二级妇幼保健院评审标准护理部分任务分解和支撑材料.doc

二十九、护理管理评审标准评审要点责任科室支撑材料3.29.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作3.29.1.1建立二级（院-科室）护理管理组织体系，实施护理垂直管理C】1.建立二级（护理部-护士长）护理管理组织，实施护理垂直管理2.护理部负责全院护理人员的继续教育与培训3.护理部负责全院护理工作的质量管理护理部C1.医院护理组织架构图；C2.护理部培训计划与实施（培训部）；C3. 护理管理目标(见护理年度工作计划)B】符合“C”，并护理部负责对全院护理人员进行绩效考核与薪酬分配护理部B 护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录【A】符合“B”，并1.二级（院-科室）护理管理组织体系完善，有效运行2.与相关科室及职能部门有联系会议或其他协调机制护理部A1.各层次护理管理岗位人员一览表A2.护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录3.29.1.2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施C】1.在机构质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确2.有质量管理工作制度及年度护理质量工作计划。

护理部C1. ①护理二级质量控制网C2. ①护理质量管理制度②护理年度工作计划（与3.29.1.1C3共享）【B】符合“C”，并1.护理质量管理委员会定期召开会议2.护理质量工作计划落实到位3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录护理部B1.护理质量管理委员会会议记录B2.规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）B3二级质控记录（护理质控小组质控汇总）【A】符合“B”，并对各科室护理质量管理成效有评价，有再改进的具体措施护理部A 《护理信息》3.29.1.3按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作C】1.按照《护士条例》的规定，制订相关制度，实施护理管理工作2.依法执行护理人员准入管理护理部Cl ①护士条例②护理核心制度③同工同酬和护士绩效考核制度等C2 护士准入制度【B】符合“C”，并相关职能部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查人力资源部 护理部 财务科B ①财务科、人力资源部合同护士待遇、工资花名册，护理岗位资质准入人员②护理督查记录③随访护士【A】符合“B”，并相关职能部门对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进护理部A 各种检查有督查记录、问题分析、改进措施及效果评价记录3.29.2从事护理工作的护士均应取得相应资质。

有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求3.29.2.1有护士（含助产士）管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责，有聘用护士资质、岗位技术能力及要求，有考评和监督C】1.有适合本院实际情况的护士管理规定、岗位职责2.各护理岗位人员符合相关岗位职责3.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求4.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求护理部1临床各科室2C1 护理人员管理规定，岗位职责，工作标准C2 相关人员护理技术档案（职称、学历、继续教育等复印件）C3 各岗位准入制度C4 现场考核相关人员资质与履职要求【B】符合“C”，并有相关职能部门（人事科、护理部）及用人科室共同管理的用人机制临床各科室1护理部2Bl ①护理岗位职责和工作标准②各护理岗位人员信息表B2 绩效考核方案，考核记录【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效护理部A 二级质控检查存在问题分析、改进措施及效果评价记录、持续改进的PDCA案例3.29.3护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案3.29.3.1有护理单元护士人力配置的依据和原则，合理调配护士人力，满足临床工作需要。

C】1.护理部管理全院护士，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护士2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则护理部1、3临床各科室1、2C1 卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发【2012】30号、〈XX省医院护士岗位管理实施细则（征求意见稿）〉、护理人员分层管理文件、全院护理人员花名册C2 护士人力调配方案或措施C2 护理人员分层次管理制度，能级考核记录及能级确认C3 科室护理人员一览表、现场查看护士平均负责病人数【B】符合“C”，并每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则护理部临床各科室B 科室护理人员一览表、排班表，实际病人数、护士分管病人数，是否符合护士岗位能级管理【A】符合“B”，并1.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好2.每位护士平均负责病人数≤6人护理部临床各科室A1 督导改进记录A2 同B3.29.3.2根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。

C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：(1)医疗保健一线护士占全院护士总数的比例≥95%；(2)全院病区护士与实际开放床位比≥0.4:1；(3)手术室护士与手术床之比≥2.5:1；(4)母婴同室病房、新生儿病房护床比≥0.6:1；(5)NICU、PICU护床比≥1.5:1；(6)每2X待产床应配1名助产士，每X产床应配备3名助产士2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查3.护士专业技术职称聘任符合机构聘任制度规定护理部人力资源部C1中相关科室C1 护理部、人事资源处、科室均有护理人员名册，并提供相关数据（床护比）C2 护理岗位说明书（对应实例）C3 ①医院聘任文件②护理人员聘任资料岗位设置聘用管理实施办法员工职称考聘、资格认定实施细则，专业技术人员任职资格审核制度、专业技术职务评审、聘任管理办法【B】符合“C”，并1.病房护士总数与实际开放床位比大于0.5:1（床位使用率≥93%），或病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率≥96%，床位使用率≥96%每增加3%使用率，护士配置增加0.1；平均住院日小于10天）。

2.基于护理工作量配置护士护理部人事资源处临床各科室Bl 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料B2 现场查看病房护士数与实际病人床护比的相关数据资料B3 ①护理人员应急调配管理办法②机动护士管理办法③院内护理人员调配流程④实施记录【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好护理部人事资源处A 护理人员调配记录3.29.3.3对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案C】1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案3.有紧急状态下护理人力资源调配预案护理部人事资源处C1 护理机动库人员C2，原始调配申请单、调配记录院内护理人员调配流程 C3 紧急状态下护理人力资源调配预案【B】符合“C”，并1.根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配2.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用护理部临床各科室B1 ①机动护士库人员调配记录汇总②病区排班表B2 同C2【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好护理部A 调配后效果评价记录，全院及科室护理人员调配登记评价3.29.4建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、评先、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

3.29.4.1建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性C】1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险的制度3.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性4.绩效考核方案制订应充分征求护士意见护理部人事资源处临床各科室Cl 护理人员绩效考核方案C2 医院用工人员“五险一金”文件、制度（院办、财务）C3 绩效考核方案意见调查表、意见建议征集表C4 护士座谈会记录【B】符合“C”，并1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩3.护士每年离职率≤10%护理部人事资源处临床各科室Bl ①绩效考核方案下发院内文件、在院内网公示、培训记录；②访谈护理人员B2 绩效考核记录、工资发放名册B3 护理人员离职登记簿【A】符合“B”，并1.相关职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施2.护士每年离职率≤5%护理部人事资源处临床各科室A1 护理人员绩效考核表、工资发放名册A2 同B33.29.5有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

3.29.5.1有护士在职继续教育培训和考评C】1.有护士在职继续教育培训与考评制度2.有护士在职继续教育计划，并由护理部和专人负责落实3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障护理部1、2财务科31. 护理人员在职继续教育培训与考评制度；2. 护理人员在职继续教育方案；3.财务科报表，实地查看B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩2.常规培训经费列入年度预算护理部1财务科21.培训记录；考评记录；及绩效考核记录2.年度预算报告3.29.5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才C】1.根据本院功能及需要，培养临床所需的专科护士2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划，并落实护理部C1 专科护士培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员，相关资质证明C2 相关师资资料、设备设施C3 ①《专科护理领域护士培训大纲》（重症监护（ICU）、手术室、急诊、产房、静脉治疗、新生儿）②本院专科护士培训方案和培养计划（见培训部文档）【B】符合“C”，并有培训效果的追踪和评价机制。

护理部B1 专科护士资质相关资料B2 专科护士培训使用情况、评价记录（技术档案）B3 市级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件【A】符合“B”，并1.取得地市级以上卫生计生行政部门批准的专科护士培训基地的资质2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好护理部A1 省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地文件A2 评价、改进记录3.29.6实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等。