麻醉中的呼吸管理课件.ppt

麻醉中的呼吸管理复旦大学附属中山医院麻醉科RespiratoryManage讲座内容1麻醉气体的加温和湿化2麻醉中保护性肺通气策略RespiratoryManage一、麻醉气体的加温和加湿n吸入气体需要加温和加湿吗？è气管插管或气管造口后è吸入气体适宜的温度和湿度n35 ～～ 37℃nRH 100%，，AH 44 mg/LRespiratoryManage加温湿化器RespiratoryManage麻醉气体需要加温加湿吗？n短时间的手术当然可以不要n长时间的手术？？？RespiratoryManageAdult body temperature and heated humidification of anesthetic gases during general anesthesia. Anesth Analg, 1981, 376-381组别病例数处理体温变化（ ℃ ）Ⅰ10Control36.434.9Ⅱ10H + M36.436.4Ⅲ10Routine + H + M34.236.0Ⅳ6AlternativeCausal resultsⅤ6吸入气体加温湿化，37℃，RH 100%，AH 44 mg H2O/L回路中水来源于：1.呼出气中的水份2.CO2和吸收剂发生化学反应产生水RespiratoryManage传统的麻醉机和回路n麻醉机管道中积水n吸入麻醉气体温度和湿度较低RespiratoryManage回路（管道）中的水n影响吸气和呼气活瓣的工作状态è增加呼吸阻力è甚至可以导致活瓣工作失灵n影响流量监测n增加呼吸阻力RespiratoryManage吸入气体温度和湿度低n气道干燥，痰液粘稠n影响病人气道黏膜的纤毛功能n术后肺不张或微小肺不张发生率n术中体温降低n术后肺部并发症（PPCs）的发生率RespiratoryManage如何解决？n湿热交换器（HME）n呼吸机安装加温模块RespiratoryManage效果如何？nHME的效果èT   28 ～～30℃èRH 100%，，AH 28 mg H2O/Lè回路管道中积水减少，但不能完全消失n加温模块的效果è吸入气体温暖湿润è回路管道中积水现象消失RespiratoryManagen麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并发症è改善气管和支气管纤毛运动è使分泌物变得稀薄，容易排出è预防微小肺不张（microatelectasis）è预防支气管痉挛普遍认为RespiratoryManage二、麻醉中的保护性肺通气策略n保护性肺通气策略è来自于危重医学èICU治疗急性呼衰和ARDSRespiratoryManage麻醉中的保护性肺通气策略n什么是保护性肺通气策略è在实施机械通气时，既考虑患者氧合功能的改善和二氧化碳的排出，同时又注意防止机械通气负面影响的通气策略è常用于ICU中的保护性通气策略有定压通气（pressure target ventilation）和允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia ventilation）RespiratoryManage实施机械通气时常见的负面效应n肺损伤è大潮气量è高气道压力n干扰循环功能è胸腔内正压èPEEPRespiratoryManage保护性肺通气n在机械通气的时候，避免肺损伤和减少循环干扰正常PaO2和PaCO2 正 常 PaCO2和最低限度的PaO2（60 mmHg）最低限度的PaO2和允许PaCO2升高RespiratoryManage正常人进行机械通气n全身麻醉对病人呼吸功能的影响è病人失去自主呼吸的能力è使功能残气量（FRC）减少10%，用力肺活量（FVC）减少20%，可致小气道萎陷è抑制气管粘膜表面的纤毛功能，增加感染可能è使V/C比例失调，增加肺泡–动脉氧分压差FRC (l) (BTPS)1.52.02.53.03.530°30°60°RespiratoryManagen正常肺的压力-容量曲线分为两段一点，即陡直段和高位平坦段，两段的交点为高位拐点n在陡直段，压力和容量的变化呈线性关系较小的压力差即能够引起较大的容量变化，是自主呼吸和机械通气的适宜部位n正常人在全身麻醉后，在重力作用下，下肺区血流增加，通气减少，小气道和肺泡有陷闭倾向正常人进行机械通气RespiratoryManage肺的压力-容量曲线的特点n呈S形，可以分成三段è下部平坦段è中部陡峭段è上部平坦段è正常成人在FRC位，陡峭段工作RespiratoryManage正常成人机械通气设置n在胸肺组织结构和功能基本正常时，大潮气量通气或中等潮气量加PEEP就是一种保护性肺通气策略n因此，在正常人全身麻醉后鼓励较大潮气量通气è8 ~ 10 mL/kg （在我国南方地区，通常 8 mL/kg 已经足够）n采用8 ~ 10次/min的呼吸频率n吸气期呼吸暂停时间20%RespiratoryManage其它要求n吸入气体理想温度35 ~ 37℃（30℃ 可能也行了）n相对湿度100%，绝对湿度25 mgH2O/Ln吸入氧浓度：正常成年30 ～～ 50%，，老年病人 50% n笑气的使用è普通病人正常使用è特殊禁忌证的病人和老年病人限制使用n每1 ~ 2小时鼓肺一次（气道压力30 cmH2O，时间20 ~ 30秒，也称为肺复张手法）RespiratoryManage特殊情况下的保护性肺通气策略n胸部手术，进行单肺通气的时候n腹腔镜手术，人工气腹时n俯卧位病人（如脊柱手术）n放置喉罩后è控制呼吸？è自主呼吸？n完全自主呼吸？n自主性通气（自主呼吸结合机械辅助呼吸）？单肺通气的呼吸机设置RespiratoryManage麻醉科医生“滑稽”的任务n非通气侧肺：你快点“不张”吧！n通气侧肺：你可千万不要“不张”啊！n两侧肺：你们都不要“受伤”啊！n病人：你可千万不要出现“低氧”啊！不张：Atelectasis ，受伤：Acute Lung InjuryRespiratoryManage非通气侧肺：你快点“不张”吧！n三项措施è单肺后实施人工气胸加速肺不张（首选）n需要气腹机è双肺通气时采用100%氧吸入n术后肺不张机会增加è双肺通气时采用O2和N2O混合吸入n术后肺不张机会明显增加RespiratoryManage吸入气体和肺萎陷速度的关系RespiratoryManage别忘记n在开始单肺通气后，立即给通气侧肺做è肺复张手法（Recruitment maneuver）nPaw = 20 cmH2O，，20sè可以预防此后单肺通气低氧血症和肺不张RespiratoryManage普胸外科手术中n呼吸生理受到以下因素影响è体位n平卧n侧卧n俯卧è麻醉和肌肉松弛è剖胸RespiratoryManage普胸外科单肺通气（1）直立位时通气和血流的分布，肺动、静脉压力和肺泡内压之间的关系RespiratoryManage肺的压力-容量曲线的特点n呈 S 形，可以分成三段è下部平坦段è中部陡峭段è上部平坦段è正常成人呼气末在FRC位，陡峭段工作RespiratoryManage普胸外科单肺通气（2）清醒病人，胸腔未打开，直立位和侧卧位比较RespiratoryManage普胸外科单肺通气（3）清醒和麻醉后侧卧位病人，剖胸前双肺呼吸力学的比较RespiratoryManage普胸外科单肺通气（4）麻醉后使用肌肉松弛药，侧卧位，剖胸前后RespiratoryManage普胸外科单肺通气（5）麻醉后，侧卧位，剖胸后RespiratoryManage普胸外科单肺通气（6）剖胸后双肺通气和单肺通气的比较RespiratoryManage传统单肺通气时机械通气的设置nFiO2 100%n潮气量8 ~ 10 mL/kgn调整呼吸频率，使PaCO2  40 mmHgn持续监测氧合和通气情况但是以上的设置往往会带来一些问题！！RespiratoryManage单肺通气遇到的主要问题n非通气侧肺的 “萎陷伤（不张伤）”n通气侧肺如果使用è大潮气量：气压伤和容量伤 → ALIè小潮气量：肺不张或微小肺不张è高浓度氧：ALI和术后肺不张的发生率增加è低浓度氧：术中低氧血症单肺通气的问题：低氧血症和肺损伤RespiratoryManage建议单肺通气时机械通气参数设置呼吸参数建 议说 明潮气量5 ~ 6 ml/kg气道峰压 < 35 cmH2O气道平台压 < 25 cm H2O PEEP5 cmH2OCOPD 病人不加 PEEP呼吸频率12 bpm维持正常PaCO2，单肺通气时Pa-EtCO2通常增加1 ~ 3mmHgFiO250 ~ 100%双肺 50%，单肺 50 ~ 80%，发生低氧血症后增加至 100%呼吸模式VC or PC在极易肺损伤的病人中使用PC模式RespiratoryManage单肺通气后急性肺损伤（ALI）的危险因素n病人因素è术后肺功能差è病人已经存在肺损伤n创伤n感染n化疗èEtOH（酒精）成瘾è女性n外科和麻醉因素è肺移植è大容积肺切除è食管切除术，术中输注大量液体è输血è单肺通气时间过长（> 100 min）或气道峰压> 35 ~ 40cmH2O，平台压力 > 25 cmH2ORespiratoryManage哪些病人单肺通气容易发生低氧血症？n血流分布è通气/血流扫描显示手术侧肺通气或血流大于通气侧肺n侧卧位后双肺通气即出现SpO2降低n手术部位è右侧 > 左侧n术前正常肺功能或限制性肺病n平卧位单肺通气RespiratoryManage术中如果有严重低氧血症n检查双腔管的位置（听、捏、吸、看）n增加FiO2 → 100%n检查血液动力学状态，调整麻醉深度n通气侧肺使用肺复张手法（此手法可使SpO2暂时下降）n非通气侧肺使用肺复张手法后加CPAPn通气侧肺加PEEP（肺气肿病人除外）n间断双肺通气n夹闭手术侧肺动脉（限于全肺切除术病人）n药物：NO，Almitrine（阿米三嗪）和新福林RespiratoryManage单肺通气后 CO2 升高n机械通气参数改变èTidal volum  6 ~ 10 ml/kgèRespirotory rate  6 ~ 8/minèI : E   1 : 3 ~ 4n允许性高碳酸血症èPaCO2   50 ~ 70 mmHgè避免二氧化碳分压过高导致的不良反应RespiratoryManagePaCO2 50 ~ 70 mmHg 致命吗？n不！没有问题nHypercapnia targeting CO2 50 ~ 70 mmHg was associated with increased cardiac output, central venous O2, and arterial O2 tension in patients undergoing video-assisted thoracoscopic patent ductus arteriosus closure using one-lung ventilation without any deleterious cardiopulmonary effects 腹腔镜手术RespiratoryManage人工气腹后呼吸改变n人工气腹，横膈上抬è胸肺顺应性下降，可达30～～50 %è功能残气量减少è通气血流比例改变n体位改变è妇产科、结直肠手术：head-downè腹腔镜胆囊：head-upRespiratoryManage后 果n动脉血二氧化碳分压上升EtCO2PaCO2RespiratoryManage后 果n肺泡－动脉二氧化碳分压差增加RespiratoryManage二氧化碳潴留的原因n腹腔内二氧化碳吸收nV/Q 比例失调 →→ 生理死腔增加è腹腔扩张è病人体位è控制呼吸è心输出量减少 以上因素在危重病人中更加明显：肥胖、ASA 2 ~ 3级RespiratoryManage二氧化碳潴留的原因n代谢增加（如浅麻醉状态下）n自主呼吸时出现呼吸抑制n意外事件è二氧化碳气肿（体腔或皮下）è二氧化碳气胸è二氧化碳气栓è气管导管进入支气管RespiratoryManage人工气腹后机械通气的调整n维持正常的PaCO2è肺泡通气量增加10 ~ 25%è主要措施n增加潮气量（Tidal volume）n增加呼吸频率（Respiratory rate）n防止发生肺损伤è保护性肺通气策略RespiratoryManage人工气腹造成呼吸系统并发症1.Carbon Dioxide Subcutaneous Emphysema 2.Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardium 3.Endobronchial Intubation 4.Gas Embolism RespiratoryManage二氧化碳皮下气肿n二氧化碳注入皮下n手术类型è肾脏切除、腹股沟疝修补术和盆腔淋巴清扫è腹腔镜下食管裂孔疝修补术n处理è暂停手术，降低PaCO2è使用低压力è手术结束后拔管Pneumothorax, Pneumomediastinum, and Pneumopericardiumn产生原因è胎儿时期腹腔和胸腔、纵隔、心包囊沟通的管道在人工气腹的压力下重新开放è膈肌缺陷或主动脉和食管裂孔的薄弱点è手术损伤胸膜n诊断è双肺听诊è气管移位è腹腔镜下一侧横膈活动异常èSpO2, EtCO2, PaCO2RespiratoryManage处理程序1.停用N2O2.调整呼吸机参数，纠正低氧血症3.使用PEEP（肺大泡破裂病人除外）4.保持和外科医生的沟通5.除非有非常强烈的指征，一般不要做胸腔穿刺引流RespiratoryManage气体栓塞n最常发生于腹腔镜联合宫腔镜手术n气体进入途径èTrocar 直接进入血管è气体进入腹腔内脏器n诊断è临床表现：心动过速，心律失常，低氧血症，循环功能障碍èEtCO2, Swan-Ganz, TEE，ECGRespiratoryManage气体栓塞的治疗1.停止手术，停止人工气腹2.头低左侧卧位3.停用N2O，吸入纯氧4.过度通气，帮助二氧化碳排出5.插入Swan-Ganz导管抽吸气体6.循环支持，包括使用体外循环7.心肺复苏8.高压氧治疗（脑栓塞）RespiratoryManage气管导管移位，进入支气管n原因èIAP 增加，横膈抬高，隆突抬高n临床表现è胸部听诊，气道压力等n处理è简单，将气管导管退出即可脊柱手术俯卧位机械通气RespiratoryManage俯卧位后的生理改变n循环系统èDecreased cardiac indexèInferior vena caval obstructionn呼吸系统èLung volumesèDistribution of pulmonary blood flowèDistribution of ventilationRespiratoryManage俯卧位后心血管系统改变n心脏指数平均下降24%è胸内压增高  交感活性增强  心排血量下降，外周阻力增高è胸内压增高  静脉回流减少，左心室顺应性下降 心排血量下降è下腔静脉受压，回流受阻RespiratoryManage呼吸系统改变n相对FRC增加而FEV1不变èUpright and conscious supine, anaesthetized, and paralysed: FRC↓44% but upright prone FRC↓12%n胸壁阻力增加20%，可使机械通气时气道压力轻度增加RespiratoryManageDorsalVentralDorsalVentral俯卧位时的通气改变RespiratoryManage俯卧位病人的机械通气n常规呼吸机设置n如果病人的气道压力有明显增高，可以考虑改变吸呼时间比例，而不是首先减少潮气量，增加呼吸频率放置喉罩后通气RespiratoryManageEffect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in manA.B.Froese,A.CH.Brian Anesthesiology 41:242(1974)RespiratoryManageEffect of Anesthesia and Paralysis on Diaphragmatics in manA.B.Froese,A.CH.Brian Anesthesiology 41:242(1974)RespiratoryManage麻醉后自主呼吸和控制呼吸的比较自主呼吸控制呼吸PinspPabdomeffPRespiratoryManage放置喉罩后麻醉和通气管理n保留自主呼吸（深慢呼吸）è采用七氟醚吸入麻醉è间断追加芬太尼（10 g/次），保持呼吸频率10次/分n在自主呼吸的基础上加用PSV更好。