
心脏疾病的生物化学标志物.ppt
56页心脏疾病的生物化学标志物心血管病是全球死亡的首要原因!!!发达国家中心血管疾病的主要死因发达国家中心血管疾病的主要死因----冠心病冠心病心血管病是全球死亡的首要原因l全死因中心血管疾病死亡占 50 %l发达国家死亡中近 50 % 是死于心血管疾病l发展中国家死亡中 25 % 归因于心血管疾病l全球死因顺位的前两位均是心血管疾病全球死因顺位 死因顺位死亡人数(万) 缺血性心脏病 72 脑血管疾病 46 急性下呼吸道感染 37.45 结核 29.1慢性阻塞性肺部疾患( COPD) 28.9人口老龄化-冠心病发病率l21世纪初30年内,全球将面临的严重问题–1990年代跨入老龄化国家行列的为8.59%–2020年,跨入老龄化国家行列的>10%–2030年,跨入老龄化国家行列的将达21.5%l老年人群健康脆弱,有极高的患病率l老龄化趋势将使慢性病增加,冠心病增加冠心病流行趋势l北欧、北美、西欧等市场经济国家和地区冠心病的发病率在下降。
l欧洲中东部,包括前苏联的许多地区,冠心病发病率正在以惊人的速度上升l发展中国家,亚洲人口冠心病发病率明显升高 ——生活方式的逐渐西化亚洲人群冠心病的流行特征l死亡率各国间有不同–新加坡最高(150/10万)、马来西亚100/10万–香港50/10万、中国: 男81/10万, 女35/10万l年龄结构不同–菲利宾60%人口<19岁、–香港、日本预期寿命男76岁、女80岁l经济发展速度不一样l致动脉硬化冠心病危险因素水平不同–脂肪摄入量、血胆固醇水平、吸烟率、糖尿病未来我国冠心病患病率未来我国冠心病患病率年龄组2000年(万人)2010年(万人)2020年(万人) 2030(万人) 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率(‰) 335282124增加倍数11.52.43.7中国心血管疾病流行趋势不容乐观中国心血管疾病流行趋势不容乐观中国心血管疾病流行趋势不容乐观l1998 年,心血管疾病死亡占总死亡的 58 %l2020 年,心血管疾病死亡占总死亡的 79 %l冠心病和脑卒中将成为心血管疾病中的主要原因中国冠心病流行趋势l明显的性别差异 男性高于女性l明显的地区差别 城市高于农村 北方高于南方 南方沿海城市发病率显著上升l在人群中流行分布差异较大冠心病事件年龄标化发病率冠心病事件年龄标化发病率部分监测人群,部分监测人群,1984-1997年年((35-74岁,岁,1/10万)万)我国城市和农村冠心病死亡率我国城市和农村冠心病死亡率((/10/10万)万)心血管疾病是全球疾病负担的首要原因1990年2020年顺位疾病或伤害顺位疾病或伤害1下化呼吸道感染1缺血性心脏病2腹泻2抑郁症3孕产期疾病3交通事故4抑郁症4脑血管疾病5缺血性心脏病5COPD冠心病发病的病理基础 动脉粥样硬化 (atherosclerosis) (冠状动脉粥样硬化)各种致动脉硬化冠心病危险因素 高血压高血压缺少锻炼缺少锻炼饮酒过量饮酒过量吸吸 烟烟超超 重重糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常遗传因素遗传因素不合理不合理膳食结构膳食结构无无危险因素危险因素吸吸 烟烟吸吸 烟烟 高脂血症高脂血症吸吸 烟烟 高高 血血 压压 高脂血症高脂血症 年年 龄龄(岁)(岁)50 52 54 56 58 60 62 64 ??吸吸 烟烟 酗酗 酒酒 高高 血血 压压 糖糖 尿尿 病病 高脂血症高脂血症 精神压力精神压力···动脉粥样硬化与冠心病危险因素动脉粥样硬化与冠心病危险因素右右心房心房左左心房心房右右心室心室左左心室心室肺动脉肺动脉肺部毛细肺部毛细血管网血管网二氧化碳二氧化碳肺泡肺泡氧气氧气肺静脉肺静脉主动脉主动脉全身毛细全身毛细血管网血管网氧和氧和营养物质营养物质组织组织细胞细胞二氧化碳二氧化碳和废物和废物上、下腔静脉上、下腔静脉血液循环途径血液循环途径肺循环肺循环体循环体循环冠脉循环冠脉循环 血液由主动脉基部的冠状动脉及其分支,进入血液由主动脉基部的冠状动脉及其分支,进入心肌的毛细血管网,再由静脉流回右心房的循环。
心肌的毛细血管网,再由静脉流回右心房的循环 冠冠脉脉循环是给心脏本身输送氧和营养物质并运走循环是给心脏本身输送氧和营养物质并运走废物的如果冠状动脉发生病变(如动脉硬化、管废物的如果冠状动脉发生病变(如动脉硬化、管腔变窄等)致使心肌缺血,就会引起冠心病,甚至腔变窄等)致使心肌缺血,就会引起冠心病,甚至发生梗塞,危及生命发生梗塞,危及生命心脏的结构及血液流动方向心脏的结构及血液流动方向冠状动脉的结构示意图 冠状动脉示意图冠状动脉示意图血管一般结构模式图血管一般结构模式图动脉内皮功能失调 -动脉硬化的始动因素706050403020100钙化、出血、溃疡、血栓钙化、出血、溃疡、血栓纤维斑块纤维斑块脂纹、粥样斑块脂纹、粥样斑块内皮损伤内皮损伤临临 床床 表表 现现(年龄)(年龄)动脉硬化引起的疾病动脉硬化引起的疾病冠状动脉 —— 心绞痛、心肌梗死脑动脉 —— 脑卒中、缺血性脑病肾动脉 —— 尿毒症下肢动脉 —— 间歇性跛性冠状动脉病变的进展过程冠状动脉病变的进展过程Copyright 1989. Novartis. Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy, illustrated by Frank H. Netter, M.D. All rights reserved .动脉内皮损伤 血管壁重构高血压高血压糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 高血脂高血脂损伤后的内皮渗漏,粘附,不能正常收缩和舒张损伤后的内皮渗漏,粘附,不能正常收缩和舒张动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂斑期脂斑期标本取自标本取自标本取自标本取自5 5岁儿童的主动脉岁儿童的主动脉岁儿童的主动脉岁儿童的主动脉动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)脂纹期脂纹期标本取自标本取自标本取自标本取自2020岁青年的主动脉岁青年的主动脉岁青年的主动脉岁青年的主动脉动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)纤维斑块期纤维斑块期主动脉纤维斑块主动脉纤维斑块主动脉纤维斑块主动脉纤维斑块动脉粥样硬化病变的发展过程(病理)斑块破裂斑块破裂主动脉斑块中有溃疡形成主动脉斑块中有溃疡形成急性冠脉综合症的病理生理学不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓(UA/NQMI)(UA/NQMI)脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在的压力,张力内在的压力,张力内在的压力,张力内在的压力,张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓(QwMI(QwMI) )动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂血栓血栓血栓血栓急性心肌梗死诊断标准急性心肌梗死诊断标准((1979年年WHO))典型临床表现典型临床表现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特异性心肌损伤特异性标志物标志物AMI急性冠状动脉综合征的旧分型l急性冠状动脉综合征包括:–不稳定性心绞痛(UAP)–非Q波心肌梗死(NQMI)–Q波心肌梗死(QwMI)猝死应是ACS的临床表现之一急性冠状动脉综合征的新分型©1.ST段抬高的急性冠状动脉综合征–ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI)–变异性心绞痛?©2.ST段不抬高的急性冠状动脉综合征–ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn –不稳定性心绞痛(UA)胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征(ACS)ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型急性冠状动脉综合征lST段抬高的心肌梗死(STEMI)l闭塞性血栓,纤维蛋白成分为主l血管性闭塞,血流持续中断 l尽早、完全、持续开通梗死相关动脉l溶栓、直接PTCAl“亡羊补牢”,有一定的不可挽救性lST段不抬高的心肌梗死,不稳定性心绞痛l非闭塞性血栓,血小板成分为主l血流减少,或者间歇中断;栓塞l稳定破裂的斑块,维持冠状动脉呈开通状态 l抗栓、抗缺血l可“防患未然”,具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACS心梗不典型表现主要有以下几种心梗不典型表现主要有以下几种 1上腹剧痛型 一位65岁的老人因腹痛就诊(无心绞痛史),主诉突发上腹剧痛,腹肌紧张,接诊医生怀疑是急腹症,准备剖腹探查。
术前,做例行心电图检查,意外发现是急性下壁心梗,按心梗治疗,病情稳定,上腹剧痛消失严重反酸型 一位医生,发病前一日做心电图正常,翌日晚临睡前,突感大量胃酸上涌至食管,有难以忍受的烧灼感,自认为是胃病反酸,半小时后烧灼感逐渐减轻次日,照常出门诊当他路过心电图室时,无意间进去做了个心电图,没想到心电图显示为急性前间壁心梗牙痛咽痛型 一位突发剧烈牙痛和咽喉痛的病人,到五官科看病,经医生检查未发现牙和咽喉疾病,给她开了点止痛药因她还患高血压病,又到心内科看病医生给她做常规心电图检查,心电图示急性前壁心梗经分析判定,牙痛和咽痛系急性心梗所致沉默型(也称无型) 笔者曾对某单位进行健康体检,发现有3位受检者心电图显示陈旧性心梗,当询问何时患心梗时,3位受检者竟全然不知,都说平时身体很好,从未得过心脏病和其他疾病可见有的心梗发病时既可无疼痛,也可无任何症状颈、背剧痛型 一位病人因颈、背突然剧痛到医院骨科求医,医生检查其颈部和背部未发现异常,开单让其拍脊柱X光片,在拍片过程中猝死因死因不明,征得家属同意后做尸体解剖尸解结果:急性后壁心梗,心脏破裂上肢和指端麻木型 一位病人因左上肢和左手无名指突发麻木感,持续两日不消失到医院就医。
骨科医生考虑可能是颈椎病,但拍颈椎片和做颈椎CT结果正常,诊断不明后经内外科会诊,做全面检查,心电图显示急性前侧壁心梗按心梗治疗,麻木症状消失心梗不典型表现主要有以下几种心梗不典型表现主要有以下几种2心梗不典型表现主要有以下几种心梗不典型表现主要有以下几种3猝死型 北京军区总医院有一位退休医生,午睡起床后骑自行车到小卖部买了一盒香烟,骑车返回自家门口时,突然摔倒在地,人事不省家人急送急诊科,医生检查心脏己停跳开胸心脏按摩,见心脏破裂(急性心梗所致) 心梗的上述临床表现虽少见,因不被认识易被忽略,因而后果更严重,故对这些形形色色的心梗表现,患者和医务人员应想到急性心梗的可能性,提高警惕2004年07月23日 《健康时报》北京军区总医院主任医师 张禹 心肌酶学改变心肌酶学改变AMIAMI的血清心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MB ASTcTnI cTnT出现时间(h) 1~2 2~4 2~4 6 3~46~12100%敏感时间(h) 4~8 8~128~128~12峰值时间(h)4~8 10~24 10~24 24 10~24 24~48持续时间(h)0.5~15~10 5~14 3~4 2~4 3~5注:注:★应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT),AST〉ALT方有意义;CK:肌酸激酶;CK-MB:肌酸激酶同工酶;AST:天冬氨酸转氨酶。
MbCK-MBcTn提示提示+++强烈提示AMI---排除AMI++-过去12小时心肌或骨骼肌有坏死-++过去12小时心肌细胞有坏死-+-心肌或骨骼肌细胞有坏死--+过去12-26小时可能有心肌坏死+--AMI早期或骨骼肌坏死+-+强烈提示AMIMb ﹑ ck---MB﹑ cTn检测检测的的临床分析临床分析cTnIcTnI ﹑﹑myomyo ﹑﹑ ck ck---m mB B 主要参数主要参数检测项目参数项目cTnI((ng/me))myo ((ng/me))ck-mB ((ng/me))敏感度(最低检出值) 0.51.00.6检出范围0.5-1501.0-5000.6-300参考值范围男女<0.519—90<5.0<0.512—76<5.0AMI判定值2.0905.0心血管系统心血管系统如何能如何能更快更快更准确更准确更全面的更全面的诊断诊断AMIAMI时心电图并不能典型归类时心电图并不能典型归类诊断急性心肌梗塞之困难诊断急性心肌梗塞之困难• 一半有不稳定胸口窒息痛的病人,入一半有不稳定胸口窒息痛的病人,入 院院• 病人重发梗塞诊断困难病人重发梗塞诊断困难引致不能及时诊断引致不能及时诊断AMIAMI延迟适当的治疗、护理延迟适当的治疗、护理• 临床需要临床需要尽早分辨、准确诊断尽早分辨、准确诊断AMIAMI方法方法肌肉组织肌肉组织心肌心肌心肌细胞心肌细胞特异性标志特异性标志肌钙蛋白肌钙蛋白 I I释放入血释放入血c c心肌坏死心肌坏死(氨基酸顺序(氨基酸顺序4040%差异)%差异)心肌细胞心肌细胞肌红蛋白肌红蛋白 肌酐激霉肌酐激霉MBMB心肌坏死心肌坏死 释放入血释放入血(含量大含量大)血液浓度血液浓度明显升高明显升高( (CKCK- -MBMB) )6 65 54 43 32 21 10 4 8 12 16 20 24 48 72 96 0 4 8 12 16 20 24 48 72 96 h h肌红蛋白肌红蛋白CK-MBCK-MB肌钙蛋白肌钙蛋白 浓度急性心肌梗塞后各项指标变化急性心肌梗塞后各项指标变化肌红蛋白肌红蛋白升高升高高峰高峰回落回落肌酐激霉肌酐激霉MBMB肌钙蛋白肌钙蛋白I I1-2 1-2 h h4-84-8h h6-86-8h h5-125-12h h10-2410-24h h12-2412-24h h18-3018-30h h48-7248-72h h5-75-7d d肌红蛋白的临床意义肌红蛋白的临床意义• 早期诊断早期诊断• 特异性低特异性低• 灵敏度高灵敏度高急性心梗后最早急性心梗后最早(1-2h)出现的标记出现的标记最早能排除非急性心梗最早能排除非急性心梗阴性预测率为阴性预测率为 99 %99 %体内周期短,对重发梗塞特别灵敏体内周期短,对重发梗塞特别灵敏肌红蛋白测定能有效分辨非急性心梗,肌红蛋白测定能有效分辨非急性心梗,使急性心梗病人能尽早得到治疗使急性心梗病人能尽早得到治疗. .有效观察溶栓疗效有效观察溶栓疗效肌钙蛋白肌钙蛋白I I的临床意义的临床意义诊断急性心肌梗塞特异性诊断急性心肌梗塞特异性 > 98 %> 98 %• 特异性强、确诊率高特异性强、确诊率高• 灵敏度低灵敏度低急性心梗发病后急性心梗发病后6 h6 h才出现,应与肌红才出现,应与肌红蛋白一同使用蛋白一同使用肌钙蛋白肌钙蛋白I升高即可确诊为升高即可确诊为急性心肌梗塞,得到治疗急性心肌梗塞,得到治疗体内周期长,对外地病人延误求诊亦能诊断体内周期长,对外地病人延误求诊亦能诊断对极轻微的心肌创伤都能检出对极轻微的心肌创伤都能检出胸痛胸痛ECGECG发病发病肌钙蛋白肌钙蛋白I I肌红蛋白肌红蛋白CK-MBCK-MB急性心梗急性心梗+ +––+ ++ +< 8h< 8h> 8> 8h h随访随访+ +复发心梗复发心梗肌红蛋白肌红蛋白注意事项注意事项肌酐激霉肌酐激霉MBMB•骨骼肌损伤骨骼肌损伤肌红蛋白肌红蛋白升高升高•肾功能衰竭肾功能衰竭 CKCK- -MBMB 增高增高心肌标记物的评价lCK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期(6小时内)MI最有效,而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性,病程晚期诊断MI最有效。
l肌钙蛋白( cTnT/cTnI )能够发现少量心肌损害,即“微灶性MI”(微梗死),并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义lCK-MB是大面积MI有用的标记物,但是CK-MB正常不能除外微梗死,也不能除外微梗死不良后果的危险CK-MB要连续测定l使用肌钙蛋白时,临床医务人员和检验科人员要熟悉使用方法,努力协作,缩短测定时间l强调:发病6小时内,肌钙蛋白可以不升高,此时如果阴性,在发病8-12小时应再次测定。
