控烟监督员、巡查员工作记录表.doc

北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表〔第一楼层〕监督日期：     年    月   日  监督员：         项 目科 室 科室外无人员吸烟科室外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查药房 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否收费处1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否输液室1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否护士工作站1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否急救门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否伤科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否儿科1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否肠道门诊1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否候诊区1.有 2.无1.有 2.无1.是 2.否1.有 2.无1.是 2.否 备注：       北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表〔第二楼层〕监督日期：     年    月   日  监督员：         项 目科 室 科室外无人员吸烟科室外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查妇科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有2.无 1.是 2.否心电图室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否化验室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否体检中心 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否全科诊室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否妇科检查室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否B超室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 备注：                                               北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表〔第三楼层〕监督日期：     年    月   日  监督员：         项 目科 室 科室外无人员吸烟科室外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查中医理疗室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否康复室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否放射科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否药库 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否监控室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否中医科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否中医宣教室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 备注：                                                北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表〔第四楼层〕监督日期：     年    月   日  监督员：         项 目科 室 科室外无人员吸烟科室外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查护士工作站 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否医师值班室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否病房 1.有2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否仓库 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 备注：                                                               北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表〔第六楼层〕监督日期：     年    月   日  监督员：         项 目科 室 科室外无人员吸烟科室外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查主任室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否会计室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否副主任室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否会议室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否                                                                北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表〔第七楼层〕监督日期：     年    月   日  监督员：         项 目科 室 科室外无人员吸烟科室外无烟具烟蒂禁烟标识醒目是否缺失对吸烟人员有无人员劝阻指导控烟巡查人员是否及时进行楼层巡查会议室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否天台 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否                                                                          北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员工作记录表 楼层：  第       楼层巡查日期：   年   月   日  巡查员：               1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是  2、否2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是  2、否   如是,有         人吸烟2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是  2、否3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者吸烟5．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是  2、否6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 1、是 2、否7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是   否如有,请填写该场处名称          8． 科室围是否有明显禁烟标志？ 1、是  2、否9．科室围是否看到烟头？ 1、是  2、否10．科室围是否摆放烟具？ 1、是  2、否11．科室围是否闻到烟味？ 1、是  2、否12．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是  2、否13．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是  2、否14．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是  2、否如有,是否有记录？ 1、是  2、否15．其他,请填写                                              。