内科学教学课件：冠心病-心绞痛.ppt

周野,冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Heart Disease,内科学第八版 循环系统疾病,,定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,病 因,多因素共同作用：遗传为基础 危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟 次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),,脂核,外膜,内皮细胞,,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,泡沫 细胞,脂质 条纹,中间阶 段损伤,动脉粥样硬化,纤维 斑块,复合病变破裂,,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,,,,,,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,,,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的 下肢缺血,,,,临床无症状,,,心血管死亡,,,年龄增长,稳定性心绞痛 间歇性跛行,,,,,,,不稳定性 心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,,缺血性肾病 缺血性肠病,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,脂核,,早期斑块破裂的位置,溶解中 的血栓,,,新平滑肌细胞的募集,,斑块趋向稳定,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，简称冠心病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病分型,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据 心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征 心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死 缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常 猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,1979WHO分型,冠心病分型,1、慢性冠脉病 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 隐匿性冠心病 2、急性冠脉综合征 不稳定型心绞痛 非ST段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死 猝死,发病特点及治疗原则,发病机制,,,,,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性,心绞痛(AP),,,,,持续性,,心肌梗死,心肌供氧,冠脉口径 冠脉循环有很大的血流储备能力： 剧烈活动时 可增加67倍 缺氧时亦可增加45倍 但冠脉狭窄时，冠脉扩张性血流量（相对固定） 冠脉流量 冠脉灌注主要发生于舒张期 动力性狭窄（痉挛） 携氧能力下降贫血,心肌耗氧,心肌氧耗=心率收缩压（心肌张力、心肌收缩力） 心肌从血中摄取65-75%的氧，远超其他组织的10-25% ---当氧需求增加时，就只能依靠血流量的增加,心绞痛,,,冠脉供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,,,,,,,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛（stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉固定严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征,稳定型心绞痛（stable angina pectoris）,机制：心肌氧供与氧耗失衡（供氧、耗氧） 氧供：冠脉直径----冠脉狭窄供氧 氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率*收缩压,稳定型心绞痛（stable angina pectoris）,疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、丙酮酸，多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸1-5交感神经节大脑,临床表现*（clinical manifestation）,症状 发作性胸痛 诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速、休克,临床表现*（clinical manifestation）,症状 发作性胸痛 部位：胸骨体之后或心前区，手掌样大小，甚至横贯前胸，常向左肩，左臂内侧，可达左手无名指，小指，可放射至颈、咽，下颌部。

临床表现*（clinical manifestation）,症状 发作性胸痛 性质：压迫感、发闷感、紧缩性，可有烧灼感，偶伴恐惧、濒死感钝性）非针刺样，刀割样,临床表现*（clinical manifestation）,症状 发作性胸痛 持续时间：35min，不超过30min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油片后数分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,临床表现*（clinical manifestation）,症状 发作性胸痛 缓解方法：休息或含服硝酸甘油片后数分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,临床表现*（clinical manifestation）,体征：平时无异常体征，发作时常见血压升高、心率增快，可伴面色苍白、出冷汗，部分患者心脏听诊可闻及第三或第四心音，可有一过性心尖区收缩期杂音乳头肌功能失调）,辅助检查,实验室检查： 血糖血脂 心肌损伤标志物 血常规 甲状腺功能,辅助检查,心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移（心内膜下心急缺血），发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV，有时伴有T波倒置 假性正常化,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动负荷心电图,诊断标准：运动中出现典型心绞痛症状， ST段水平型或下斜型压低0.1mv，持续2min以上 存在一定的假阳性及假阴性,运动负荷心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段下斜型压低0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。

3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描 胸片或CT：一般正常，无特异性部分可见冠脉钙化 UCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病,辅助检查,多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA），进行冠状动脉二维或三维重建 冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准” 其他： IVUS OCT FFR,固定狭窄病变,,,,,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会(CCS)分级： 级：极强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛(200m，1层楼梯) 级：一般体力活动时发生心绞痛(200m，1层楼梯) 级：静息状态下可发生心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,急性冠脉综合征：程度更严重 其他疾病引起心绞痛：主窄、主闭，肥厚型心肌病，X综合征，风湿性冠脉炎，梅毒性主动脉炎等 肋间神经痛、肋软骨炎 心脏神经官能症 消化系统疾病，颈椎病等,,,冠脉供血,心肌耗氧,,,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,,,,,,,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,,,,,,,,,,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,生活方式的改变,心绞痛的治疗缓解期,,心绞痛的治疗缓解期,1.-Blocker：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选（禁忌症） 2.硝酸酯类制剂：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用 3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠脉增加心肌血供；变异型心绞痛首选,药物治疗---改善缺血，减轻症状,心绞痛的治疗缓解期,4.其他药物：心肌营养药物，中药等,药物治疗---改善缺血，减轻症状,心绞痛的治疗缓解期,1.阿司匹林：抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成 不良反应为上消化道出血，过敏 2.氯吡格雷片：ADP受体拮抗剂 3.阻滞剂：长期服用可以显著降低心血管事件的发生,药物治疗---预防心梗改善预后,心绞痛的治疗缓解期,4.他汀类药物：调脂治疗。

所有的冠心病患者，无论血脂水平如何，均应给予调脂治疗（1850） ，除非有用药禁忌症，最新ESC指南认为越低越好 5.ACEI或ARB类药物,药物治疗---预防心梗改善预后,介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,心绞痛的治疗血管重建,固定狭窄病变,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外科手术：冠状动脉旁路移植术（CABG）,心绞痛的治疗血管重建,,心绞痛就是冠心病吗？,。