心力衰竭药物治疗评价.ppt

1,心力衰竭药物治疗的现状,By LiXiuchang@DXY,2,主要内容,一、药物治疗心衰对策的变化 二、传统药物治疗心衰的应用现状 （一）洋地黄 （四）钙拮抗剂 （二）利尿剂 (五) 血管扩张剂 （三）ACEI (六) 其他 三、药物治疗心衰应用的新观点 （一）β-阻滞剂的应用 （二）醛固酮拮抗剂的应用 （三）ATII受体阻断剂的应用 （四）胺碘酮的应用 四、将来治疗心衰的发展,3,一、心衰药物治疗对策的变化,第一阶段（1948-1968）：洋地黄和利 尿剂强心甙 增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传导利尿剂 降低前负荷 第二阶段（1968-1978）：血管扩张药α受体阻滞剂 降低前、后负荷硝酸盐类药物 降低前负荷动脉扩张药 降低后负荷钙通道阻断剂 降低后负荷,4,第三阶段（1978-1988）：正性肌力刺激β肾上腺能兴奋剂 增加心肌收缩力和松弛钙敏感性药物 增加心肌收缩力磷酸二酯酶抑制剂 增强心肌收缩力和松弛 第四阶段（1988- ）：保护衰竭心脏转换酶抑制剂 降低前负荷和后负荷减低正性肌力刺激β阻断剂 减低正性肌力作用 第五阶段（？）：纠正心肌异常？？ 改变异常基因产物合成,一、心衰药物治疗对策的变化,5,二、治疗心衰传统药物的应用现状,（一）洋地黄 洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段：1. 饱和疗法阶段：2. 维持疗法阶段：3. 洋地黄对死亡率影响的认识：DIG研究,6,二、治疗心衰传统药物的应用现状,DIG研究: N Engl J Med 1997The Digitalis Investigation Group Study (DIG)。

本研究共观察6800例心衰病人（EF≤45），服用Digoxin，随访28～58个月，1997年结束，结果如下：1.治疗心衰的老药有了临床试验，得到了客观的结论，目前仍是治疗急慢性心衰的基础疗法之一7,二、治疗心衰传统药物的应用现状,2.地戈辛主要用于HF+Af的患者，HF+窦律者也可应用对HF患者死亡率的影响是中性的 3.可降低HF患者的恶化率 4.对心肌收缩力正常者，应用洋地黄也是安全的 5.洋地黄毒性低 6.不增加室性心律失常的发生率8,目前洋地黄应用现状,1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用单纯无症状1级心功能者无指征2、宜在ACEI/β-B基础上加用3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+β-B，前者控制静息时心率，后者控制运动时心率9,4、已用地高辛而未用ACEI或β-B控制症状前，不宜撤去地高辛5、大多数心力衰竭者可耐受地高辛，长期应用是否中毒尚无证据滥测地高辛浓度指导剂量缺乏实用性证据，并且浓度与效果无关6、剂量：起始和维持剂量为0•25㎎/d，更高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。

目前洋地黄应用现状,10,二、治疗心衰传统药物的应用现状,（二）利尿剂在心衰的不同阶段，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改善心功能，尤其高血压+心衰患者，利尿剂更是首选11,二、治疗心衰传统药物的应用现状,应用利尿剂的现状：1.可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿， 也应使用利尿剂2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用：利尿剂+ACEI ACEI +地高辛利尿剂+β-B 利尿剂+ACEI+ β-B 3.利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显4. 仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦水、钠潴留消除即应停 用，不必长期应用12,二、治疗心衰传统药物的应用现状,5. 保钾利尿剂+排钾利尿剂并用：螺内酯+ HCT（或速尿）氨苯蝶定+ HCT （或速尿）6、利尿剂疗效不佳时，应该：1）两种利尿剂合用2）改用静脉制剂 3）短期加增加肾血流量的药物：多巴胺或多 巴酚酊胺 4）停用非甾体类抗炎类药物,13,7、副作用：1）电介质丢失2）利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化3）低血压 4）发生或加重氮质血症5）可使心钠素水平降低，致外周血管收缩。

14,二、治疗心衰传统药物的应用现状,（三）ACEI心衰时，肾血流量↓，→肾素、血管紧张素水平↑，RAAS被激活→致水、钠潴留，→加重水肿、外周血管阻力↑→心衰加重15,二、治疗心衰传统药物的应用现状,应用ACEI的现状：1.所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEI，尤其收缩性心力衰竭即使无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受2．ACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心力衰竭3.ACEI应是无限期终生用药16,4. ACEI与其它药物的 合用：1） ACEI+利尿剂： 用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增 强对ACEI的敏感性 如无液体潴溜也可单独应用一般不必补充钾盐2） ACEI+β-B 3） ACEI+地高辛4）ACEI+β-B+地高辛,17,二、治疗心衰传统药物的应用现状,5、应用ACEI，可降低心衰患者的死亡率 6、 ACEI的用量：临床试验中推荐的ACEI剂量较大，宜从小剂量开始， 逐渐增至 最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后， 即可长期维持应用ACEI的耐受性约90%，而不应按 症状的改善来调整剂量。

起始治疗前需注意利尿剂已维 持在最合适剂量起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血 钾，以后定期复查18,7、ACEI禁忌症或须慎用的情况,绝对禁用的情况：对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无 尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI 慎用的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（﹥3㎎/dl）； 高血钾症（﹥5.5mmol/L）； 低血压（收缩压﹤80㎜Hg）低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI19,8、ACEI的副作用,与AⅡ抑制有关的副作用：⑴ 低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（﹤130mmol/L ）来确定这类病人当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入20,⑵ 肾功能恶化：肾灌注显著减少肾小球滤过高度依赖AⅡ的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHAⅣ级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化重度心衰者应用ACEI后约15-30%出现肌酐显著升高（ ﹥0.5㎎/dl ）;而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。

减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善⑶ 钾潴留：心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者21,,与激肽积聚有关的副作用：⑴ 咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因一般在用药后头数月内发生，停药后1-2周消失再次用药则数日内即复发如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以AⅡ受体拮抗剂⑵ 血管神经性水肿：约﹤1%患者应用ACEI后发生血管神经性水肿但由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的ACEI22,,总之，ACEI目前已确定是治疗慢性收缩性心力衰竭的基石所谓标准治疗就是ACEI单用或加用利尿剂；NYHAⅡ、Ⅲ级患者加用β-B地高辛可合用亦可不用目前已有的证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应，各种ACEI对心衰患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别各种ACEI药理学的差别如组织选择性、ACE结合部位、短或长效等，对临床影响不大因此在临床实践中，各种ACEI均可应用。

23,临床试验：,1.SOLVD：Study Of Left Ventricular Dysfunction病人：2569例慢性心衰者药物：Enalapril 2.5～5.0mg/d随访：22～55个月结论：Enalapril+传统药物能降低病死率及 住院率24,临床试验：,2. V-HeFT II: Vasodilator Heart Failure Trial II病人：804例慢性心衰者药物：Enalapril 10mg/d随访：0.5～5.7年结论：改善生活质量，对心衰有益25,二、治疗心衰传统药物的应用现状,（四）钙拮抗剂从理论上讲，Ca++拮抗剂可用于慢性心衰的治疗（因可扩张血管，减轻心脏负荷，又能抗心肌缺血）从临床试验结果看，并不支持心衰病人应用Ca++拮抗剂26,二、治疗心衰传统药物的应用现状,1.对收缩性心衰未证实有益，甚或有害，故不主张应用 2.长效钙拮抗剂对心衰的作用，有待进一步研究PRAISE试验为中性的 3.对舒张性心衰可应用 4．心力衰竭合并下列情况者： （1）劳累性心绞痛：钙拮抗剂可作为辅助用药； （2）高血压：当利尿剂、ACEI无效时，钙拮抗剂可选用。

5．早期心肌梗塞合并心力衰竭27,临床试验：,PRAISE试验：Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation trial.病人：1153例严重心衰者药物：Amlodipine 5～10mg/d随访：6-33个月结果：中性的，对死亡无影响28,临床试验：,PRAISE-II: 试验正在进行中，仍应用Amlodipine，观察该药对非缺血性心脏病心衰者死亡率的影响29,二、治疗心衰传统药物的应用现状,（五）血管扩张剂 1、对CHF是有益的因可降低心脏前后负荷， 改善血流动力学状态 2、在洋地黄、利尿剂的基础上应用 3、下列血管扩张剂用于CHF已被淘汰，因降压 明显，反射性致心动过速哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明 4、下列血管扩张剂仍用于CHF硝普钠、硝酸脂类、某些α-阻断剂（如压宁 定）30,二、治疗心衰传统药物的应用现状,（六）其他治疗心衰的药物 1、PDE抑制剂：为正性肌力药物，使心输出量↑代表药物：氨力侬、米力侬1）PROMISE 研究：长期口服米力侬可使CHF的死亡率↑28%故对该类药物持否定态度2）只用于顽固性心衰的短期治疗。

31,二、治疗心衰传统药物的应用现状,2、儿茶酚胺类药物：为正性肌力药物代表药物：多巴胺、多巴酚丁胺1）可使心肌耗氧量↑、心率失常↑、心衰恶 化2）多巴酚丁胺：已很少在心衰 中应用3）多巴胺：只小剂量在严重心衰+低血压时 应用32,二、治疗心衰传统药物的应用现状,3、生长激素 14 IU/W该药使蛋白合成↑→ 使特发性扩张型心肌病者左室厚度显著↑→ 使心室容积↓→ 使心室机械效率↑→ 改善心功能、改善症状、改善生活质量目前应用病例少，经验少33,二、治疗心衰传统药物的应用现状,4、外科疗法（1）心肌动力成形术：游离背阔肌包被心脏+ 起搏器刺激可暂使心搏量↑2）左室缩容术：切除部分心肌、缩小心腔，改善心功能用于心室腔高度扩大的心衰 患者3）同种心脏移植术：应用病例较少4）人工心脏：正处于研究阶段34,三、药物治疗心衰的现代观念,目前抗心衰治疗主要集中在：抑制交感神经活性、阻断血管紧张素的作用及拮抗醛固酮等因此，药物治疗心衰的新观点主要包括四个方面： （一）β-受体阻滞剂的应用 （二）醛固酮拮抗剂的应用 （三）ATII受体拮抗剂的应用 （四）胺碘酮的应用,35,（一）β-受体阻滞剂的应用：,临床研究表明：溶栓剂应用，可改善EF值2～4%；ACEI的应用，可改善EF值5～8%；β-阻滞剂的应用，可改善EF值8%以上主要见于扩张型心肌病心衰患者。