amd的诊断和治疗实用教案.ppt

Content•AMD概述•AMD对患者的影响•AMD的病理生理学改变(gǎibiàn)•AMD的诊断与评价•AMD的治疗方式•AMD的抗VEGF治疗第1页/共72页第一页，共73页年龄相关性黄斑(huángbān)病变AMD•Age-related￿Macular￿Degeneration,￿AMD•一种退行性视网膜病变，能导致中心视力的急剧下降•是多种因素诱发，并与年龄相关的一种疾病•发达国家50岁以上(yǐshàng)人群中致盲的主要原因，也是我国老年人群视力不可逆损害的主要原因•如不治疗，最终致盲黄斑：是人眼球中能看清细节和颜色的那部分(bù fen)结构中心视力：是正常人做一些“直视活动”所必须的，如阅读，做饭和驾车之类活动第2页/共72页第二页，共73页•AMD有两种类型：干性和湿性（wAMD）•干性为主，占AMD的80%-90%•湿性AMD占所有AMD的10%-20%•湿性AMD视力损害更严重(yánzhòng)，占所有导致视力严重(yánzhòng)丧失AMD的90%湿性AMD干性AMDAMD的分型中国AMD临床(lín chuánɡ)诊疗路径.2013.第3页/共72页第三页，共73页。

湿性AMD￿VS￿干性AMD第4页/共72页第四页，共73页视网膜无渗出和出血干性AMDAMD最常见的症状是轻微视物模糊，可有面部辨认困难, ,阅读或做其它事情(shì qing)(shì qing)需要更多的光线随着干性AMDAMD的恶化, ,受累眼中心视力也会逐渐丧失，通常累及双眼玻璃膜疣是干性AMDAMD早期最常见的体征之一玻璃膜疣是位于视网膜下的黄色沉积物，通常见于6060岁以上的人可以通过全面的散瞳眼底检查发现玻璃膜疣（drusendrusen）玻璃(bō lí)膜疣什么(shén￿me)是干性AMD中国AMD临床诊疗路径.2013.第5页/共72页第五页，共73页Ø早期AMDØ 黄斑区存在玻璃膜疣Ø 早期出现玻璃膜疣是可能伴视力损失(sǔnshī)的AMD进展特征Ø晚期(wǎnqī)干性AMDØ 感光细胞与RPE细胞死亡伴地图状萎缩，导致视力损失干性AMD第6页/共72页第六页，共73页•目前无有效的药物治疗方法•早期和中期干性AMD•定期眼科全面检查•抗氧化维生素和矿物质补充剂￿•观察(guānchá)为主•晚期干性AMD•单侧：抗氧化维生素和矿物质补充剂•双侧：观察(guānchá)为主干性AMD目前无有效的治疗(zhìliáo)方法中国(zhōnɡ ɡuó)AMD临床诊疗路径.2013.第7页/共72页第七页，共73页。

•当黄斑区视网膜后有异常的新生血管生长，即称之为湿性AMD•这些新生血管十分脆弱，容易发生出血和液体渗漏(shèn￿lòu)，这些出血和液体渗漏(shèn￿lòu)会导致黄斑的破坏•随着湿性AMD的发展，中心视力的迅速丧失•湿性AMD是一种晚期的AMD，比干性AMD对视力的损伤严重什么(shén￿me)是湿性AMD第8页/共72页第八页，共73页湿性AMD： 异常新生(xīnshēng)血管形成，从脉络膜生长到视网膜中湿性AMD第9页/共72页第九页，共73页￿￿￿1.存在中心暗点，暗点随病程进展而扩大2.视物扭曲、变形3.辨色(biàn sè)困难湿性AMD的临床表现（看近）第10页/共72页第十页，共73页￿￿1.视物模糊2.颜色失真或辨认困难3.中心(zhōngxīn)暗点，暗点可多个同时存在湿性AMD的临床表现（看远）第11页/共72页第十一页，共73页Thylefors B, Négrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness. Bull World Health Organ. 1995;73(1):115-21van Leeuwen R, Klaver CC, Vingerling JR, Hofman A, de Jong PT. Epidemiology of age-related maculopathy: a review. Eur J Epidemiol. 2003;18(9):845-54.Bressler NM, Bressler SB, Fine SL. . MAJOR REVIEW Age-related macular degeneration. Surv Ophthalmol. 1988 May-Jun;32(6):375-413.AMD的流行病学(liú￿xínɡ￿bìnɡ￿xué)•AMD的发病(fā￿bìng)与年龄密切相关•50-54岁人群中，AMD发病(fā￿bìng)率为3%•80岁以上人群中，AMD发病(fā￿bìng)率高达24%•全球人口的老龄化将使AMD患者数目激增•一项美国荟萃分析预测AMD￿患者数将在2020年增加6倍以上第12页/共72页第十二页，共73页。

•发达国家年龄(niánlíng)￿>50的群体中AMD￿患病率11%￿，湿性AMD患病率￿2%50岁以上人群(rénqún)估计的AMD流行率湿性AMD￿2%干性AMD￿9%无AMD者￿89%￿￿AMD的流行病学(liú￿xínɡ￿bìnɡ￿xué)（国际）第13页/共72页第十三页，共73页宣梦铮，王竞，老年性黄斑变性(biànxìng)的流行病学调查，浙江医科大学学报 1994； 23：78~82.AMD的流行病学(liú￿xínɡ￿bìnɡ￿xué)（国内）•中国(zhōnɡ￿ɡuó)AMD的发病情况第14页/共72页第十四页，共73页•AMD可发生于中年，其危险(wēixiǎn)性随年龄增加而增加•吸烟：吸烟者较非吸烟者发生AMD的危险(wēixiǎn)增加数倍￿•肥胖：研究表明肥胖和早中期AMD进展到晚期AMD二者相关•家族史：有AMD家族史的人群有更高的患该病危险(wēixiǎn)性•性别：女性呈现出比男性高的危险(wēixiǎn)性AMD的危险(wēixiǎn)因素第15页/共72页第十五页，共73页AMD的病理生理学改变可能是衰老，氧化应激，炎症、缺血与新生血管形成等多因素共同作用的结果。

但迄今(qìjīn)尚无普遍接受的解释1. NEIL M. BRESSLER, M.D., SUSAN B. BRESSLER, M.D., AND STUART L. FINE, M.D. MAJOR REVIEW. Age-related Macular Degeneration SURVEY OF OPHTHALMOLOGY VOLUME 32 l NUMBER 6 - MAY-JUNE 19882. Data on file, Novartis OpthaAMD的病理(bìnglǐ)生理学模型第16页/共72页第十六页，共73页AMD的病理(bìnglǐ)生理学改变衰老玻璃膜随年龄增长而增厚，脂肪含量增加基底膜的脂肪积聚促进玻璃膜疣的形成玻璃膜的渗透性降低，引起血-视网膜屏障受损RPE与感光细胞营养输送受到影响，感光细胞萎缩损害炎症干性AMD中，玻璃膜疣中存在抗体与补体成分与脂质湿性AMD中，CVN组织中含有大量淋巴细胞与巨噬细胞RPE凋亡碎片(suì￿piàn)在玻璃膜的沉积引起慢性炎症反应，刺激细胞因子释放第17页/共72页第十七页，共73页AMD的病理(bìnglǐ)生理学改变缺血可能在AMD中对新生血管的形成起到重要作用(zuòyòng)缺血缺氧刺激VEGF生成，血管内皮细胞增生第18页/共72页第十八页，共73页。

Ø与VEGF（血管(xuèguǎn)内皮生长因子）异常表达相关Ø正常人视网膜及脉络膜VEGF很少Ø但在病理状态下，视网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管(xuèguǎn)内皮细胞、周细胞VEGF表达增高,并与VEGF受体结合介导以下作用ØVEGF的作用Ø血管(xuèguǎn)增殖作用：促进血管(xuèguǎn)内皮细胞的增殖、迁移和存活；Ø血管(xuèguǎn)渗漏作用：增加血管(xuèguǎn)通透性，扩张血管(xuèguǎn)Ø炎性反应作用：聚集血管(xuèguǎn)前体细胞和单核细胞￿w-AMD的病理(bìnglǐ)生理改变第19页/共72页第十九页，共73页￿￿￿￿￿正常视网膜光感受器（视椎和视杆细胞）整齐地插在视网膜色素(sè sù)上皮细胞（RPE）的微绒毛里面RPE对光感受器起到营养支持和代谢产物清除的作用光感受器RPERPE 脉络膜血管(xuèguǎn)在光照、衰老、吸烟、高血脂等的各种致病因素影响下RPE代谢功能异常、代谢产物堆积、视网膜多途径(tújìng)损伤玻璃膜疣（drusen）形成drusenw-AMD的发病——第一步第20页/共72页第二十页，共73页。

￿￿￿￿￿￿￿视网膜色素上皮(RPE)、脉络膜血管(xuèguǎn)内皮细胞、周细胞VEGF表达增高,VEGF与VEGF受体结合VEGF介导血管增殖作用：促进(cùjìn)血管内皮细胞的增殖、迁移和存活；w-AMD的发病(fā bìng)——第二步第21页/共72页第二十一页，共73页￿￿￿￿￿￿VEGF诱导产生的脉络膜新生血管(xuèguǎn)穿透异常的Bruch膜长入视网膜Bruch膜异常Bruch膜是RPE和脉络膜毛细血管之间的一层无细胞成分的组织(zǔzhī)，其结构的完整性对维持视网膜的正常解剖和功能起着重要所用w-AMD的发病(fā bìng)——第三步第22页/共72页第二十二页，共73页wAMDw-AMD的发病(fā bìng)——第四步第23页/共72页第二十三页，共73页•50岁以上初诊患者应询问主诉(zhǔ￿sù)及相关病史AMD的诊断的诊断(zhěnduàn)——病史采集病史采集年龄 性别 种族 职业眼病史内科病史（包括高血压）家族史，尤其是AMD家族史[吸烟史，简要社会史[药物和营养补充剂的使用情况，饮食情况患者就诊主诉症状：视力下降视物变形视物中心暗点初步检查成都康弘生物科技有限公司(yǒu￿xiàn￿ɡōnɡ￿sī)第24页/共72页第二十四页，共73页。

•视力检查•Amsler表•眼底(yǎndǐ)镜检查•荧光素眼底(yǎndǐ)血管造影和吲哚青绿造影(FFA&ICG)•光学相干断层扫描(OCT)AMD的诊断的诊断——初步初步(chūbù)检查检查AMD常见(chánɡ jiàn)的眼底检查表现玻璃膜疣脂质渗出视网膜下出血第25页/共72页第二十五页，共73页AMD的诊断(zhěnduàn)——视力检查斯内伦视力表是标准的视力测试(cèshì)表，用于在眼科科室内进行视力检查斯内伦分数 (20/20, 20/30 等) 反映了在特定距离识别特定大小字母的能力 ETDRS 视力表 已经成为了临床探索性研究中的标准视力检查工具患者需要(xūyào)从上到下读出所有的字母，但每行只有5个字母检查者逐字而不是逐行评价视力Pelli Robson视力表是检测对比敏感度的常用方法可作为视力检测的补充第26页/共72页第二十六页，共73页•通过简单( jiǎndān)的Amsler表格进行自测•近处看表格是否变形及暗点存在，非常细微的变形和暗点都能自测出来￿•单眼检测 视物变形(biàn xíng)Amsler表格(biǎogé)AMD的诊断——Amsler表第27页/共72页第二十七页，共73页。

检查方法：1 1 如果有眼镜，请戴上2 2 盖上一只眼，注视方的中央点3 3 检查中一直注视该点4 4 所有(suǒyǒu)(suǒyǒu)的线条应该是直的，方格应该是同样大小的5 5 两眼分开检查筛查CNV的最佳方法：在严重视力损害(sǔnhài)发生前使用Amsler表进行常规检查￿Fine SL. Early detection of extrafoveal neovascular membranes by daily central field evaluation. Ophthalmology, 1985; 92: 603-609.AMD的诊断(zhěnduàn)——Amsler表第28页/共72页第二十八页，共73页O’Shea 1998; Sunness 1998注意：如果发现(fāxiàn)网格模糊、变形或颜色异常，必须到眼科进行进一步的检查检查方法：1 1 如果(rúguǒ)(rúguǒ)有眼镜，请戴上2 2 盖上一只眼，注视方的中央点3 3 检查中一直注视该点4 4 所有的线条应该是直的，方格应该是同样大小的5 5 两眼分开检查AMD的诊断(zhěnduàn)——Amsler表第29页/共72页第二十九页，共73页。

•FFA和ICGA•FFA为眼底荧光血管造影的英文缩写•ICGA为吲哚(yǐn￿duǒ)青绿眼底血管造影的英文缩写•原理为：观察造影剂（荧光素钠/吲哚(yǐn￿duǒ)青绿）到达眼底和脉络膜血管系统的形态及其灌注的过程，是客观和动态的检查方法,可显示AMD新生血管位置及渗漏情况正常(zhèngcháng)眼底FFA图像wAMD眼底(yǎndǐ)FFA图像AMD的诊断——造影第30页/共72页第三十页，共73页￿￿￿￿￿￿FFAFFAICGAICGA备注造影剂荧光素钠吲哚菁绿造影剂分子量380D770D在血管壁的通透性荧光素钠可被含有孔洞的脉络膜通透，而不能被具有紧密内皮细胞的正常视网膜血管通透，因此只能显影视网膜血管吲哚菁绿不能被正常视网膜血管和脉络膜血管通透，因此可以显影脉络膜和视网膜大血管￿患者的眩晕感强弱FFA不能一天内重复做，而ICGA可以造影剂的代谢慢（数小时）快（数十分钟）主要观察部位色素上皮之上的视网膜血管色素上皮之下的脉络膜血管FFA不能用来诊断与脉络膜相关的疾病，比如：PCV（特发性息肉样脉络膜血管病变）AMD的诊断(zhěnduàn)——造影第31页/共72页第三十一页，共73页。

典型性 CNV隐匿性CNV出血轻微(qīngwēi)典型性型 (典型性CNV占整个病变的0%-50%)隐匿型非典型性CNV典型性为主型 (典型性CNV >整个(zhěnggè)病变区域的50%)AMD的诊断(zhěnduàn)——造影第32页/共72页第三十二页，共73页AMD的诊断(zhěnduàn)——ICGAICGAICGA为吲哚青绿眼底血管造影的英文缩写对FFA的补充原理为：能显示被表面特点掩盖的脉络膜新生血管（CNV），比荧光素血管造影更有效因为ICG的染料是蛋白结合型，其从脉络膜血管中的渗漏(shèn￿lòu)小于荧光素染料该染料采用红外数字化基底照相机检测第33页/共72页第三十三页，共73页OCT光相干断层扫描检查的英文缩写是一种非侵入性的眼底(yǎndǐ)影像检查设备，原理类似于B超是目前世界上最先进的眼底(yǎndǐ)病变检查设备AMD￿OCT检查结果可清楚辨别新生血管的位置及对视网膜结构的损害AMD的诊断(zhěnduàn)——OCT第34页/共72页第三十四页，共73页AMD的诊断(zhěnduàn)——OCT第35页/共72页第三十五页，共73页。

•干性AMD•也被称为萎缩性、非渗出性或非新生(xīnshēng)血管性AMD•最常见•湿性AMD•也称渗出性或新生(xīnshēng)血管性AMD•不常见Ferris et al. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1640-1642Fine et al. N Engl J Med 2000; 342: 483-492Javitt et al. Ophthalmology 2003; 110: 1534-1539AMD的分类(fēn￿lèi)第36页/共72页第三十六页，共73页AMD的分类(fēn￿lèi)干性AMD——地图状萎缩GARPE色素部分或完全脱失而形成的边界清楚的病灶常伴有病灶处感光细胞、外界膜的缺失，外核层变薄及脉络膜毛细血管层不同程度的萎缩OCT图像中，在GA区域上方的视网膜内有时可看到微小的囊腔，大多(dàduō)位于内核层，提示存在水肿第37页/共72页第三十七页，共73页PCVn-AMDAMD的分类(fēn￿lèi)湿性AMD新生(xīnshēng)血管性AMD息肉状脉络膜血管病变PCV第38页/共72页第三十八页，共73页。

AMD的分类(fēn￿lèi)湿性AMD新生血管性AMD经典型CNV微小经典型CNV隐匿型CNVRAP息肉(xīròu)状脉络膜血管病变PCV第39页/共72页第三十九页，共73页脉络膜新生血管脉络膜新生血管(xuèguǎn)损伤损伤Oshinskie. Optom Clin 1996; 5: 25-53AMD的分类(fēn￿lèi)湿性AMD新生(xīnshēng)血管性AMD隐匿型CNVⅠ型CNV第40页/共72页第四十页，共73页血管血管(xuèguǎn)渗漏渗漏新生血管(xuèguǎn)(xuèguǎn)性AMDAMD中的新生血管(xuèguǎn)(xuèguǎn)形成AMD的分类(fēn￿lèi)湿性AMD新生血管性AMD经典型CNVⅡ型CNVOshinskie. Optom Clin 1996; 5: 25-53第41页/共72页第四十一页，共73页新生(xīnshēng)(xīnshēng)血管性AMDAMD中的新生(xīnshēng)(xīnshēng)血管形成AMD的分类(fēn￿lèi)湿性AMD新生(xīnshēng)血管性AMDRAP视网膜血管瘤样增生Oshinskie. Optom Clin 1996; 5: 25-53第42页/共72页第四十二页，共73页。

•PCV的特征•突出的橘红色隆起病变•ICGA：显现(xiǎnxiàn)特征性息肉状病灶•异常分支的脉络膜血管网BVN•复发出血性和/或浆液性视网膜色￿素上皮脱离AMD的分类(fēn￿lèi)第43页/共72页第四十三页，共73页湿性湿性AMD——PCVPCV的特征——息肉（Polyps）、分支(fēnzhī)血管网（BVN）、色素上皮脱离（PED）第44页/共72页第四十四页，共73页•戒烟•预防短波长特别是蓝光对视网膜的损伤•保持健康的体重•长期(chángqī)监测血压•多吃绿色多叶蔬菜•多吃含omega-3不饱和脂肪酸的鱼类•长期(chángqī)服用抗氧化剂药物AMD的预防(yùfáng)第45页/共72页第四十五页，共73页•AREDS—抗氧化剂长期口服(kǒufú)•玉米黄素•叶黄素•维生素C、E•锌、硒•AREDS:美国年龄相关眼病研究AREDS中补充抗氧化维生素和矿物质的特殊(tèshū)配方补充物每日用量*维生素C500mg维生素E400￿IU￿β胡萝卜素15￿mg￿(25,000￿IU)￿氧化锌80￿mg￿氧化铜2￿mg￿￿AMD的预防(yùfáng)第46页/共72页第四十六页，共73页。

•￿以叶黄素、玉米(yùmǐ)黄素、欧米茄-3、不饱和脂肪酸为基础，不同的抗氧化剂产品种类AMD的预防(yùfáng)补充物商品名厂家AREDS配方Ocuvite￿Preser￿VisionBausch￿&￿LombLcaps￿AREDS￿FormulaAlconVisiVite￿Original￿FormulaVisiVite吸烟者和以前吸烟者的AREDS配方（无β胡萝卜素）Ocuvite￿LuteinBausch￿&￿LombLcaps￿Formula￿and￿Zeaxznthin￿FormulaAlcon￿￿VisiVite￿Premier￿Ocular￿FormulaVisiVite第47页/共72页第四十七页，共73页激光光凝激光光凝 滋养滋养(zīyǎng)血管光凝血管光凝经瞳孔温热疗法经瞳孔温热疗法 (TTT)Visudyne (PDT)Rostaporfin (PDT) Anti-VEGFLucentis朗朗沐沐（（康康柏柏西西普普））Eylea（（即即将将(jíjiāng)在在中中国国上上市市））Triamcinolone放射治疗放射治疗药物(yàowù)治疗激光介导的治疗手术手术口服营养剂与中药口服营养剂与中药黄斑下取膜黄斑下取膜局限性黄斑转位术局限性黄斑转位术抗炎治疗抗炎治疗（曲安奈德）（曲安奈德）w-AMD的治疗方法越来越多样化第48页/共72页第四十八页，共73页。

w-AMD的治疗(zhìliáo)方法的发展历程•w-AMD一线治疗方式的演变(yǎnbiàn)•激光光凝•PDT•抗VEGF第49页/共72页第四十九页，共73页•对症治疗：激光产生的热能摧毁异常新生血管，仅适用于病灶远离黄斑中心凹时•极少数患者（13%~26%￿）有效•激光稍过量，本身可使脉络膜新生血管增殖•可对附近正常组织(zǔzhī)产生损坏，视功能将受到大的影响视网膜激光(jīguāng)光凝术第50页/共72页第五十页，共73页•近红外激光产生的热能非特异性封闭新生血管(xuèguǎn)，低于传统激光光凝产生的局部温度，对周围正常组织损伤较小•适合治疗各种脉络膜新生血管(xuèguǎn)•对视力预后的疗效存在争议经瞳孔温热(wēn￿rè)疗法第51页/共72页第五十一页，共73页手术类型：脉络膜新生血管膜取出术色素上皮移植术黄斑转位(zhuǎn￿wèi)术黄斑下出血移位术手术(shǒushù)治疗不足(bùzú)：容易对视网膜产生损害手术风险高，并发症发生率高视力预后不佳第52页/共72页第五十二页，共73页•选择性封闭新生血管•不影响周围正常血管和组织•不良反应发生率极低•适宜重复治疗•可有效控制(kòngzhì)病程进展，维持视力稳定光动力(dònglì)疗法PDT第53页/共72页第五十三页，共73页。

维替泊酚(基态(jī tài)、非活化)维替泊酚(活化(huóhuà))激光(jīguāng)光化学反应活性单体氧O2活性游离基.O细胞结构与功能损伤细胞损伤直接作用介导胞膜脂质反应炎症细胞死亡血管内血栓形成，血管闭塞血管内血栓形成，血管闭塞血管内皮细胞受损，凝血机制启动光动力疗法PDT治疗原理第54页/共72页第五十四页，共73页光动力(dònglì)疗法PDT•PDT对于病灶的视网膜损伤相对较小•相较不进行治疗的患者，PDT治疗后，可以延缓视力下降，但很难提高视力•1-4%的患者PDT治疗后出现重度视力减退，其中(qízhōng)少数是永久性的•其他的不良反应：复发、出血、瘢痕化等1. VERTEPORFIN IN PHOTODYNAMIC THERAPY STUDY GROUP. Verteporfin Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization in Age-related Macular Degeneration: Two-year Results of a Randomized Clinical Trial Including Lesions With Occult With No Classic Choroidal Neovascularization—Verteporfin In Photodynamic Therapy Report 2. Am J Ophthalmol. 2001 May;131(5):541-602. Treatment of Age-Related Macular Degeneration With Photodynamic Therapy (TAP) Study Group Verteporfin Therapy of Subfoveal Choroidal Neovascularization in Patients With Age-Related Macular Degeneration Additional Information Regarding Baseline Lesion Composition’s Impact on Vision Outcomes—TAP Report No. 3. Arch Ophthalmol. 2002;120:1443-1454第55页/共72页第五十五页，共73页。

最新一线治疗(zhìliáo)方式——抗VEGF治疗(zhìliáo)•抗VEGF治疗•通过玻璃体腔注射给药•药物直接作用于影响(yǐngxiǎng)新生血管的关键因子—血管内皮生长因子(VEGF)，从而抑制新生血管•为w-AMD的新一代一线治疗方法第56页/共72页第五十六页，共73页正常人的视力(shìlì)￿￿￿￿wAMD的视力(shìlì)￿抗VEGF治疗(zhìliáo)后的wAMD的视力坚持多次抗VEGF治疗的wAMD的视力最新一线治疗方式——抗VEGF治疗效果第57页/共72页第五十七页，共73页Macugen￿(Pegaptanib)￿￿￿￿￿￿国外批准用于wAMD的首个抗VEGF药物￿Lucentis￿(Ranibizumab)￿￿￿￿￿￿对wAMD治疗有效Eylea￿(Aflibercept)￿￿￿￿￿￿对wAMD治疗有效，而且治疗频次更低Avastin￿(Bevacizumab)￿￿￿￿￿治疗直肠癌的抗肿瘤药物，对wAMD的治疗为标签(biāoqiān)外使用（未被批准用于眼科）conbercept(康柏西普)￿￿￿￿￿中国自主研发的Ⅰ类生物新药，对wAMD治疗有效，而且治疗频次更低最新一线治疗(zhìliáo)方式——抗VEGF治疗(zhìliáo)第58页/共72页第五十八页，共73页。

￿￿￿￿￿￿四种不同(bù tónɡ)的抗VEGF药物[1]Stewart￿MW,￿Rosenfeld￿PJ.￿Predicted￿biological￿activity￿of￿intravitreal￿VEGF￿Trap.￿Br￿J￿Ophthalmol.￿2008;92(5):667–668[2]Stewart￿MW.￿What￿are￿the￿half-lives￿of￿ranibizumab￿and￿afibercept￿(VEGF￿Trap-eye)￿in￿human￿eyes?￿Calculations￿with￿a￿mathematical￿model.￿Eye￿Reports.￿2011;1:e5.VEGF-AVEGF-AVEGF-A抗体(kàngtǐ)类融合(rónghé)蛋白类最新一线治疗方式——抗VEGF药物比较第59页/共72页第五十九页，共73页•所有抗VEGF药物都采用的是玻璃体腔注射•玻璃体为眼球内凝胶状结构，无血管和神经•所有操作都必须在手术室里进行•患者(huànzhě)按照内眼手术要求穿好隔离衣，戴好帽子•医生按照内眼手术要求清洁消毒最新一线(yīxiàn)治疗方式——抗VEGF治疗第60页/共72页第六十页，共73页。

￿￿￿￿眼内炎：国际上，抗VEGF治疗中眼内炎发病率为0.02%眼压升高：所有注射后的患者都会出现，但一般会在半小时到几小时内眼压恢复正常玻璃体出血：少见，与注射不良操作碰触视网膜血管引起出血有关孔源性视网膜脱离：极少见，与注射不良操作有关视网膜撕裂：极少见，文献报道，视网膜撕裂与与PDE的体积及药物选择的关系更加密切医源性白内障：极少见，与注射不良操作有关地图样萎缩：反复的玻璃体腔注射雷珠单抗可以加速地图样萎缩(￿GA￿)￿的形成CATT研究显示，有￿18.3%眼内注射雷珠单抗的患者在2年发生GA￿，GA的独立危险因素包括基线视力低下、中心凹区域视网膜、内积液每月注射雷珠单抗等抗VEGF治疗(zhìliáo)的不良反应L. Wu, M. A. Mart´ınez-Castellanos, H. Quiroz-Mercado etal., “Twelve-month safety of intravitreal injections of bevacizumab (Avastin): results of the pan-american collaborativeretina study group (PACORES),” Graefe’s Archive for Clinicaland Experimental O phthalmology, vol. 246, no. 1, pp. 81–87,2008第61页/共72页第六十一页，共73页。

•wAMD为慢性疾病，需要长期治疗•对于抗VEGF治疗，需要患者遵从医嘱规律(guīlǜ)治疗•抗VEGF治疗可以延缓疾病进展、改善患者视力•抗VEGF治疗在眼底瘢痕形成之前治疗是有效的•不规律(guīlǜ)的治疗也会导致视力丧失•￿￿￿￿￿回顾(huígù)w-AMD的治疗第62页/共72页第六十二页，共73页特殊(tèshū)AMD的治疗——PCV第63页/共72页第六十三页，共73页息肉样脉络膜血管(xuèguǎn)病变Kuroiwa S, et al. CEO, 2004;Nakashizuka H, et al. IOVS, 2008; Chakravarthy U, et al. BMC O, 2010; Uyama, M., et al., Am J Ophthalmol, 2002. 133(5): p. 639-48•1982年，Yannuzzi首次报道•病变起源于内层脉络膜血管的异常•PCV组织病理(bìnglǐ)：脉络膜血管玻璃样变和动脉硬化•VEGF表达不同：纤维血管组织和房水中第64页/共72页第六十四页，共73页息肉样脉络膜血管(xuèguǎn)病变(Polypoidal Choroidal Vasculopathy, PCV)第65页/共72页第六十五页，共73页。

PCV的自然(zìrán)病程≥12个月的随访发现：未进行治疗的PCV患者， 53.1%的患者末次方式视力≤ 0.1 【1】息肉样病变是PCV眼底出血(chū xiě)的极高风险因素2】【3】PCV患者大比例的出现最终低视力患者大比例的出现最终低视力(shìlì),积极治疗有临床症状的积极治疗有临床症状的PCV非常必要非常必要第66页/共72页第六十六页，共73页K o h A H , e t a l . R e t i n a . 2 0 1 3 A p r ; 3 3 ( 4 ) : 6 8 6 - 7 1 62013年，PCV临床诊疗(zhěnliáo)共识PCV临床诊疗共识临床诊疗共识临床临床(lín chuánɡ)试验试验临床临床(lín chuánɡ)实践实践2013年，泛亚PCV专家组共识，PDT联合单克隆抗体联合治疗PCV为一线治疗方式单克隆抗体单药治疗对Polyps的消退率仅23.6%PDT单独治疗不良反应发生率高第67页/共72页第六十七页，共73页VEGF-A在PCV发病(fā￿bìng)机制中的作用￿•与正常对照组相比(xiānɡ￿bǐ)，PCV的患眼房水VEGF-A水平较高•PCV患眼房水VEGF-A水平显著低于w-AMD•与w-AMD相比(xiānɡ￿bǐ)，在PCV的发生中VEGF-A起的作用较小VEGF levels in aqueous humorTong JP, Chan WM, Liu DT, et al. Aqueous humor levels of endothelial growth factor and pigment epithelium-derived factors in polypoidal cheroidal vasculopathy and choroidal neovascularization. Am J Ophthalmol, 2006, 141: 456-62.第68页/共72页第六十八页，共73页。

作者研究设计时间LogMAR BCVA（初始）LogMAR BCVA（最终）视力变化视力变化比例poly消退率提高稳定下降Ijiri S, et alQ1m×3(n=33) 3m 0.40±0.34 0.22±0.20 0.18✻24%76%0完全消退48%；部分消退27%Koizumi H, et alQ1m×3(n=91) 3m 0.31±0.32 0.21±0.27 0.1✻16.50%82.40% 1.10%完全消退47.8%；部分消退31.1%Inoue M, et al3+Q2m(n=16) 6m0.36 ± 0.330.26 ± 0.35 0.1✻18.80%81.20%0完全消退75%；部分消退12.5%Hosokawa M, et al3+Q2m(n=18) 6m 0.41±0.38 0.30±0.330.11✻38.90%50% 11.10%完全消退77.7% ；部分消退22.2%Yamamoto A, et al3+Q2m(n=90) 12m 0.31±0.32 0.17±0.28 0.14✻24.4%71.10% 4.50%完全消退55.4%；部分消退32.5%Yamamoto, A., et al.2015. 122122(9): p. 1866-72. Koizumi, H., et al. Br J Ophthalmol, 2015. 9999(9): p. 1284-8. Ijiri, S. and K. Sugiyama. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2015. 253253(3): p. 351-7. Hosokawa, M., et al. Br J Ophthalmol, 2015. 9999(8): p. 1087-91. Inoue, M., et al. Retina, 2014. 3434(11): p. 2178-84.更优化的PCV治疗方案(fāng￿àn)——融合蛋白阿柏西普治疗(zhìliáo)PCV第69页/共72页第六十九页，共73页。

更优化的PCV治疗(zhìliáo)方案——融合蛋白康柏西普单药治疗PCV——Aurora试验PCV亚组治疗结果，12个月治疗后最佳矫正视力（BCVA）明显提升平均中心凹厚度、总黄斑容积、视网膜下积液厚度也得到改善息肉样病灶完全消退率均达到50%以上，息肉样病灶面积较基线(jīxiàn)下降第70页/共72页第七十页，共73页展望(zhǎnwàng)•安全——更优的给药方式•有效(yǒuxiào)——更好的疾病转归•经济——更佳的药物经济学第71页/共72页第七十一页，共73页感谢您的观看(guānkàn)！第72页/共72页第七十二页，共73页内容(nèiróng)总结ContentAMD可发生于中年，其危险性随年龄(niánlíng)增加而增加吸烟：吸烟者较非吸烟者发生AMD的危险增加数倍药物和营养补充剂的使用情况，饮食情况荧光素眼底血管造影和吲哚青绿造影(FFA&ICG)患者需要从上到下读出所有的字母，但每行只有5个字母轻微典型性型 (典型性CNV占整个病变的0%-50%)吸烟者和以前吸烟者的AREDS配方（无β胡萝卜素）2】【3】感谢您的观看第七十三页，共73页。