常见肿瘤急症诊断与处理.ppt

常常见肿瘤急症的瘤急症的诊断与断与处理理前　言[定义]　　肿瘤急症是指肿瘤患者在疾病发生发展过程中或治疗过程中出现的急症或治疗中出现的严重并发症常见的肿瘤急症有：1.上腔静脉综合征　　　　　7. 急性消化道梗阻2.代谢性急症　　　　　　　8. 急性肾衰竭3.急性颅内压增高　　　　　9.　肺出血4.急性脊髓压迫症　　　　 10. 血清高粘滞血症5.放射性肺炎　　　　　　 11. DIC.6.化疗性肺泡炎 12. 血小板减少性出血　13. 重症感染　　第一节　　上腔静脉综合征　　上腔静脉综合征（superior vena caval syndrome, SVCS）主要是由于上腔静脉受压引起的综合征[病因] 肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非肿瘤占12％，原因不明占5%　　　引起SVCS的良性病变较常见的为甲状腺肿瘤和原发性上腔静脉阻塞　　　第一节　　上腔静脉综合征　　[临床表现]　呼吸困难、头面部水肿，胸部及上肢水肿，头痛、颈静脉扩张，胸壁静脉曲张，咳嗽、咯血、声带麻痹，甚至出现颅内压增高症状　　　　第一节　　上腔静脉综合征　　[诊断]　1.症状和体征。

2.胸片可见上纵隔肿块（75%~80%在右侧）3.CT或MRI可见上腔静脉或支气管受压第一节　　上腔静脉综合征　　[治疗]　1.一般处理：（1）半卧位，吸氧；(2)不宜用脱水药，避免血栓形成；(3)糖皮质激素可减轻压迫；（4）避免从上肢输液，以免加重静脉炎；（5）使用抗凝剂2.放射治疗仍为主要的治疗方法，最好能同期放、化疗，或加用激素3.化疗：对化疗敏感肿瘤或肿瘤太大或已达到纵隔放疗耐受量，可先用化疗4.金属支架植入第二节　　脊髓压迫　　一旦截瘫，很难再恢复功能，故早诊断、早治疗非常重要[发病机制]　1.引起截瘫的四种类型：2.　（1）锥体变形或压缩；3.　　(2)　椎管内肿瘤侵犯； 4.　　(3)　脊髓梗死；5.　（4）髓内转移；第二节　　脊髓压迫　　[临床表现]　1.背痛：95%病人首先出现中央背部疼痛，随体位改变而加剧，常呈神经根痛，向一侧或两侧躯干放射2.运动障碍：一侧或双侧下肢无力，迅速加重以致截瘫3.感觉改变：脊髓压迫水平以下感觉麻木、刺痛或感觉异常4.括约肌功能障碍：如便秘、尿潴留或大小便失禁第二节　　脊髓压迫　　[诊断]　症状和体征，CT和MRI检查（最好是全脊柱MRI）。

[治疗]1.病因治疗：能手术治疗则手术，地塞米松（建议用大剂量）与放疗联合2.放射治疗：是主要治疗方法，适于对放射敏感，无脊椎不稳定及病理性骨折一旦确诊，应在2小时内行首次放疗放疗初期给予糖皮质激素3.椎板切除术：4.化疗：一般作为放射及手术的辅助治疗第三节　代谢性急症（高钙血症）　　　[发生高钙血症的几种情况]1.实体瘤骨转移2.无骨转移的实体瘤，产生代谢活性物质刺激骨吸收3.血液肿瘤4.使用大剂量糖皮质激素2~3周后第三节　代谢性急症（高钙血症）　　　[发生高钙血症的机制]可能与以下机制有关1.甲状旁腺激素增高2.前列腺素E的释放3.破骨细胞因子增多第三节　代谢性急症（高钙血症）　　　[临床表现]1.初期：疲倦、嗜睡、恶心、呕吐及多尿2.全身症状：失水、体重减轻、食欲减退、瘙痒、口渴3.神经肌肉：疲乏、嗜睡肌无力、反射减弱、意识模糊、癫痫发作、昏迷4.消化道：恶心、呕吐、便秘、肠梗阻5.泌尿系统：多尿、肾功能损害6.心脏：心动过缓、P-R延长、Q-T缩短、T波增宽7.实验室检查：高钙、低钾、低氯或低磷；骨转移者碱性磷酸酶增高第三节　代谢性急症（高钙血症）　　　[治疗]1.水化利尿防止肾损害。

2.双磷酸盐如伊班磷酸钠、唑来磷酸等3.降钙素4.普卡霉素第三节　代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）　　　急性肿瘤溶解综合征（acute tumor lysis syndrome）:由于大量肿瘤细胞崩解，大量代谢产物进入血液循环而形成高尿酸血症，高钾血症，高磷血症，低钙血症等一系列危重综合征[发生机制]肿瘤巨大，LDH增高，肾功能不全易发生细胞溶解释放核酸钾磷酸盐尿酸高钾血症磷酸钙形成肾损伤、肾结石心律失常肾结石、低血钙第三节　代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）　　　[发生ATLS的危险因素]1、急性白血病，初治时白细胞数高2、大肿块淋巴瘤3、LDH＞1000U/ml4、尿素增加5、肾功能下降6、脱水[ATLS的临床征象]血钾＞6mmol/L，血钙＜6mg/dl，肌酐＞2.4mg/dl，心律失常，磷酸盐高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上第三节　代谢性急症（急性肿瘤溶解综合征）　　　[预防和治疗]1.预防是关键：肿瘤大，化、放疗敏感者充分水化、利尿及服用别嘌呤醇2.出现后的治疗：3.（1）别嘌呤醇　500mg/m2.d,分2~4次服4.（2）多饮水5.（3）碳酸氢钠4）每12~24 小时测电解质。

1.（5）出现症状或明显ECG改变时，给予滴注葡萄糖酸钙2.（6）必要时进行血液透析第四节　颅压增高　[临床表现]1.时间：逐渐加剧的间歇性头痛，清晨及晚间出现较多2.部位：多在两侧颞部，可涉及枕部及眼眶部3.咳嗽、喷嚏及低头时头痛加剧4.伴呕吐，常为喷射性5.体检：视乳头水肿严重者瞳孔大小不等6.辅助检查：CT、MRI有相应表现第四节　颅压增高　[治疗]1.内科治疗与监护：2.　　（1）半卧位2）限制水摄入3）昏迷者保持呼吸道通畅，必要时气管切开4）使用脱水药及利尿药5）使用糖皮质激素，一次15mg以上，维持1周后逐渐减量3.2. 　化疗：4.3.　放疗：下列情况首选放疗（1）颅内病变弥漫2）定位困难，不宜手术5.　　　　　（3）对放疗敏感的转移瘤6.4. 外科治疗：第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[恶性心包积液与心包填塞]病因：　　晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤而与化疗相关的心包积液很少见，见于白消安、阿糖胞苷或维甲酸治疗，鉴别诊断：上腔静脉综合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、结缔组织病，粘液性水肿、外伤、尿毒症及低蛋白血症第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[恶性心包积液与心包填塞]治疗：1、轻度低血压者：补液。

2、心包穿刺：3、心包填塞者：心包开窗术，心包内注入硬化剂（如博来霉素），心包腹膜分流术，心包切除术（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮质激素或非甾体类抗炎药治疗第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌病和充血性心衰]病因学：1、蒽环类药物诱导的心肌病（anthracycline-induced cardiomyopathy, AIC）导致充血性心衰（congestive heart failure, CHF）是最常见的原因ADM总量达450~500mg/m2，CHF发生率达7%~15%，剂量越高发生率越高但剂量低并不保证不发生CHF70岁以上、接受过纵隔放疗、既往有活动性CHF、缺血或高血压者易出现第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌病和充血性心衰]病因学：2、环磷酰胺及异环磷酰胺大剂量使用时，紫杉醇（特别是与蒽环类药联用时），丝裂霉素（在蒽环类药后使用），白介素-2，α-干扰素，曲妥珠单抗（赫赛汀）等也可致心肌病第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌病和充血性心衰]评估：1、呼吸困难，心动过速，运动耐量下降，肺和循环充血2、多普勒超声心动图是评价心脏容量和左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）基线值的有效方法，也是治疗期间的随访项目。

3、ADM治疗开始，累积量达300mg/m2和 450mg/m2时，以后每增加100 mg/m2，都要测量LVEF，LVEF绝对值下降10%~20%，或LVEF低于45%时应停止治疗第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌病和充血性心衰]预防和治疗：1、预防AIC，可将静脉推注ADM（21天周期）改为3~4天持续输注或每周给药方案表柔吡星及比柔吡星发生率较低2、 ADM累积量达300mg/m2 以上，需继续使用的，为了预防和减少AIC的发生，在使用ADM前30分钟给予地拉佐生（dexrazoxane），与ADM比为10:1但初次使用ADM者不推荐使用3、治疗不能逆可限水钠摄入、利尿; 地高辛; ACEI、卡维地络、螺内酯降低后负荷第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌缺血]病因学：1、最常见于5-FU，尤其在持续性输注（发生率1%~4.5%）以及与DDP联用时2、 胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌缺血]诊断：1、主要表现为胸痛也可出现室性心律失常，心跳骤停2、 ECG示ST段抬高提示心肌梗死3、冠状动脉造影常提示冠状动脉痉挛第五节　癌症和抗癌治疗的心脏并发症[心肌缺血]治疗：1、停止使用化疗药。

2、 给予硝酸甘油和钙通道阻滞剂控制冠状动脉痉挛3、控制了的潜在缺血不是继续使用5-FU的绝对禁忌症第六节　血栓栓塞性事件静脉血栓栓塞（venous thromboembolism）发生率约为15%，是癌症患者第二位死因[病因学]1、患者/肿瘤循环：（1）肿瘤前凝血质活性（组织因子，肿瘤前凝血质）2）炎症反应（TNF、IL-1）3）凝血异常（纤维蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）2、外源性因素:（1）细胞毒药物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生长因子2）放疗3）静脉淤滞，活动受限4）血管外伤和手术第六节　血栓栓塞性事件[临床评估]　　　能走动患者发生深静脉血栓的临床评估临床表现　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　评分癌症活动/抗癌治疗　　　　　　　　　　　　　　　　　1瘫痪、或近期下肢制动　　　　　　　　　　　　　　　 1近期卧床超过3天或大手术后4周内　　　　　　　　　　 1沿深静脉系统分布出现局部压痛　　　　　　　　　　　 1整个下肢水肿　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　1同无症状腿比肿胀超过3cm(胫骨粗隆下10cm处测量) 　 1凹陷性水肿　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　1浅静脉侧支（非静脉曲张）　　　　　　　　　　　 　　1　　　　　　　　低危：＜0分，5%可能。

中危：1~3分，33%可能高危：＞3分，85%可能第六节　血栓栓塞性事件[辅助检查]1、癌症患者至少属于中危组2、血浆D-二聚体检测只有提示作用如阴性，能排除血栓栓塞事件但是，血浆D-二聚体水平升高不能得出任何结论3、加压多普勒超声检查用于深静脉血栓的诊断4、多普勒检查阴性，又高度怀疑血栓者可行静脉造影第六节　血栓栓塞性事件[肺栓塞]　　　　　　　指导临床评估肺栓塞可能性的经验目录病史和危险因素：病史和危险因素：　　　　　　　　　症状：　　血栓家族史和个人史 呼吸困难；胸痛；下肢痛；　　下肢静脉功能不全，静脉曲张　　　新近出现干咳；咯血　　　　　　　　　　近期外伤和手术史（1个月内）　体检：　　近期制动　　　　　　　　　　　　生命体征；深静脉血栓体征　　中风　　　　　　　　　　　　胸部X线：　　癌症　　　　　　　　　　　　　　胸腔积液；部分肺不张，一侧膈肌升高　　COPD　　　　　　　　　　　血气分析：　　心衰、缺血性心肌病　　　　　　　PaO2; PaCO2; pH; 肺泡动脉氧分压差　　妊娠或产后 心电图：　　使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺　　S1Q3；右束支传导阻滞；右心室劳损第六节　血栓栓塞性事件[辅助检查]1、血浆D-二聚体检测只有提示作用。

如阴性，能排除血栓栓塞事件但是，血浆D-二聚体水平升高不能得出任何结论2、胸CT和肺血管造影可确诊3、排除甲亢引起的房颤第六节　血栓栓塞性事件[治疗]1、低分子肝素：5000IU，每天一次保持部分活化凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, aPTT）在正常值的2~3倍之间肝素能诱导血小板减少，故应每周查血小板2次2、香豆素衍生物：低剂量华法林，维持INR（international normalized ratio ）在1.3~1.9若4~5天后INR连续2天超过2.0，应停止肝素治疗　抗凝治疗至少持续6个月，有作者认为，活动性肿瘤患者应终身治疗第七节　化疗药物外渗[细胞毒药物的刺激性分类]1、发疱剂：　　蒽环类；烷化剂（氮芥）；长春碱类（VCR、NVB）；　　紫杉类（PTX、DOC）2、刺激剂：　　卡莫司汀、达卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法仑、　　OXA、塞替哌；抗代谢药（Ara-C、氟达拉滨、5-FU、　　GEM、MTX、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11第七节　化疗药物外渗[预防]1、化疗科应有书面操作指南和外渗后的处理步骤。

2、必须有外渗专用箱，内有所有必须的器械和药品3、负责用药人员必须经过培训，了解药物性质、外渗后可能出现的问题及处理步骤4、输入位置上方48小时内有过静脉穿刺，不应在该肢体用药5、发疱性药，如果输液超过1小时，建议静脉置管6、绝不允许从头皮针给药7、避免用细小、易脆的静脉第七节　化疗药物外渗[预防]8、不能从水肿或神经性无力的肢体中给药，避免使用靠近肌腱、神经或动脉的静脉，不用静脉压较高区域的静脉9、用前臂静脉而不用手背静脉一旦发生外渗，前臂的肌肉组织可防止韧带、神经和骨骼受累10、用药前给予生理盐水或5%葡萄糖冲洗导管5分钟，用药结束后也冲5分钟11、告知病人，用药过程中出现疼痛或不适，立即通知护士12、通过回抽血液检查导管的确切位置再注药第七节　化疗药物外渗[预防]13、一旦有主诉，立即停止给药，护士尽可能回抽注射的药物14、通知医生，立即治疗外渗第七节　化疗药物外渗[治疗]1、刺激剂外渗：（1）拔除导管，抬高患肢2）热敷或冷敷（热敷使血管扩张，稀释外渗药物；冷敷收缩血管，使药物局限）3）糖皮质激素治疗4）使用镇痛药物第七节　化疗药物外渗[治疗]2、发疱剂外渗：（1）停止化疗输液。

2）保留导管在原位3）根据外渗药物注射解毒剂4）抬高患肢，长春碱类用热敷，其它发疱剂用冷敷第七节　化疗药物外渗[治疗]3、根据药物进行特殊治疗：（1）蒽环类： ①①立即用二甲亚砜敷外渗处，每天2次，连用14天 ②②或99%二甲亚砜，每8小时一次，连用14天，同时予以间断冷敷（每次1小时，每8小时一次）； ③③或外渗发生后5小时内静脉注射聚丙亚胺1000mg/m2,d1、 1000mg/m2,d2、 500mg/m2,d3；④④放置皮下导管，用生理盐水冲洗可能有益2）紫杉类：皮下注射生理盐水，局部冷敷，二甲亚砜外敷（每45分钟一次，共3次），糖皮质激素及双氯芬酸消炎症生理盐水稀释15单位透明质酸酶皮下注射可预防溃疡，冷、热敷均无效第七节　化疗药物外渗[治疗]3、根据药物进行特殊治疗：（3）丝裂霉素： ①①立即用二甲亚砜敷外渗处，每天2次，连用14天 ②②或99%二甲亚砜，每8小时一次，连用14天4）长春碱类：①①热敷 ②②盐水稀释③③ 150~1500单位透明质酸酶皮下注射5）氮芥：立即皮下注射2ml 0.17摩尔硫代硫酸钠溶液（4ml10%硫代硫酸钠和6ml注射用水）第七节　化疗药物外渗[治疗]4、溃疡的治疗：（1）粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）400μg皮下注射，每周一次，连用3周。

2）手术治疗：严重疼痛者于24小时至1周内进行早期清创，并延迟关闭创面，2~3天后行植皮3）保守治疗后有持续性肿胀、红斑和疼痛，或大面积组织坏死及皮肤溃疡，均是手术适应症一般在外渗后2~3周进行手术第八节　消化系统并发症[恶心呕吐]速发呕吐：化疗12小时内迟发呕吐：化疗12~24小时延迟性呕吐：化疗24小时后出现，并且持续6~7天预期性呕吐：由于前个周期止吐效果差，后面周期给药前、期间和给药后出现呕吐预期性呕吐是条件反射性的第八节　消化系统并发症[恶心呕吐]心　脏消化道Ach受体、组胺受体、5-HT3受体血液中的药物化学感受器初级中枢（第4脑室后的多巴胺受体）延髓外侧、网状体背侧呕吐中枢迷走神经、交感神经传人神经前庭器Ach受体、组胺受体、第八节　消化系统并发症　感觉及情绪第八节　消化系统并发症[治疗]（1）5-羟色胺拮抗剂：阻断小肠粘膜铬亲和性细胞释放的介质与5-HT3受体结合，抑制向化学感受器（CTZ）、呕吐中枢传递刺激2）甲氧氯普胺：中枢性止吐药，直接作用于CTZ，阻断多巴胺受体，抑制呕吐中枢和促进胃蠕动用量可达2mg/kg.d大剂量时效果好，但容易出现锥体外系反应，可配合异丙嗪或苯海拉明使用。

3）糖皮质激素：地塞米松、强的松龙或甲基强的松龙1~2 mg/kg.d经静脉注射4）如果抗药，给予持续静脉滴注氯丙嗪25 mg/d此为多巴胺受体阻滞剂，但止吐效果不佳副作用为体位性低血压、嗜睡等锥体外系症状5）镇静剂：地西泮直接作用于大脑皮质和脑干网状体，具有抗焦虑、镇静催眠、调节自主神经功能作用，与止吐药合用可增强疗效第八节　消化系统并发症[粘膜炎]治疗：（1）GM-CSF2）口腔降温3）硫糖铝含漱4）注意口腔卫生5）支持治疗人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。