腰椎管狭窄症(-10-优化).doc

腰椎管狭窄症优化诊断方案腰椎管狭窄症是一种或多种平面腰椎管、神经根管或椎间孔的骨性或纤维性构造产生狭窄，压迫神经根或马尾神经而引起临床症状者，称为腰椎椎管狭窄症，又称腰椎椎管狭窄综合征本病属于中医学的“腰腿痛”、“痹症”范畴 【临床体现】1.起病缓慢，常先有慢性腰痛史2.腰骶部疼痛或臀部疼痛，可有下肢放射痛和麻木，单侧或双侧，患者为减轻疼痛，常取腰前屈位3.间歇性跛行：患者常诉步行几米或几百米后下肢浮现疼痛或麻木、乏力，当蹲下休息一会后症状可缓和，又可继续行走但行不远症状又浮现，如此反复发生，可长时间骑自行车4.腰椎外观多无明显畸形，腰椎前屈一般不受影响当过伸位及侧屈位半分钟可诱发症状，而前屈时症状消失可有椎旁压痛直腿抬高实验阴性或阳性，加强实验多为阴性可有下肢肌力、感觉、腱反射变化5.常合并有椎间盘突出的症状诊断原则】1.腰骶部疼痛或臀部疼痛，常取腰前屈位2.间歇性跛行 3.腰椎外观多无明显畸形，体征少可有椎旁压痛及下肢无力、感觉、腱反射变化直腿抬高实验可阳性，加强实验多为阴性 4.如合并椎间盘突出者，则有椎间盘突出症状及体征 5.Ｘ线检查可显示腰椎管矢径和横径变小，及椎体退行性变 6.椎管造影显示腰椎管狭窄。

7.ＣＴ扫描显示腰椎管狭窄 8.核磁共振（ＭＲＩ）影像显示腰椎管狭窄辅助检查】   (1)X线平片检查：对诊断腰管狭窄症有一定的参照价值，重要涉及脊柱曲度的变化，椎间隙变窄，椎体缘骨赘的形成，小关节突的蜕变，椎体的滑脱，等   (2)椎管造影：椎管造影具有重要价值椎管狭窄均有不同限度的充盈缺损，有的可以完全梗阻，呈幕帘状，笔尖状，有的呈毛刷样充盈缺损；部分狭窄呈亚铃状，灯笼状黄韧带肥厚则呈锯齿状压迹  (3)CT检查：采用CT检查可精确地测定椎管的形态和管径，对诊断腰椎管狭窄症有重要价值，它可清晰地显示椎管的前后径和横径的大小、侧隐窝及神经根的状况，可见椎体后缘骨赘、关节突骨赘、关节突关节内聚、椎间盘后突及黄韧带肥厚等，硬膜囊矢状径不小于10mm或横截面积不小于100mm2 为中央管狭窄的临界值，侧隐窝不不小于3mm为狭窄；椎板的厚度不小于8mm为不正常，黄韧带厚度不小于5mm可视为异常4)MRI检查：MRI检查图像清晰，可进行三维成像，立体感强，能拟定狭窄的部位，可显示对脊髓的压迫限度，理解脊髓有无萎缩变化，如显示神经根周边脂肪消失，提示神经根己受压 【治法治则】   （一）基本治疗  (1)纠正不良体位及姿势，不适宜过多活动。

  (2)戒烟洒，忌服辛辣寒凉之品   (3)注意保护腰部，避免外伤   (4)加强锻炼，增强腰背肌力，维持脊柱平衡   (5)保持大便畅通，避免便秘   (6)腰部带围腰或支持带   (二)中医治疗 1.治疗原则：卧床休息，理疗牵引，按摩，应用消炎止痛药  2．中医分证论治：   (1)肝肾亏虚   证候：腰部酸痛，腿膝无力，遇劳更甚，卧则减轻，形赢气短，肌肉瘦削，舌质淡，苔薄，脉沉细   治法：补肾益精   代表方剂：补肾壮筋汤加减   常用药物：熟地、山药、枸杞子、山萸肉、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、牛膝等疼痛明显者加三棱、莪术；兼有风湿者加草乌，独活；偏阳虚者加草乌、附子  (2)风寒湿阻   证候：腰腿酸胀重着，时轻时重，拘急不舒，遇冷加重，得热痛缓，舌质淡，苔白滑，脉沉紧   治法：祛风除湿，温经通络   代表方剂：独活寄生汤为主寒重者以麻桂温经汤为主，湿重者以加味术附汤为主   常用药物：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、防风、细辛、秦艽、当归、党参、川芎、地黄、白芍、茯芩、甘草等 寒甚者加制附子，湿甚者加半夏，泽泻  (3)气虚血瘀   证候：腰痛不耐久坐，疼痛缠绵，不能久行久立，下肢麻木，面色少华，神疲乏力，舌质瘀紫，苔薄，脉弦紧。

  治法：益气养血，活血化瘀   代表方剂：补阳还五汤加牛膝、桑寄生、五加皮   常用药物：黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花等 疼痛久治不愈者，加地龙，乌梢蛇挟痰者加天南星、陈皮  除按上三种分型辨证用药之外，还根据其症状的演变提出腰腿痛疾病的三期论治   (1)急性发作期有明显外伤史，腰腿痛剧烈，活动受限明显，肌肉痉挛，治当活血祛瘀、通络止痛   (2)症状缓和期腰腿疼痛缓和，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳，治当舒筋活络，强筋壮骨   (3)基本恢复期  腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，治当补肝肾、强筋骨 3．中成药   (1)口服中成药   ①复方塞隆胶囊：每次2颗，每日3次，合用于肾虚型   ②仙灵骨葆胶囊：每次2颗，每日3次，合用于肝肾亏虚型   ③通滞苏润江胶囊：每次3颗，每日3次，合用于气滞血瘀型   (2)静脉制剂中成药  血栓通注射液4—6mL或丹参针20mL或红花注射液20mL加入0．9％生理盐水500mL或5％葡萄糖溶液500mL滴注，每日1次，15日为1个疗程，合用于风寒湿阻兼经络不通之症   4．整脊治疗   (1)整脊治疗手法治疗腰椎椎管狭窄症，可以活血舒筋、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓和或消失。

手法操作均应轻柔，禁用强烈的旋转手法及按压手法，以防病情加重重要措施有： 蹬腿牵引、直腿屈腰法、腰部按抖法等  (2)理疗常用的措施有电疗法、超声波疗法、频谱治疗仪等合用于各型患者   (3)针灸取肾俞、志室、气海、命门、腰阳关等每日或隔日1次，10次为1个疗程合用于各型患者   (4)中药外敷可以五马膏或少林膏外敷，合用于各型患者 (5)中药涂擦，以十一方药酒或自制药酒外擦，合用于各型患者  (6)腰椎牵引法合用于椎间隙及神经根管狭窄而无中央椎管狭窄者，若牵引后有个别患者症状反而加重者，则不适宜继续牵引   常用牵引法：   ①电动骨盆牵引   ②持续牵引法：病人卧硬板床，床尾抬高15套上骨盆牵引带，负重15kg，腰下可垫一薄枕，持续牵引时间越长越好，最佳能24小时持续牵引，牵引时间3周左右   ③自身体重垂直牵引运用自体体重牵引，如吊单杠、门框等   (7)封闭疗法  可进行硬膜外封闭，能消除神经根的肿胀，松解粘连，缓和症状   (8)练功疗法在疼痛明显缓和或患者可以耐受的状况下可进行练功疗法应加强腹肌的锻炼，还可练习行走、下坐、蹬空、侧卧外摆及踩单车等动作以增强腿部肌力，注意尽量不要后伸腰部，平时症状不明显时可用“飞燕式”、“三点支撑式”、“五点支撑式”、“八段锦”等措施。

(9)固定与休息急性期应合适卧床休息，一般2—3周如果症状严重者，可考虑护腰围固定，减少腰骶过伸，也可减轻疼痛5 .银质针治疗 银质针治疗机理重要是通过消除炎症反映，增长血供，松懈肌肉痉挛银质针穿刺在在病变区域留下许多腔隙，腔隙可布满血液甚则发生血管化，从而大量增长血液，改善局部血液循环4.血流是增长增进局部致病物质如5-羟色胺，俊激肽，前列腺素E等的排泄，病变软组织可产生了明显的解痉和松弛，反过来又增进了血液循环的改善，这种良性循环有助于机体维持zim-memam专家称之为”神经稳态”的效应5.从而达到长期解除疼痛的目的， 长期的血液循环的改善是银质针疗效持久的重要因素6银质针针刺措施是是祖国医学宝库中贵重财富之一，用于治疗椎管狭窄症近期疗效确切，远期的疗效果满意，值得临床推广使用. 所用银质针是用白银制成直径0.8长度分别为7.5cm 9.5cm 10.5cm 14.5cm 16.5cm 五种，针尖圆而钝，用前位高压消毒，取腰臀部压痛点或激痛点（阿是穴）分别用1%利多卡因行局部皮肤麻醉，然后持银质针柄垂直捻转进针，深刺至肌肉层或骨膜，患者感觉强烈酸.胀麻但无向下过电感停止，留针并于针柄上置艾柱2—3cm，点燃至热尽，针口周边皮肤微发红，拔针后用碘伏消毒针孔皮肤。

本病腰臀部痛点较多，每次可选6—10点，治疗以病椎旁痛点为重点，可密集进针3—4根，间距1.5cm，并直刺至椎板，5月1次，3次为1疗程，须严格针具及术针消毒，无菌操作，以防感染针刺时应避开重要的血管，神位以防刺伤三)西医治疗 1．治疗原则 对疼痛较甚者可配合消炎止痛药物浮现神经体征者，可予神经营养药卧床病人避免肺部感染及褥疮等 2．具体措施及药物 可使用非甾体消炎止痛药，如消炎痛、芬必得等神经营养药可口服维生素B1、肌苷、弥可宝，或注射胞二磷胆碱等当患者疼痛剧烈时，可静滴甘露醇及地塞米松或β-七叶皂甙钠以利水消肿消炎止痛 3.手术指针 1）活动后腰及腿痛，影响生活工作，经保守治疗不愈者 2）进行性跛行加重，或站立时间渐缩短者 3）神经机能浮现明显缺损者疗效原则】显效：腰痛、腿痛或腰腿痛症状消失，活动正常，生活恢复自理；好转：腰痛、腿痛或腰腿痛症状基本消失，活动正常，生活能自理；差： 腰痛、腿痛或腰腿痛症状未见好转，活动困难难点分析与治疗优势】此病多发于老年患者，因腰椎关节退变，涉及椎间盘退变，椎体边沿退变，黄韧带及前纵韧带的钙化，肥厚， 增生， 椎间隙的狭窄， 都可导致椎管和神经根管狭窄， 压迫神经根， 硬膜囊及静脉丛。

由于狭窄的椎管压迫神经， 硬膜， 静脉等组织浮现水肿充血， 渗出粘连， 淤滞及无菌性炎症产生致疼物质同步老年人又多伴骨质疏松， 活动后由于腰椎关节活动和自身的压力，使退变的椎管狭窄加重，负重后加重临床症状手术治疗腰椎管狭窄时，可发现腰椎管狭窄症波及腰椎立体构造，骨质，及附属肌肉、韧带及软骨等，病变范畴广，如关节周边的骨赘增生、侧隐窝的狭窄、椎间隙的狭窄、椎间盘的突出、黄韧带及前丛韧带的钙化肥厚等，大多无法所有切除，手术治疗范畴大， 神经、血管、软组织及骨质损伤重， 手术后疤痕形成及神经粘连粘性越大，退变越重，单阶段椎板切开融合手术后其他节段也许浮现退变增生狭窄，浮现手术源性顽固性腰腿痛，该类病人后期治疗较为困难重要因素归结为：减压不彻底，症状改善不明显；术后腰椎不稳；神经根袖的损伤；马尾及神经根的损伤，少数病人手术后疗效较差甚至加重，多数病人近期疗效好，远期疗效差同步有诸多患者还没有达到手术指针或不肯手术，诸如此类的因素给老式中医药治疗腰腿痛带来很大的机遇，同步中医药老式治疗所需医疗器械相对较少，疗效确切，价格低廉，在基层、社区有广阔的应用前景中医治疗腰腿疼源流长，历代医家均有论述，但总的来说， 瘀滞肾虚为基本病理，一般采用活血化瘀补肾气中医药内服， 选择配合针刺，银质针，牵引，推拿等治疗手段，多数一定限度上能起到改善椎管的血液循环，加快静脉回流，充血水肿消除， 增长局部组织的营养供应， 消除无菌性炎症和止疼物质；同步补肾中药可以延缓软骨的退变，避免骨质疏松，有效的提高了骨含量，减轻了椎管狭窄导致的机械性压迫，改善疼痛症状。

但由于该病一般是由于慢性损伤长期积累所致，且多发于老年患者，多伴有其她内科疾病，因此腰椎管狭窄中医治疗的难点在于内服药物起效慢，服药时间过长，短时间内不能达到较好的镇痛效果，或者治疗后复发快，疗效不拟定此外，因患者多有骨质疏松，在手法、牵引、针刺等治疗时限度不好控制，容易浮现医源性损伤加重患者病情针对腰椎管狭窄中医治疗中的难点，很大限度上还是对于中医的整体观和辩证观掌握理解不够，本病的治疗应从整个脊柱，整个人的整体来考虑选择治疗途径，同步，对于每一种患者，在遵守基本治疗途径的前提下，具体的辩证辨病施治，才干达到本病优良的治疗效果因此，我们将以银质针疗法，小针刀疗法中国整脊学的调曲、四维牵引法作为主攻方向，逐渐优化治疗方案，解决。