医药卫生PICC置管-周贝柠.ppt

何为何为PICCl外周穿刺中心静脉导管〔外周穿刺中心静脉导管〔Peripherally Inserted Central Catheter,PICC〕〕l——从外周静脉穿刺插管，其尖端定位从外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，通常长度为长度为55~65cm上腔静脉上腔静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉19/60mm19/60mm19/60mm19/60mm1-1.5l/min1-1.5l/min1-1.5l/min1-1.5l/min头静脉头静脉头静脉头静脉6*38mm6*38mm6*38mm6*38mm150ml/min150ml/min150ml/min150ml/min贵要静脉贵要静脉贵要静脉贵要静脉8*240mm8*240mm8*240mm8*240mm200ml/min200ml/min200ml/min200ml/min上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉20*70mm20*70mm20*70mm20*70mm2-2.5l/min2-2.5l/min2-2.5l/min2-2.5l/min导管末端：导管末端：• 上腔静脉上腔静脉• 右心房开口处右心房开口处PICCPICC导管示意图导管示意图导管示意图导管示意图右臂右臂PICC导管导管左臂左臂PICC导管导管PICC适应症适应症l高渗药液：如浓度高渗药液：如浓度>10%的葡萄糖、的葡萄糖、TPNl有刺激性药物的治疗〔化疗药物等〕有刺激性药物的治疗〔化疗药物等〕l长期静脉输液治疗长期静脉输液治疗l压力输液压力输液l外周静脉条件差外周静脉条件差l23-30周的早产儿〔极低体重儿周的早产儿〔极低体重儿<1.5kg〕〕l家庭静脉治疗家庭静脉治疗PICC禁忌症禁忌症l或疑心有全身感染或全身感染源的患者或疑心有全身感染或全身感染源的患者l缺乏外周静脉通道的患者缺乏外周静脉通道的患者l既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史的患者成史、外伤史或血管外科手术史的患者l患有严重出血性疾病的患者患有严重出血性疾病的患者l乳癌术后患侧手臂的血管乳癌术后患侧手臂的血管l穿刺处皮肤或组织破损穿刺处皮肤或组织破损l无法合作的患者无法合作的患者PICC的优点的优点l相对外周留置针相对外周留置针:–减少治疗中断减少治疗中断–保护静脉系统保护静脉系统–提供可依赖的通路提供可依赖的通路l相比其他中心静脉导管相比其他中心静脉导管–减少减少CVC置管并发症置管并发症–降低费用降低费用–减少病人外伤的发生减少病人外伤的发生–减少导管相关性感染减少导管相关性感染–增加病人满意度增加病人满意度PICC–尚未确定留置时间尚未确定留置时间l国际静脉注射研讨委员会国际静脉注射研讨委员会INS推荐为推荐为1年年–CDC 2002美国疾控中心美国疾控中心2002lPICC是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治是首选的中心静脉导管，适用于短，中及长期的治疗疗–AHRQ 2002 美国卫生研究及质量机构美国卫生研究及质量机构2002lPICC相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发相比其他中心静脉导管而言，能明显降低相关并发症症PICC与与CVC有哪些不同点有哪些不同点l 外周中心静脉导管外周中心静脉导管(PICC) 中心静脉导管中心静脉导管(CVC)l感染率感染率 2%以内以内 26%-30%l操作者操作者 护士护士 医生医生l穿刺难度穿刺难度 穿刺可见的血管，穿刺可见的血管， 穿刺不可见的血管，成功穿刺不可见的血管，成功 l 成功率高成功率高 度低易出现气胸、血胸等度低易出现气胸、血胸等l 留置时间留置时间 数月至壹年数月至壹年 短期留置短期留置 <30天天 l对象对象 长期输液的病人长期输液的病人 重症急诊的病人重症急诊的病人l 早产儿早产儿 大手术的病人大手术的病人l导管型号导管型号 1.9F 3F 4F 5F 留置留置PICC管的术前准备管的术前准备l确认患者为确认患者为PICC适应症，与医生协商必要性适应症，与医生协商必要性l无明确禁忌症无明确禁忌症l向患者介绍向患者介绍PICC相关知识相关知识l由医生与患者或家属签署知情同意书由医生与患者或家属签署知情同意书l用物准备：口罩、帽子、碘伏、棉球、酒精、用物准备：口罩、帽子、碘伏、棉球、酒精、PICC包、肝素钠、生理盐水、弹力绷带、止包、肝素钠、生理盐水、弹力绷带、止血带、皮尺、无菌手套血带、皮尺、无菌手套2副、一次性无菌换药副、一次性无菌换药盘、盘、20ml注射器注射器2支支穿刺部位评估穿刺部位评估l皮肤解剖皮肤解剖l静脉壁解剖静脉壁解剖l相关的组织结构相关的组织结构l穿刺点选择穿刺点选择l胸部静脉胸部静脉l静脉评估静脉评估最正确静脉最正确静脉l表潜外周静脉，走行顺直，阻力小表潜外周静脉，走行顺直，阻力小l静脉穿刺排序：贵要静脉〔静脉穿刺排序：贵要静脉〔>90%〕、肘〕、肘正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉正中静脉、头静脉、大隐静脉、股静脉l柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，柔软、粗直、有弹性，皮肤完整有弹性，充盈、易触及、易固定，无静脉瓣充盈、易触及、易固定，无静脉瓣 长度长度 管径管径------------------------------------------------上腔静脉上腔静脉 2.5cm 20mm无名静脉无名静脉 2.5cm 19mm锁骨下静脉锁骨下静脉 6cm 19mm腋静脉腋静脉 13cm 16mm贵要静脉贵要静脉 24cm 8mm 头静脉头静脉 38cm 6mm臂静脉臂静脉 12cm 6mm重要的血管重要的血管PICC穿刺最正确静脉选择点穿刺最正确静脉选择点头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉肘正中静脉肘正中静脉PICC静脉选择静脉选择--贵要静脉贵要静脉l90%90%的的PICCPICC放置于此。

放置于此l直、粗，静脉瓣较少直、粗，静脉瓣较少l当手臂与躯干垂直时，为最直当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静锁骨下、无名静脉，达上腔静脉PICC静脉选择静脉选择--肘正中静脉肘正中静脉l粗直，但个体差异较大，静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多l故应于静脉穿刺前确认定位故应于静脉穿刺前确认定位l理想情况下，肘正中静脉参加理想情况下，肘正中静脉参加贵要静脉，形成最直接的途径，贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉达上腔静脉PICC静脉选择静脉选择--头静脉头静脉l前粗后细，且上下起伏在锁骨前粗后细，且上下起伏在锁骨下方汇入腋静脉下方汇入腋静脉l进入腋静脉处有较大角度，可能进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管的手臂与躯干垂直将有助于导管推入l导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/ /颈静脉关于静脉瓣膜关于静脉瓣膜l瓣膜由内皮细胞折叠而瓣膜由内皮细胞折叠而成成l向心单向开放向心单向开放l最高可承受最高可承受200mmHg压力压力l常常常常在血管的分叉口。

防在血管的分叉口防止血液倒流止血液倒流静脉解剖特点静脉解剖特点l大静脉、中静脉、小静脉、微静脉大静脉、中静脉、小静脉、微静脉l近心端壁厚腔大近心端壁厚腔大l远心端壁薄腔小远心端壁薄腔小静脉瓣丰富静脉瓣丰富体表定位体表定位l确定穿刺点：在肘下两横指处进针确定穿刺点：在肘下两横指处进针l穿刺点与导管尖端预计距离：穿刺点与导管尖端预计距离：l——从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再从与穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙向下至第三肋间隙l 测量上臂中段周径〔臂围根底值〕，以供监测量上臂中段周径〔臂围根底值〕，以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞新生儿及测可能发生的并发症如渗漏和栓塞新生儿及小儿应测量双臂臂围小儿应测量双臂臂围 如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症 如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺点体表定位图示体表定位图示PICC操作技术操作技术--消毒消毒l翻开翻开PICCPICC无菌包，带手套无菌包，带手套l应应用用无无菌菌技技术术，，准准备备肝肝素素帽帽、、抽抽吸吸生生理理盐水。

铺无菌巾盐水铺无菌巾l按按照照无无菌菌原原那那么么消消毒毒穿穿刺刺点点，，范范围围10 10 cm×10 cmcm×10 cml以以穿穿刺刺点点为为中中心心消消毒毒，，先先75%75%酒酒精精三三遍遍〔〔第第一一遍遍顺顺时时针针，，第第二二遍遍逆逆时时针针，，第第三三遍遍顺顺时时针针〕〕，，再再碘碘伏伏三三遍遍〔〔方方法法同同75%75%酒酒精精，，消消毒毒范范围围需需略略小小于于酒酒精精消消毒毒范范围围〕〕，，上上下直径下直径20cm,20cm,两侧至臂缘两侧至臂缘l预冲导管预冲导管----生理盐水生理盐水–润滑亲水性导丝润滑亲水性导丝l修剪导管修剪导管–撤出导丝至比预计长度短撤出导丝至比预计长度短0.5-1 0.5-1 cmcm处处–按预计导管长度修剪导管按预计导管长度修剪导管PICC操作技术操作技术PICC导管修剪刀导管修剪刀–一一旦旦有有回回血血，，立立即即放放低低穿穿刺刺角角度度推推入入导导入入针针约约3-6mm3-6mm，，确确保保导导引引套套管管的的尖尖端端也也处处于于静静脉脉内内送送外外套套管管–左左手手食食指指固固定定导导引引套套管管防防止止移移位位中中指指压压在在套套管管尖尖端端所所处处的的血血管管上上，，减少血液流出。

减少血液流出–让让助助手手松松开开止止血血带带从从导导引引套套管管中中抽出穿刺针抽出穿刺针PICC操作技术操作技术-----实施静脉穿刺PICC操作技术操作技术l置入置入PICCPICC–用用镊镊子子夹夹住住导导管管尖尖端端，，开开始始将将导导管管逐逐渐渐送送入入静静脉脉，，用用力力要均匀缓慢要均匀缓慢–当导管进到肩部时，当导管进到肩部时，让病人让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉防导管误入颈静脉l退出导引套管退出导引套管–置置入入导导管管余余10-1510-15cmcm之之后后退退出出套套管并指压套管端静脉稳定导管管并指压套管端静脉稳定导管–从静脉内退出套管，使其远离从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位穿刺部位–劈劈开开套套管管并并从从置置入入的的导导管管上上剥剥下下在在移移去去导导引引套套管管时时要要注注意意保持导管的位置保持导管的位置l完全将导管置入预计深度完全将导管置入预计深度PICC操作技术操作技术l抽吸与封管抽吸与封管l用生理盐水注射器〔用生理盐水注射器〔>10ML〕抽〕抽吸回血，并注入生理盐水，确定吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽。

是否通畅，连接肝素帽l移去导引钢丝移去导引钢丝l一手固定导管圆盘，一手移去导一手固定导管圆盘，一手移去导丝PICC操作技术操作技术l固定固定l将体外导管放置呈将体外导管放置呈“S“S〞状弯〞状弯曲，在碟形翼上贴胶带曲，在碟形翼上贴胶带l在穿刺点上方放置一小块纱布在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血吸收渗血l覆盖一透明贴膜在导管及穿刺覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与碟形翼下缘部位，贴膜下缘与碟形翼下缘平齐l用第二条胶带在碟形翼远侧交用第二条胶带在碟形翼远侧交叉固定导管叉固定导管l第三条胶带再固定碟形翼第三条胶带再固定碟形翼PICC操作技术操作技术l拍拍X光片，确认导管尖光片，确认导管尖端位置端位置PICC操作技术操作技术穿刺后记录穿刺后记录l穿刺导管的名称及批号穿刺导管的名称及批号l导管型号及长度、臂围导管型号及长度、臂围l所穿刺的静脉所穿刺的静脉l穿刺过程描述穿刺过程描述l抽回血的情况抽回血的情况l固定方法固定方法l穿刺日期及穿刺者姓名穿刺日期及穿刺者姓名l胸片结果胸片结果l任何病人的主诉任何病人的主诉冲洗及封管冲洗及封管l保持管道通畅保持管道通畅 减少药物之间的配伍微粒 控制血液回流l封管步骤封管步骤 S-- 生理盐水 A-- 药物注射或输注 S-- 生理盐水 H-- 稀释肝素盐水l正压封管方法正压封管方法l肝素浓度配置肝素浓度配置 儿童： 10单位/ml 成人：100单位/ml注射器型号的选用注射器型号的选用l注射器压力 (psi)–1ml150-180 –3ml120–5ml90–10ml60l选择10以上毫升注射器l绝不应用力推注任何药液PICC穿刺视频穿刺视频结语结语lPICC较深静脉穿刺简便、平安，穿刺成功率较深静脉穿刺简便、平安，穿刺成功率高。

有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方高有效的减少反复穿刺的痛苦，导管维护方便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条便，提高病人的生命质量，为病人提供了一条平安有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机值得平安有效的静脉治疗通路，赢得抢救时机值得推广而护理人员掌握推广而护理人员掌握PICC置管技术及置管技术及PICC的常见并发症，重视对患者的宣教导管的维护，的常见并发症，重视对患者的宣教导管的维护，可以有效延长导管的使用寿命可以有效延长导管的使用寿命。