外科护理学的体液代谢讲课11第一学期廖毅.ppt
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第二章第二章 水、电解质、酸碱代谢失水、电解质、酸碱代谢失 衡病人的护理衡病人的护理 温州医学院护温州医学院护温州医学院护温州医学院护 理理理理 学学学学 院院院院 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 廖廖廖廖 毅毅毅毅 第一节第一节 概概 述述一、目的和要求一、目的和要求（一）了解体液组成及分布（一）了解体液组成及分布（二）熟悉体液、酸碱平衡的维持及各自（二）熟悉体液、酸碱平衡的维持及各自 的调节 机体正常代谢和各器官功能正常进行机体正常代谢和各器官功能正常进行 有赖于有赖于 ★ 正常体液容量正常体液容量 ★★ 正常渗透压正常渗透压（血浆（血浆 290~310mmol/L）） ★★ 正常电解质含量正常电解质含量Ø 人体内环境稳定是维系细胞和器官生理代谢功人体内环境稳定是维系细胞和器官生理代谢功 能的基本保证能的基本保证 概概述述⑴⑴一、体液的构成一、体液的构成体液的主要成分是体液的主要成分是水水和和电解质电解质。
体液分为体液分为细胞内液细胞内液和和细胞外液细胞外液两部分两部分成年的体液量：成年的体液量： ① ①性别性别：约占体重：约占体重: :男男6060％％; ;女女50%/50%/5555％％ 均有均有±±15% 15% 变化变化 ②②年龄年龄↑↑----百分比百分比↓↓，，男性降至男性降至5252％％, ,女性女性4747％％ ③ ③肥胖肥胖者可比同体重的瘦人少者可比同体重的瘦人少2525％～％～3030％％ 新生儿高达新生儿高达8080％％1414岁后和成人相仿岁后和成人相仿 人体体液分布人体体液分布 人体人体 非体液成分非体液成分 体液体液 60%（成男）（成男）55%（成女）（成女） 细胞内液（细胞内液（ICF）） 细胞外液（细胞外液（ECF）） 40%（成男）（成男）35%（成女）（成女） （（20%男男=女）女） 组织间液组织间液 血浆血浆 （（15%）） （（5%）） 功能性细胞外液功能性细胞外液 非功能性细胞外液非功能性细胞外液 （（13%-14%）） （（1%-2%) 概概述述⑵⑵第第一一间间隙隙第二间隙第二间隙第三间隙第三间隙 概概述述⑶⑶ 1. 1.细胞外液（男女均为体重细胞外液（男女均为体重20%20%）） 由血浆和组织间液组成，分为：由血浆和组织间液组成，分为： 功能性细胞外液：功能性细胞外液： ① ① 绝大部分的组织间液能迅速地和血管绝大部分的组织间液能迅速地和血管 内液体或细胞内液进行交换取得平衡内液体或细胞内液进行交换取得平衡 ② ② 在维持体液平衡上有着很大的作用在维持体液平衡上有着很大的作用 无功能性细胞外液：无功能性细胞外液： 占组织间液的占组织间液的1010％左右％左右2. 2. 细胞内液细胞内液 无功能性细胞外液：无功能性细胞外液：① ① 小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力小部分组织间液缓慢地交换和取得平衡的能力② ② 有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小有各自的生理功能，但维持体液平衡作用甚小③ ③ 结缔组织液和所谓结缔组织液和所谓经细胞水经细胞水如脑脊液、关节液如脑脊液、关节液 、消化液等。
消化液等④ ④ 例外例外: : 最常见是胃肠液的大量丢失最常见是胃肠液的大量丢失 有些有些经细胞水变化经细胞水变化可引起不同类型的体液平衡失调可引起不同类型的体液平衡失调⑤ ⑤ 占体重占体重1%-2%1%-2%，组织间液，组织间液10%10% 细胞外液和细胞内液的渗透压相等，细胞外液和细胞内液的渗透压相等，细胞外液和细胞内液的渗透压相等，细胞外液和细胞内液的渗透压相等， 一般为一般为一般为一般为290290～～～～310mmol/L310mmol/L细胞内外液的离子分布细胞内外液的离子分布细胞内外液的离子分布细胞内外液的离子分布 主要阳离子主要阳离子 主要阴离子主要阴离子细胞外液细胞外液 Na+ Cl-、、HCO3-、蛋白质、蛋白质细胞内液细胞内液 K+、、Mg2+ HPO42-、蛋白质、蛋白质 1. 水平衡（摄入水平衡（摄入=排出）排出） 正常人体每天水分摄入量与排出量的平衡正常人体每天水分摄入量与排出量的平衡二、体液平衡与调节二、体液平衡与调节摄入物摄入物摄入量（摄入量（ml)排出物排出物排出量（排出量（ml) 饮料饮料1500尿尿1400固体食物含水固体食物含水 700汗水汗水 100代谢氧化生水代谢氧化生水 200呼吸道蒸发呼吸道蒸发 350皮肤蒸发皮肤蒸发 350粪便粪便 200 总总 计计24002400 2.电解质平衡电解质平衡（（1）正常情况下，摄入的电解质经消化道吸收，参）正常情况下，摄入的电解质经消化道吸收，参 与体内代谢与体内代谢（（2）成人日需要量：钠）成人日需要量：钠 6~10g，钾，钾3~4g（（3）排出：）排出：Ø过剩的钠、钾主要通过尿液（大部分）与汗液排出过剩的钠、钾主要通过尿液（大部分）与汗液排出Ø肾的保钠能力大于保钾，缺钠时尿钠排出减少，但肾的保钠能力大于保钾，缺钠时尿钠排出减少，但是缺钾时，肾排钾不能减少引起低钾是缺钾时，肾排钾不能减少引起低钾 体液平衡渗透压的调节体液平衡渗透压的调节 主要通过肾来维持体液的平衡主要通过肾来维持体液的平衡 肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响 下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素系统 恢复和维持体液的正常渗透压恢复和维持体液的正常渗透压 肾素－血管紧张素肾素－血管紧张素————醛固酮系统醛固酮系统 恢复和维持血容量恢复和维持血容量 血容量锐减时，机体将以血容量锐减时，机体将以牺牲牺牲体液渗透压为代体液渗透压为代 价，价，优先优先保持和恢复血容量，使重要器官的灌保持和恢复血容量，使重要器官的灌 流得到保证而维持生命。
流得到保证而维持生命3. 体液平衡的调节体液平衡的调节 缺水时的体液调节（缺水时的体液调节（A）） 体内水分丧失体内水分丧失 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 刺激下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素刺激下丘脑－垂体后叶－抗利尿激素 口渴、增加饮水口渴、增加饮水 促使抗利尿激素分泌促使抗利尿激素分泌 远曲肾小管和集合管上皮细胞远曲肾小管和集合管上皮细胞 加强水分的再吸收加强水分的再吸收 尿量尿量 ，保留水分，细胞外液渗透压降低，保留水分，细胞外液渗透压降低 缺水时的体液调节（缺水时的体液调节（B）） 细胞外液减少（特别是血容量减少）细胞外液减少（特别是血容量减少） 血管内压力血管内压力 BP和肾小球滤过率和肾小球滤过率 全身全身BP 压力感受器压力感受器 远曲小管的远曲小管的Na＋量＋量 交感神经兴奋交感神经兴奋 刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌刺激肾小球旁细胞增加肾素的分泌 催化血管紧张素原转变为血管紧张素催化血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅱ 醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对醛固酮的分泌，促使远曲肾小管对Na＋的再吸收＋的再吸收 和和K＋、＋、H＋的排泌，＋的排泌，CI－和水再吸收增多－和水再吸收增多 细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升）细胞外液量增加（循环血量回升和血压逐渐回升） 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（A）） 正常人的体液保持一定的正常人的体液保持一定的H H＋＋浓度浓度(pH(pH值值) ) 以维持正常的生理和代谢功能以维持正常的生理和代谢功能 动脉血浆的动脉血浆的pHpH值：值：7 7．．40 40 ±±0 0．．0505 代谢中既产酸也产碱，故体液中代谢中既产酸也产碱，故体液中H H＋＋浓度浓度 体液的缓冲系统体液的缓冲系统: :肺的呼吸肺的呼吸和和肾的排泄肾的排泄调调 节的作用，使血液内节的作用，使血液内H H＋＋浓度仅在小范围内浓度仅在小范围内 变动，保持正常的变动，保持正常的pHpH值值三、酸碱平衡及调节三、酸碱平衡及调节 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（B））血液的缓冲系统血液的缓冲系统（（1 1）血中）血中HCOHCO3 3－－和和H H2 2COCO3 3是最重要的一对缓冲物质是最重要的一对缓冲物质ØHCOHCO3 3－－的正常值为的正常值为24mmol/L24mmol/L，， H H2 2COCO3 3 为为1.2mmol/L1.2mmol/L，， HCOHCO3 3－－/H/H2 2COCO3 3 ＝＝2020／／1 1Ø只要只要HCOHCO3 3－－/ H/ H2 2COCO3 3 为为2020／／1 1，血浆，血浆pHpH值仍为值仍为7.407.40（（2 2））HPOHPO4 4- -/ H/ H2 2POPO4 4- - 、、Pr/HPrPr/HPr_ _ 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持(C)肺的调节：肺的调节： 肺的呼吸是排出肺的呼吸是排出COCO２２和调节血液中的呼吸和调节血液中的呼吸性成分，即性成分，即PCOPCO２２ ，即调节血中的，即调节血中的H H2 2COCO3 3 . .Ø机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸 碱平衡紊乱，又可影响平衡紊乱的代偿碱平衡紊乱，又可影响平衡紊乱的代偿 酸碱平衡的维持（酸碱平衡的维持（D））血液的缓冲系统血液的缓冲系统肾的调节作用肾的调节作用(最主要之一最主要之一) 功能：功能：能排出固定酸和过多的碱性的物质，能排出固定酸和过多的碱性的物质， 以维持血浆以维持血浆HCO－－3浓度的稳定浓度的稳定 功能不正常：功能不正常：影响调节，引起酸碱平衡紊乱影响调节，引起酸碱平衡紊乱 肾调节酸碱平衡的机理：肾调节酸碱平衡的机理： ①①H H＋－＋－NaNa＋的交换＋的交换 ② ②HCOHCO－－3 3的重吸收的重吸收 ③ ③分泌分泌NH3NH3与与H H＋＋结合成结合成NH4NH4＋＋排出排出 ④ ④尿的酸化而排出尿的酸化而排出H H＋＋ 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（1）） 外科临床中都会遇到不同性质、不同程度的水、外科临床中都会遇到不同性质、不同程度的水、 电解质及酸碱平衡问题电解质及酸碱平衡问题许多外科急、重病症，如大面积烧伤、消化道瘘许多外科急、重病症，如大面积烧伤、消化道瘘 等都可直接导致脱水、血容量减少、低钾及酸等都可直接导致脱水、血容量减少、低钾及酸 中毒等严重内环境紊乱现象中毒等严重内环境紊乱现象及时识别并纠正这些异常是治疗的首要任务之一及时识别并纠正这些异常是治疗的首要任务之一任何一种水电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能任何一种水电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能 导致病人死亡导致病人死亡 水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性（2））n病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证病人内环境相对稳定是手术成功的基本保证n术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸术前如何纠正已存在的水、电解质紊乱和酸 碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态碱失调，术中及术后又如何维持其平衡状态n临床上表现形式是多种多样的。
可以是只发临床上表现形式是多种多样的可以是只发 生一种或多种异常，应予以全面纠正生一种或多种异常，应予以全面纠正n外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并外科病人伴有内科疾病是很常见的，如合并 存在糖尿病、肝硬化或心肺肾功能不全等存在糖尿病、肝硬化或心肺肾功能不全等 第二节 水和钠的代谢紊乱第二节 水和钠的代谢紊乱 目的和要求目的和要求（一）熟悉水和钠的代谢紊乱的种类（一）熟悉水和钠的代谢紊乱的种类（二）熟悉低渗性缺水、高渗性缺水及水中毒的（二）熟悉低渗性缺水、高渗性缺水及水中毒的 临床表现、处理原则及护理要点临床表现、处理原则及护理要点（三）掌握等渗性缺水的病因、病理生理、临床（三）掌握等渗性缺水的病因、病理生理、临床 表现、处理原则及护理要点表现、处理原则及护理要点 体体液液代代谢谢的的失失调调 水和电解质在人体内经常能保持着动态水和电解质在人体内经常能保持着动态 平衡，主要是通过机体的平衡，主要是通过机体的内在调节内在调节能能 力而完成的力而完成的 如果这种如果这种调节功能调节功能因疾病、创伤等各种因疾病、创伤等各种 因素的影响而受到破坏，水和电解质因素的影响而受到破坏，水和电解质 的紊乱便会形成的紊乱便会形成 体体液液代代谢谢的的失失调调体液平衡失调：体液平衡失调：n容量失调容量失调n浓度失调浓度失调n成分失调成分失调 体体液液代代谢谢的的失失调调v容量失调：容量失调： 体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外体液量的等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，而发生缺水或水过多液量的改变，而发生缺水或水过多v浓度失调：浓度失调： 细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微细胞外液内水分的增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变（渗透压）粒的浓度发生改变（渗透压）. 如低钠或高钠血症如低钠或高钠血症 体体液液代代谢谢的的失失调调v成分失调：成分失调： 细胞外液内除钠外其他离子的浓度改变细胞外液内除钠外其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因量虽能产生各自的病理生理影响，但因量少而不致明显改变细胞外液的渗透压，少而不致明显改变细胞外液的渗透压，仅造成仅造成成分失调成分失调.如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或如酸或碱中毒、低钾或高钾血症、低钙或 高钙血症等高钙血症等 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在水和钠的关系密切，缺水和失钠常同时存在 引起水和钠代谢紊乱的原因不同，在缺水引起水和钠代谢紊乱的原因不同，在缺水 和失钠的程度上也可有不同和失钠的程度上也可有不同 水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠，水和钠既可按比例丧失，也可缺水多于缺钠， 或缺水少于缺钠，其病理生理变化和临床或缺水少于缺钠，其病理生理变化和临床 表现也有不同表现也有不同 水水和和钠钠的的代代谢谢紊紊乱乱 一、分一、分 类：类： 等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水又称急性缺水或混合性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水又称慢性缺水或继发性缺水 高渗性缺水高渗性缺水 又称原发性缺水又称原发性缺水 水过多水过多 又称水中毒或稀释性低血钠又称水中毒或稀释性低血钠 （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水(isotonic dehydration) 外科病人最易发生这种缺水外科病人最易发生这种缺水n水和钠成比例地丧失，丧失的液体为等渗，水和钠成比例地丧失，丧失的液体为等渗，血清钠正常血清钠正常，细胞外液的渗透压正常，，细胞外液的渗透压正常，最初最初细胞内液的量不变细胞内液的量不变q细胞外液量迅速减少细胞外液量迅速减少n持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随持续时间较久后，细胞内液逐渐外移，随 同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水同细胞外液一起丧失，引起细胞内缺水 等渗性缺水细胞内外液改变示意图等渗性缺水细胞内外液改变示意图血液血液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液组织间液组织间液细胞内液细胞内液组织间液组织间液细胞内液细胞内液血液血液正常正常早期早期晚期晚期 等等渗渗性性缺缺水水②②1. 代偿机制：代偿机制： 等渗性缺水等渗性缺水细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少肾入球小肾入球小A壁的壁的 小球滤过率下降致小球滤过率下降致压力感受器刺激压力感受器刺激 远曲肾小管液内远曲肾小管液内Na+肾素－醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加肾素－醛固酮系统的兴奋，醛固酮的分泌增加醛固酮促进远曲肾小管对钠和水的再吸收醛固酮促进远曲肾小管对钠和水的再吸收 细胞外液量回升细胞外液量回升 等等渗渗性性缺缺水水③③2.常见病因常见病因:⑴⑴ 消化液的急性丧失：消化液的急性丧失： 如大量呕吐，胃肠瘘等如大量呕吐，胃肠瘘等⑵⑵ 体液丧失在感染区或软组织内：体液丧失在感染区或软组织内： 如腹腔内或腹膜后感染、如腹腔内或腹膜后感染、SAP、肠梗阻、、肠梗阻、 烧伤等烧伤等这些丧失的液体有着与细胞外液基本相这些丧失的液体有着与细胞外液基本相同的成分同的成分 等等渗渗性性缺缺水水④④3. 临床表现临床表现: 尿少、厌食、恶心、尿少、厌食、恶心、 乏力等，但乏力等，但不口渴不口渴 舌干燥，眼球凹陷，皮肤干燥、松驰舌干燥，眼球凹陷，皮肤干燥、松驰体液丧失达到体体液丧失达到体 重的重的5％％(细胞外液的细胞外液的25％％) 病人出现血容量不足的症状病人出现血容量不足的症状体液丧失达体重的体液丧失达体重的6％～％～7％％（（相当细胞外液的相当细胞外液的 30％～％～ 35%），休克更严重），休克更严重, 常伴发代酸常伴发代酸如丧失的体液主要为胃液，则可伴发代碱如丧失的体液主要为胃液，则可伴发代碱 等等渗渗性性缺缺水水⑤⑤5. 诊断诊断 : 主要依靠病史和临床表现主要依靠病史和临床表现病史病史: 有无消化液或其他体液的大量丧失史有无消化液或其他体液的大量丧失史 失液或不能进食已持续多少时间失液或不能进食已持续多少时间 每日的失液量多少以及失液的性状等每日的失液量多少以及失液的性状等实验室检查实验室检查: 血液浓缩血液浓缩 ( RBC、、Hb、、HCV ）） 血清血清Na＋＋和和CI－－一般无明显降低一般无明显降低 尿比重增高尿比重增高 必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒必要时作血气分析以确定有否酸或碱中毒 等等渗渗性性缺缺水水⑥⑥6. 治疗治疗 (A) (1) 治疗原则：治疗原则： 关键是去除病因，以减少水和钠的丧失关键是去除病因，以减少水和钠的丧失 针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液 或等渗盐水尽快补充血容量或等渗盐水尽快补充血容量 Ø 有休克症状者有休克症状者, 可静脉快速补可静脉快速补3000ml Ø 无血量不足的表现时，则可给病人上述无血量不足的表现时，则可给病人上述 用量的用量的1／／2～～ 2／／3，即，即1500～～2000ml , 补充缺水量，或按补充缺水量，或按RBC压积来计算补液量压积来计算补液量Ø 应同时补给日需要量水应同时补给日需要量水2000ml和钠和钠4.5gn补等渗盐水量（补等渗盐水量（L ））＝＝HCV上升值／上升值／HCV 正常值＊体重（正常值＊体重（kg）＊）＊0.2 等等渗渗性性缺缺水水⑦⑦6. 治疗治疗 (B)(2) 补液注意事项补液注意事项: 单纯输注不含钠的单纯输注不含钠的GS溶液易致低钠血症溶液易致低钠血症 快速输注液体必须监测心率、快速输注液体必须监测心率、CVP和肺和肺 动脉契压等心功能动脉契压等心功能 在纠正缺水后，钾的排泄增加，在纠正缺水后，钾的排泄增加，K ＋＋浓浓 度也会降低，应注意低钾血症的发生。
度也会降低，应注意低钾血症的发生 一般应在尿量达一般应在尿量达40ml/h后补充氯化钾后补充氯化钾 等等渗渗性性缺缺水水⑧⑧6. 治疗治疗 (C)(3) 补液种类补液种类:等渗盐水等渗盐水平衡盐溶液平衡盐溶液 (1)乳酸钠和复方氯化钠溶液乳酸钠和复方氯化钠溶液 （（1.86％％NaL溶液和复方溶液和复方NaCl溶液之比为溶液之比为 1:2）） (2)碳酸氢钠和等渗盐水溶液碳酸氢钠和等渗盐水溶液 （（1.25％％NaHCO3溶液和溶液和NS之比为之比为1:2）） 等等渗渗性性缺缺水水⑨⑨等渗盐水等渗盐水: nNS的的CI－－含量比血清的含量比血清的CI－－含量高含量高50mmol/Ln在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功在重度缺水或休克状态下，肾血流减少，排氯功能受到影响能受到影响n输给大量输给大量NS，可引起，可引起高氯性酸中毒高氯性酸中毒平衡盐溶液平衡盐溶液: 电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水水比较理想比较理想，可以避免输入过多的，可以避免输入过多的CI－－，并对酸中，并对酸中毒的纠正有一定帮助毒的纠正有一定帮助 （二）低渗性缺水（二）低渗性缺水 （（hypotonic dehydration ) 水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水水和钠同时缺失，但缺钠多于缺水 血清钠低于正常范围血清钠低于正常范围( 135-145mmol/L)( 135-145mmol/L)，， 细胞外液呈低渗状态细胞外液呈低渗状态 细胞内外液均减少细胞内外液均减少, ,细胞外液减少更明显细胞外液减少更明显 尿中氯化钠含量明显降低尿中氯化钠含量明显降低 低渗性缺水细胞内外液改变示意图低渗性缺水细胞内外液改变示意图血液血液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液组织间液组织间液细胞内液细胞内液组织间液组织间液细胞内液细胞内液血液血液正常正常早期早期晚期晚期 低低渗渗性性缺缺水水②②1. 代偿机制代偿机制:机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减机体减少抗利尿激素的分泌，使水的再吸收减 少，尿量增多，以提高细胞外液的渗透压少，尿量增多，以提高细胞外液的渗透压 细胞外液量反更减少，组织间液进入血液循环，细胞外液量反更减少，组织间液进入血液循环， 使组织间液的减少更超过血浆的减少使组织间液的减少更超过血浆的减少肾素－醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，肾素－醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，CL－－ 和水的再吸收增加和水的再吸收增加血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增血容量下降刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增 多，水再吸收增加，导致多，水再吸收增加，导致少尿少尿大量失钠而致血容量极度减少，机体代偿功能不大量失钠而致血容量极度减少，机体代偿功能不 全时，将出现全时，将出现低钠性休克低钠性休克 低低渗渗性性缺缺水水③③2. 主要病因主要病因 ：：①①胃肠道液持续性丧失胃肠道液持续性丧失: 反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻②②大创面慢性渗液大创面慢性渗液；③③肾排出水和钠过多肾排出水和钠过多: 应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时，应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时， 未注意补钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水未注意补钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水④④等渗性脱水治疗时补水过多等渗性脱水治疗时补水过多 低低渗渗性性缺缺水水④④3. 3. 临床表现临床表现 （1） 常见症状常见症状: 轻者轻者: 头晕、视觉模糊、软弱无力、脉头晕、视觉模糊、软弱无力、脉 搏细速、起立晕倒等。
搏细速、起立晕倒等 重者重者: 神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反 射减弱、昏迷等射减弱、昏迷等（体内代谢产物潴留（体内代谢产物潴留) 症状随缺钠程度而不同症状随缺钠程度而不同 根据缺钠程度分为根据缺钠程度分为：轻、中、重度缺钠轻、中、重度缺钠 低低渗渗性性缺缺水水⑤⑤3. 3. 临床表现临床表现 （2） (1) (1) 轻度缺钠轻度缺钠: : 疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显 尿钠尿钠↓ 血钠血钠<135mmol/L，缺，缺NaCl≦≦0.5g/Kg (2) 中度缺钠中度缺钠: : 除上述症状外，尚有恶心、呕吐除上述症状外，尚有恶心、呕吐 脉细速，脉细速，BP不稳或下降，脉压变小，浅静脉不稳或下降，脉压变小，浅静脉 萎陷，视力模糊，站立性晕倒萎陷，视力模糊，站立性晕倒 尿量少，尿中几乎不含尿量少，尿中几乎不含NaCl 血钠血钠<130 mmol/L，缺氯化钠，缺氯化钠0.5～～0.75g /Kg 低低渗渗性性缺缺水水⑥⑥3. 3. 临床表现临床表现 （3） (3). 重度缺钠重度缺钠: 神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失 出现木僵，甚至昏迷。
常发生休克出现木僵，甚至昏迷常发生休克 尿量极少或无尿，尿中不含尿量极少或无尿，尿中不含NaCl 血钠血钠<120 mmol/L 缺氯化钠缺氯化钠0.75～～1.25 g/Kg 低低渗渗性性缺缺水水⑦⑦ 4. 诊断诊断 根据相应病史和临床表现，可初步作出诊断根据相应病史和临床表现，可初步作出诊断 实验室检查：实验室检查：① ① 尿尿NaClNaCl减少轻度缺钠轻度缺钠时，血钠虽可尚无明时，血钠虽可尚无明 显变化，但尿显变化，但尿NaClNaCl的含量常已减少的含量常已减少② ② 血清钠测定可判定缺钠血清钠测定可判定缺钠( (<135mmol/L<135mmol/L) )的程度的程度③ ③ RBTRBT计数、计数、HbHb量、量、HVTHVT、血、血BunBun和和CrCr均有增高均有增高④ ④ 尿比重＜尿比重＜1.0101.010 低低渗渗性性缺缺水水⑧⑧5. 治治 疗疗 治疗原则治疗原则: ①① 积极处理病因积极处理病因②② 针对细胞外液缺钠多于缺水针对细胞外液缺钠多于缺水和和血容量不足的血容量不足的 情况，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，情况，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注， 以纠正体液的低渗状态和补充血容量以纠正体液的低渗状态和补充血容量③③ 一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量：一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量： 补钠公式补钠公式需补充的钠盐量需补充的钠盐量（（mmol））＝＝ [血钠的正常值（血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得（）－血钠测得（mmol/L））] ＊体重（＊体重（kg）＊）＊0.60（女性为（女性为0.50））Ø按按17mmol Na+=1g钠盐计算补给钠盐计算补给NaCl的量的量Ø当天补给一半和日需量当天补给一半和日需量4．．5g，其中，其中2／／3的的量以量以5％％NaCl溶液输给，其余以溶液输给，其余以NS补给补给 低低渗渗性性缺缺水水⑨⑨轻度和中度缺钠的治疗轻度和中度缺钠的治疗 原则原则: 根据临床缺钠程度估计需补的液体量根据临床缺钠程度估计需补的液体量例如例如: 体重体重60kg的病人，血钠为的病人，血钠为135 mmol/L，则估，则估 计丧失氯化钠计丧失氯化钠0.5g/Kg，共缺钠盐，共缺钠盐30g。
* 一般可先补给一半，即一般可先补给一半，即15g，再加上日需要量钠，再加上日需要量钠 4.5g，共，共19.5g，可静滴，可静滴5％％GNS约约2000ml; * 还应给日需要液体量还应给日需要液体量2000ml，并根据缺水程度，，并根据缺水程度， 再适当增加一些补液量再适当增加一些补液量 * 其余一半的钠第二日补给其余一半的钠第二日补给 低低渗渗性性缺缺水水⑩⑩重度缺钠的治疗重度缺钠的治疗 ①① 休克者应先补足血容量，以改善微循环和灌流休克者应先补足血容量，以改善微循环和灌流n 晶体液如乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水晶体液如乳酸复方氯化钠溶液、等渗盐水n 胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆蛋白胶体溶液如羟乙基淀粉、右旋糖酐和血浆蛋白n 晶晶 : 胶比为胶比为2～～3 : 1 ②② 静滴高渗盐水静滴高渗盐水200～～300ml，尽速纠正低血钠以，尽速纠正低血钠以恢复细胞外液量和渗透压，水从细胞内外移恢复细胞外液量和渗透压，水从细胞内外移③③ 此后根据病情再决定是否需继续输给高渗盐水此后根据病情再决定是否需继续输给高渗盐水 或改用等渗盐水。
或改用等渗盐水 低低渗渗性性缺缺水水⑾⑾补液的注意事项：补液的注意事项：绝对依靠公式补钠是不可取的绝对依靠公式补钠是不可取的,公式仅为补钠安公式仅为补钠安 全剂量的估计全剂量的估计分次补给，先补一部分分次补给，先补一部分,以改善循环和肾功能以改善循环和肾功能根据临床表现和血钠调整根据临床表现和血钠调整缺钠伴有酸中毒：缺钠伴有酸中毒： ## 在补充血容量和钠盐后，由于代偿，酸中在补充血容量和钠盐后，由于代偿，酸中毒常可同时纠正，一般不需补碱毒常可同时纠正，一般不需补碱 ## 如血气分析示酸中毒仍未完全纠正时，可如血气分析示酸中毒仍未完全纠正时，可给碱剂给碱剂100～～200ml或平衡液或平衡液200ml，以后视情况，以后视情况尿量尿量 > >40ml/h 应补钾应补钾 （三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 (hypertonic dehydration) 水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠 血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗 缺水严重时，细胞内、外液量都有减少缺水严重时，细胞内、外液量都有减少, (细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外间隙细胞外液渗透压增高，使细胞内液移向细胞外间隙) 细胞内液缺水的程度超过细胞外液细胞内液缺水的程度超过细胞外液: 脑细胞缺水将引起脑功能障碍脑细胞缺水将引起脑功能障碍 高渗性缺水细胞内外液改变示意图高渗性缺水细胞内外液改变示意图血液血液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液组织间液组织间液细胞内液细胞内液组织间液组织间液细胞内液细胞内液血液血液正常正常早期早期晚期晚期 高高渗渗性性缺缺水水②②代偿机制代偿机制: : ⑴ ⑴ 口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水，口渴中枢受到高渗刺激，病人感到口渴而饮水， 使体内水分增加，以降低渗透压使体内水分增加，以降低渗透压⑵⑵ 细胞外液的高渗引起抗利尿激素分泌增多，以致细胞外液的高渗引起抗利尿激素分泌增多，以致 肾小管对水的再吸收增加，尿量减少，使细胞外肾小管对水的再吸收增加，尿量减少，使细胞外 液的渗透压降低和恢复其容量液的渗透压降低和恢复其容量⑶⑶ 如继续缺水，因循环血量显著减少引起醛固酮分如继续缺水，因循环血量显著减少引起醛固酮分 泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量泌增加，加强对钠和水的再吸收，以维持血容量 高高渗渗性性缺缺水水③③1. 1. 主要病因主要病因 ①①摄入水分不够摄入水分不够: : 如如: :食管癌的吞咽困难食管癌的吞咽困难 重危病人的给水不足重危病人的给水不足 鼻饲高浓度的要素饮食鼻饲高浓度的要素饮食 静脉注射大量高渗盐水溶液静脉注射大量高渗盐水溶液②②水分丧失过多水分丧失过多: : 如如 高热大量出汗（汗中含氯化钠高热大量出汗（汗中含氯化钠0 0．．2525％）％） 烧伤暴露疗法烧伤暴露疗法 糖尿病昏迷糖尿病昏迷 高高渗渗性性缺缺水水④④2. 临床表现临床表现 (1)(1) 轻度缺水轻度缺水 口渴，无其他症状。
缺水量为体重的口渴，无其他症状缺水量为体重的2 2％～％～4 4％％(2) (2) 中度缺水中度缺水 极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高；极度口渴；乏力、尿少和尿比重增高； 唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，常出现烦躁 缺水量为体重的缺水量为体重的4 4％～％～6 6％％(3) (3) 重度缺水重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏 迷等脑功能障碍症状缺水量超过体重的迷等脑功能障碍症状缺水量超过体重的6 6％％ 高高渗渗性性缺缺水水⑤⑤3. 3. 诊诊 断断 根据病史和临床表现一般可作出诊断根据病史和临床表现一般可作出诊断 实验室检查：实验室检查： ① ① 尿比重高尿比重高 ② ② BRTBRT计数、计数、HbHb、、HVTHVT轻度增高轻度增高 ③ ③ 血清钠升高，在血清钠升高，在150mmol/L150mmol/L以上以上 高高渗渗性性缺缺水水⑥⑥4. 4. 治治 疗疗(A)(A) (1)治疗原则治疗原则: 去除病因，以利机体发挥自身调节功能去除病因，以利机体发挥自身调节功能不能口服的病人，给静脉滴注不能口服的病人，给静脉滴注5％％GS或或0.45％％NaCl，以补充已丧失的液体，以补充已丧失的液体(2)估计需要补充已丧失的液体量有两种方法估计需要补充已丧失的液体量有两种方法v根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧根据临床表现的严重程度，按体重百分比的丧 失来估计失来估计: 每丧失体重的每丧失体重的1％补液％补液400～～500mlv根据血钠浓度来计算根据血钠浓度来计算: 补水量（补水量（ml）＝）＝[血钠测得值血钠测得值（（mmol/L））－－ 血钠正常值血钠正常值（（mmol/L））]＊体重（＊体重（kg）＊）＊4 高高渗渗性性缺缺水水⑦⑦4. 4. 治治 疗疗 (B)(B)(3) 高渗性缺水补液注意事项高渗性缺水补液注意事项 计算所得的补水量不宜在当日一次补给计算所得的补水量不宜在当日一次补给 一般可分二日补给一般可分二日补给: : 当日先给补水量的一半当日先给补水量的一半+ + 日需要量日需要量2000ml2000ml。
余下的一半在次日补给余下的一半在次日补给 必须注意：必须注意： 血钠虽增高，但体内总钠量实际上仍减少故血钠虽增高，但体内总钠量实际上仍减少故在补水的同时应适当补钠在补水的同时应适当补钠. . 如同时有缺钾如同时有缺钾时，应在尿量时，应在尿量>40ml/h>40ml/h后补钾后补钾 补液后补液后酸中毒仍未纠正酸中毒仍未纠正时，可补碱时，可补碱 （四）水（四）水 中中 毒毒 (water intoxication) 定义定义: 指机体入水总量超过排水量，以致水在体指机体入水总量超过排水量，以致水在体 内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多n 较少发生较少发生n 血清钠浓度降低血清钠浓度降低n 细胞内、外液的渗透压均降低，容量增大细胞内、外液的渗透压均降低，容量增大n 机制：机制：增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌，增大的细胞外液量能抑制醛固酮的分泌， 使远曲肾小管减少对使远曲肾小管减少对Na＋＋的重吸收，的重吸收， Na＋＋ 从尿内排出增多，因而从尿内排出增多，因而血清钠浓度更低血清钠浓度更低。
水中毒细胞内外液改变示意图水中毒细胞内外液改变示意图血液血液细胞内液细胞内液组织间液组织间液血液血液组织间液组织间液细胞内液细胞内液正常正常水中毒水中毒 水水 中中 毒毒②② 1. 病病 因因: (1)(1)各种原因引起的抗利尿激素分泌增加各种原因引起的抗利尿激素分泌增加 如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等(2)(2)肾功能不全肾功能不全, , 排尿减少排尿减少(3)(3)慢性心功能不全慢性心功能不全(4)(4)机体摄入水分过多或输液过多机体摄入水分过多或输液过多 水水 中中 毒毒③③2. 2. 临床表现临床表现 可分为两类：可分为两类：(1) (1) 急性水中毒急性水中毒 n发病急发病急 n颅内压增高引起的神经、精神症状颅内压增高引起的神经、精神症状: ①①头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、 躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。
躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷 ②②有时可发生脑疝有时可发生脑疝 水水 中中 毒毒(4)临床表现临床表现(2) (2) 慢性水中毒慢性水中毒 v 可有软弱无力、恶心呕吐、嗜睡等，可有软弱无力、恶心呕吐、嗜睡等， 但往往被原发疾病的症状所掩盖但往往被原发疾病的症状所掩盖v 体重明显增加，皮肤苍白而湿润体重明显增加，皮肤苍白而湿润v 有时唾液、泪液增多有时唾液、泪液增多, 一般无凹陷性一般无凹陷性 水肿水肿 水水 中中 毒毒(5)3. 3. 诊诊 断断 (1) (1) 病史和临床表现病史和临床表现 (2) (2) 实验室检查实验室检查: : BRTBRT计数、计数、HbHb、、HVTHVT和血浆蛋白量均降低和血浆蛋白量均降低血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积血浆渗透压降低，以及红细胞平均容积 增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低增加和红细胞平均血红蛋白浓度降低 表示细胞内、外液均有增加表示细胞内、外液均有增加 水水 中中 毒毒(6)4. 4. 治治 疗疗 (1)(1) 预防重于治疗预防重于治疗。
2) (2) 对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，对容易发生抗利尿激素分泌过多的情况者， 应严格限制入水量应严格限制入水量(3) (3) 立即停止水分摄入立即停止水分摄入 在机体通过自身调节排出多余的水分后在机体通过自身调节排出多余的水分后: :程度程度较轻较轻者，水中毒即可解除者，水中毒即可解除程度程度较重较重者，除禁水外，用利尿剂者，除禁水外，用利尿剂 或静滴或静滴5%NaCl5%NaCl，以迅速改善低渗状态和减轻脑肿胀，以迅速改善低渗状态和减轻脑肿胀 渗透性利尿剂渗透性利尿剂: :如如2020％甘露醇或％甘露醇或2525％山梨醇％山梨醇200ml200ml静脉静脉 内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和增内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和增 加水分排出加水分排出静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸 不同类型缺水的特征不同类型缺水的特征缺水缺水类型类型 丢失成分丢失成分典型病症典型病症 临床表现临床表现实验室检查实验室检查等渗性等渗性低渗性低渗性高渗性高渗性失钠失钠 = 失失 水水失钠失钠 > 失失 水水失钠失钠 < 失失 水水 肠瘘肠瘘慢性肠梗阻慢性肠梗阻食管癌梗阻食管癌梗阻舌干、不渴舌干、不渴神志差、不渴神志差、不渴口渴口渴血浓缩、血钠血浓缩、血钠正常正常血钠血钠血钠血钠 混合性容量和浓度异常混合性容量和浓度异常Moyer 指出：指出： 几种液体异常并存时，其临床表现为各个几种液体异常并存时，其临床表现为各个异常症状和体征的代数和。
两类相同的异常症异常症状和体征的代数和两类相同的异常症状可起添加作用，两种相反的异常症状可互相状可起添加作用，两种相反的异常症状可互相抵消细胞外液不足伴低钠血症：细胞外液不足伴低钠血症： 较常见，大量丢失胃肠液同时不断饮水引起较常见，大量丢失胃肠液同时不断饮水引起细胞外液不足伴高钠血症：细胞外液不足伴高钠血症： 因丢失低张盐溶液引起，如因丢失低张盐溶液引起，如DM病人糖尿病人糖尿 引起的低张性利尿引起的低张性利尿 二、护理评估二、护理评估重点在于重点在于身体状况、生命体征、神经症状、皮肤和黏身体状况、生命体征、神经症状、皮肤和黏膜、出入水量、辅助检查、中心静脉压等膜、出入水量、辅助检查、中心静脉压等 1. 健康史与相关因素健康史与相关因素2. 身体状况身体状况3. 辅助检查辅助检查 （（1）实验室检查：血钠、血浆渗透压）实验室检查：血钠、血浆渗透压 （（2））CVP（（5~12cmH2O)4. 心理与社会支持心理与社会支持 评估病人与家属对疾病的认知程度、心理反应和承评估病人与家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力受能力——采取相应措施采取相应措施 健康史与相关因素健康史与相关因素n年龄：年龄：老年人（慢性病、各类药物服用）容易发生体液失衡老年人（慢性病、各类药物服用）容易发生体液失衡n体重体重（短期内增减提示水钠潴留或缺水）（短期内增减提示水钠潴留或缺水）n生活习惯生活习惯（饮食、摄水、运动（饮食、摄水、运动 ））n既往史既往史（（1）是否存在易引起水电失衡的疾病：）是否存在易引起水电失衡的疾病： 腹泻、糖尿病、肝肾疾病、感染、消化道梗阻腹泻、糖尿病、肝肾疾病、感染、消化道梗阻 或瘘等或瘘等（（2）是否有易诱发水电失衡的情况：）是否有易诱发水电失衡的情况： 输液过多、胃肠减压、利尿剂等输液过多、胃肠减压、利尿剂等 身体状况身体状况n局部局部（皮肤粘膜（皮肤粘膜 ）） 皮肤弹性下降皮肤弹性下降——体液不足；体液不足；n全身状态全身状态（（1）生命体征（）生命体征（T\P\R\BP)（（2）神经症状（神志、乏力、病理征）：）神经症状（神志、乏力、病理征）： 烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现；烦躁不安，惊厥，抽搐和昏迷可为重度脱水表现； 神志淡漠提示缺钠神志淡漠提示缺钠（（3）出入量）出入量 尿量是反映肾微循环的指标，减少表示缺水或肾衰；尿量是反映肾微循环的指标，减少表示缺水或肾衰； 尿比重变化可判断尿少是肾衰或缺水尿比重变化可判断尿少是肾衰或缺水 三、护理诊断三、护理诊断/问题与预期目标问题与预期目标【【护理诊断护理诊断/问题问题】】 【【预期目标预期目标】】 1. 体液不足体液不足 恢复体液平衡，无脱水症状和体征恢复体液平衡，无脱水症状和体征 2. 体液过多体液过多 恢复体液平衡，无水中毒症状和体征恢复体液平衡，无水中毒症状和体征 3. 有受伤危险（低血压）有受伤危险（低血压） 防止跌到造成的创伤防止跌到造成的创伤 4. 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 未发生皮肤破溃和压疮未发生皮肤破溃和压疮 5. 潜在并发症潜在并发症 并发症得到及时发现、预防和处理并发症得到及时发现、预防和处理 （休克、心律失常）（休克、心律失常） 四、护理措施四、护理措施 （一）维持适当的体液容量（一）维持适当的体液容量 1、、体液不足的护理体液不足的护理 2、、体液过多的护理体液过多的护理（二）维持皮肤和粘膜的完整性（二）维持皮肤和粘膜的完整性 （三）增强病人的活动耐力，减少受伤的危险（三）增强病人的活动耐力，减少受伤的危险 1. 体液不足的护理体液不足的护理n遵医嘱定性（补什么）、定量（补多少）、定时遵医嘱定性（补什么）、定量（补多少）、定时（怎么补）的原则给予补充。
怎么补）的原则给予补充1）去除病因：采取有效措施或遵医嘱积极处理原）去除病因：采取有效措施或遵医嘱积极处理原发病，以减少体液丢失发病，以减少体液丢失（（2））实施体液疗法实施体液疗法（（3）准确记录液体出入量）准确记录液体出入量——及时调整补液方案及时调整补液方案（（4）疗效观察：）疗效观察： 补液过程中严密观察治疗效果与不良反应补液过程中严密观察治疗效果与不良反应Ø精神状态、脱水征象、生命体征、辅助检查（尿量、尿比精神状态、脱水征象、生命体征、辅助检查（尿量、尿比重、实验室检查、重、实验室检查、CVP等）等） 实施体液疗法实施体液疗法①①1）定量）定量Ø生理需要量：生理需要量：每日生理需要量为每日生理需要量为2000～～2500ml小儿、老年小儿、老年Ø累积丧失量：累积丧失量：从发病开始到就诊时已经损失的液体量，可从发病开始到就诊时已经损失的液体量，可 根据缺水程度来补根据缺水程度来补Ø继续损失量：继续损失量： 在治疗过程中继续损失的液体，如呕吐、腹泻、肠瘘、在治疗过程中继续损失的液体，如呕吐、腹泻、肠瘘、体温升高、出大汗、气管切开等体温升高、出大汗、气管切开等外在性失液量外在性失液量和腹胸腔和腹胸腔/胃肠胃肠道积液等道积液等内在性失液量内在性失液量均要充分估计。
均要充分估计 如体温每升高如体温每升高1℃，丢失低渗液，丢失低渗液3~5ml/kg; 中度出汗丢失中度出汗丢失500~1000ml; 气管切开每日丢失气管切开每日丢失800~1200ml 2)定性：定性：原则是缺什么补什么原则是缺什么补什么①① 对盐、糖的生理需要量：对盐、糖的生理需要量： 正常人正常人NaCl 6～～10g/d，，KCl 3～～4g/d，，GS100～～150g/d以以上可补液上可补液5%GNS 600～～1000ml/d，，5％～％～10％％GS 1500ml/d，，10％％KCl 30～～40ml/d②②累积丧失量的液体由脱水的性质确定累积丧失量的液体由脱水的性质确定Ø高渗性脱水：饮水或输注高渗性脱水：饮水或输注5％葡萄糖溶液为首选；％葡萄糖溶液为首选；Ø低渗性脱水：轻者以等渗盐水，中度或重度补充高渗盐水；低渗性脱水：轻者以等渗盐水，中度或重度补充高渗盐水；Ø等渗性脱水：平衡液、等渗性脱水：平衡液、NS和和 5％％GS液各半交替输入；液各半交替输入；Ø酸中毒轻度的纠正脱水，重度补给碱性液等酸中毒轻度的纠正脱水，重度补给碱性液等。
实施体液疗法实施体液疗法②② 实施体液疗法实施体液疗法③③3）定时（怎么补））定时（怎么补）①① 纠正体液紊乱的关键在于第纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理：天的处理： 第第1天补液量天补液量= 生理需要量生理需要量+1/2累积丧失量累积丧失量 第第2天补液量天补液量= 生理需要量生理需要量+前前l天继续丧失量天继续丧失量+部分部分 累积丧失量累积丧失量 第第3天补液量天补液量= 生理需要量生理需要量+前前l天继续丧失量天继续丧失量n输液量的多少，除上述计算外，尚需密切观察病人的变化，输液量的多少，除上述计算外，尚需密切观察病人的变化，注意意识、呼吸和心率，根据病情随时调整注意意识、呼吸和心率，根据病情随时调整②②如何补：如何补：补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，补液原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，交替输入，尿畅（交替输入，尿畅（ 30ml/h）补钾 并根据病人的情况并根据病人的情况（体液丢失量、速度和器官功能）进行调整体液丢失量、速度和器官功能）进行调整 2、补液过多的护理、补液过多的护理（（1）严密观察病情，及时评估脑、肺水肿）严密观察病情，及时评估脑、肺水肿（（2）去除病因与诱因的护理）去除病因与诱因的护理Ø停止增加体液量的各种治疗停止增加体液量的各种治疗Ø对易引起对易引起ADH分泌过多的病人如疼痛、休克、大分泌过多的病人如疼痛、休克、大手术、创伤等应严格控制补液量手术、创伤等应严格控制补液量（（3）相应治疗的护理）相应治疗的护理n严格限制水入量，严格限制水入量，≤700ml/dn脱水利尿：重度水中毒者补高渗溶液和利尿剂脱水利尿：重度水中毒者补高渗溶液和利尿剂 n透析疗法透析疗法 （二）维持皮肤和粘膜的完整性（二）维持皮肤和粘膜的完整性1. 加强观察，保持皮肤清洁、干燥。
加强观察，保持皮肤清洁、干燥2. 勤翻身防压疮勤翻身防压疮3. 注意口护：严重口腔粘膜炎症者注意口护：严重口腔粘膜炎症者1次次/2h口护加药物口护加药物（三）增强病人的活动耐力，减少受伤的危险（三）增强病人的活动耐力，减少受伤的危险1、监测血压，防止体位性低血压而受伤、监测血压，防止体位性低血压而受伤2、建立适当安全的活动模式，协助病人的床上或下床、建立适当安全的活动模式，协助病人的床上或下床活动而防止跌伤活动而防止跌伤3、加强安全防护措施、加强安全防护措施Ø 移去环境中危险物，减少意外伤害移去环境中危险物，减少意外伤害Ø 对意识障者应加护栏或约束带对意识障者应加护栏或约束带 五、护理评价五、护理评价1.病人体液是否恢复平衡，尿比重是否恢复正常，病人体液是否恢复平衡，尿比重是否恢复正常，脱水脱水/水中毒症状与体征有无改善水中毒症状与体征有无改善2.皮肤是否完整，有无破损或压疮皮肤是否完整，有无破损或压疮六、健康教育六、健康教育1. 出汗较多者，应及时补充含盐溶液出汗较多者，应及时补充含盐溶液2. 有易导致体液失衡的病人如进食困难、呕吐等，有易导致体液失衡的病人如进食困难、呕吐等，应及时就诊应及时就诊 目的和要求目的和要求（一）了解钾代谢异常的原因及其类型（一）了解钾代谢异常的原因及其类型（二）熟悉高钾血症的临床表现、处理原则及护理（二）熟悉高钾血症的临床表现、处理原则及护理 要点要点（三）掌握低钾血症的临床表现及补钾原则及护理（三）掌握低钾血症的临床表现及补钾原则及护理 要点要点 第三节第三节 钾代谢异常钾代谢异常 钾的分布与生理功能钾的分布与生理功能体内钾体内钾9898％％存在于细胞内，细胞内最主要阳离子存在于细胞内，细胞内最主要阳离子细胞外液的含钾量仅是总量的细胞外液的含钾量仅是总量的2 2％，％，具有重要性具有重要性正常血钾浓度为正常血钾浓度为3.53.5～～5.5mmol/L5.5mmol/L钾有许多重要的生理功能：钾有许多重要的生理功能： ① ①参与、维持细胞的正常代谢参与、维持细胞的正常代谢 ② ②维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 ③ ③维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性 ④ ④维持心肌正常功能等维持心肌正常功能等 ( (一）低钾血症一）低钾血症 (hypokalemia)(hypokalemia)n较常见较常见n定义：定义： 血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L表示有低钾血症表示有低钾血症低低钾钾血血症症①① 1. 1. 常见原因：常见原因：（（1 1）摄入不足：）摄入不足： ①①长期进食不足、禁食；长期进食不足、禁食； ② ②长期补液或长期补液或TPNTPN病人钾盐补充不足病人钾盐补充不足（（2）钾向细胞内转移）钾向细胞内转移: 合成代谢增加、碱中毒或输注大量的合成代谢增加、碱中毒或输注大量的GS （（3）丢失过多）丢失过多 ①①钾从肾排出过多：钾从肾排出过多：排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、排钾利尿剂、肾小管性酸中毒、 盐皮质激素过多、急性肾衰多尿期盐皮质激素过多、急性肾衰多尿期 ②②钾从肾外途径丧失：钾从肾外途径丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠瘘；呕吐、持续胃肠减压、肠瘘； 结肠绒毛状腺瘤；输尿管乙状结肠吻合术后结肠绒毛状腺瘤；输尿管乙状结肠吻合术后低低钾钾血血症症②② 2. 2. 临床表现临床表现 (A)(A) (1)(1)肌无力为最早表现肌无力为最早表现 次序次序: : 四肢肌四肢肌----躯干躯干----呼吸肌呼吸肌 表现表现: : 吞咽困难，食物或饮水呛入呼吸道吞咽困难，食物或饮水呛入呼吸道 晚期软瘫、腱反射减退或消失晚期软瘫、腱反射减退或消失 胃肠功能症状胃肠功能症状: : 口苦、恶心呕吐和肠麻痹等口苦、恶心呕吐和肠麻痹等(2)(2)心脏受累主要表现为传导和节律异常心脏受累主要表现为传导和节律异常低低钾钾血血症症③③低低钾钾血血症症③③ 低低钾钾血血症症④④ 典型的心电图改变典型的心电图改变Ø 早期：早期：T波降低、变宽、双相或倒置波降低、变宽、双相或倒置Ø 后期：后期：ST段降低、段降低、QT间期延长和间期延长和U波波Ø 低钾血症病人不一定出现心电图改变低钾血症病人不一定出现心电图改变 低低钾钾血血症症⑥⑥4. 治治 疗疗 应尽早治疗病因，采用分次补钾应尽早治疗病因，采用分次补钾, ,边治疗边观察边治疗边观察 可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量可参考血清钾测定的结果来初步确定补钾量: :提高血清钾提高血清钾1mmol/L: 1mmol/L: 血清钾血清钾＜＜3mmol/L3mmol/L , ,给给K K＋＋200200～～400mmol400mmol(/13.4g)(/13.4g) 血清钾为血清钾为3.03.0～～4.54.5mmol/Lmmol/L，补给，补给K K＋＋100100～～200mmol200mmol 输入氯化钾尚有其他用处输入氯化钾尚有其他用处: :① ① 和钾一起输入的和钾一起输入的CICI－－可有助于减轻碱中毒可有助于减轻碱中毒② ② 输给输给KC1KC1可增强肾的保钾作用可增强肾的保钾作用③ ③ 完全纠正缺钾需时较长，可口服钾盐完全纠正缺钾需时较长，可口服钾盐 低低钾钾血血症症⑤⑤临床表现临床表现 (B)(B)(3) 应该注意应该注意: 伴有严重的细胞外液减少伴有严重的细胞外液减少 时，低钾血症表现有时可以时，低钾血症表现有时可以很不明显很不明显, 但在纠正缺水后，钾被稀释可出现低钾血症但在纠正缺水后，钾被稀释可出现低钾血症(4) 缺钾严重的病人缺钾严重的病人有时会发生多尿有时会发生多尿(5) 血清钾过低时出现碱中毒血清钾过低时出现碱中毒: 血钾过低血钾过低, K＋＋由细胞内移出，与由细胞内移出，与Na＋＋ 、、H ＋＋交换增加，交换增加，细胞外液的细胞外液的[H ＋＋] 降低降低远曲肾小管远曲肾小管Na+- K ＋＋交换减少、交换减少、 Na+-H+交换增加，结果交换增加，结果排排K ＋＋减少、排减少、排H ＋＋增多增多结果发生结果发生碱中毒和反常性酸性尿碱中毒和反常性酸性尿 （二）高钾血症（二）高钾血症 (hyperkalemia) hyperkalemia) 血清钾超过血清钾超过5 5．．5mmol/L5mmol/L时，即称时，即称高钾血症高钾血症原因大多和肾功能减退，不能有效地排钾原因大多和肾功能减退，不能有效地排钾 有关有关 1.1.常见原因：常见原因：①①进入体内或血液内的钾增多进入体内或血液内的钾增多: : 如口服或静脉输入氯化钾和含钾药物，组织损如口服或静脉输入氯化钾和含钾药物，组织损 伤，大量输库血伤，大量输库血②②肾排泄功能减退肾排泄功能减退: : 如如ARFARF，应用保钾利尿剂，盐皮质激素不足，应用保钾利尿剂，盐皮质激素不足③③经细胞的分布异常经细胞的分布异常: : 如酸中毒、应用琥珀酰胆碱、输注精氨酸如酸中毒、应用琥珀酰胆碱、输注精氨酸 高高钾钾血血症症②② 2. 2. 临临 床床 表表 现现 (A)(A)一般无特异性症状一般无特异性症状，有时有轻度神志模，有时有轻度神志模 糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱等严重者出现微循环障碍的表现严重者出现微循环障碍的表现：： 皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等常出现心跳缓慢或不齐，甚至心搏骤停于常出现心跳缓慢或不齐，甚至心搏骤停于舒张期舒张期 血钾超过血钾超过7mmol/L7mmol/L时，几乎都有时，几乎都有ECGECG改变改变高高钾钾血血症症③③ 高高钾钾血血症症④④临临 床床 表表 现现 (B)(B) 典型典型ECGECG改变改变 早期早期T T波高而尖波高而尖,QT,QT间期延长，间期延长， 随后出现随后出现QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长间期延长 高高钾钾血血症症⑤⑤ 3. 3. 诊诊 断断 有引起高钾血症的原因的病人出现有引起高钾血症的原因的病人出现 一些一些 不能用原发病来解释的临床表现时，即不能用原发病来解释的临床表现时，即 应考虑有应考虑有高钾血症高钾血症的可能，的可能，心电图检查心电图检查血清钾增高（血清钾增高（≥5.5mmol/L5.5mmol/L）） 高高钾钾血血症症⑥⑥ 4. 4. 治治 疗疗 1. 1. 尽快处理原发疾病和改善肾功能尽快处理原发疾病和改善肾功能2. 2. 停用一切带有钾的药物或溶液，尽量不停用一切带有钾的药物或溶液，尽量不 食含钾量较高的食物食含钾量较高的食物3. 3. 降低血清钾浓度降低血清钾浓度4. 4. 对抗心律失常对抗心律失常 Ø 1010％葡萄糖酸钙溶液％葡萄糖酸钙溶液( (钙与钾有对抗作用，钙与钾有对抗作用， 能缓解能缓解K K＋＋对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用) ) Ø 可重复使用可重复使用; ; 也缓慢静脉推注或静脉滴也缓慢静脉推注或静脉滴注注 高高钾钾血血症症⑦⑦降低血清钾浓度方法降低血清钾浓度方法①①使使K K＋暂时转入细胞内：＋暂时转入细胞内： 静注静注5 5％％NaHCONaHCO3 3 6060～～100ml100ml后，静滴后，静滴100100～～200ml200ml 2525％％GSGS 100 100～～200ml+RI(4-3:1)200ml+RI(4-3:1)，静滴，静滴 肾衰时可用肾衰时可用1010％葡萄糖酸钙％葡萄糖酸钙100ml100ml、、11.211.2％％NaLNaL 50ml 50ml、、2525％％GS400ml+RI30uGS400ml+RI30u，静滴，静滴24h24h②②应用阳离子交换树脂：应用阳离子交换树脂：15g15g，，4 4次次/ /日日, ,口服口服v 同时口服山梨醇或甘露醇导泻同时口服山梨醇或甘露醇导泻v 可加可加1010％葡萄糖溶液％葡萄糖溶液200ml200ml后作保留灌肠后作保留灌肠③ ③ 透析疗法：透析疗法： 腹膜透析腹膜透析 血液透析血液透析 三、护理评估三、护理评估1. 健康史与相关因素健康史与相关因素 有无导致钾代谢紊乱的诱因、有无手术有无导致钾代谢紊乱的诱因、有无手术/创伤史和周期性创伤史和周期性麻痹的病史麻痹的病史2. 身体状况身体状况Ø 局部：有无神经、肌兴奋性增加局部：有无神经、肌兴奋性增加/降低和肌无力改变降低和肌无力改变Ø 全身：有无消化道功能障碍全身：有无消化道功能障碍/心脏异常心脏异常3. 辅助检查：辅助检查： 血钾和血钾和ECG4. 心理与社会支持心理与社会支持 评估病人与家属对疾病的认知程度、心理反应和评估病人与家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力承受能力——采取相应措施采取相应措施高高钾钾血血症症⑧⑧ 四、护理诊断四、护理诊断/问题与护理目标问题与护理目标【【护理诊断护理诊断/问题问题】】 【【护理目标护理目标】】 1. 活动无耐力活动无耐力 恢复血钾水平，活动耐力增强恢复血钾水平，活动耐力增强 2.有受伤危险有受伤危险 受伤危险的认知程度增加，并采取受伤危险的认知程度增加，并采取（无力、意识）（无力、意识） 有效措施，未出现受伤现象有效措施，未出现受伤现象 3.潜在并发症潜在并发症 未发生心律失常等并发症未发生心律失常等并发症 （心律失常、心跳骤停）（心律失常、心跳骤停） 五、护理措施五、护理措施 （一）恢复血钾水平，增强活动耐受力（一）恢复血钾水平，增强活动耐受力 1、加强血钾水平的动态监测、加强血钾水平的动态监测 2、、控制病因或诱因的护理控制病因或诱因的护理 3、恢复血钾于正常水平、恢复血钾于正常水平 4、增加病人活动耐受力、增加病人活动耐受力（二）减少受伤的危险（二）减少受伤的危险 （三）并发症的预防与急救（三）并发症的预防与急救Ø严密观察生命体征与心电监测严密观察生命体征与心电监测Ø一旦出现心律失常一旦出现心律失常——立刻通知医师，配合治疗立刻通知医师，配合治疗Ø若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救与复苏后护理若出现心跳骤停应做好心肺复苏的急救与复苏后护理 Ø低钾：低钾： 按医嘱减少钾的继续丢失，如止泻、止吐；按医嘱减少钾的继续丢失，如止泻、止吐； 鼓励病人进食如肉类、牛奶、香蕉等富钾食物鼓励病人进食如肉类、牛奶、香蕉等富钾食物Ø高钾：高钾：禁食一切含钾食物和药物禁食一切含钾食物和药物Ø低钾：低钾：遵医嘱补钾。
遵医嘱补钾补钾原则补钾原则Ø高钾：高钾： 及时执行促使钾转移入细胞内或及时执行促使钾转移入细胞内或/和排钾的医嘱和排钾的医嘱控制病因或诱因的护理控制病因或诱因的护理恢复血钾于正常水平恢复血钾于正常水平 补钾注意事项或原则补钾注意事项或原则尽量口服补钾（尽量口服补钾（10%KCl10%KCl溶液溶液) )，不能口服者静脉滴注，不能口服者静脉滴注禁止静脉推注钾（禁止静脉推注钾（10%KCl10%KCl针），以防针），以防血钾突然增高，引起血钾突然增高，引起心跳骤停心跳骤停见尿补钾：尿量见尿补钾：尿量>40ml/h >40ml/h 或或500ml/d500ml/d后才静脉补钾后才静脉补钾控制补钾总量控制补钾总量: :一般一般60~8060~80mmol/dmmol/d即即3~6g/d3~6g/d，，不宜超过不宜超过100100～～200mmol/d200mmol/d控制补钾液体的钾浓度：控制补钾液体的钾浓度：<40mmol/L<40mmol/L或或3g/L3g/L控制补钾速度：一般不宜超过控制补钾速度：一般不宜超过20~40mmol/h20~40mmol/h如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶液，以尽快恢复血如病人有休克，应先输给晶体或胶体溶液，以尽快恢复血容量容量 六、护理评价六、护理评价1. 血钾是否恢复正常，能否耐受正常活动或恢复对血钾是否恢复正常，能否耐受正常活动或恢复对原活动的耐受性原活动的耐受性2. 病人有无受伤，是否掌握预防受伤的有效措施病人有无受伤，是否掌握预防受伤的有效措施 3. 有无出现心律失常、心跳骤停等并发症有无出现心律失常、心跳骤停等并发症六、健康教育六、健康教育1. 长期禁食、控制饮食或近期有丢失钾者，应注意长期禁食、控制饮食或近期有丢失钾者，应注意补钾，以免发生低钾补钾，以免发生低钾2. 肾功能减退或保钾利尿剂者，应限制摄入并监测肾功能减退或保钾利尿剂者，应限制摄入并监测血钾，以免发生高钾血钾，以免发生高钾 第四节、第四节、 钙、镁和磷的代谢异常钙、镁和磷的代谢异常 一、钙代谢异常（了解）一、钙代谢异常（了解）目的和要求：目的和要求： 了解钙、镁、磷代谢异常的分类、临床表了解钙、镁、磷代谢异常的分类、临床表现、处理原则及护理要点现、处理原则及护理要点 钙钙的的异异常常体内的钙大部分以体内的钙大部分以磷酸钙磷酸钙 和和碳酸钙碳酸钙 贮存于骨骼中贮存于骨骼中血钙正常值血钙正常值: 2.25 ~ 2.75 mmol/L离子化钙离子化钙 (45%) : 起着维持神经肌肉的稳定性的作用起着维持神经肌肉的稳定性的作用非离子化钙非离子化钙 (55%) :Ø与血清蛋白相同结合与血清蛋白相同结合 ( 50％％)Ø有机酸结合钙有机酸结合钙 ( 5%)离子化离子化/非离子化钙非离子化钙 受到受到pH值影响值影响, pH值降低值降低 使离子化钙增加，使离子化钙增加，pH值上升使离子化钙减少值上升使离子化钙减少外科病人一般较少发生钙代谢紊乱外科病人一般较少发生钙代谢紊乱 （一）低（一）低 钙钙 血血 症症 (hypocalcemia)( A ) 1. 1. 病病 因因: : 急性胰腺炎急性胰腺炎 坏死性筋膜炎坏死性筋膜炎 肾衰肾衰 胰及小肠瘘胰及小肠瘘 甲状旁腺受损害的病人甲状旁腺受损害的病人 （一）低（一）低 钙钙 血血 症症 ( B )2. 临临 床床 表表 现现(1) (1) 主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起主要由神经肌肉的兴奋性增强所引起: : 如易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺如易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺 感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反 射亢进射亢进(2) Chvostek (2) Chvostek 征征 和和 Trousseau Trousseau 征征 阳性阳性 (3) 血钙血钙 < 2 mmol/L (4) ECG: Q-T间期延长间期延长 （一）低（一）低 钙钙 血血 症症 ( C )3. 治治 疗疗( 1 ) 纠治原发疾病，纠治原发疾病，( 2 ) 补钙补钙: 用用1010％葡萄糖酸钙％葡萄糖酸钙20ml20ml或或5 5％氯化％氯化 钙钙10ml10ml作静注作静注, ,必要时可多次给药必要时可多次给药( 3 ) 如有碱中毒，需同时纠治，以提高血内如有碱中毒，需同时纠治，以提高血内 离子化钙的浓度离子化钙的浓度( 4 ) 对需要长期治疗的病人可服乳酸钙，或对需要长期治疗的病人可服乳酸钙，或 同时补充维生素同时补充维生素D （二）高（二）高 钙钙 血血 症症 ( Hypercalcemia ) ( A ) 1. 病病 因因: 甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症 骨转移性癌骨转移性癌 ( ( 接受雌激素治疗的骨转移性乳癌接受雌激素治疗的骨转移性乳癌) )2. 2. 临床表现临床表现: : (1) (1) 早期症状早期症状: : 疲倦、软弱、乏力、食欲减退、疲倦、软弱、乏力、食欲减退、 恶心、呕吐和体重下降等 恶心、呕吐和体重下降等 (2) (2) 严重者：头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿严重者：头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿 (3) (3) 血清钙增高达血清钙增高达4 4～～5 mmol/L5 mmol/L时，即有生命危险时，即有生命危险 （二）高（二）高 钙钙 血血 症症 ( B ) 3. 3. 治治 疗疗 ( 1 ) 病因治疗病因治疗对甲旁亢应进行手术治疗对甲旁亢应进行手术治疗对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足对骨转移性癌病人，可给低钙饮食和充足 的水分，防止缺水，以减轻症状和痛苦的水分，防止缺水，以减轻症状和痛苦 ( 2 )( 2 )对症治疗对症治疗: : 采用补液采用补液( NS )( NS )、乙二胺四乙酸（、乙二胺四乙酸（EDTAEDTA）） 和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度和硫酸钠等，以暂时降低血清钙浓度 三、镁三、镁 的的 异异 常常 约有一半的镁存在于骨骼内，其余几乎都存在于约有一半的镁存在于骨骼内，其余几乎都存在于 细胞内，仅有细胞内，仅有1 1％存在于细胞外液％存在于细胞外液 [ [血清镁血清镁] ]的正常值为的正常值为0.700.70～～1.20 mmol/L1.20 mmol/L。
虽有血清镁浓度降低，肾排镁并不停止虽有血清镁浓度降低，肾排镁并不停止 许多疾病中常可出现镁代谢的异常许多疾病中常可出现镁代谢的异常 镁异常的分类镁异常的分类: 镁缺乏镁缺乏 镁过多镁过多 镁镁 缺缺 乏乏1. 病病 因因: ( 1 ) ( 1 ) 长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘( 2 ) ( 2 ) 大部小肠切除术后，加上进食少大部小肠切除术后，加上进食少( 3 ) ( 3 ) 长期应用无镁溶液治疗长期应用无镁溶液治疗( 4 ) ( 4 ) 急性胰腺炎、肝移植术后急性胰腺炎、肝移植术后 镁镁 缺缺 乏乏 (B)(B)2. 常常 见见 症症 状状 与与 体体 征征 记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不记忆力减退、精神紧张、易激动、神志不 清、烦燥不安、手足徐动症样运动等清、烦燥不安、手足徐动症样运动等 面容苍白、萎顿面容苍白、萎顿 严重缺镁者可有癫痫发作严重缺镁者可有癫痫发作 镁镁 缺缺 乏乏 ( C )( C )3. 诊诊 断断: 对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状对有诱发因素而又出现一些低镁血症症状 的病人，应怀疑有的病人，应怀疑有镁缺乏镁缺乏镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在，在某些镁缺乏常和缺钾与缺钙同时存在，在某些 低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善低钾血症病人中，补钾后情况仍无改善 时应考虑有时应考虑有镁缺乏镁缺乏血清镁的测定一般对确诊无多少价值血清镁的测定一般对确诊无多少价值. . 镁镁 缺缺 乏乏 ( D )( D )4. 治治 疗疗: 常用常用氯化镁氯化镁溶液或溶液或硫酸镁硫酸镁溶液静脉滴注溶液静脉滴注 n 一般可按一般可按0.25 mmol/(kg0.25 mmol/(kg．．d)d)的剂量的剂量补充镁盐补充镁盐n 如肾功能正常而镁如肾功能正常而镁 缺乏又严重时，缺乏又严重时，可按可按1mmol/(kg1mmol/(kg．．d)d)补充镁盐补充镁盐 第第 五五 节 酸节 酸 碱碱 平平 衡衡 的的 失失 调调n目的和要求目的和要求（一）熟悉代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸（一）熟悉代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒的病因、病理生理、临床表现、处理性碱中毒的病因、病理生理、临床表现、处理原则及护理要点原则及护理要点（二）掌握代谢性酸中毒的病因、病理生理、临（二）掌握代谢性酸中毒的病因、病理生理、临床表现、处理原则及护理要点床表现、处理原则及护理要点 酸酸碱碱平平衡衡的的失失调调①①n代谢中机体能依赖体内的代谢中机体能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的缓冲系统和肺及肾的调节调节，使体液的，使体液的pH pH 维持在维持在7 7．．3535—7 7．．4545n如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则形成不同形式的酸碱失调碍，则形成不同形式的酸碱失调: : 代酸、代碱、呼酸和呼碱代酸、代碱、呼酸和呼碱n同时存在两种以上的即为同时存在两种以上的即为混合型酸碱平衡失调混合型酸碱平衡失调n当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制以减轻酸碱紊乱代偿机制以减轻酸碱紊乱n机体的这种代偿，可根据其纠正程度分为机体的这种代偿，可根据其纠正程度分为部分部分代偿、代偿及过度代偿代偿、代偿及过度代偿 酸酸碱碱平平衡衡的的失失调调②②npHpH、、HCOHCO3 3- -、、PaCOPaCO2 2是反映机体酸碱平衡的三大基是反映机体酸碱平衡的三大基本要素本要素nHCOHCO3 3- -反映代谢性因素，反映代谢性因素， HCOHCO3 3- -的原发性减少或的原发性减少或 增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒nPaCOPaCO2 2反映呼吸性因素，反映呼吸性因素， PaCOPaCO2 2的原发性增加或的原发性增加或 减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒减少，则引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒 一、代一、代 谢谢 性性 酸酸 中中 毒毒 (metabolic acidosis ) 最为常见最为常见，由体内，由体内[HCO[HCO3 3- -] ]减少所引起减少所引起阴离子空隙阴离子空隙又称未定阴离子浓度，粗略估又称未定阴离子浓度，粗略估 算，正常值为算，正常值为 8 8～～12 mmol/L12 mmol/L，由，由[Na+][Na+]浓浓 度减去度减去[Cl[Cl－－ ] ]浓度和浓度和[HCO[HCO3 3- -] ]浓度得来浓度得来根据根据阴离子空隙阴离子空隙有否增大，可将造成有否增大，可将造成[HCO[HCO3 3- -] ] 减少的减少的原因原因分为两类分为两类 代代谢谢性性酸酸中中毒毒②②( (一一) . ) . 病病 因因 (1)(1)1. 1. 属于阴离子空隙正常的原因属于阴离子空隙正常的原因(1)(1)．丧失．丧失[HCO[HCO3 3- -] ]过多过多 腹泻、肠胆胰瘘等腹泻、肠胆胰瘘等 输尿管乙状结肠吻合术后输尿管乙状结肠吻合术后 应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）应用碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）(2)(2)．肾小管泌．肾小管泌H H＋＋功能失常功能失常(3)(3)．体液中加入．体液中加入HClHCl 应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸过多，以致 血血CICI－－ 增多，增多， HCOHCO3 3- -减少，引起酸中毒减少，引起酸中毒 肾小管泌肾小管泌H H＋＋功能失常功能失常 造成造成HCOHCO3 3- -再吸收或再吸收或/ /和尿液酸化的障碍和尿液酸化的障碍 远曲肾小管性酸中毒远曲肾小管性酸中毒 （泌（泌H H＋＋功能障碍）功能障碍） 近曲肾小管性酸中毒近曲肾小管性酸中毒 （（ HCOHCO3 3- -再吸收障碍）再吸收障碍） 代代谢谢性性酸酸中中毒毒③③( (一一) . ) . 病病 因因 (2)(2)2. 2. 属于阴离子空隙增大的原因属于阴离子空隙增大的原因(1)(1)．体内有机酸形成过多．体内有机酸形成过多 组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等组织缺血、缺氧、碳水化物氧化不全等 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 糖尿病或长期不能进食引起酮体酸中毒糖尿病或长期不能进食引起酮体酸中毒 休克、抽搐、心搏骤停休克、抽搐、心搏骤停(2)(2)．肾功能不全．肾功能不全 肾小管功能不全肾小管功能不全 内生性内生性H H＋＋无法排出无法排出 代代谢谢性性酸酸中中毒毒④④(二二). 代偿机制代偿机制: 1.1.呼吸代偿反应呼吸代偿反应: : [HCO [HCO3 3- -] ↓ ] ↓ 血浆中血浆中[H[H2 2COCO3 3] ↑ CO2 ] ↑ CO2 PCO2 PCO2增高增高 刺激刺激呼吸中枢呼吸中枢，呼吸加深加，呼吸加深加 快，加速呼出快，加速呼出CO2CO2，，PCO2↓ [HCOPCO2↓ [HCO3 3- -]/ [H]/ [H2 2COCO3 3] ] 重新接近重新接近2020／／1 1而保持而保持pHpH值值, ,为为代偿性代酸代偿性代酸2.2.肾的调节肾的调节: : 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性开 始增高，增加始增高，增加H H＋和＋和NH3NH3的生成。
的生成H H＋与＋与Na+Na+交换交换, , H H＋与＋与NH3NH3形成形成NH4NH4＋，排＋，排H H＋和＋和NaHCO3NaHCO3再吸收增加再吸收增加超过了机体所能代偿的程度，失代偿性代酸超过了机体所能代偿的程度，失代偿性代酸 代代谢谢性性酸酸中中毒毒⑤⑤( ( 三三 ) )临临 床床 表表 现现 1. 轻症轻症常无症状常无症状, , 重症重症有疲乏、眩晕、嗜睡，有疲乏、眩晕、嗜睡， 可有感觉迟钝或烦燥可有感觉迟钝或烦燥; ; 神志不清或昏迷神志不清或昏迷2. 2. 最突出的表现是最突出的表现是呼吸深而快呼吸深而快，可达，可达5050次次/ /分分, , 呼气中带有酮味呼气中带有酮味3. 3. 面部潮红，心率加快，血压常偏低面部潮红，心率加快，血压常偏低4. 4. 对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失5. 5. 常伴有严重缺水的一些症状常伴有严重缺水的一些症状6. 6. 容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克容易发生心律不齐、急性肾功能不全和休克7. 7. 尿液呈酸性尿液呈酸性 代代谢谢性性酸酸中中毒毒⑥⑥( ( 四四 ) ) 诊诊 断断 1. 根据病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑根据病史，又有深而快的呼吸，即应怀疑2. 血气分析血气分析可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸可以明确诊断，并可了解代偿情况和酸中毒的严重程度，中毒的严重程度，失代偿时失代偿时，血液，血液pH值和值和[HCO[HCO3 3- -] ]↓↓↓↓，，PCO2正常正常部分代偿时部分代偿时，血液，血液pH值、值、 [HCO[HCO3 3- -] ]和和PCO2均均↓3. 血清血清Na+、、K＋＋、、CI－－等的测定有助于判定病情等的测定有助于判定病情 代代谢谢性性酸酸中中毒毒⑦⑦( ( 五五 ) ) 治治 疗疗 ( 原则原则 ) 1. 1. 应以消除引起代酸的原因为应以消除引起代酸的原因为主要措施主要措施2. 2. 较轻的酸中毒较轻的酸中毒 （血浆（血浆[ [HCOHCO3 3－－] ]超过超过1616～～18mmol/L18mmol/L）） 只要病因被消除和辅以补液纠正缺水，只要病因被消除和辅以补液纠正缺水， 常可自行纠正，一般不需碱剂常可自行纠正，一般不需碱剂 3. 3. 血浆血浆[HCO[HCO3 3－－ ] ]低于低于10mmol/L10mmol/L的病人，的病人， 应立刻用应立刻用液体和碱剂液体和碱剂进行治疗进行治疗 代代谢谢性性酸酸中中毒毒⑧⑧( ( 五五 ) ) 治治 疗疗常用碱性溶液为常用碱性溶液为碳酸氢钠碳酸氢钠溶液溶液5％碳酸氢钠溶液％碳酸氢钠溶液 每每20ml含有含有Na+和和HCOHCO3 3－－各各 12mmol,一般可稀释成一般可稀释成1．．25％溶液后应用％溶液后应用公式公式: 所需所需[HCO[HCO3 3- -] ]的量（的量（mmol）＝）＝ {[HCO[HCO3 3- -] ]正常值正常值（（mmol/L）－）－ [HCO[HCO3 3- -] ]的测得值（的测得值（mmol/L））}＊＊ 体重（体重（kg）＊）＊0．．4一般一半在一般一半在2～～4小时小时 内输完，以后再决定是否继内输完，以后再决定是否继 续输给剩下的量的全部或一部分续输给剩下的量的全部或一部分 代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗碳酸氢钠碳酸氢钠溶液进入体液后，即离解为溶液进入体液后，即离解为 NaNa＋＋和和HCOHCO－－3 3 HCOHCO3 3－－与体液中的与体液中的H H＋＋化合化合H H2 2COCO3 3，， 再离解为再离解为H H2 2O O和和COCO2 2, ,可改善酸中毒可改善酸中毒Na+Na+留于体内可提高细胞外液渗透压留于体内可提高细胞外液渗透压 和增加血容量和增加血容量 代代谢谢性性酸酸中中毒毒⑨⑨治疗注意事项治疗注意事项: : 不宜过速地使血浆不宜过速地使血浆[ [HCOHCO3 3－－ ] ]超过超过1414～～ 16mmol/L16mmol/L，以免发生手足抽搐、神志，以免发生手足抽搐、神志 改变和惊厥。
改变和惊厥 过速纠正酸中毒过速纠正酸中毒 还引起大量还引起大量K K＋＋移至细移至细 胞内，引起胞内，引起低钾血症低钾血症. . 有时用醋酸钾，有时用醋酸钾， 纠正酸中毒后，离子化纠正酸中毒后，离子化CaCa2+2+减少，便有发减少，便有发 生手足抽搐的可能，应及时补钙生手足抽搐的可能，应及时补钙 二、代二、代 谢谢 性性 碱碱 中中 毒毒 (metabolic alkalosis) 由体内由体内[HCO[HCO3 3- -] ]增多所引起增多所引起 代代谢谢性性碱碱中中毒毒②② 1 . 病病 因因 (A)( 1 ) 酸性胃液丧失过多酸性胃液丧失过多 (最常见最常见) 如严重呕吐，长期胃肠减压等如严重呕吐，长期胃肠减压等 大量胃液的丧失也丧失了钠、氯和细胞外液，大量胃液的丧失也丧失了钠、氯和细胞外液， 引起引起HCOHCO3 3－－在肾小管内的再吸收增加，且在代偿在肾小管内的再吸收增加，且在代偿 中，中，K＋＋和和Na+的交换及的交换及H＋＋和和Na+的交换增加，的交换增加， 引起引起H＋＋和和K＋＋丧失过多，造成丧失过多，造成碱中毒和低血钾碱中毒和低血钾( 2 ) ( 2 ) 碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 均是长期服用碱性药物所引起均是长期服用碱性药物所引起, 现已很少现已很少 代代谢谢性性碱碱中中毒毒③③1 . 病病 因因 (B) ( 3 ) ( 3 ) 缺钾缺钾 低钾血症低钾血症时，引起细胞内酸中时，引起细胞内酸中 毒和细胞外碱中毒毒和细胞外碱中毒 ( 4 ) 某些利尿药的作用某些利尿药的作用 速尿和利尿酸能抑制近曲肾小管对速尿和利尿酸能抑制近曲肾小管对NaNa+ +和和ClCl－－的再吸收，而不影响远曲肾小管内的再吸收，而不影响远曲肾小管内NaNa+ +和和H H＋＋交换交换。
因此，随尿排出的因此，随尿排出的CICI－比－比NaNa+ +多，回入血液的多，回入血液的NaNa+ +和和[HCO[HCO3 3- - ] ]增多，可发生增多，可发生低氯性碱中毒低氯性碱中毒 代代谢谢性性碱碱中中毒毒④④2 . 2 . 机体代偿机制机体代偿机制( 1 ) 呼吸代偿反应呼吸代偿反应: 呼吸变浅变慢，呼吸变浅变慢，COCO2 2排出减少，使排出减少，使PCOPCO2 2升高，升高，[HCO[HCO3 3－－] ]／／[H[H2 2COCO3 3 ] ]接近接近2020／／1 1而保持而保持pHpH值正常值正常( 2 )肾代偿反应肾代偿反应: 肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活 性降低，性降低，H＋＋和和NH3 的生成减少，的生成减少，Na HCO3 的再吸收减少；的再吸收减少； HCOHCO3 3－－从从 尿排出增多尿排出增多( 3 )碱中毒时，碱中毒时，氧离曲线左移氧离曲线左移，氧合，氧合Hb不易释氧不易释氧 代代谢谢性性碱碱中中毒毒⑤⑤3. 3. 临床表现和诊断临床表现和诊断 (1) (1) 一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢(2) (2) 神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱神经精神方面的异常，如谵妄、精神错乱 或嗜睡等。
严重时或嗜睡等严重时, ,可发生昏迷可发生昏迷(3) (3) 根据病史和症状可以初步作出诊断根据病史和症状可以初步作出诊断4) (4) 血气分析可确诊断及其严重程度血气分析可确诊断及其严重程度: : 失代偿时，血液失代偿时，血液pHpH值和值和[HCO[HCO3 3－－] ↑↑] ↑↑，， PCOPCO2 2正常；正常； 部分代偿时，血液部分代偿时，血液pHpH值、值、[HCO[HCO3 3－－] ]和和PCOPCO2 2 均有一定程度的增高均有一定程度的增高 代代谢谢性性碱碱中中毒毒⑥⑥4. 4. 治治 疗疗 之之 一一( 1 ) ( 1 ) 着重于原发病的治疗着重于原发病的治疗( 2 ) ( 2 ) 对丧失胃液所致的低氯性代碱，可输对丧失胃液所致的低氯性代碱，可输 注注NSNS或或GNSGNS，恢复细胞外液量和补，恢复细胞外液量和补ClCl－－( 3 ) ( 3 ) 碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故须碱中毒时几乎都伴发低钾血症，故须 考虑同时补给考虑同时补给KCI(KCI(尿量尿量>40ml/h)>40ml/h)( 4 ) ( 4 ) 对缺钾性碱中毒，补充钾才能纠正细对缺钾性碱中毒，补充钾才能纠正细 胞内外离子的异常交换和终止从尿中胞内外离子的异常交换和终止从尿中 继续排酸。
继续排酸 代代谢谢性性碱碱中中毒毒⑦⑦治治 疗疗 之之 二二(5) 严重碱中毒时严重碱中毒时(pH值＞值＞7.65),可应用可应用稀稀HCl公式计算需补给的酸量公式计算需补给的酸量: 需要补给的酸量（需要补给的酸量（mmol）＝｛）＝｛ [HCO3- ]测得的测得的 （（mmol/L））－希望达到的－希望达到的[HCO3- ] (mmol/L)｝｝ ＊体重＊体重(kg)＊＊0．．4 第一个第一个24h内可给计算所得的补给量一半内可给计算所得的补给量一半(6) 纠碱不宜过快，也不要求完全纠正纠碱不宜过快，也不要求完全纠正(7) 常测尿氯，如尿内有多量的氯示补氯已足常测尿氯，如尿内有多量的氯示补氯已足 三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 （（respiratory acidosisrespiratory acidosis））n肺泡通气和换气功能减弱，不能充分排肺泡通气和换气功能减弱，不能充分排 出出CO2，以致，以致PaCO2分压增高，引起高分压增高，引起高 碳酸血症碳酸血症 1、病因、病因急性高碳酸血症急性高碳酸血症 麻醉过深、镇静剂过量、麻醉过深、镇静剂过量、CNS损伤、急损伤、急 性肺水肿、呼吸机使用不当、气胸性肺水肿、呼吸机使用不当、气胸慢性高碳酸血症慢性高碳酸血症 肺组织广泛纤维化、肺气肿肺组织广泛纤维化、肺气肿术后肺不张、肺炎等术后肺不张、肺炎等 2 2、诊断、诊断（（1）症状：）症状：p胸闷、呼吸困难、躁动不安胸闷、呼吸困难、躁动不安p头痛、紫绀头痛、紫绀p后期：后期：血压下降、谵妄、昏迷和脑水肿血压下降、谵妄、昏迷和脑水肿 脑疝，呼吸暂停脑疝，呼吸暂停（（2）血气分析）血气分析ppH明显下降、明显下降、PaCO2增高、增高、[HCO3-]可正常可正常p慢性：慢性：pH稍下降、稍下降、PaCO2增高、增高、[HCO3-]增高增高 3、治疗、治疗（（1）原发病治疗）原发病治疗 （呼酸合并缺氧，危害大）（呼酸合并缺氧，危害大）（（2）改善病人的通气功能：）改善病人的通气功能：n气管插管或气管切开气管插管或气管切开+呼吸机呼吸机n控制感染、扩张小支气管、排痰控制感染、扩张小支气管、排痰 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒n 肺通气过度，使肺通气过度，使H2CO2含量减少，含量减少，PCO2↓而引而引起的酸碱平衡失调称之。
起的酸碱平衡失调称之1. 病因病因 （（1）过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病、）过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病、激动、恐惧激动、恐惧 （（2）使用人工呼吸器：使呼吸过深过频使用人工呼吸器：使呼吸过深过频 （（3）脑外伤及病变脑外伤及病变 2. 临床表现临床表现n头晕、胸闷、反应迟钝（碱中毒氧全血红蛋白头晕、胸闷、反应迟钝（碱中毒氧全血红蛋白不易离解）不易离解）n呼吸由快而深随后浅慢或不规则呼吸由快而深随后浅慢或不规则n手足麻木、抽搐（碱中毒游离钙减少）手足麻木、抽搐（碱中毒游离钙减少） 3. 处理原则处理原则n除因除因n对症处理：对症处理： 纸袋或长纸筒、口罩等盖信口鼻，增加死腔纸袋或长纸筒、口罩等盖信口鼻，增加死腔n输入含输入含5%CO2的氧气的氧气n注意纠正电解质紊乱注意纠正电解质紊乱 五、护理评估五、护理评估1. 健康史与相关因素健康史与相关因素Ø有无导致酸碱失衡的基础疾病如休克、严重感染有无导致酸碱失衡的基础疾病如休克、严重感染Ø有无过量利尿剂、酸碱药物有无过量利尿剂、酸碱药物Ø有无钾代谢紊乱、手术史等有无钾代谢紊乱、手术史等 2. 身体状况身体状况3. 辅助检查：辅助检查：血气分析、血钾等血气分析、血钾等4. 心理与社会支持心理与社会支持Ø本病起病急，同时常伴严重基础疾病，易产生焦虑和恐惧本病起病急，同时常伴严重基础疾病，易产生焦虑和恐惧Ø评估病人与家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力评估病人与家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力——采采取相应措施取相应措施 身体状况身体状况（（1）局部）局部（皮肤粘膜（皮肤粘膜 ））Ø有无呼吸节律和频率异常，呼气烂苹果味有无呼吸节律和频率异常，呼气烂苹果味Ø有无心率与心律异常，发绀有无心率与心律异常，发绀Ø有无神经系统表现：头痛、嗜睡、神志不清，有无神经系统表现：头痛、嗜睡、神志不清，手足抽搐、麻木等手足抽搐、麻木等（（2）全身状态）全身状态Ø有无同时伴有缺水所致的全身症状与代偿表现有无同时伴有缺水所致的全身症状与代偿表现 六、护理诊断六、护理诊断/问题与预期目标问题与预期目标【【护理诊断护理诊断/问题问题】】 【【预期目标预期目标】】 1. 低效性呼吸型态低效性呼吸型态 维持正常的气体交换态维持正常的气体交换态 2. 意识障碍意识障碍 意识清楚、定向力恢复意识清楚、定向力恢复 3. 潜在并发症潜在并发症 并发症得到及时发现、预防和处理并发症得到及时发现、预防和处理 （休克、低钾、高钾）（休克、低钾、高钾） 或未出现并发症或未出现并发症 七、护理措施七、护理措施 （一）维持正常的气体交换态（一）维持正常的气体交换态 1、消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素、消除或控制导致酸碱代谢紊乱的危险因素 2、观察：持续检测病人的呼吸情况、观察：持续检测病人的呼吸情况 3、适当的体位：如半坐卧位、适当的体位：如半坐卧位 4、促进排痰：训练深呼吸与有效咳嗽方法、促进排痰：训练深呼吸与有效咳嗽方法 5、紧急处理：呼吸机辅助呼吸、气道护理、紧急处理：呼吸机辅助呼吸、气道护理（二）改善与促进病人神志恢复（二）改善与促进病人神志恢复（评估认知力与定向力）（评估认知力与定向力）（三）并发症的预防（三）并发症的预防 （三）并发症的预防（三）并发症的预防 1. 加强观察，及时发现并处理并发症加强观察，及时发现并处理并发症 （（1））NaHCO3纠正酸中毒过量，易导致代碱纠正酸中毒过量，易导致代碱 （（2）长期吸入高浓度氧纠正呼酸可致呼碱）长期吸入高浓度氧纠正呼酸可致呼碱 （（3）慢性阻塞性肺部疾病）慢性阻塞性肺部疾病 （（4）代酸未纠正可导致高钾）代酸未纠正可导致高钾 2. 纠正酸碱失衡同时治疗原发病纠正酸碱失衡同时治疗原发病 五、护理评价五、护理评价1. 病人是否恢复呼吸正常态病人是否恢复呼吸正常态2. 神志是否恢复神志是否恢复3. 并发症是否纠正并发症是否纠正六、健康教育六、健康教育1. 重视容易导致酸碱失衡的原发病与诱因的治疗重视容易导致酸碱失衡的原发病与诱因的治疗2. 发生呕吐、腹泻、高热等应及时就诊发生呕吐、腹泻、高热等应及时就诊 思思 考考 题题一、简答题一、简答题1、脱水分几种？各种脱水的表现如何？如何处理？临床常、脱水分几种？各种脱水的表现如何？如何处理？临床常见的脱水是哪种？见的脱水是哪种？2、低血钾的主要表现？处理原则如何？静脉补钾应注意哪、低血钾的主要表现？处理原则如何？静脉补钾应注意哪些事项？些事项？3、高血钾的主要表现？如何处理？、高血钾的主要表现？如何处理？4、水中毒临床表现？如何处理？、水中毒临床表现？如何处理？5、代谢性酸中毒有何表现？处理原则如何？、代谢性酸中毒有何表现？处理原则如何？6、临床上哪种酸碱平衡失调多见？为什么？、临床上哪种酸碱平衡失调多见？为什么？7、代谢性碱中毒主要表现？处理原则如何？、代谢性碱中毒主要表现？处理原则如何？8、呼吸性酸中毒主要表现？处理原则如何？、呼吸性酸中毒主要表现？处理原则如何？9、呼吸性碱中毒主要表现？处理原则如何？、呼吸性碱中毒主要表现？处理原则如何？10、水电解质酸碱失衡的护理措施有哪些？、水电解质酸碱失衡的护理措施有哪些？ 思考题 二、名词解释：、名词解释： 高渗性脱水高渗性脱水 反常性酸性尿反常性酸性尿 酸碱平衡酸碱平衡 水中毒水中毒 等渗性脱水等渗性脱水 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 容量失调容量失调 浓度失调浓度失调 成分失调成分失调 功能性细胞外液功能性细胞外液 无功能性细胞外液无功能性细胞外液 思考题二、问答题：二、问答题：4．试述代谢性酸中毒的常见原因、临床表现和．试述代谢性酸中毒的常见原因、临床表现和 诊断依据。
诊断依据5. 试述高钾血症的临床表现和治疗试述高钾血症的临床表现和治疗6. 试述低钾血症的病因和临床表现试述低钾血症的病因和临床表现7. 试述代谢性酸中毒的治疗原则试述代谢性酸中毒的治疗原则.8. 试述高渗性缺水的病因和治疗试述高渗性缺水的病因和治疗.9. 简述低渗性缺水的主要病因和治疗简述低渗性缺水的主要病因和治疗.10.等渗性缺水补液时为何最好用平衡液？等渗性缺水补液时为何最好用平衡液？ 临床分析题临床分析题 1Ø病人男性病人男性,68,68岁，岁，65kg65kg，一周前因胃体癌而行全胃，一周前因胃体癌而行全胃 切除术病人感到疲乏、无力，站立时头晕切除术病人感到疲乏、无力，站立时头晕, ,心率心率 110110次次/ /分分, ,脉细尿比重脉细尿比重1.010,1.010,血钠浓度为血钠浓度为 125mmol/L,125mmol/L,血钾浓度为血钾浓度为3.6mmol/L3.6mmol/LØ病人目前存在什么问题病人目前存在什么问题? ?应如何处理应如何处理? ? 临床分析题临床分析题 1n答案要点答案要点①①：：（（1 1）根据表现和血钠和尿比重的测定结果）根据表现和血钠和尿比重的测定结果, ,病人存病人存在中度低渗性缺水。
在中度低渗性缺水2 2）治疗方面）治疗方面, ,首先积极处理原发病首先积极处理原发病, ,根据病人血液根据病人血液低渗的特点应静脉输注含钠溶液或高渗盐水公低渗的特点应静脉输注含钠溶液或高渗盐水公式计算补钠的剂量式计算补钠的剂量, ,仅供参考先补充所需量的仅供参考先补充所需量的1/21/2和当日生理需要量和当日生理需要量, ,余量次日补足余量次日补足 n答案要点答案要点②②：：（（3 3）第一天补钠量：）第一天补钠量： [142mmol/L[142mmol/L－－ 125mmol/L] 125mmol/L] ＊＊6565（（kgkg）＊）＊0.600.60 = 663mmol = = 663mmol = 39 g39 g 第一天补钠量第一天补钠量=39/2 + 4.5=24 g,=39/2 + 4.5=24 g,余余1/21/2钠次日补钠次日补(4)(4)第一、二天补液第一、二天补液: :Ø5%GNS5%GNS2500ml2500ml+5%-10%GS+5%-10%GS2000ml2000ml+10%KCl+10%KCl30-40ml30-40ml (5)(5)第三天补液第三天补液: : Ø5%GNS5%GNS500-1000ml500-1000ml+5%-10%GS+5%-10%GS1000-1500ml1000-1500ml +10%KCl +10%KCl30-40ml30-40ml 临床分析题临床分析题 1 临床分析题临床分析题 2n 病人男性病人男性,36,36岁岁, ,因绞窄性肠梗阻而行小肠切因绞窄性肠梗阻而行小肠切除术。
术后四天仍未排气病人感恶心、呕吐和除术术后四天仍未排气病人感恶心、呕吐和腹胀腹胀, ,但无阵发性腹痛但无阵发性腹痛n 体检体检: :精神萎靡、乏力精神萎靡、乏力,T38℃,P105,T38℃,P105次次/ /分分,BP120/80mmHg,,BP120/80mmHg,全腹膨隆全腹膨隆, ,无肠型和腹部肿块无肠型和腹部肿块, ,轻轻度压痛度压痛, ,肠鸣音消失肠鸣音消失, ,膝关节反射消失血钠浓度膝关节反射消失血钠浓度142mmol/L,142mmol/L,动脉血动脉血pH 7.32,pH 7.32,血钾血钾2.9mmol/L,2.9mmol/L,立位立位腹部平片示小肠多个小的气液平面腹部平片示小肠多个小的气液平面n请分析病人可能存在什么问题请分析病人可能存在什么问题, ,应当如何进行处理应当如何进行处理? ? 临床分析题临床分析题 2n答案要点：答案要点：（（1 1）病人存在低钾血症和代谢性碱中毒）病人存在低钾血症和代谢性碱中毒, ,并由此而并由此而引起低钾性麻痹性肠梗阻引起低钾性麻痹性肠梗阻2 2）） 应首先积极处理原发病应首先积极处理原发病, ,然后经静脉补钾缺然后经静脉补钾。
缺钾量参考血钾浓度降低的程度钾量参考血钾浓度降低的程度, ,可分次补足应可分次补足应控制静脉补钾的浓度和速度控制静脉补钾的浓度和速度, ,且当尿量大于且当尿量大于40mνh40mνh时才能补钾通常在充分补钾后时才能补钾通常在充分补钾后, ,碱中毒碱中毒即能得到纠正盐酸精氨酸或盐酸溶液仅在重症即能得到纠正盐酸精氨酸或盐酸溶液仅在重症难以纠正时采用难以纠正时采用。
