COPD相关性肺动脉高压再认识.ppt

COPD相关性肺动脉高压再认识 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD） 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 目前 COPD 居全球死亡原因的第 4 位， 世界银行／世界卫生组织公布 2020 年COPD 将位居世界疾病经济负担的第 5 位 在我国 COPD 患病率占 40 岁以上人群的 8.2%，其患病率之高十分惊人 肺动脉高压在COPD患者中为影响疾病进程的独立危险因素 五年生成率肺动脉压力 > 25 mmHg 36%肺动脉压力 < 25 mmHg 62% 概概 述述 肺动脉高压（肺动脉高压（pulmonary hypertention,PH））肺血管阻力增加为本质肺血管阻力增加为本质特征特征的血流动力学概念，的血流动力学概念，肺血管受累为肺血管受累为起点起点，以右心衰竭为，以右心衰竭为终点终点一类诊断复杂、治疗棘手、预后很差的多系统疾病一类诊断复杂、治疗棘手、预后很差的多系统疾病。

1891年年Romberg 尸检中观察到首例尸检中观察到首例 “肺动脉硬化肺动脉硬化”（最早认识）（最早认识）1945年年Cournard 用心导管直接测量肺动脉压，从血流动力学认识用心导管直接测量肺动脉压，从血流动力学认识1951年年Dresdale 报道报道1例原因不明的例原因不明的PH命名命名: 原发性肺动脉高压（原发性肺动脉高压（primary pulmonary hypertention,PPH））1998年法国第二次年法国第二次 WHO 肺动脉高压会议肺动脉高压会议:PAH（（pulmonary arterial hypertention））: PPH+危险因素相关性危险因素相关性PH —直接由肺动脉分支结构和功能改变引起的肺动脉高压直接由肺动脉分支结构和功能改变引起的肺动脉高压 左心病变、呼吸系病等引起的肺循环血流动力学异常性左心病变、呼吸系病等引起的肺循环血流动力学异常性PH 废除了继发性废除了继发性PH 定义：定义：定义：定义：不同病因导致的、以不同病因导致的、以不同病因导致的、以不同病因导致的、以肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力和和和和肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力肺血管阻力升高为特点的升高为特点的升高为特点的升高为特点的 一组病理生理综合征。

一组病理生理综合征一组病理生理综合征一组病理生理综合征 主要病理学改变为主要病理学改变为主要病理学改变为主要病理学改变为血管收缩、血管重构和原位血栓形成血管收缩、血管重构和原位血栓形成血管收缩、血管重构和原位血栓形成血管收缩、血管重构和原位血栓形成，，，， 其特征为内皮细胞和平滑肌细胞增殖其特征为内皮细胞和平滑肌细胞增殖其特征为内皮细胞和平滑肌细胞增殖其特征为内皮细胞和平滑肌细胞增殖 所引起的阻塞性病变，所引起的阻塞性病变，所引起的阻塞性病变，所引起的阻塞性病变， 导致肺血流减少、右心负荷增加、右心功能不全、右心衰竭等导致肺血流减少、右心负荷增加、右心功能不全、右心衰竭等导致肺血流减少、右心负荷增加、右心功能不全、右心衰竭等导致肺血流减少、右心负荷增加、右心功能不全、右心衰竭等 诊断标准诊断标准（右心导管测定）：（右心导管测定）： 静息时平均肺动脉压（静息时平均肺动脉压（mPAP）＞）＞25mmHg or 运动时＞运动时＞ 30 mmHg （平均肺动脉压＞（平均肺动脉压＞20 mmHg or 收缩压＞收缩压＞ 30 mmHg）） 无右心导管检查资料：多普勒超声肺动脉收缩压＞无右心导管检查资料：多普勒超声肺动脉收缩压＞ 40 mmHg可初诊可初诊 动脉型动脉型PH（（pulmonary arterial hypertention，，PHA）） 还需满足：肺毛细血管楔压还需满足：肺毛细血管楔压 （（PCWP））≤ 15mmHg 肺血管阻力（肺血管阻力（PVR）） ＞＞ 3 Wood U 心排血量正常或降低心排血量正常或降低 肺动脉高压（PH）的分类命名（根据（根据WHO2003WHO2003、、ACCP2004ACCP2004、、ESC2004ESC2004综合修定）综合修定）一、一、一、一、肺动脉高压（动脉型，PAH） 特发性（IPAH） 家族性（FPAH） 疾病相关性（APAH） 胶原血管病 先天性体-肺分流 门脉高压 HIV感染 药物/毒素 其他：糖原蓄积症、高雪病、遗传性出血性毛细血管扩张症、 血红蛋白病、骨髓增生异常、脾切除术 显著肺静脉或毛细血管病变相关性 肺静脉闭塞病（PVOD） 肺毛细血管瘤样增生症（PCH） 新生儿持续性肺动脉高压（PPHN）肺小动脉及肺细小动脉中层肌性肥厚，肺微细动脉肌型化，血管内膜纤维性增生，管腔狭窄、闭塞，可伴原位血栓形成。

部分PAH：肺细小动脉丛状病变，肺小动脉外膜出现纤维性增厚肺动脉高压（肺动脉高压（PHPH）的分类命名）的分类命名（根据（根据WHO2003WHO2003、、ACCP2004ACCP2004、、ESC2004ESC2004综合修定）综合修定）二、左心疾病伴发肺动脉高压（静脉型二、左心疾病伴发肺动脉高压（静脉型二、左心疾病伴发肺动脉高压（静脉型二、左心疾病伴发肺动脉高压（静脉型PHPH或肺静脉高压）或肺静脉高压）或肺静脉高压）或肺静脉高压） 左心房左心房左心房左心房/ /左心室性心脏病左心室性心脏病左心室性心脏病左心室性心脏病 左心瓣膜性心脏病左心瓣膜性心脏病左心瓣膜性心脏病左心瓣膜性心脏病三、肺疾病或低氧血症或两者均相关性肺动脉高压（低氧性三、肺疾病或低氧血症或两者均相关性肺动脉高压（低氧性三、肺疾病或低氧血症或两者均相关性肺动脉高压（低氧性三、肺疾病或低氧血症或两者均相关性肺动脉高压（低氧性PHPH）））） COPDCOPD 间质性肺疾病间质性肺疾病间质性肺疾病间质性肺疾病 SASSAS 肺泡低通气病变肺泡低通气病变肺泡低通气病变肺泡低通气病变 慢性高原缺氧暴露慢性高原缺氧暴露慢性高原缺氧暴露慢性高原缺氧暴露 肺发育异常肺发育异常肺发育异常肺发育异常四、慢性血栓或栓塞性或两者并存性肺动脉高压（栓塞性四、慢性血栓或栓塞性或两者并存性肺动脉高压（栓塞性四、慢性血栓或栓塞性或两者并存性肺动脉高压（栓塞性四、慢性血栓或栓塞性或两者并存性肺动脉高压（栓塞性PHPH）））） 肺动脉近端血栓栓塞阻塞肺动脉近端血栓栓塞阻塞肺动脉近端血栓栓塞阻塞肺动脉近端血栓栓塞阻塞 肺动脉远端血栓栓塞阻塞肺动脉远端血栓栓塞阻塞肺动脉远端血栓栓塞阻塞肺动脉远端血栓栓塞阻塞 非血栓性肺栓塞：肿瘤、寄生虫、异物非血栓性肺栓塞：肿瘤、寄生虫、异物非血栓性肺栓塞：肿瘤、寄生虫、异物非血栓性肺栓塞：肿瘤、寄生虫、异物五、其他原因所致肺动脉高压五、其他原因所致肺动脉高压五、其他原因所致肺动脉高压五、其他原因所致肺动脉高压 ScSc、肺郎格汉斯细胞组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病、肺血管受、肺郎格汉斯细胞组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病、肺血管受、肺郎格汉斯细胞组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病、肺血管受、肺郎格汉斯细胞组织细胞增多症、淋巴管肌瘤病、肺血管受 压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎）压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎）压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎）压（淋巴结肿大、肿瘤、纤维素性纵隔炎）病变累及肺静脉（动脉化和内膜纤维化） 肺细小动脉中层肥厚缺氧及肺毛细血管床破坏栓塞基础上伴发血栓形成，肺细小动脉中层肥厚、内膜维化、管腔狭窄或闭塞COPD合并肺动脉高压COPD合并肺动脉高压时，肺动脉高压定义为平均肺动脉压>20mmHg(1mmHg=0.133kPa),患者伴有呼吸系统疾病和(或)有低氧血症;COPD合并重度肺动脉高压的定义为平均肺动脉压力>35mmHgCOPD合并“不成比例”PH 大部分COPD患者并发肺动脉高压时，肺动脉高压大多为轻到中等程度升高，但也有某些COPD患者肺动脉高压呈严重升高，而且这部分COPD患者并没有显著的气流受限 这种情况现已称为“不成比例”(outofproportion)的肺动脉高压 COPD合并“不成比例”的肺动脉高压： 平均肺动脉压力>35 mmHg伴有轻到中度气流 受限COPD合并“不成比例”PH此种情况下严重低氧血症的产生原因是由于通气-灌注失衡，或是因为存在右向左的分流所致，而不是严重气流受限所致的肺泡低通气COPD合并“不成比例”的肺动脉高压时，通常患者易发生右心衰竭和死亡 COPD合并肺循环高压的因素气流受限肺气肿肺泡低氧呼吸性酸中毒红细胞增多症肺和系统性炎症肺动脉压力上升肺血管床减少血管收缩，肺血管重构血管收缩血液黏稠度增加肺血管重构，包括肺纤维化对肺血管的影响COPD合并肺动脉高压时肺血管阻力增加的机制发病机制•肺泡性低氧可能是导致肺血管阻力增加的最主要因素•慢性低氧导致内皮细胞合成和释放增加，从而使低氧产生的钾钙通道效应加重和扩大•一氧化氮和前列腺素是由内皮细胞合成的两种重要血管扩张物质，常受到慢性低氧的影响，这就造成平衡失调，使肺血管张力进一步增加和血管壁细胞明显增殖•许多物质可以产生细胞效应，如G蛋白-匹配受体、5-羟色胺转运体、生长因子、前炎症因子和RhoA／Rho活酶信号旁路等，均与慢性低氧时肺动脉结构重组过程相关发病机制•COPD患者肺动脉结构和功能异常与血管壁的炎症细胞相关，肺动脉壁炎症细胞浸润数量与血管内皮功能失调以及内膜层的增厚存在相关关系•COPD的系统性炎症增加了发生肺动脉高压的危险性•C反应蛋白及炎症前细胞因子(白细胞介素-6)和单核细胞化学趋化因子与肺动脉压力的水平相关发病机制1、心电图能提示右心室肥厚的存在,对诊断PH特异性很好(>85%)但敏感性较差，胸部影像学对诊断COPD合并PH的敏感性也较差，但这两项检查仍然可在临床上提示PH,且比较简便辅助检查2、肺功能肺活量(VC)、1秒钟用力呼气容积(FEV1)和FEV1/用力肺活量(FVC)对预测COPD患者mPAP的价值很有限如果患者mPAP很高,PaO2显著降低,肺泡-动脉氧分压差明显增加,并有低二氧化碳血症倾向,而肺功能未表现出明显损伤,则提示“不成比例”的 PH•根据多普勒超声心动图波形、通过检查三尖瓣最大反流速度,能测定收缩期mPAP,并可较好地评估肺血液动力学,测定肺血流速度和其他右心室功能指标•临床具有右心衰竭表现的患者中90%~100%可有三尖瓣反流,但发现显著三尖瓣反流的概率较小24%~77%•尽管多普勒超声心动图应用于COPD患者中存在一定的技术问题,但仍是PH的最佳无创检查方法3、多普勒超声心动图4、同位素心室图是一项评估右心室功能的技术,可测量右心室射血分数,后者与mPAP有很好的相关性。

但由于稳定期COPD患者与正常人测量值范围有明显重叠,此法不能诊断PH,价值低于超声心动图5、MRI可测定胸腔内容积和血流新一代设备不受心脏运动的影响,目前可能是测量右心室射血分数和容积的最佳方法,但能否用于诊断COPD合并PH仍需研究辅助检查6、RHC检查是诊断PH的金标准,能直接测定右心房、右心室和肺动脉压及肺动脉嵌顿压以评估左心充盈压,通常应用Swan-Ganz导管，但RHC是一种创伤性检查,不能作为患者的常规检查7、6分钟步行试验易执行且重复性好与 mPAP较低者相比,mPAP>35 mmHg的患者6分钟步行距离显著缩短辅助检查8、在诊断严重PH时,心室-灌注扫描和螺旋CT可用于排除慢性血栓栓塞，同样,COPD伴睡眠呼吸暂停综合征时可能导致严重PH因此,对严重PH患者应进行夜间睡眠呼吸检查辅助检查治疗•戒烟•氧疗:ခခ 缺氧患者应予持续小流量氧疗（1- 2L/min ） 有助降低mPAPခခ 延长生存时间ခခ 每日吸氧时间越长收益越大药物治疗1、近年来特发性肺动脉高压的治疗已获得飞跃进展：合成前列腺素 (epoprostenol，依前列醇)、前列腺素类似物、内皮素一1受体拮抗剂和5型一磷酸二酯酶(PDE5)等已进行了临床药理研究2 、目前认为在临床药理试验前，不要应用治疗特发性肺动脉高压的药物来治疗COPD合并肺动脉高压NO•一氧化氮：一氧化氮是一种选择性和潜在肺血管舒张剂•一氧化氮可能改善COPD患者的肺部血流动力学和低氧血症，但也发现一氧化氮可加重通气一灌注失衡和低氧血症•有研究结果显示，吸入一氧化氮3个月后，患者的肺动脉压力、肺血管阻力和心输出量显著改善•结果虽然令人满意，但其技术和毒性效应问题都未获得解决他汀类药物•他汀类药物：动物实验结果显示辛伐他汀能抑制香烟烟雾诱导的肺气肿和肺血管重构，抑制肺动脉高压的形成•最近对53例合并肺动脉高压的COPD患者的随机对照研究结果表明，普伐他汀治疗6个月能降低肺动脉收缩压，改善Borg呼吸困难评分，延长运动时间，普伐他汀的治疗作用可能是通过抑制内皮素-1的合成而起作用•此外，他汀类药物有抗氧化、抗炎、免疫调节作用，并能减少COPD的恶化，延缓肺功能的下降趋势肺减容术•肺减容术：肺减容术对合并显著肺气肿的COPD患者也许有益•一般而言，COPD合并严重肺动脉高压(肺动脉压力>35mmHg)者并不适合进行肺减容术。

相反肺减容术可能有副效应，即可导致肺血管床的缩减结论•1. COPD 患者合并肺动脉高压多为轻度，右心衰竭和外周水肿并不是肺心病的决定性临床特点•2. 肺动脉高压是肺部疾病常见合并症并且提示患者预后较差•3. 氧疗可通过降低肺动脉压，提高COPD 患者生存率•4. 针对原发病的治疗至关重要•5. COPD患者合并肺动脉高压的血管扩张剂治疗效果尚需进一步研究。