养老服务机构责任保险投保单.doc

14位单证流水号中国人民财产保险股份有限公司▼ PKC PROPERTY AND CASUALTY COMPANY LIMITED中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险 投保单组织机构代码: 联系：尊敬的投保人：感谢您来我公司投保！在您填写木投保单前请先详细阅读《中国人民财产保险股份冇 限公司养老服务机构责任保险条款》，阅读条款时请您特别注意条款川的保险责任、责任免除、投保人被保 险人义务、赔偿处理等内容并听取保险人就条款（包括前述需特别注意的内容）所作的说明投保人名称:地址：：被保险人地址所有制性质组织机构代码床位数累计责任限额人民币（大写） 每次事故责任限额人民币（大写） 每人责任限额人民币（大写） Y每次事故免赔额人民币 元或每次事故损失金额的 ，以高者为准法律费用累计责任限额人民币（大写） 每次事故责任限额人民币（人写） 每个床位保险费人民币（大写） 保险费人民币（人写） 保险期1可共月，自 年 月 日零时起，至 年 月 日二十四时止司法管辖中华人民共和国（港、澳、台除外）交费FI期年 月 FI交费形式□现金 □银行转账 □具他争议处理□诉讼 □提交 仲裁委员会仲裁特别约定投保人声明：保险人已向本人提供并详细介绍了《中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险 条款》，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、其他事 项等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容, 同意以此作为订立保险合同的依据，自愿投保本保险。

上述所填写的内容均属实投保人签名/签章:-中国人民财产保险股份有陋公司▼ PKC PROPERTY AND CASUALTY COMPANY LIMITED中国人民财产保险股份有限公司养老服务机构责任保险投保清单NO. 服务对象人员名单清单投保人： 投保单号： 共页第页序号EE故任万 事责<) 次人额元X7 誡战限元 姑幼任万zfvIInnnInInnInIu投保人（盖章）年 月。