支气管哮喘培训课件.ppt

支气管哮喘支气管哮喘2024/9/192024/9/191 1GINA对支气管哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和嗜酸性粒细胞和T T淋巴细胞参与的淋巴细胞参与的慢性气道炎症慢性气道炎症慢性气道炎症慢性气道炎症，，在易感者中此种炎症可引起反复的喘息、气促、在易感者中此种炎症可引起反复的喘息、气促、胸闷和胸闷和/ /或咳嗽等症状，多在夜间和或咳嗽等症状，多在夜间和/ /或凌晨发作，或凌晨发作，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部此类症状常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还有气道分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还有气道对多种刺激因子反应性增高对多种刺激因子反应性增高2024/9/192024/9/192 2哮喘的规范化治疗•哮喘的流行病学•哮喘的发病机制•哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘•哮喘治疗指南--GINA•哮喘治疗常见问题•吸入激素应用原则2024/9/192024/9/193 3哮喘流行病学哮喘流行病学哮喘是发达国家中发展最快哮喘是发达国家中发展最快 , ,受累人群最多的医疗受累人群最多的医疗问题之一。

其患病率和死亡率均一直上升问题之一其患病率和死亡率均一直上升欧美国家欧美国家 10 10％左右％左右 亚洲国家亚洲国家 5 5％左右％左右全世界哮喘患者超过一亿伍千万全世界哮喘患者超过一亿伍千万我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势 2024/9/192024/9/194 45 5至至至至3434岁哮喘病人死亡率岁哮喘病人死亡率岁哮喘病人死亡率岁哮喘病人死亡率 ( (每每每每100,000100,000人人人人) ) Beasley, et al. Lancet 1998; 9(351): 1406.2024/9/192024/9/195 5Prevalence of asthma symptoms (%)prevalence of asthma symptoms(%)UKNew ZealandAustraliaRepublic of IrelandCanadaPeruCosta RicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouth AfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHong KongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouth KoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 510 15 20 25 30 35 40China世界儿童哮喘发病率世界儿童哮喘发病率2024/9/192024/9/196 6全球哮喘起病年龄情况0102030405060708090100ABCDEFGHIJKLMN百分比A: 0B: 1C: 2D: 3E: 4F: 5G: 6H: 7I:8J:9K:10L: 11M:12N:13起病年龄2024/9/192024/9/197 7n 哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病n n 气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础n n 气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段n n 炎症是症状炎症是症状炎症是症状炎症是症状和和和和气道高反应性的基础气道高反应性的基础气道高反应性的基础气道高反应性的基础n n 哮喘将哮喘将哮喘将哮喘将通过通过通过通过抑制炎症而抑制炎症而抑制炎症而抑制炎症而得到得到得到得到控制控制控制控制哮喘的发病机制哮喘的发病机制2024/9/192024/9/198 8粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出血浆渗出水肿形成水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活神经激活哮喘的现代观点Barnes PJ2024/9/192024/9/199 9哮喘的本质哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道哮喘病人的气道2024/9/192024/9/191010炎症过程炎症过程Barnes PJ粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸性细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落2024/9/192024/9/191111哮喘病人正常人气道炎症2024/9/192024/9/191212Acute on chronic inflammation慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效激素疗效反应反应时间时间哮喘炎症发展过程短效B2激动剂＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱2024/9/192024/9/1913132024/9/192024/9/1914142024/9/192024/9/191515哮喘的诊断哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状2024/9/192024/9/191616诊断哮喘－症状诊断哮喘－症状症状症状－发作性呼吸困难－发作性呼吸困难－喘憋－喘憋－胸闷－胸闷－咳嗽－咳嗽反复发作反复发作夜间加重夜间加重季节性和家族史季节性和家族史2024/9/192024/9/191717诊断哮喘诊断哮喘 - -肺功能肺功能直接评价气流受限直接评价气流受限- -支气管舒张可逆试验支气管舒张可逆试验- -峰值流速变异率峰值流速变异率间接评价气道高反应性间接评价气道高反应性- -气道激发试验气道激发试验- -运动激发的气道反应性运动激发的气道反应性( (儿童儿童)2024/9/192024/9/191818气流受限的评价－气流受限的评价－FEV1FEVFEV1 1重复性好，难掌握，取决于用力情况重复性好，难掌握，取决于用力情况FEVFEV1 1 < 1L < 1L ，， 结果不可靠结果不可靠 FVCFVC重复性好，难掌握，取决于用力情况重复性好，难掌握，取决于用力情况FEVFEV1 1/FVC < 75% (<85% /FVC < 75% (<85% 儿童儿童) ) 提示气流受限提示气流受限2024/9/192024/9/191919气流受限的评价－峰值流速气流受限的评价－峰值流速(PEF)PEF PEF 与与FEVFEV1 1 相关性好相关性好日夜间变异率日夜间变异率 > 20% > 20%，， 诊断哮喘的标准诊断哮喘的标准方法简单方法简单价格相对便宜价格相对便宜点击点击放映放映2024/9/192024/9/192020哮喘严重程度分级哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续2024/9/192024/9/1921212002200220022002年版年版年版年版GINAGINAGINAGINA方案方案方案方案未用药未用药哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准白天症状白天症状夜间症状夜间症状肺功能肺功能一级一级间歇发作间歇发作白天症状白天症状<1<1次次/ /周周偶尔急性发作偶尔急性发作 2 2次次FEV1FEV1或或PEFPEF 预计值的预计值的8080％％PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率<20%<20%二级二级轻度持续轻度持续白天症状白天症状>1>1次次/ /周但周但<1<1次次/ /天天急性发作时影响活动和睡眠急性发作时影响活动和睡眠>2>2次次/ /月月FEV1FEV1或或PEFPEF 预计值的预计值的8080％％PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率2020％－％－3030％％三级三级中度持续中度持续每日有症状每日有症状急性发作时影响活动和睡眠急性发作时影响活动和睡眠每日需用短效每日需用短效B2B2受体激动剂受体激动剂>1>1次次/ /周周FEV1FEV1或或PEFPEF为预计值的为预计值的6060％－％－8080％％PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率>30%>30%四级四级重度持续重度持续每日有症状每日有症状急性发作频繁急性发作频繁频繁频繁体力活动受限体力活动受限FEV1FEV1或或PEFPEF为预计值的为预计值的6060％％PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率>30>30％％2024/9/192024/9/192222•病程对布地奈德疗效影响024681012< 22-33-5> 5ASTHMA DURATION (year)at start of inhaled BudesonideANNUAL CHANGE in% PREDICTED FEV1哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性2024/9/192024/9/192323•哮喘严重度和医药费用的关系24%30%33%10%3%2%8%20%30%40%极严重严重中度轻度极轻病人所占比例病人所占比例总费用所占比例总费用所占比例哮喘早期干预的重要性哮喘早期干预的重要性2024/9/192024/9/192424哮喘成功治疗应该：控制症状控制症状预防发作预防发作保持正常的肺功能保持正常的肺功能防止不可逆的气流受限防止不可逆的气流受限维持正常的活动水平维持正常的活动水平( (包括运动包括运动) )避免药物副作用避免药物副作用减少死亡率减少死亡率哮喘治疗指南哮喘治疗指南-GINA2024/9/192024/9/192525 哮喘管理计划哮喘管理计划- 6 部分部分教育评价和监护哮喘哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访建立个人建立个人诊治计划诊治计划2024/9/192024/9/192626 一 级 二 级 三 级 四 级 降 级 治 疗间 歇 发 作轻 度 持 续 中 度 持 续严 重 持 续适级开始治疗哮喘控制至少 3个月降级治疗 哮喘长期治疗哮喘长期治疗 - 分级方案分级方案2024/9/192024/9/1927272002200220022002年版年版年版年版GINAGINAGINAGINA方案方案方案方案已用药已用药哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准哮喘病人严重度分级诊断标准目前治疗用药级别目前治疗用药级别间歇发作用药间歇发作用药轻度持续用药轻度持续用药中度持续用药中度持续用药用药后的临床症状和肺功能用药后的临床症状和肺功能实际严重程度分级实际严重程度分级一级一级间歇发作间歇发作白天症状白天症状<1<1次次/ /周周短暂加重短暂加重夜间症状夜间症状<2<2次次/ /月月发作间歇肺功能正常发作间歇肺功能正常间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续二级二级轻度持续轻度持续白天症状白天症状>1>1次次/ /周但周但<1<1次次/ /日日夜间症状夜间症状>2>2次次/ /月但月但<1<1次次/ /周周发作间歇肺功能正常发作间歇肺功能正常轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续三级三级中度持续中度持续 每日有症状每日有症状发作可能影响活动和睡眠发作可能影响活动和睡眠夜间发作夜间发作>1>1次次/ /周周8080％％> >FEV!>60%FEV!>60%预计值预计值8080％％> >PEF>60PEF>60％％个人最佳值个人最佳值中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续四级四级重度持续重度持续 每日有症状每日有症状症状持续加重症状持续加重夜间症状频繁夜间症状频繁FEV1FEV1 6060％％预计值预计值PEFPEF 6060％％个人最佳值个人最佳值重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续2024/9/192024/9/192828哮喘的药物治疗哮喘的药物治疗·速效吸入型速效吸入型 2 2受体激动剂受体激动剂·短效口服短效口服 2 2受体激动剂受体激动剂·抗胆碱能药物抗胆碱能药物·甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤·全身性皮质激素全身性皮质激素·吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素·吸入长效吸入长效 2 2激动剂激动剂·口服口服长效长效 2 2激动剂激动剂·白三烯调节剂白三烯调节剂·甲基黄嘌呤甲基黄嘌呤·色甘酸钠色甘酸钠/ /尼多罗米钠尼多罗米钠·全身激素减量疗法全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药GINA 20022024/9/192024/9/192929哮喘用药原则哮喘用药原则支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性－ 仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－ 糖皮质激素是最强的抗炎药 2024/9/192024/9/193030吸入吸入型型糖皮质激素是最有效的抗炎治疗糖皮质激素是最有效的抗炎治疗手段手段治疗前吸入普米克(1200µg/天×3月)气气气气道道道道上上上上皮皮皮皮2024/9/192024/9/193131GINA阶梯疗法阶梯疗法--快速缓解药物快速缓解药物 5 5岁以上儿童及成人岁以上儿童及成人四级：严重持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天三级：中度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天二级：轻度持续根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，或口服2激动剂，不超过3－4次/天一级：间歇发作根据症状按需吸入2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周2024/9/192024/9/193232GINA阶梯疗法--长期预防药物 5岁以上儿童及成人一级：间歇发作：不需用药二级：轻度持续：每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200－500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。

2024/9/192024/9/193333GINA阶梯疗法--长期预防药物 5岁以上儿童及成人三级：中度持续每日用药治疗：*吸入型皮质激素>=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型2激动剂，缓释茶碱长效2激动剂片剂或糖浆在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防2024/9/192024/9/193434GINA阶梯疗法阶梯疗法--长期预防药物长期预防药物 5岁以上儿童及成人岁以上儿童及成人四级：严重持续每日的药物治疗：每日的药物治疗：* *吸入型皮质激素吸入型皮质激素800-2000800-2000微克或以上以及微克或以上以及* *长效支气管扩张长效支气管扩张剂：剂： 长效吸入型长效吸入型 2 2激动剂激动剂 缓释茶碱缓释茶碱 长效长效 2 2激动剂片剂或糖浆激动剂片剂或糖浆* *长期服用皮质激素片剂或糖浆长期服用皮质激素片剂或糖浆2024/9/192024/9/193535 预防药使用原则预防药使用原则早期用药 (START研究)长期用药 －阻断气道炎症的发展 －控制症状 －改善肺功能 －降低气道的反应性 联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂)2024/9/192024/9/193636 哮喘治疗遇到的问题哮喘治疗遇到的问题 部分病人仍然控制不满意的原因部分病人仍然控制不满意的原因－－ 持续接触过敏原持续接触过敏原－－ 感染未控制感染未控制－－ 胃食道反流胃食道反流－－ 鼻窦炎鼻窦炎－－ 药物的使用选择不当药物的使用选择不当 ( (特别是吸入药物特别是吸入药物) )2024/9/192024/9/193737 药物使用及选择不当药物使用及选择不当 吸入激素剂量不足吸入激素剂量不足－医生处方剂量偏小－医生处方剂量偏小－病人用药时间不够长－病人用药时间不够长－病人病情重，无法吸入足量药物－病人病情重，无法吸入足量药物 吸入方法不正确吸入方法不正确 病人依从性差病人依从性差 药物性质和副作用的影响药物性质和副作用的影响2024/9/192024/9/193838吸入剂量不足－解决办法吸入剂量不足－解决办法适级治疗适级治疗, ,控制不满意者升级控制不满意者升级通过宣教通过宣教, ,解除医生解除医生, ,患者对激素的恐惧患者对激素的恐惧教育病人长期用药教育病人长期用药病情重时使用雾化吸入病情重时使用雾化吸入联合用药联合用药2024/9/192024/9/193939吸入方法不正确－解决办法吸入方法不正确－解决办法 耐心培训患者正确使用吸入装置耐心培训患者正确使用吸入装置 使用简便易学的装置使用简便易学的装置( (如都保如都保) ) 使用雾化吸入使用雾化吸入2024/9/192024/9/194040吸入糖皮质激素的几个临床问题吸入糖皮质激素的几个临床问题•吸入糖皮质激素的时机•吸入糖皮质激素的剂量•吸入糖皮质激素减量停药问题•吸入糖皮质激素存在的缺陷2024/9/192024/9/194141吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物吸入糖皮质激素是治疗哮喘的第一线药物·发病率发病率发病率发病率( ( ( (症状、急性发作症状、急性发作症状、急性发作症状、急性发作) ) ) )·生活质量生活质量生活质量生活质量·死亡率死亡率死亡率死亡率·防止气道功能下降防止气道功能下降防止气道功能下降防止气道功能下降2024/9/192024/9/194242吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素的时机吸入糖皮质激素作为轻度(持续)、中度及重度哮喘的第一线治疗已得到公认。

1997年美国国立卫生研究院(NIH) 出版的哮喘防治指南中指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人均应推荐常规使用包括吸入糖皮质激素在内的抗炎治疗2024/9/192024/9/194343 吸入糖皮质激素的剂量吸入糖皮质激素的剂量——————————————————— 中国哮喘诊治指南中国哮喘诊治指南 GINA方案方案 (1998年年) (1998年年) 轻度持续轻度持续 <200 g/天天 200-500 g/天天 中度持续中度持续 200-600 g/天天 >=500 g/天天 重度持续重度持续 >600 g/天天 800-2000 g/天天———————————————————2024/9/192024/9/194444 吸入激素减量停药问题吸入激素减量停药问题临床症状改善肺功能恢复正常或接近正常PEF 变异率< 15%痰 EOS 绝对计数明显下降或正常痰 ECP 浓度明显下降或正常BALF 中炎症细胞数明显减少气道反应性下降或正常气道粘膜活检炎症明显减轻或基本正常2024/9/192024/9/194545 吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素的缺陷吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的药物。

这些治疗的目标主要集中在疾病的最终阶段－气道慢性炎症上，与高血压降压、糖尿病降糖的对症处理似无本质差异若把应用支气管扩张剂视为浅层次的对症治疗，吸入糖皮 质 激 素 可 认 为 仅 仅 是 深 层 次 的 对 症 治 疗 哮喘治疗的目标应趋于疾病发病的起始阶段2024/9/192024/9/194646 吸入激素维持剂量问题吸入激素维持剂量问题? ?对于低剂量吸入糖皮质激素曾经有过误解，即认为只要能控制症状应尽可能用低剂量维持已有报道吸入低剂量二丙酸倍氯米松(BDP) (336g/天)4周，病人症状及通气功能改善，但反映气道炎症的指标无好转因此，过份强调低剂量吸入糖皮质激素可能会减弱激素的抗炎作用而最终影响疗效2024/9/192024/9/194747吸入皮质激素的剂量与疗效及安全性期望的效应不希望出现的作用效应剂量有效性 : 危险性比例2024/9/192024/9/194848经正规治疗仍未完全控制的哮喘l增加吸入激素用量 ---- 依从性、安全性？l维持原吸入激素用量，增加茶碱 ---- 安全性？l维持原吸入激素用量，增加抗白三烯 ----价格合理？l维持原吸入激素用量，增加长效 2 激动剂2024/9/192024/9/194949治疗治疗避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 1: STEP 1: 间歇性发作间歇性发作避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 2: STEP 2: 轻度持续轻度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 3: STEP 3: 中度持续中度持续避免或控制激发因素避免或控制激发因素STEP 4: STEP 4: 严重而持续严重而持续控制药：每天用药控制药：每天用药•吸入激素色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱考虑使用抗白三烯制剂缓解药缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天用药控制药：每天用药•吸入激素和长效支气管扩张剂•抗白三烯制剂缓解药缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药缓解药•按需吸入ß2激动剂缓解药缓解药•按需吸入ß2激动剂控制药：每天多次用药控制药：每天多次用药•吸入激素•长效支气管扩张剂•口服激素不需用控制药不需用控制药在核实吸入技术的正确性在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整疗方案向上调整控制后治疗控制后治疗下调下调•每一阶段教育是每一阶段教育是基本的基本的•症状控制至少三症状控制至少三个月后减少治疗个月后减少治疗药物药物•持续监护持续监护2024/9/192024/9/1950502024/9/192024/9/195151。