《医院评审标准实施细则(2018 年通用版)》.pdf

《医院评审标准实施细则《医院评审标准实施细则（（20182018 年通用版）》年通用版）》试用稿试用稿第 1 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目目录录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》................................ 3一、本细则适用范围................................................... 3二、细则的项目分类................................................... 4（一） 标准适用范围 .............................................. 4（二） 医院管理统计指标 .......................................... 4（三） 可选项目 .................................................. 5（四） 项目条款分布 .............................................. 5三、评审表述方式..................................................... 6（一）评价采用 A、B、C、D、E 五档表述方式 ......................... 6（二）标准条款的性质结果 ......................................... 6四、评审结果的判定................................................... 7《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》................................ 8第一章医院功能与任务............................................... 8第二章医院服务.................................................... 14第三章患者安全.................................................... 21第四章医疗质量安全管理与持续改进.................................. 27第五章护理管理与质量持续改进..................................... 104第六章医院管理................................................... 114第七章 医院管理统计指标............................................ 139综合医院通用标准 ............................................... 139心血管病医院质量监测指标 ....................................... 158儿童医院质量监测指标 ........................................... 175肿瘤医院质量监测指标 ........................................... 192妇产医院质量监测指标 ........................................... 210眼科医院质量监测指标 ........................................... 225精神病医院质量监测指标 ......................................... 240口腔医院质量监测指标 ........................................... 251传染病医院质量监测指标 ......................................... 266第 2 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿《医院评审标准实施细则（《医院评审标准实施细则（20182018 年通用版）》年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《 2011版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验， 为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。

一、本细则适用范围《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及到的专科医院管理统计指标可参照使用第 3 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿本细则共设置 7 章标准与监测指标第一章至第六章共 67 节 253 条 442 款标准，用于各级各类医院开展现场评价，作为医院自我评价与改进的标准为体现医院的整体性，部门之间的配合性，体现以病人为中心工作的一致性，以防挂一漏万，本细则不再设核心条款，视所有条款都是相互有关联的，均需齐头并进，不可顾此失彼第七章共 7 节医院管理统计指标，依据 2011 版综合医院及 8个专科医院评审标准的第七章进行了修改，可用以评价综合医院及相应的 8 个专科医院；未涉及的其它各级各类医院，可根据各医院具体情况选择运用通用标准及 8 个专科医院第七章的统计指标进行监测与追踪评价二、细则的项目分类（一）标准适用范围（一）标准适用范围适用于各级各类医院二级医院可有 64 个条款不纳入评审范围之内（（*代表二级医院可选不参评条款）。

二）医院管理统计指标（二）医院管理统计指标各级综合医院可以运用第七章的通用条款指标进行评价；肿瘤、心血管、妇产、儿童、眼科、精神病、传染病、口腔专科 8 个专科医院可运用第七章相应的专科医院管理统计指标进行评价；凡是未涉及到的专科医院可从第七章医院管理统计指标中选择适宜的指标进行医院评价第 4 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（三）可选项目（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目四）项目条款分布（四）项目条款分布表表 1 1 第一章至第六章各章节的条款第一章至第六章各章节的条款结构比较结构比较章第一章 医院功能与任务第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理合计节6/68/710/1027/275/511/1267/6767条31/1533/2225/21163/12530/2160/49342/253253款33/1838/2526/21379/25653/37107/85636/442442点238/100231/132149/1062646/1471322/190610/4624196/246124612018 版比 2011 版条款减少数量注：/前面数字为《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》数量，后面数字为《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》（试用稿）数量。

表表 2 2第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布章第一章医院功能与任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进节671027条152221125款182521256点1001321061471第 5 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理合计51267214925337854421904622461三、评审表述方式（一）评价采用（一）评价采用 A A、、B B、、C C、、D D、、E E 五档表述方式五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目如医院没有住院医生规范化培训任务，即可在此项打 E；又如有些医院的功能任务与通用标准不相适用的条款即可打 E判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求二）标准条款的性质结果（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即do，C即 check，A 即 action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2表表 3 3标准条款的性质结果标准条款的性质结果A优秀B良好C合格D不合格第 6 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿有持续改进且成效良职能部门有监管、有仅有制度或规章或流有制度且能有效执行好PDCA结果PDCPD程，未执行仅 P 或全无四、评审结果的判定结合各省、各专业、各类医疗机构的实践经验，经过四年的实践证明，凡是依据标准管理的医院，持续改进进入螺旋上升的良性循环根据测算，将 A 级条款达标率提升五个百分点，其余不变医院条款计算去除不适用条款 E(二级医院可去除 64 个不适宜条款)，然后再计算比例以下结果适用于各级各类甲等、乙等医院表表 4 4第一章至第六章评审结果第一章至第六章评审结果项目类别甲等乙等第一章至第六章基本标准C 级≥90%≥80%B 级≥60%≥50%A 级≥25%≥15%第 7 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿《医院评审标准实施细则（《医院评审标准实施细则（20182018 年通用版）》年通用版）》（（* *代表二级医院可选条款）代表二级医院可选条款）第一章第一章医院功能与任务医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1.1.11.1.1 医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划1.1.1.1.C.1医院的功能与任务符合区域卫生发展规划1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景1.1.1.1 医院功医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣B1.1.1.1.B.1能任务与目标符传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务合 区 域 卫 生规持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知划A1.1.1.1.A.1晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划同步C1.1.21.1.2 制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施1.1.2.1 根据医C院的功能任务，制定医院中长期规 划 及 年 度计划1.1.2.1.C.1方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等）及年度计划1.1.2.1.C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，1.1.2.1.C.3经过集体讨论，由各部门参与共同制定医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会1.1.2.1.C.4讨论通过对年度计划进行分析、总结，并提出改进措B1.1.2.1.B.1施。

A1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规划得到落实1.1.31.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力与处置能力1.1.3.1 医院具C1.1.3.1.C.2备服务区域内急1.1.3.1.C.3危重症和疑难疾病诊疗的设施设B1.1.3.1.B.1备、技术梯队与处置能力A1.1.3.1.A.11.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力重症医学科负责全院重症医学患者的诊治提供 24 小时急危重症诊疗服务主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务1.2.11.2.1 坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。

务公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模第 8 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿1.2.1.1.C.11.2.1.1 坚持公C立医院公益性，1.2.1.1.C.2把社会效益放在首位，履行相应1.2.1.1.B.1的社会责任和义B务1.2.1.1.B.2A1.2.1.1.A.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查主管部门有检查与监管持续改进有成效,医院住院床位有专门部门统一管理1.2.21.2.2 根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务1.2.2.1 根据《中华人民共和国传染病防治法》和C《突发公共卫生事件应急条例》等 相 关 法 律法规，有健全的传染病防治组织架构，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重1.2.2.1.C.1点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升1.2.2.1.C.31.2.2.1.C.41.2.2.1.C.51.2.2.1.C.6B1.2.2.1.B.1A1.2.2.1.A.11.2.2.2.C.11.2.2.2 定期对C1.2.2.2.C.2全体医务人员进行传染病防治知1.2.2.2.C.3识和技能的培训与传染病处置演B1.2.2.2.B.1练。

A1.2.2.2.A.1第 9 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿1.2.31.2.3 按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物1.2.3.1 按照《国家基本药物临床应用指南》《国家C基本和药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本B药物1.2.3.1.C.1有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采购、库存量对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省级卫生行政部门的规定科室对医师使用国家基本药物情况有自查主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，国家基本药物在医院能够优先合理使用实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。

有与基层医疗机构双向转诊协议建立基层医疗机构双向转诊信息平台，规范开展与基层医疗机构双向转诊工作，资料完整主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位1.2.3.1.C.21.2.3.1.C.31.2.3.1.B.11.2.3.1.B.2A1.2.3.1.A.11.2.41.2.4 实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程1.2.4.1.C.11.2.4.1 实行分C1.2.4.1.C.2级诊疗，医院应1.2.4.1.C.3建立与实施双向转诊制度与相关B1.2.4.1.B.1服务流程A1.2.4.1.A.1三、完成公立医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务三、完成公立医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务1.3.11.3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

案，专人负责1.3.1.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下C简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，B有实施方案，有A专人负责1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈持续改进有成效，实现对口支援责任目标将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划1.3.1.1.C.21.3.1.1.B.11.3.1.1.A.1C1.3.1.2.C.1第 10 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案1.3.1.2 将社区帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案的比慢性病管理纳入B1.3.1.2.B.1率达到 80%及以上医院目标管理帮助对口社区实现全社区人口的慢性病网络管A1.3.1.2.A.1理1.3.1.2.C.21.3.21.3.2 承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

训方案，并有具体措施予以保障1.3.2.1 承担政府为下级医院卫生技术人员培养C的指令性任务，制 订 相 关 的制度、培训方案，并有具体措施予以B保障A1.3.2.1.C.1对政府指令的县级骨干医师培训，社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障有每年为县级骨干医师培训，社区、农村培养人才项目的实施计划和培训方案，并组织实施有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等主管部门对培养效果有检查、分析、反馈持续改进有成效，培养任务有效完成，培训效果达到相关要求1.3.2.1.C.21.3.2.1.C.31.3.2.1.B.11.3.2.1.A.1四、应急管理四、应急管理1.4.11.4.1 成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制不断完善医院应急管理的机制1.4.1.1 建立健全医院应急管理C组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作1.4.1.1.C.11.4.1.1.C.21.4.1.1.C.31.4.1.1.C.4有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务医院总值班有应急管理的明确职责和流程有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求有信息报告和信息发布相关制度主管部门对应急管理有检查与监管持续改进有成效，应急管理责任落实到位1.4.1.1.C.51.4.1.1.C.6B1.4.1.1.B.1A1.4.1.1.A.11.4.21.4.2 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力高快速反应能力有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突1.4.2.1 开展灾C1.4.2.1.C.1发事件的总体预案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行动的程序害脆弱性分析，主管部门定期进行灾害脆弱性分析、评估，有明确医院需要应B1.4.2.1.B.1监管对的主要突发事持续改进有成效，及时完善应急预案和调整应件及应对策略A1.4.2.1.A.1对策略第 11 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿1.4.31.4.3 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

急能力1.4.3.1.C.11.4.3.1.C.21.4.3.1 开展全员应急培训和演C1.4.3.1.C.3练，提高各级、各类人员的应急素1.4.3.1.C.4质和医院的整体应急能力1.4.3.1.C.5B1.4.3.1.B.1A1.4.3.1.A.11.4.3.2.C.11.4.3.2.C.2C1.4.3.2.C.31.4.3.2.C.41.4.3.2 医院有停电事件的应急对策1.4.3.2.B.1B1.4.3.2.B.21.4.3.2.B.3A1.4.3.2.A.1医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件相关人员掌握主要应急技能和防灾技能主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管持续改进有成效，医院应急能力不断提升医院有停电的总体对策，主管部门及重点科室有应急预案明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电员工知晓停电时的对策程序。

供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录主管部门定期检查与监管持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性有应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施有应急物资和设备的管理制度、审批程序有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记有定期维护，确保效期，自查有记录主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监管持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求1.4.41.4.4 合理进行应急物资和设备的储备合理进行应急物资和设备的储备1.4.4.1 制订应急物资和设备储备计划，且有严C格的管理制度及审批程序，有适量 应 急 物 资储备，有应对应急B1.4.4.1.C.11.4.4.1.C.21.4.4.1.C.31.4.4.1.B.1物资设备短缺的紧急供应渠道A1.4.4.1.A.1五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治第 12 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿1.5.11.5.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。

卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治1.5.1.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府C制 定 的 应 急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧B急救治1.5.1.1.C.1根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治根据卫生行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作相关人员知晓应急预案相关内容定期组织应急预案培训与演练主管部门对培训和演练有检查与监管持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升1.5.1.1.C.21.5.1.1.C.31.5.1.1.C.41.5.1.1.C.51.5.1.1.B.1A1.5.1.1.A.1六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识1.6.11.6.1 开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识1.6.1.1.C.1实行医防结合，有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度。

医院与科室采取多种形式开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防、器官组织捐献、无偿献血等知识有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育、慢性病管理与科普宣传社会公益活动主管部门对健康教育、慢性病管理与科普宣传工作有检查与监管持续改进有成效，健康教育、慢性病管理与科普宣传工作落实到位1.6.1.1 针对本地区人群健康状C1.6.1.1.C.2况特点，开展健康教育、慢性病1.6.1.1.C.3管 理 与 科 普宣传，普及疾病预B1.6.1.1.B.1防等相关知识A1.6.1.1.A.1第 13 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿第二章第二章医院服务医院服务一、门诊服务管理一、门诊服务管理2.1.12.1.1 优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验2.1.1.1.C.12.1.1.1 优化门C2.1.1.1.C.2诊布局结构，落实便民措施，减2.1.1.1.C.3少就医等待，改善 患 者 就 医体B2.1.1.1.B.1验A2.1.1.1.A.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。

有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意2.1.22.1.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者提供咨询服务，帮助患者有效就诊当提前告知患者提供咨询服务，帮助患者有效就诊2.1.2.1 公开出诊信息，保障医C2.1.2.1.C,2务 人 员 按 时出2.1.2.1.C.3诊提供咨询服务，帮助患者有B2.1.2.1.B.1效就诊A2.1.2.1.A.12.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者为患者提供咨询服务主管部门对出诊情况有检查与监管持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息2.1.32.1.3 根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。

的协调配合2.1.3.1 根据门C诊就诊患者流量调配医疗资源，B做好门诊各科室之 间 的 协 调配A合C2.1.3.2 有 门 诊突发事件处置预案，并有效实施B有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实2.1.3.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈2.1.3.1.C.12.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等门诊医护人员熟悉相关处理程序，有演练抢救设施设备、物（药）品处于备用状态科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查主管部门对门诊突发事件管理有检查与监管2.1.3.2.C.12.1.3.2.C.22.1.3.2.C.32.1.3.2.B.12.1.3.2.B.2第 14 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A2.1.3.2.A.1持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升2.1.42.1.4 开展多学科综合门诊，方便患者就医开展多学科综合门诊，方便患者就医有开展多学科综合门诊的相关制度与流程，并落实2.1.4.1 开展多主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监学科综合门诊，B2.1.4.1.B.1管。

方便患者就医持续改进有成效，多学科综合门诊服务能力A2.1.4.1.A.1不断提高C2.1.4.1.C.1二、预约诊疗服务二、预约诊疗服务2.2.12.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例有预约诊疗工作制度和流程，并有具体的管理措施方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出C2.2.1.1.C.2诊时间提前公告2.2.1.1 有预约有专门部门和专职人员负责统一预约管理和诊疗工作制度和2.2.1.1.C.3协调工作规范，有可操作有信息化预约管理平台，实现预约号源统一流程，逐步提高2.2.1.1.B.1管理与动态调配患者预约就诊比B主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反例2.2.1.1.B.2馈持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提A2.2.1.1.A.1高2.2.1.1.C.12.2.22.2.2 实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，对门诊和出院复诊患者实实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约行中长期预约2.2.2.1.C.12.2.2.1 实施多种形式的预约诊C2.2.2.1.C.2疗 与 分 时 段服2.2.2.1.C.3务，对门诊和出院复诊患者实行B2.2.2.1.B.1中长期预约。

A2.2.2.1.A.1医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务，如、网络、现场、诊间预约等形式门诊实行分时段预约专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分时段预约比例不断提升三、入院、出院、转科、转院服务流程管理三、入院、出院、转科、转院服务流程管理2.3.12.3.1 完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者流程，方便患者有入院、出（转）院、转科管理制度与流2.3.1.1 完善患2.3.1.1.C.1程，并落实提供 24 小时服务者入院、出院、转 C2.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出（转）院科、转院服务管第 15 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿理工作制度和标准，床位统筹管理，改进服务流程，方便患者2.3.1.1.C.32.3.1.1.C.4B2.3.1.1.B.1A2.3.1.1.A.1能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。

有部门或专人负责协调全院床位体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明度主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患者2.3.22.3.2 为急诊患者入、出院制定合理、便捷的入院相关制度与流程急诊、危为急诊患者入、出院制定合理、便捷的入院相关制度与流程急诊、危重患者应优先及时办理入院手续重患者应优先及时办理入院手续有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序2.3.2.1 为急危C2.3.2.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续重症患者提供办主管部门对急危重症患者入、 出院工作有检理入、出院手续B2.3.2.1.B.1查与监管个性化服务和帮持续改进有成效，优化急危重症患者入、 出助A2.3.2.1.A.1院服务流程，方便患者2.3.2.1.C.12.3.32.3.3 加强转科、转院患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患加强转科、转院患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务者提供连续医疗服务2.3.3.1 加强转科、转院患者的C交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提B供 连 续 医 疗 服A务。

2.3.3.1.C.12.3.3.1.C.22.3.3.1.C.32.3.3.1.B.12.3.3.1.A.1有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意有病情和病历等资料交接相关医务人员熟悉并执行上述流程主管部门有检查与监管持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务2.3.42.3.4 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度医疗、护理及康复措施的知晓度2.3.4.1 加强出院患者健康教育C和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复B措施的知晓度A2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育相关制度，并落实2.3.4.1.C.2有出院患者随访管理相关制度，利用、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施主管部门对上述工作有检查、分析、反馈持续改进有成效，出院患者随访率不断增加2.3.4.1.C.32.3.4.1.B.12.3.4.1.A.1四、基本医疗保障服务管理四、基本医疗保障服务管理2.4.12.4.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。

有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理C2.4.1.1.C.1有基本医疗保障管理制度和相应措施第 16 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿2.4.1.1.C.2有相关部门负责基本医疗保障管理工作2.4.1.1 有各类基本医疗保障管2.4.1.1.C.3相关人员熟悉并遵循上述制度和措施理制度和相应保B2.4.1.1.B.1主管部门对上述工作进行检查与监管障措施，严格服持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得A2.4.1.1.A.1务收费管理到有效落实2.4.1.2.C.1公开基本医疗保障服务收费标准2.4.1.2 保障各2.4.1.2.C.2公开医疗保险支付项目和标准类参加基本医疗C向患者提供基本医疗保障相关信息和咨询服保 障 人 员 的权2.4.1.2.C.3务，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项益，公开医疗价目应事先征得参保患者的知情同意格收费标准和基本医疗保障支付B2.4.1.2.B.1主管部门对基本医疗保障管理情况有检查、分析、反馈项目，强化参保患者知情同意A2.4.1.2.A.1持续改进有成效，基本医疗保障费用信息及时准确，参保患者权益得到保障。

五、患者的合法权益五、患者的合法权益2.5.12.5.1 医院有相关制度保障患方（患者或其近亲属、授权委托人）充分了解其医院有相关制度保障患方（患者或其近亲属、授权委托人）充分了解其权利2.5.1.1 患方对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务2.5.1.1.C.1有保障患者合法权益的相关制度并落实C2.5.1.1.C.2对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知患方对医务人员的告知情况能理解并在病历2.5.1.1.C.3中体现有主管部门对医务人员履行告知义务进行检B2.5.1.1.B.1查与监管A2.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者合法权益得到保障2.5.22.5.2 应向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的应向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录内容应有记录2.5.2.1.C.1对医务人员有知情同意和告知技能的培训2.5.2.1.C.22.5.2.1 向患方C说明病情、治疗方案、特殊治疗2.5.2.1.C.3及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。

2.5.2.1.B.1B2.5.2.1.B.2A2.5.2.1.A.1医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行书面同意手续实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易懂的方式、语言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高第 17 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿2.5.32.5.3 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰2.5.3.1.C.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具2.5.3.1.C.2体措施2.5.3.1 保护患C医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种2.5.3.1.C.3者的隐私权，尊族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯重民族习惯和宗医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外2.5.3.1.C.4教信仰未经本人同意不得向他人泄露患者情况。

B2.5.3.1.B.1主管部门对患者隐私保护有检查与监管A2.5.3.1.A.1持续改进有成效，患者隐私保护落实到位2.5.42.5.4 有保护患者隐私的设施和管理措施有保护患者隐私的设施和管理措施2.5.4.1.C.1有私密性的诊疗环境在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的C2.5.4.1.C.2措施2.5.4.1.C.3多人病室各病床之间有间隔设施2.5.4.1 有保护2.5.4.1.B.1有私密性的医患沟通及知情告知场所患者隐私的设施和管理措施B主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施2.5.4.1.B.2有检查与监管持续改进有成效，保护患者隐私的设施和管A2.5.4.1.A.1理措施健全六、投诉管理六、投诉管理2.6.12.6.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复投诉人或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复投诉人2.6.1.1.C.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程2.6.1.1.C.2有专门部门统一受理、处理投诉。

2.6.1.1 设立或C2.6.1.1.C.3有明确的投诉处理时限并得到严格执行指定专门部门统实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置2.6.1.1.C.4一接受、处理患投诉的职责明确，有投诉协调处置机制者和员工投诉，2.6.1.1.B.1投诉接待室配有录音录像设施及时处理并答复B主管部门对投诉工作的管理有检查、分析、2.6.1.1.B.2投诉人持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，A2.6.1.1.A.1患方满意度不断提升有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流2.6.1.2.C.1程C2.6.1.2.C.2有法律顾问、律师提供相关法律支持2.6.1.2 妥善处2.6.1.2.C.3相关人员熟悉流程并履行相应职责理医疗纠纷B2.6.1.2.B.1主管部门定期检查、分析、反馈持续改进有成效，医疗纠纷处理制度落实到A2.6.1.2.A.1位第 18 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿2.6.22.6.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

投诉，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序2.6.2.1.C.12.6.2.1 建立患者投诉渠道，健C2.6.2.1.C.2全投诉档案，规2.6.2.1.C.3范 投 诉 处 理程2.6.2.1.C.4序，持续改进医B2.6.2.1.B.1疗服务A2.6.2.1.A.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门投诉有投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程建立健全投诉档案将投诉与绩效考核相结合主管部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈持续改进有成效，投诉处理规范2.6.32.6.3 对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的专门培训对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）2.6.3.1 对员工C2.6.3.1.C.2开展多种形式典型案例教育进行纠纷防范及处理的培训，有B2.6.3.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能A2.6.3.1.A.1力不断提升2.6.3.1.C.1七、就诊环境管理七、就诊环境管理2.7.12.7.1 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务为患者提供就诊接待、引导、咨询服务2.7.1.1 为患者提供就诊接待引导、咨询服务。

2.7.1.1.C.1C2.7.1.1.C.22.7.1.1.C.32.7.1.1.C.42.7.1.1.C.52.7.1.1.B.1B2.7.1.1.B.2A2.7.1.1.A.1有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料等有专人为患者提供咨询服务，相关人员熟知服务流程有各种便民措施与服务，如：有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备；为老年人、有困难的患者提供导医和帮助；提供饮水、、健康教育宣传等服务或设施；有适宜的供患者停放车辆的区域有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施有预防意外事件的警示标识与措施工作人员佩戴标识规范，便于患者识别实行“首问负责制”主管部门定期检查与监管持续改进有成效，标识规范，“首问负责制”落实到位2.7.22.7.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范、醒目、易急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识懂的标识有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与2.7.2.1 急诊与C2.7.2.1.C.1急救相关的科室与路径门诊候诊区、医根据服务区域功能或路径变化，及时变更标技部门、住院病B2.7.2.1.B.1识。

区等均有清晰、第 19 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿规范、醒目、易懂持续改进有成效，标识与服务区域功能或路A2.7.2.1.A.1的标识径完全相符2.7.32.7.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全就诊、住院的环境清洁、舒适、安全医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜2.7.3.1.C.2座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统住院病房整洁、安静，床单元面积符合相关2.7.3.1.C.3C标准要求2.7.3.1 就诊、住有卫生洗浴设施，有防止跌倒的安全设施，院的环境清洁、2.7.3.1.C.4如走廊扶手、卫生间及地面防滑，并配备应舒适、安全急呼叫及防滑扶手装置2.7.3.1.C.1有安全的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床B2.7.3.1.B.1主管部门对医院环境状况有检查与监管持续改进有成效，就诊、住院的环境清洁、A2.7.3.1.A.1舒适、安全2.7.3.1.C.52.7.42.7.4 执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及《关于执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及《关于 2011 2011 年起全国医疗卫年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

生系统全面禁烟的决定》2.7.4.1 执行《无烟医疗机构标准C（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》 BA2.7.4.1.C.12.7.4.1.C.22.7.4.1.C.32.7.4.1.C.42.7.4.1.B.12.7.4.1.A.1有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的具体措施组织实施禁止吸烟的宣传教育有禁止吸烟的醒目标识对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育主管部门有检查与监管持续改进有成效，完全符合无烟医院标准第 20 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿第三章第三章患者安全患者安全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份3.1.13.1.1 对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理份证号码、病历号等）管理3.1.1.1.C.1C3.1.1.1 对就诊3.1.1.1.C.2患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医3.1.1.1.B.1疗卡编号、身份B证号码、病历号3.1.1.1.B.2等）管理。

A3.1.1.1.A.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位3.1.23.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”， C至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确B的操作3.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据相关人员熟悉上述制度和流程并执行。

主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生3.1.2.1.C.23.1.2.1.C.33.1.2.1.B.1A3.1.2.1.A.13.1.33.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、完善关键流程（急诊、病房、手术室、 ICUICU、产房、新生儿室之间程）的、产房、新生儿室之间程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度患者识别措施，健全转科交接登记制度3.1.3.1 落实关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣCＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度B3.1.3.1.C.13.1.3.1.C.23.1.3.1.C.33.1.3.1.B.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定科室有转科交接记录或登记主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管第 21 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A3.1.3.1.A.1持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。

3.1.43.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标示使用“腕带”作为识别患者身份的标示住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患C3.1.4.1.C.13.1.4.1 使用“腕者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定带”作为识别患者身份的标示B3.1.4.1.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落A3.1.4.1.A.1实到位二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.13.2.1 在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱3.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处3.2.1.1 按规定C3.2.1.1.C.2方，有明确的澄清流程并落实开具完整的医嘱B3.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管A3.2.1.1.A.1持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范3.2.23.2.2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。

在执行时双人核查，事后及时补记头临时医嘱完整重述确认在执行时双人核查，事后及时补记有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制3.2.2.1.C.1度医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，3.2.2.1 有紧急C3.2.2.1.C.2双人核查后方可执行抢救的情况下使3.2.2.1.C.3所使用的口头医嘱应及时补充开具用口头医嘱的相关制度与流程B3.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头A3.2.2.1.A.1医嘱管理规范三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.13.3.1 有手术部位识别标示制度与工作流程有手术部位识别标示制度与工作流程3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部3.3.1.1.C.2位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识C对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者3.3.1.1 有手术3.3.1.1.C.3参与，有统一明确的规定部位识别标示相患者送达术前准备室或手术室前，已完成手关制度与流程。

3.3.1.1.C.4术部位标识主管部门对手术部位标识管理有检查与监B3.3.1.1.B.1管A3.3.1.1.A.1持续改进有成效，手术部位标识规范3.3.23.3.2 有手术安全核查的管理制度与流程有手术安全核查的管理制度与流程C3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程第 22 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿3.3.2.1.C.23.3.2.1 有手术3.3.2.1.C.3安全核查的管理B3.3.2.1.B.1制度与流程A3.3.2.1.A.1手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”手术安全核查表填写完整主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.13.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

3.4.1.1 按照手卫生规范，正确C配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的B保障与有效的监管措施A3.4.1.1.C.13.4.1.1.C.23.4.1.1.C.33.4.1.1.B.13.4.1.1.A.1根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检查与监管持续改进有成效，全院手卫生设施配置满足医疗安全需要3.4.23.4.2 医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求医务人员在临床诊疗活动中遵循《医务人员手卫生规范》有关要求3.4.2.1 根据《医C务人员手卫生规范》制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床B诊疗活动中应严格遵循A3.4.2.1.C.13.4.2.1.C.23.4.2.1.C.33.4.2.1.B.13.4.2.1.B.23.4.2.1.A.1根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度各相关部门为医务人员提供手卫生培训医务人员能落实手卫生规范科室对手卫生执行情况有自查主管部门对手卫生规范执行情况有督查，有检查、分析、反馈。

持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高五、高警示药物的管理，提高用药安全五、高警示药物的管理，提高用药安全3.5.13.5.1 对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使用安全对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使用安全3.5.1.1 有高警示药品，听似、看似等易混淆药品的贮存与识别要求针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并执行对包装相似、听似、看似药品、一品多规格C3.5.1.1.C.2或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能3.5.1.1.C.3够识别和使用主管部门定期对高警示药品，听似、看似等B3.5.1.1.B.1易混淆药品有检查与监管3.5.1.1.C.1第 23 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A3.5.1.1.A.1持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范3.5.23.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和执行者签名确认执行者签名确认3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄C（录）和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执 行 者 签 名确认。

有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内3.5.2.1.C.1容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定并执行开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注3.5.2.1.C.2意药物配伍禁忌，按药品说明书应用有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和3.5.2.1.C.3演练记录3.5.2.1.C.43.5.2.1.C.53.5.2.1.C.6B3.5.2.1.B.1A3.5.2.1.A.1护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管持续改进有成效，处方及医嘱执行规范六、临床“危急值”管理六、临床“危急值”管理3.6.13.6.1 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程3.6.1.1.C.1有临床危急值管理制度与工作流程有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目表，并向全院公布，临床科室可查阅相关科室人员熟悉危急值项目，并遵循上述制度和工作流程。

主管部门对危急值管理有检查与监管持续改进有成效，危急值项目及时更新，管理制度落实到位医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班医师报告，并做好记录医师接获危急值报告后应及时处置并记录主管部门对危急值报告管理有检查与监管持续改进有成效，危急值处理及时、记录规范3.6.1.1 根据医院实际情况确定C3.6.1.1.C.2“危急值”项目，建立“危急值”管3.6.1.1.C.3理制度与工作流程B3.6.1.1.B.1A3.6.1.1.A.13.6.23.6.2 严格执行“危急值”报告制度与流程严格执行“危急值”报告制度与流程3.6.2.1.C.1C3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程3.6.2.1.C.23.6.2.1.C.3B3.6.2.1.B.1A3.6.2.1.A.1第 24 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.13.7.1 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。

对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据3.7.1.1.C.2病情、用药变化再评估，并在病历中记录主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，3.7.1.1 对患者C对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动进行跌倒风险评3.7.1.1.C.3不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌估，主动向高危倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、患者告知跌倒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录坠床风险，采取科室对跌倒和坠床安全管理有自查、分析、有效措施防止意3.7.1.1.B.1整改外事件的发生B主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分3.7.1.1.B.2析、反馈持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措A3.7.1.1.A.1施落实到位3.7.1.1.C.13.7.23.7.2 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程C3.7.2.1.C.13.7.2.1 有患者跌倒坠床等意外3.7.2.1.B.1事件报告制度、B处置预案与工作3.7.2.1.B.2流程。

A3.7.2.1.A.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落实情况有自查、主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有检查、分析、反馈持续改进有成效，跌倒、坠床事件报告和处置管理规范八、防范与减少患者压疮发生八、防范与减少患者压疮发生3.8.13.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范3.8.1.1.C.1有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规3.8.1.1.C.2C范3.8.1.1 有压疮对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及3.8.1.1.C.3风险评估与报告病情变化作出动态评估制度，有压疮诊主管部门压疮风险管理有检查、分析、反疗及护理规范B3.8.1.1.B.1馈持续改进有成效，每例患者均进行压疮评A3.8.1.1.A.1估3.8.23.8.2 实施预防压疮的有效措施实施预防压疮的有效措施C3.8.2.1.C.1有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确使用第 25 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落实各项措施。

3.8.2.1 落实预主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反防压疮及创面处B3.8.2.1.B.1馈理的措施持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施A3.8.2.1.A.1落实到位3.8.2.1.C.2九、医院安全（不良）事件管理九、医院安全（不良）事件管理3.9.13.9.1 有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程有医院安全（不良）事件主动报告激励机制，实行非惩罚制度有医院安全（不良）事件报告流程和方法的3.9.1.1.C.2教育和培训C有途径便于相关人员报告医院安全（不良）3.9.1.1 建立健3.9.1.1.C.3事件全主动报告医院有降低医院安全（不良）事件漏报的方法、安全（不良） 事件3.9.1.1.C.4分析和改进措施的相关制度与工有部门统一收集、核查医院安全（不良）事作流程并落实3.9.1.1.B.1件，向相关机构上报B3.9.1.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，建立医院安全（不良）事A3.9.1.1.A.1件直报系统及数据库3.9.1.1.C.13.9.23.9.2 与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析。

有针对性的持续改进，对重大安全（不良）事件要有根本原因分析3.9.2.1.C.1定期分析医院安全（不良）事件信息C对重大安全（不良）事件进行根本原因分3.9.2.1.C.23.9.2.1 定期分析析医院安全（不利用信息资源加强管理，实施具体有效的改3.9.2.1.B.1良） 事件信息，利进措施B用信息资源改进3.9.2.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈医院安全管理持续改进有成效，医院管理体系、运行机制A3.9.2.1.A.1与规章制度不断完善十、患者参与医疗安全十、患者参与医疗安全3.10.13.10.1 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等鼓励患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用C3.10.1.1.C.1药物治疗前、或输液输血前，并有具体措施3.10.1.1 主动邀与流程请患者参与医疗主管部门对患者参加医疗安全活动有检查与B3.10.1.1.B.1安全活动持续改进有成效，患者参与医疗安全活动措A3.10.1.1.A.1施有效落实第 26 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织4.1.14.1.1 有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。

院长是第一责任人，有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制院长是第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作科室负责人是本科室医疗质量与安全管理第一责任人安全工作科室负责人是本科室医疗质量与安全管理第一责任人4.1.1.1 有质量与 安 全 管 理体系，实行院、科两级责任制院长是第一责任人，负责制定医院质C量方针与目标，策划医院质量管理, 确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医B疗质量和医疗安全工作A院长是医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理,确4.1.1.1.C.1保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作医院质量与安全管理组织机构健全、人员构成合理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事4.1.1.1.C.2管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

4.1.1.1.C.34.1.1.1.B.1医院质量与安全管理委员会及各相关管理委员会能在质量与安全管理中发挥决策作用各相关管理委员会定期专题研究质量与安全工作，有分析总结，有改进措施，有记录持续改进有成效，各医院质量与安全管理委员会能够执行三个层次的管理，职责落实到位根据医院质量方针与目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与管理方案各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能有履行职责的工作记录各主管部门与职能部门能运用管理工具统计分析质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对质量与安全工作实施监控，并定期总结、分析、反馈，有记录持续改进有成效，质量管理工作落实到位科室负责人是本科室的医疗质量与安全管理第一责任人，负责本科室质量与安全管理小组工作制定科室质量与安全工作计划，召开管理小组会议，研究解决本科室存在的质量与安全管理问题，有记录4.1.1.1.A.14.1.1.2.C.14.1.1.2 各主管C4.1.1.2.C.2部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制B4.1.1.2.B.1职能A4.1.1.2.A.14.1.1.3 科室负4.1.1.3.C.1责人是本科室的医疗质量与安全C管 理 第 一 责任4.1.1.3.C.2人，负责本科室第 27 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿质量与安全管理工作。

管理小组对科室质量与安全进行定期检查、能运用质量管理方法与工具对科室存在的问B4.1.1.3.B.1题和相关管理指标进行分析，对存在的问题有改进措施与落实执行持续改进有成效，科室对质量与安全工作计A4.1.1.3.A.1划、问题改进落实到位二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进4.2.14.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施4.2.1.1 医院制订有质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相配套制度C4.2.1.1.C.14.2.1.1.C.24.2.1.1.B.1B4.2.1.1.B.2A4.2.1.1.A.1医院有医疗质量管理方案，包括：质量管理目标、质量指标、考核项目、考核标准、考核办法等，以及相配套制度有院科两级医疗质量管理与监督工作流程科室对质量指标考核项目自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录主管部门对考核存在的问题有检查、分析、反馈持续改进有成效，医疗质量实现目标管理有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理制度与措施。

有重点部门（急诊科、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症监护、产房、新生儿病房、消毒供应中心等）的管理制度与措施相关人员知晓本岗位相关质量管理制度及措施，并落实科室有自查，对存在问题有分析和改进措施，并有记录主管部门定期对各项管理制度与措施的落实情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，重点部门、关键环节医疗质量不断提高4.2.1.2 有医疗质量关键环节重点部门管理制度与措施4.2.1.2.C.1C4.2.1.2.C.24.2.1.2.C.34.2.1.2.B.1B4.2.1.2.B.2A4.2.1.2.A.14.2.24.2.2 建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南4.2.2.1 建立并执行医疗质量管理制度，重点是医疗质量安全核心制度4.2.2.1.C.1有医疗质量管理制度4.2.2.1.C.2有医疗质量安全核心制度的培训C4.2.2.1.C.3医务人员知晓本岗位相关制度执行与落实各项医疗质量管理制度，重点是4.2.2.1.C.4核心制度4.2.2.1.B.1科室对制度执行与落实情况有自查与整改B主管部门对制度执行与落实情况有检查与监4.2.2.1.B.2管。

持续改进有成效，科室对核心制度要求内容A4.2.2.1.A.1落实到位第 28 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.2.2.2.C.1C4.2.2.2.C.24.2.2.2.C.34.2.2.2 应用临床诊疗指南和规4.2.2.2.B.1范，指导和规范B4.2.2.2.B.2临床医务人员的诊疗行为A4.2.2.2.A.1临床诊疗工作遵循诊疗指南和规范有临床诊疗指南和规范的培训相关人员掌握临床诊疗工作的指南/规范科室对制度执行情况有自查主管部门对执行情况有监管，对落实中存在的问题进行分析和反馈持续改进有成效，科室医务人员均能按照规范或指南开展医疗活动，无违规执业事件发生4.2.34.2.3 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核基本技能”培训与考核4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组C织、严谨态度（三严）”，强化“基础理论、基本知识、基本技能（三基）”培训与考B核A4.2.3.1.C.1医院有“三基”培训管理制度4.2.3.1.C.24.2.3.1.C.34.2.3.1.C.44.2.3.1.B.14.2.3.1.A.1有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训计划。

有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障有相关部门负责实施“三基”培训主管部门对培训完成情况和培训考核结果有分析和总结持续改进有成效，全体参加“三基”考核的人员考核合格4.2.44.2.4 建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管建立医疗风险防范机制，针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理方案，确保患者安全理方案，确保患者安全C4.2.4.1 医院针对医疗风险制定相应制度、流程与医疗风险管理B方案A4.2.4.2 开展防C范医疗风险相关知识、技能的教B育与培训A4.2.4.1.C.1医院针对医疗风险制定相应制度与流程有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、4.2.4.1.C.2评估、分析、处理和监控等内容4.2.4.1.C.3落实相关制度和流程4.2.4.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门对医疗风险的防范有检查、分析、4.2.4.1.B.2反馈持续改进有成效，有信息化的医疗风险监控4.2.4.1.A.1与预警系统，跨部门的协调机制已经建立4.2.4.2.C.1医院有医疗风险防范培训的计划4.2.4.2.C.2定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。

有针对共性及各科室专业特点，制定相关教4.2.4.2.C.3育与培训的课程内容4.2.4.2.B.1主管部门对培训效果有检查与监管持续改进有成效，培训计划落实到位，医务4.2.4.2.A.1人员防范医疗风险知识普遍提升4.2.54.2.5 定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全定期进行全员医疗质量和安全教育，强化医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力员医疗质量管理与改进的参与能力4.2.5.1 定期进根据年度质量与安全管理目标，制定教育培C4.2.5.1.C.1行全员医疗质量训计划第 29 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿和安全教育，强定期开展形式多样的院、科两级质量与安全4.2.5.1.C.2教育和培训，有记录化医疗质量和安全意识，提高全B4.2.5.1.B.1主管部门对教育和培训效果有检查与监管员医疗质量管理持续改进有成效，员工能够主动参与质量与与改进的参与能A4.2.5.1.A.1安全管理三、医疗技术管理三、医疗技术管理4.3.14.3.1 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，运用的医疗技术服务符合医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，运用的医疗技术服务符合法律法规、部门规章和行业规范的要求，并符合医院诊疗科目范围，符合医学法律法规、部门规章和行业规范的要求，并符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

伦理原则，技术应用安全、有效4.3.1.1.C.14.3.1.1 依据法C4.3.1.1.C.2律法规开展医疗技术服务，与医4.3.1.1.C.3院功能任务相适B4.3.1.1.B.1应A4.3.1.1.A.14.3.1.2.C.14.3.1.2.C.24.3.1.2.B.14.3.1.2 医学伦C理委员会承担医疗技术伦理审核工 作 （GCP 按照相B关伦理委员会要求 进 行 伦 理 审A核）4.3.1.2.A.1医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，与功能任务相适应有相关部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求主管部门对医疗技术服务有监管持续改进有成效，相关医院技术管理资料完整，均在有效期内医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、三类医疗技术与诊疗新技术等的审核有医学伦理审核的回避程序主管部门和伦理委员会对医疗技术的实施全程监管，对问题及时反馈持续改进有成效，医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例4.3.24.3.2 建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。

建立医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术4.3.2.1 建立医疗 技 术 管 理制C度，医疗技术管理符合国家相关规 定 与 管 理办法不应用未经批准或已经废止B和淘汰的技术A4.3.2.1.C.1有医疗技术管理制度4.3.2.1.C.24.3.2.1.C.34.3.2.1.C.44.3.2.1.C.54.3.2.1.B.14.3.2.1.A.1一类技术经过医院审核批准，限制类技术经医院审核后报送相关部门审核机构备案有医院医疗技术分类目录有完整的医疗技术管理档案数据资料无应用未经批准或已经废止和淘汰的技术主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情况有检查与监管持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分类、准入、中止有动态管理4.3.34.3.3 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施对新开展有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

发现并降低医疗技术风险第 30 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.3.3.1 有医疗C技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并B实施AC4.3.3.2 有诊疗新技术准入与风B险管理A4.3.3.1.C.1有医疗技术风险处置与损害处置预案当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技4.3.3.1.C.2术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流4.3.3.1.C.3程主管部门对预案起草和处置程序可行性有检4.3.3.1.B.1查与监管持续改进有成效，医疗技术风险防范与处置4.3.3.1.A.1管理规范，监管资料完整有诊疗新技术项目准入管理制度，包括立4.3.3.2.C.1项、论证、风险评估、审批、追踪、评价等管理程序主管部门定期对诊疗新技术项目实施情况进4.3.3.2.B.1行动态的全程追踪评估管理持续改进有成效，诊疗新技术阶段总结、定4.3.3.2.A.1期评估与监管等资料完整4.3.44.3.4 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价4.3.4.1.C.14.3.4.1.C.24.3.4.1 医院建C立医务人员的医4.3.4.1.C.3疗技术资格许可授权制度、程序4.3.4.1.C.4及考评标准，对4.3.4.1.B.1授权实施动态管B理4.3.4.1.B.2A4.3.4.1.A.1C4.3.4.2.C.14.3.4.2.C.24.3.4.2 手术、麻4.3.4.2.B.1醉、介入、腔镜诊疗等技术实行重B4.3.4.2.B.2点管理A4.3.4.2.A.1有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制度、流程及目录有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变更的标准医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授权有医疗技术档案与授权动态管理的数据资料科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门对医疗技术资格授权有检查与监管持续改进有成效，无医务人员越级或未经授权实施医疗技术的案例有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医务人员授权目录实施人员与授权名单完全一致科室对权限使用有自查主管部门对医疗技术实施权限实施全程监管持续改进有成效，医疗技术在医院信息系统支持下对资质授权的权限做到动态管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进四、临床路径与单病种质量管理与持续改进第 31 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.4.14.4.1 开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目、规范临床诊疗行为的重要内容之一，实施临床路径与单病种质量管理。

目、规范临床诊疗行为的重要内容之一，实施临床路径与单病种质量管理C4.4.1.1.C.34.4.1.1 实施临床路径管理4.4.1.1.C.14.4.1.1.C.24.4.1.1.C.44.4.1.1.B.1B4.4.1.1.B.2A4.4.1.1.A.1有对临床路径管理的组织、实施的相关制度和工作职责根据本院实际情况选择进入临床路径病种目录和文本对“临床路径”监测指标包括：患者的入组率、入组后完成率、平均住院日、平均住院费用临床路径实施有多部门和科室间的协调配合科室对临床路径有管理和对存在的问题有整改主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈临床路径实施病种数量和总数量达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理结合本院实际情况制定单病种管理要求和措施建立有单病种质量指标数据库有专人按规定负责上报单病种质量管理信息科室对单病种管理中存在的问题有整改主管部门有监管，每季度对监测指标进行汇总与分析，问题及时反馈单病种管理达到卫生行政主管部门要求，实行信息化管理4.4.1.2.C.1C4.4.1.2.C.24.4.1.2 实施单病种管理4.4.1.2.C.3B4.4.1.2.B.14.4.1.2.B.2A4.4.1.2.A.1五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进4.5.14.5.1 由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，为患者提供规由具有法定资质的医务人员按照制度、程序进行患者评估，为患者提供规范的同质化服务。

范的同质化服务4.5.1.1.C.1C4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员进行患者评估4.5.1.1.C.24.5.1.1.C.34.5.1.1.B.1B4.5.1.1.B.2A4.5.1.1.A.1有患者评估管理制度，至少包括：患者评估项目及内容、评估人及资质、时限及记录要求等有对医务人员进行患者评估的相关内容培训患者评估结果作为诊疗方案的依据科室对患者评估执行情况有自查，存在问题有改进主管部门对患者评估落实情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，患者评估规范，质量不断提升第 32 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.5.24.5.2 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南来规范临按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南来规范临床诊疗行为；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者床诊疗行为；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案制订适宜的住院诊疗计划与方案4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗C指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指导原则来B规范临床诊疗行A为。

4.5.2.1.C.14.5.2.1.C.24.5.2.1.C.34.5.2.1.B.14.5.2.1.A.14.5.2.2.C.1C4.5.2.2.C.24.5.2.2 根据病情，选择适宜的临床检查4.5.2.2.C.34.5.2.2.B.1B4.5.2.2.B.2A4.5.2.2.A.14.5.2.3 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多 学 科 综 合诊疗，为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案C4.5.2.3.C.14.5.2.3.C.24.5.2.3.B.1B4.5.2.3.B.2A4.5.2.3.A.1医师的诊疗活动应遵从临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指导原则等对医务人员进行相关培训与教育规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为主管部门对临床诊疗工作有检查与监管持续改进有成效，医务人员诊疗行为规范，诊疗能力和水平不断提升根据病情，按照临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证与禁忌证，选择适宜的临床检查进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

科室对大型设备检查的阳性率及临床检查适宜性有定期分析和评价主管部门对临床技术应用情况有检查与监管持续改进有成效，临床技术使用规范，患者满意度不断提升有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实为患者制订适宜的住院诊疗计划与方案科室对多学科综合诊疗有自查，存在问题有改进主管部门对疑难危重患者、恶性肿瘤患者诊疗工作有检查、分析、反馈持续改进有成效，多学科综合诊疗管理措施落实到位4.5.34.5.3 住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理住院诊疗工作实行分级负责制，加强住院诊疗工作质量管理在科主任领导下完成住院诊疗活动，实行分4.5.3.1.C.14.5.3.1 住院诊级管理疗工作实行分级根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊负责制，加强住C4.5.3.1.C.2疗小组院诊疗工作质量诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担4.5.3.1.C.3管理任，对本组收治患者的诊疗工作承担责任第 33 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿B4.5.3.1.B.14.5.3.1.B.2A4.5.3.1.A.14.5.3.2.C.14.5.3.2.C.2C4.5.3.2.C.34.5.3.2.C.44.5.3.2.B.1B4.5.3.2.B.2A4.5.3.2.A.14.5.3.2 根据《病历 书 写 基 本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。

科室对诊疗工作有自查，对存在问题有整改主管部门对分级管理有检查与监管持续改进有成效，分级管理措施得到有效落实有住院病历质量管理制度病历书写基本规范是医师岗前培训的必备培训内容，医师知晓其内容将患者病情、重要检查结果、诊疗计划变更与调整等记录在病程记录中病历质量评价结果用于临床医师技能考核内容之一科室每月对病历质量进行自查，对存在问题有改进主管部门对住院病历质量有检查、分析、反馈持续改进有成效，病历书写规范，质量不断提升按照诊疗规范/指南为患者制订适宜的诊疗方案，包括：检查、治疗、护理内容等根据患者病情与检查结果，及时调整诊疗方案，并将调整原因录入病程记录中诊疗方案由诊疗小组组长负责检查审阅签名，并在病历中体现科室有自查，对存在的问题及时整改主管部门对患者诊疗方案书写规范有检查与监管持续改进有成效，每例诊疗方案均有上级医师审阅签字4.5.3.3.C.1C4.5.3.3.C.24.5.3.3 住院患者有适宜的诊疗4.5.3.3.C.3方案，由诊疗小4.5.3.3.B.1组组长负责审阅B签名4.5.3.3.B.2A4.5.3.3.A.14.5.44.5.4 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。

实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率C4.5.4.1 有院内会诊管理制度与B流程A4.5.4.2 有医师C外出会诊管理制度与流程B4.5.4.1.C.1有院内会诊管理相关制度与流程根据病情对急危重症与疑难患者实施多学科4.5.4.1.C.2联合会诊4.5.4.1.C.3相关人员知晓并执行4.5.4.1.B.1科室有自查，对存在的问题及时整改4.5.4.1.B.2主管部门对院内会诊管理有检查与监管持续改进有成效，院内会诊制度得到有效落4.5.4.1.A.1实4.5.4.2.C.1有医师外出会诊管理的制度与流程4.5.4.2.C.2建立医师外出会诊管理档案4.5.4.2.C.3相关人员知晓并执行4.5.4.2.B.1主管部门对外出会诊管理有登记与备案第 34 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.5.4.2.A.1持续改进有成效，外出会诊制度得到有效落实患者出院记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师签名向患者告知出院记录中主要内容科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门对病历书写有检查、分析、反馈持续改进有成效，每份出院记录符合规范。

有出院指导与随访工作管理相关制度对特定患者随访形式包括：书面随访、随访、召回、家访等，并有记录经治医师为出院患者提供出院医嘱和康复指导包括：服药指导、营养指导、康复训练指导及出院注意事项等科室对随访工作落实情况有记录，为患者提供连续性服务主管部门对出院指导及随访工作落实情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，患者随访质量不断提高4.5.54.5.5 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4.5.5.1 出院患者有出院记录，C主要内容记录完整，与住院病历B记录内容保持一致A4.5.5.2 医院对患者的出院指导C与随访有明确的制度，对特定患者（根据临床/科研需要）采用多种 形 式 定 期随 B访4.5.5.1.C.14.5.5.1.C.24.5.5.1.B.14.5.5.1.B.24.5.5.1.A.14.5.5.2.C.14.5.5.2.C.24.5.5.2.B.14.5.5.2.B.2A4.5.5.2.A.14.5.64.5.6 对平均住院日、住院时间超过对平均住院日、住院时间超过 30 30 天等医院管理评价指标，实施管理与天等医院管理评价指标，实施管理与评价，优化医疗服务，提高工作效率。

评价，优化医疗服务，提高工作效率4.5.6.1.C.1C4.5.6.1.C.24.5.6.1 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求4.5.6.1.C.3B4.5.6.1.B.14.5.6.1.B.2A4.5.6.1.A.14.5.6.2.C.1C4.5.6.2 对住院4.5.6.2.C.2时间超过30 天的患者进行管理与B4.5.6.2.B.1评价A4.5.6.2.A.1有缩短平均住院日的管理目标，对各临床科室平均住院日有明确的要求有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施相关管理人员与医护人员均知晓缩短平均住院日的要求科室每月对平均住院日完成情况进行自查主管部门定期对平均住院日完成情况进行分析，有反馈持续改进有成效，平均住院日达到控制目标对住院时间超过 30 天的患者有明确管理规定，并有措施科室将住院时间超过 30 天的患者作为大查房重点，有评价分析记录主管部门对住院时间超过 30 天的患者有检查、分析、反馈持续改进有成效，住院时间超过 30 天患者的管理达到目标六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进第 35 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.6.14.6.1 实行手术患者评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方实行手术患者评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案。

案4.6.1.1.C.1有手术患者评估制度，内容包括：术前病史、体格检查、影像与实验室资料等有术前讨论制度，内容包括：患者术前病情评估的重点范围、手术风险、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式术前讨论内容记录在病历中择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱对相关岗位人员进行培训科室对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有自查、分析、整改主管部门对手术患者评估与术前讨论制度落实情况有定期的检查、分析、反馈持续改进有成效，术前手术患者评估、讨论规范，记录完整为每位手术患者制订手术治疗计划或方案手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备科室有自查、分析、整改主管部门有检查与监管持续改进有成效，手术方案完善4.6.1.1.C.2C4.6.1.1.C.34.6.1.1.C.44.6.1.1.C.54.6.1.1 有手术患者评估与术前讨论制度4.6.1.1.B.1B4.6.1.1.B.2A4.6.1.1.A.14.6.1.2.C.14.6.1.2 根据临4.6.1.2.C.2床诊断、病情评C估的结果与术前4.6.1.2.C.3讨论，制订手术治 疗 计 划 或方4.6.1.2.B.1B案。

4.6.1.2.B.2A4.6.1.2.A.14.6.24.6.2 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全及时与安全4.6.2.1.C.1C4.6.2.1.C.24.6.2.1 有重大4.6.2.1.C.3手术报告审批制4.6.2.1.B.1度B4.6.2.1.B.2A4.6.2.1.A.14.6.2.2 有急诊C手术管理措施，4.6.2.2.C.3保障急诊手术及时与安全B4.6.2.2.B.14.6.2.2.C.14.6.2.2.C.2有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程有重大手术的审批目录相关人员知晓上述制度与流程科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，重大手术审批资料完整规范有急诊手术管理的相关制度与流程并培训相关人员知晓上述制度和流程有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制主管部门有监管，对急诊手术管理措施落实情况有检查、分析、问题反馈和改进建议第 36 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.6.2.2.A.1持续改进有成效，急诊手术管理规范，措施落实到位。

4.6.34.6.3 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断4.6.3.1.C.1C4.6.3.1.C.24.6.3.1 按规定完成手术记录与4.6.3.1.B.1术后首次病程记B录4.6.3.1.B.2A4.6.3.1.A.14.6.3.2.C.14.6.3.2.C.24.6.3.2 手术离C4.6.3.2.C.3体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记B4.6.3.2.B.1录A4.6.3.2.A.1手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录科室对手术记录与术后首次病程记录落实情况有自查、分析、及整改主管部门对手术与术后记录书写落实情况有检查与监管持续改进有成效，手术记录和病程记录书写规范有手术后标本的病理学检查的规定与流程手术室有具体措施保障规定与程序的执行对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

主管部门对手术后标本病理学检查规定与流程落实情况有检查与监管持续改进有成效，病理学检查的规定与流程落实到位4.6.44.6.4 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中4.6.4.1.C.1有术后患者诊疗护理管理相关制度与流程每位患者手术后的生命指标监测结果记录在4.6.4.1.C.2病历中在术后适当时间，依照患者术后病情再评估4.6.4.1.C.3结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等措施4.6.4.1.B.1主管部门对手术后患者管理有检查与监管持续改进有成效，术后患者诊疗护理相关管4.6.4.1.A.1理制度落实到位4.6.4.2.C.1医务人员熟悉手术后常见并发症4.6.4.2.C.2手术后并发症的预防措施落实对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者4.6.4.2.C.3有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施主管部门对术后患者并发症预防有检查、分4.6.4.2.B.1析、反馈持续改进有成效，术后并发症预防有效，并4.6.4.2.A.1发症发生率降低4.6.4.1 制订患C者术后医疗、护理和其他服务计划。

BAC4.6.4.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到B位A第 37 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.6.54.6.5 定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全手术并发症”等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库，内容包括：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、手术后感染例数、围术期预防性抗菌药的使用科室定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势有自查、分析、整改主管部门对手术质量与安全指标有检查、分析、反馈持续改进有成效，各项质量与安全指标呈正向变化趋势有“非计划再次手术”相关管理制度与流程将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据科室对“非计划再次手术”有自查、分析、整改主管部门对“非计划再次手术”有检查、分析、反馈。

持续改进有成效，手术管理措施落实到位，非计划再手术病例得到有效控制4.6.5.1 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录C4.6.5.1.C.14.6.5.1.B.1B4.6.5.1.B.2A4.6.5.1.A.14.6.5.2.C.1C4.6.5.2.C.24.6.5.2 有“非计4.6.5.2.C.3划再次手术”的监测、原因分析、4.6.5.2.B.1反馈、整改和控B制体系4.6.5.2.B.2A4.6.5.2.A.14.6.64.6.6 开展日间手术，提高医疗卫生资源的利用，缩短住院患者等待时间开展日间手术，提高医疗卫生资源的利用，缩短住院患者等待时间4.6.6.1.C.14.6.6.1.C.2C4.6.6.1.C.34.6.6.1 开展日4.6.6.1.C.4间手术，提高医疗卫生资源的利4.6.6.1.B.1用，缩短住院患B4.6.6.1.B.2者等待时间有开展日间手术相关管理制度与目录日间手术纳入手术管理对日间手术患者有随访相关人员知晓日间手术的制度与目录科室对日间手术有定期自查和评价，对存在问题有整改主管部门对日间手术有检查、总结、问题反馈及改进建议。

持续改进有成效，日间手术管理规范，措施A4.6.6.1.A.1落实到位七、麻醉管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进4.7.14.7.1 麻醉医师有专业理论和技能培训，手术麻醉人员配置合理麻醉医师有专业理论和技能培训，手术麻醉人员配置合理4.7.1.1 麻醉医有定期对麻醉医师进行专业理论和技能培训C4.7.1.1.C.1师经过严格的专的制度第 38 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿业理论和技能培训，完成继续教育4.7.1.1.C.24.7.1.1.C.3B4.7.1.1.B.1A4.7.1.1.A.1有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的C履职要求4.7.1.2 手术麻麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2∶1醉 人 员 配 置合4.7.1.2.C.3每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主理治及以上的麻醉医师B4.7.1.2.B.1主管部门对麻醉人员配置情况有检查监管持续改进有成效，手术麻醉人员配置满足临A4.7.1.2.A.1床需求4.7.1.2.C.14.7.1.2.C.2麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

主管部门对培训效果有检查与监管持续改进有成效，麻醉医师专业理论和专业技能不断提升麻醉科主任具有副高级及以上、护士长具有中级及以上专业技术职务任职资格4.7.24.7.2 实行患者麻醉前病情评估制度，风险评估结果记录在病历中实行患者麻醉前病情评估制度，风险评估结果记录在病历中C4.7.2.1 有患者麻醉前访视、评估和麻醉前讨论B制度AC4.7.2.2 有麻醉意外与并发症处理规范BAC4.7.2.3 麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充B分体现4.7.2.1.C.1有患者麻醉前访视和评估制度有麻醉前讨论制度，对高风险择期手术、新4.7.2.1.C.2开展手术等进行麻醉前讨论4.7.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门对患者麻醉管理工作有检查与监4.7.2.1.B.2管持续改进有成效，麻醉前评估和讨论制度落4.7.2.1.A.1实到位4.7.2.2.C.1有麻醉意外与并发症处理规范与流程麻醉医师知晓规范和流程，落实并记录各项4.7.2.2.C.2处理措施变更麻醉方法有明确的适应证，获得上级医4.7.2.2.C.3师同意，家属知情，并记录4.7.2.2.B.1科室定期对麻醉意外和并发症有自查。

主管部门对科室自查落实情况有检查与监4.7.2.2.B.2管持续改进有成效，麻醉意外、并发症、麻醉4.7.2.2.A.1变更管理规范，质量不断提升按规定内容书写麻醉单，麻醉的全过程在病4.7.2.3.C.1历/麻醉单上得到充分体现科室有专门质控人员对麻醉相关医疗文书有4.7.2.3.B.1定期自查、分析、整改主管部门对麻醉相关文书管理有检查与监4.7.2.3.B.2管第 39 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.7.2.4 有麻醉效果评价持续改进有成效，麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范C4.7.2.4.C.1有麻醉效果评价的规范与流程，并落实B4.7.2.4.B.1主管部门有检查、分析、反馈A4.7.2.4.A.1持续改进有成效，麻醉效果评价规范A4.7.2.3.A.14.7.34.7.3 有麻醉后复苏室，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，有麻醉后复苏室，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位防范麻醉并发症的措施到位4.7.3.1.C.1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 1∶3麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至4.7.3.1.C.2少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

C4.7.3.1.C.3对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训复苏室每床配备吸氧设备、无创血压和血氧4.7.3.1 麻醉后4.7.3.1.C.4饱和度等监护设备，配备呼吸机、抢救车等复 苏 室 合 理配设备，定期维护设施设备，有维护记录置，管理措施到科室对麻醉后患者管理工作有自查、分析、位4.7.3.1.B.1整改B主管部门对麻醉复苏室配置和管理制度落实4.7.3.1.B.2情况有检查与监管A4.7.3.1.A.1持续改进有成效，麻醉全程管理规范C4.7.3.2.C.14.7.3.2.C.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与管理流程转出的患者有评价标准（Steward 评分或Aldrete 评分等），评价结果有记录有患者进入、转出麻醉术后复苏室的记录科室对麻醉复苏患者出入标准执行有自查、分析、整改主管部门对麻醉复苏患者标准落实情况有检查与监管持续改进有成效，患者入、出复苏室管理到位4.7.3.2 有麻醉4.7.3.2.C.3复 苏 室 患 者转4.7.3.2.B.1入、转出标准与B流程4.7.3.2.B.2A4.7.3.2.A.14.7.44.7.4 建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行4.7.4.1.C.1有术后疼痛患者的镇痛治疗规范4.7.4.1.C.2对相关人员进行定期培训C麻醉医师掌握术后镇痛治疗规范与流程，镇4.7.4.1 建立术4.7.4.1.C.3痛治疗效果有评价，有记录后镇痛治疗管理科室对术后镇痛治疗规范执行有自查，对存的规范与流程，4.7.4.1.B.1在的问题有分析和整改能有效地执行B4.7.4.1.B.2主管部门有检查与监管A4.7.4.1.A.1持续改进有成效，术后镇痛治疗管理规范4.7.54.7.5 建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血掌握术中输血适应证，合理、安全输血4.7.5.1 建立麻有手术中用血的相关制度与流程，手术用血C4.7.5.1.C.1醉科与手术科室有严格的指征第 40 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿和输血科的有效沟通，严格掌握术 中 输 血 适应症，合理、安全输血4.7.5.1.C.24.7.5.1.C.34.7.5.1.C.44.7.5.1.C.5B4.7.5.1.B.14.7.5.1.B.2A4.7.5.1.A.1有麻醉科与输血科沟通的流程并落实，保障术中输血及时、合理、安全。

有术前用血评估和用血疗效评价制度相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行开展自体输血科室定期对手术中用血、自体血回输有自查、分析、整改主管部门对手术用血管理有检查与监管持续改进有成效，手术用血管理规范，自体输血率不断提高4.7.64.7.6 定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全4.7.6.1 定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全C4.7.6.1.C.1有麻醉质量监测指标并采集相关数据科室定期开展麻醉质量评价，根据评价结4.7.6.1.B.1果，进行分析、总结，针对存在的问题采取B改进措施4.7.6.1.B.2主管部门对麻醉质量有检查、分析、反馈持续改进有成效，监测指标健全，数据资料A4.7.6.1.A.1收集规范、完整八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进4.8.14.8.1 急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置急诊科布局、急诊服务支持部门设置、人力配备、仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

4.8.1.1 急诊科布局、急诊服务C支持部门设置符合《急诊科建设与管理指南（试B行）》的要求A4.8.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医C学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员B4.8.1.1.C.14.8.1.1.C.24.8.1.1.B.14.8.1.1.A.14.8.1.2.C.14.8.1.2.C.24.8.1.2.C.34.8.1.2.C.44.8.1.2.B.1急诊科按照相关要求独立设置，其功能、布局、人员和设备配备、及药品配置符合要求急诊科的辅助检查、药房、收费等区域的距离利于急诊抢救主管部门有检查与监管持续改进有成效，急诊科建设与管理规范，满足急诊临床服务需求急诊科固定的急诊医师、急诊护理人员分别不少于在岗相应人员的 75%急诊科主任由副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任；急诊科护士长由主管护师及以上任职资格和 5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任急诊病房、急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班急诊手术室有专职手术护理人员、或由病房手术室统一管理主管部门对急诊医护人员配置、任职资格、知识技能有检查与监管。

第 41 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.8.1.2.A.14.8.1.3.C.14.8.1.3.C.2C4.8.1.3.C.34.8.1.3 仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管 理 的 基 本标准急救设备处于 应 急 备 用状态，有应急调配机制4.8.1.3.C.44.8.1.3.B.1B4.8.1.3.B.2A4.8.1.3.A.1持续改进有成效，急诊科医护人员配置、技术能力不断提升，满足临床需求仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理的基本标准保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要各种抢救设备操作规程随设备存放，方便使用急救设备有专人保养维护，急救药品有专人管理，急救设备处于应急备用状态，有应急调配制度科室对应急设备状态有自查，问题及时整改主管部门对急诊设备药品配置和维护情况有检查与监管持续改进有成效，应急设备使用、维护和管理规范4.8.24.8.2 急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够熟练、正确使用各急诊医务人员按计划进行技术和技能专业培训，能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能种抢救设备，掌握各种抢救技能4.8.2.1.C.1有急诊医务人员技术和技能的年度培训计划，并组织落实。

急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录急诊监护室固定医师与护理人员均经 ICU 专业培训，技能考核合格主管部门对培训效果有检查与监管持续改进有成效，急诊人员诊疗水平不断提高医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力主管部门对医护人员抢救技能有检查与监管持续改进有成效，医护人员抢救技能不断提升4.8.2.1 急诊医务人员经过专业C4.8.2.1.C.2培训，考核达到“急诊医师、护4.8.2.1.C.3理人员技术和技B4.8.2.1.B.1能要求”A4.8.2.1.A.14.8.2.2.C.14.8.2.2 医护人员能够熟练、正C4.8.2.2.C.2确使用各种抢救设备，掌握各种4.8.2.2.C.3抢救技能，包括高级心肺复苏技B4.8.2.2.B.1能A4.8.2.2.A.14.8.34.8.3 急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的急诊服务及时、安全、便捷，建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务能力。

连贯性医疗服务工作流程，提高急诊服务能力第 42 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.8.3.1.C.14.8.3.1 急诊服C4.8.3.1.C.2务及时、安全、便捷，提高急诊服务能力4.8.3.1.C.3B4.8.3.1.B.1A4.8.3.1.A.14.8.3.2.C.1C4.8.3.2.C.24.8.3.2.C.34.8.3.2 建立院前急救、院内急4.8.3.2.C.4诊与住院或转诊4.8.3.2.B.1的连贯性医疗服B务工作流程4.8.3.2.B.2A4.8.3.2.A.1有统一规范的急诊（含抢救）服务流程有各部门、各科室职责分工与服务时限要求医院能提供“24 小时×7 天”连续不间断的急诊服务，包括：内科、外科专业科室（包括介入专业）；药学、医学影像（普通放射、CT、超声等）、临床检验、输血等部门；医疗器械部门及保障部门妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作主管部门对急诊抢救工作有检查与监管持续改进有成效，急诊抢救流程顺畅，诊疗服务满足急诊患者救治需求有院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务工作流程有急诊患者病情分级分区相关管理规定。

按照患者病情实施分级、分区救治有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗科室有自查，对存在的问题及时整改主管部门对急救实施情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，急救工作管理规范、患者救治有序，急诊服务能力不断提升4.8.44.8.4 建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重症患建立急诊“绿色通道”，加强急诊检诊、分诊，有效分流非急危重症患者，及时救治急危重症患者者，及时救治急危重症患者4.8.4.1.C.24.8.4.1 加强急C4.8.4.1.C.3诊检诊、分诊，有效分流非急危重4.8.4.1.C.4症患者，及时救治 急 危 重 症患B4.8.4.1.B.1者A4.8.4.1.A.14.8.4.1.C.1有急诊检诊和分诊制度，有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者检诊、分诊人员经过培训急诊患者得到及时救治，时间节点记录清晰，有去向登记急诊患者病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接主管部门对急诊检诊、分诊制度落实情况有检查与监管持续改进有成效，急诊患者有效分流，急危重症患者及时有序地得到救治4.8.4.2.C.1有急危重症抢救患者优先住院的制度。

4.8.4.2 有急危重症抢救患者优4.8.4.2.C.2急危重症患者实行“先抢救、后付费”先住院的制度与有拟收住院科室无床位时的应急保障措施，C4.8.4.2.C.3措施，保证急诊滞留急诊观察比例下降处置后需住院治急危重症抢救患者经处置后，需住院治疗的4.8.4.2.C.4疗的患者能够及患者能够及时收入相应的病房第 43 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿时收入相应的病房B4.8.4.2.B.1A4.8.4.2.A.14.8.4.3.C.14.8.4.3 有急诊C4.8.4.3.C.2留观患者管理制度与流程，控制B4.8.4.3.B.1留观时间原则上不超过 72 小时A4.8.4.3.A.1主管部门对急危重症患者住院管理制度落实情况有检查与监管持续改进有成效，急危重症患者优先住院有效落实有急诊留观患者的管理制度与流程对急诊留观时间超过 72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置主管部门对急诊留观患者管理有检查与监管持续改进有成效，急诊留观管理制度落实到位，患者得到有效分流4.8.54.8.5 落实首诊负责制，与落实首诊负责制，与 120 120 急救中心、挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救中心、挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

急救转接服务制度4.8.5.1 落实首诊负责制，与 120C急救中心、挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度B4.8.5.1.C.1有首诊负责制度，医务人员熟知并执行4.8.5.1.C.2急诊患者、留观患者、抢救患者有急诊病历，记录急诊救治的全过程有急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗转送急危重症患者均有病情资料交接登记资料能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯主管部门对首诊负责制执行情况、急诊病历书写等有检查与监管持续改进有成效，首诊负责制、急诊、急救转接服务得到有效落实急诊科有根据重大突发事件应急医疗救援特点制定的大规模抢救工作流程有重大突发事件应急医疗救援演练相关部门组织实施和协调应急医疗救援，有记录科室对大规模抢救有总结分析，对存在问题有持续改进措施并得到落实主管部门对应对重点突发急诊医疗救援工作有检查、演练存在问题有分析、有改进建议持续改进有成效，医院应急医疗救援工作流程科学、合理，绿色通道畅通有保障4.8.5.1.C.34.8.5.1.C.44.8.5.1.B.1A4.8.5.1.A.14.8.5.2.C.1C4.8.5.2.C.24.8.5.2 针对重4.8.5.2.C.3大突发事件应急医疗救援，制定4.8.5.2.B.1大规模抢救工作流程，保证绿色B4.8.5.2.B.2通道畅通。

A4.8.5.2.A.14.8.64.8.6 建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范种的急诊服务流程与规范第 44 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.8.6.1 对 急 性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒C中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规B定，能落实到位4.8.6.1.C.14.8.6.1.C.24.8.6.1.C.34.8.6.1.B.1A4.8.6.1.A.1对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、高危孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持有急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）职责，尤其对复杂多病共患的患者诊治职责有明确要求急诊人员知晓急诊服务流程与规范主管部门对急诊服务有检查与监管持续改进有成效，重点病种救治流程畅通，质量安全得到保障4.8.6.2.C.1医院有急诊抢救和急会诊的相关制度。

4.8.6.2 有保证C4.8.6.2.C.2有明确的会诊时限规定相关人员及时参4.8.6.2.C.3相关科室与人员均能知晓与执行加急诊抢救和急4.8.6.2.B.1科室对存在的问题有分析和整改会 诊 的 相 关制度相关人员应B4.8.6.2.B.2主管部门对急诊救治相关制度有检查、存在问题有分析和问题反馈，有改进建议当在规定时间内进行急诊会诊A4.8.6.2.A.1持续改进有成效，急诊抢救和急会诊制度落实到位，患者得到及时有效救治九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进4.9.14.9.1 重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控重症医学科布局、设备设施、专业人员资质与能力、设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求4.9.1.1.C.14.9.1.1.C.24.9.1.1 重症医学科布局、设备C设施、床位设置4.9.1.1.C.3与人力资源配置4.9.1.1.C.4符合重症医学科建设与管理的基4.9.1.1.C.5本要求B4.9.1.1.B.1A4.9.1.1.A.1重症医学科布局符合要求，床位占医院总床位的比例至少达到 2%。

每床使用面积不少于15 平方米，床间距大于 1 米重症医学科医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护士人数与床位数之比不低于2.5∶1最少配备一个单间，每天至少应保留 1 张空床以备应急使用科主任具有副高级专业技术职务任职资格护士长具有中级以上专业技术职务任职资格主管部门对重症医学科设备设施、床位及人力资源管理有检查与监管持续改进有成效，重症医学科建设和管理达到相关要求，满足患者救治需求4.9.24.9.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性第 45 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.9.2.1 有重症医 学 科 工 作制度、岗位职责和技术规范、操作规程重症监护患者入住、出科符合指征，实行“ 危 重 程 度评分”4.9.2.1.C.1C4.9.2.1.C.24.9.2.1.C.34.9.2.1.B.1B4.9.2.1.B.2A4.9.2.1.A.1有重症医学科规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并执行。

有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估并执行科室定期对相关管理要求进行自查，对存在问题分析整改主管部门对重症医学科制度落实有检查、分析、反馈持续改进有成效，重症医学科患者转入（出）符合标准，规范评分，管理规范4.9.34.9.3 对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责以上人员主持与负责4.9.3.1.C.1有落实多学科协作相关规定与措施C以重症医学科与相关学科医师联合查房、病4.9.3.1.C.2例讨论等形式，提供专科诊疗支持4.9.3.1 建立多主管部门对多学科协作与支持有检查与监学科协作机制 B4.9.3.1.B.1管持续改进有成效，重症疑难患者能够得到多A4.9.3.1.A.1学科联合诊治十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进4.10.14.10.1 根据《传染病防治法》等相关法律、法规要求设置感染性疾病科，其建根据《传染病防治法》等相关法律、法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范，医疗设备和设施、人员应符合国家有关规定。

筑规范，医疗设备和设施、人员应符合国家有关规定4.10.1.1 根据相关法律、法规要求设置感染性疾C病科，其建筑规范，医疗设备和设施、人员应符B合 国 家 有 关规A定4.10.1.1.C.1感染性疾病科建筑规范，布局合理，分区清楚，设备设施符合相关规范，便于患者就诊，能满足避免患者间的交叉感染风险有感染性疾病科规章制度与流程、岗位职责，并执行有感染性疾病患者就诊流程规定并公示主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，建筑布局、医疗设备和设施及人员均能达到要求对感染性疾病科工作人员有专科岗前及在岗培训计划落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训针对新颁布或修订的规章规范及新发传染病，能及时组织相关工作人员进行培训工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者主管部门有检查、分析、反馈4.10.1.1.C.24.10.1.1.C.34.10.1.1.B.14.10.1.1.A.14.10.24.10.2 对感染性疾病科工作人员进行相关培训对感染性疾病科工作人员进行相关培训4.10.2.1.C.14.10.2.1.C.24.10.2.1 对感染性疾病科工作人C4.10.2.1.C.3员进行岗前及在岗培训。

4.10.2.1.C.4B4.10.2.1.B.1第 46 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.10.2.1.A.1持续改进有成效，培训工作落实到位4.10.34.10.3 向公众开展传染病预防知识的教育、咨询向公众开展传染病预防知识的教育、咨询4.10.3.1.C.1采用多种形式向公众开展传染病预防知识的教育和咨询,有教育咨询资料针对艾滋病、肺结核等重大传染病开展预防教育咨询科室有完整的教育、咨询资料主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，健康宣传和健康促进工作到位4.10.3.1 向公众 C4.10.3.1.C.2开展传染病预防4.10.3.1.C.3知识的教育、咨B4.10.3.1.B.1询A4.10.3.1.A.1十一、中医管理与持续改进十一、中医管理与持续改进4.11.14.11.1 中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等法规中医诊疗科室设置应当符合《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求4.11.1.1 中医科设置符合《综合C医院中医临床科室基本标准》等行业主管部门法规基本要求BA中医科为医院的一级临床科室、设立中医门诊。

科主任具有中医类别的任职资格中医师具4.11.1.1.C.2备中医类别任职资格4.11.1.1.C.1护士接受过中医药知识技能岗位培训护士4.11.1.1.C.3长具有主管护师任职资格，能够指导护理人员开展辨证施护和运用中医护理技术4.11.1.1.B.1门诊开设中医专业≥3 个4.11.1.1.A.1持续改进有成效，中医科设置独立病区4.11.24.11.2 建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务指导等服务4.11.2.1.C.1C4.11.2.1.C.24.11.2.1 有中医4.11.2.1.C.3科的工作制度、岗位职责及体现4.11.2.1.B.1中医特色的诊疗B4.11.2.1.B.2规范A4.11.2.1.A.14.11.2.2 充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务4.11.2.2.C.1C4.11.2.2.C.2B4.11.2.2.B.1A4.11.2.2.A.1有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实根据中医特色，开展培训与教育活动。

相关人员知晓上述制度、本岗位职责及诊疗规范科室内定期自查与整改主管部门对中医工作规范诊疗情况有检查与监管持续改进有成效，中医诊疗规范，特色质量得到保障有中医与西医临床科室的会诊、转诊相关制度，并落实通过科间会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制定适宜的诊疗方案主管部门对中西医开展联合诊治工作有检查与监管持续改进有成效，中医特色诊疗在多学科综合诊疗工作发挥作用第 47 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿有中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色C4.11.2.3.C.2相关人员知晓本岗位的履职要求4.11.2.3 开展辨证施护，提供具为患者提供具有中医特色的康复和健康指B4.11.2.3.B.1导、具有中医特色的优质护理等服务有中医特色的优质护理服务持续改进有成效，中医特色诊疗服务在护A4.11.2.3.A.1理、健康教育和康复等医疗服务中得到充分体现4.11.2.3.C.14.11.34.11.3 根据医疗资源情况，所设置的中药房与中药煎药室应当符合相关法律根据医疗资源情况，所设置的中药房与中药煎药室应当符合相关法律法规的要求法规的要求4.11.3.1 根据医4.11.3.1.C.1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制煎药室的位置、环境、通风、消防、煎药设施设备、容器及环境维护等符合相关规定相关人员知晓本岗位的履职要求主管部门对中药房与中药煎药室工作有检查与监管持续改进有成效，中药房与中药煎药室管理规范院规模和临床需要，所设置的中 C药房与中药煎药室符合《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎 药 室 管 理规 B范》等要求4.11.3.1.C.24.11.3.1.C.34.11.3.1.C.44.11.3.1.B.1A4.11.3.1.A.1十二、康复治疗管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进4.12.14.12.1 进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导4.12.1.1 有康复诊疗指南/规范，康复医师对每位C康复患者有明确诊 断 与 功 能评估，制订康复治疗计划开展了临床早期康复介入服务4.12.1.1.C.1有康复医学科建设与管理制度和技术规范，并执行对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划；需要康复治疗的住院患者由康复医师会诊，并与主管医生共同确定康复治疗计划或方案。

开展临床早期康复介入服务，选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实科室对康复计划落实情况有自查、分析、整改主管部门对科室建设和管理有检查与监管持续改进有成效，患者康复计划按时完成4.12.1.1.C.24.12.1.1.C.34.12.1.1.C.44.12.1.1.B.1B4.12.1.1.B.2A4.12.1.1.A.14.12.24.12.2 功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质第 48 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.12.2.1.C.14.12.2.1.C.24.12.2.1 由具备 C4.12.2.1.C.3相应资质的康复治疗训练人员实4.12.2.1.C.4施康复治疗与训练4.12.2.1.B.1B4.12.2.1.B.2A4.12.2.1.A.14.12.2.2.C.14.12.2.2.C.2C4.12.2.2 康复治疗训练过程有规范、有记录。

4.12.2.2.C.34.12.2.2.C.4有康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科统一管理开展康复治疗训练人员掌握康复治疗训练相关的理论与技能由具备资质的康复治疗师负责实施康复治疗和训练对转入专业康复机构、社区及家庭的患者提供转诊后康复训练指导方案，保障康复训练的连续性科室对落实情况有自查、分析、整改主管部门对人员资质有检查与监管持续改进有成效，康复治疗训练人员资质符合要求，康复训练质量不断提高有康复治疗诊疗标准、训练流程与记录规范有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等的规范康复治疗情况在病历中有记录有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施4.12.2.2.C.5相关人员知晓上述规范和流程并落实到位4.12.2.2.B.1科室对落实情况有自查、分析、整改B主管部门对科室执行情况有检查、分析、反4.12.2.2.B.2馈持续改进有成效，康复诊疗质量得到保障，A4.12.2.2.A.1患者满意度不断提高4.12.2.3.C.1有康复意外紧急处置预案与流程C4.12.2.3.C.2对相关人员进行紧急处置预案培训与考核4.12.2.3.C.3相关人员均熟知预案处置内容，并能遵循。

4.12.2.3 制定康科室对预案内容培训效果有自查、分析、整复意外紧急处置4.12.2.3.B.1改B主管部门对科室紧急处置预案能力有检查与4.12.2.3.B.2监管持续改进有成效，相关人员对康复意外紧急A4.12.2.3.A.1处置内容熟练掌握，并有效落实4.12.34.12.3 评估康复治疗的效果评估康复治疗的效果有定期康复治疗与训练效果评定、无效中止4.12.3.1.C.1康复训练的标准与程序4.12.3.1 有定期有康复医学科诊疗活动评价指标，每一个患的康复治疗与训C4.12.3.1.C.2者都进行定期系统的效果评定练效果评定标准其他科住院患者应由康复医师与临床医师共与程序4.12.3.1.C.3同进行康复训练与治疗效果评价，并记录第 49 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.12.3.1.C.44.12.3.1.B.1B4.12.3.1.B.2A4.12.3.1.A.14.12.3.2.C.1C4.12.3.2.C.24.12.3.2 对并发症、预防二次残疾等有评价B4.12.3.2.B.14.12.3.2.B.2A4.12.3.2.A.1相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

科室对康复效果评价落实情况有自查、分析、整改主管部门对科室执行康复评价标准有检查、分析、反馈持续改进有成效，康复治疗与训练效果不断提升对康复患者并发症、预防二次残疾等有评价有落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施科室对康复治疗训练效果、并发症、预防二次残疾等有自查、分析、整改主管部门有检查、分析及反馈持续改进有成效，无二次致残发生十三、疼痛诊疗管理与持续改进十三、疼痛诊疗管理与持续改进4.13.14.13.1 医院实施疼痛诊疗服务，有相关管理制度及医师资质管理医院实施疼痛诊疗服务，有相关管理制度及医师资质管理4.13.1.1 医院实施 疼 痛 诊 疗服务，有相关管理制度及医师资质管理有疼痛管理相关制度，疼痛诊疗的有创操作实行资格授权管理C疼痛诊疗相关学科建立协调机制，开展疼痛4.13.1.1.C.2规范治疗B4.13.1.1.B.1主管部门对疼痛诊疗管理有检查监管持续改进有成效，疼痛诊疗科目、医师资质A4.13.1.1.A.1及疼痛诊疗服务范围管理规范4.13.1.1.C.14.13.24.13.2 依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动。

开展诊疗活动4.13.2.1.C.14.13.2.1.C.2C4.13.2.1 建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动 *B4.13.2.1.B.2A4.13.2.1.A.14.13.2.1.C.34.13.2.1.C.44.13.2.1.B.1建立疼痛的评估、再评估制度与流程，对疼痛进行量化评估有对疼痛疗效评估的规范与程序，对治疗效果进行追踪随访根据“三阶梯止痛原则”，制定适宜的个体化诊疗方案对全院医务人员进行疼痛治疗规范的相关培训与指导科室对诊疗规范落实情况有自查、分析和评价主管部门对疼痛诊疗规范执行情况有检查与监管持续改进有成效，对疼痛评估、疗效评估与追踪随访等管理规范4.13.34.13.3 依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续第 50 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.13.3.1.C.14.13.3.1 依据服 C4.13.3.1.C.2务的范围，为患4.13.3.1.C.3者提供疼痛知识教育B4.13.3.1.B.1A4.13.3.1.A.1开展对中重度疼痛、癌痛患者疼痛知识的宣教。

有创镇痛诊疗操作应履行书面知情同意知情同意资料完整根据患者疼痛评估，提供可选择的个体化诊疗方案，并记录在病历中主管部门对疼痛的规范治疗工作有检查与监管持续改进有成效，疼痛治疗服务规范4.13.44.13.4 有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育4.13.4.1.C.1C4.13.4.1 有疼痛4.13.4.1.C.2治疗常见并发症的预防规范与风4.13.4.1.B.1险防范程序，有B4.13.4.1.B.2相关培训教育 *A4.13.4.1.A.1有疼痛治疗风险防范与处置预案包括：常见并发症、药物不良反应、高风险操作相关风险相关人员接受疼痛治疗的培训教育，熟悉各种并发症、风险防范的措施与处置流程科室自查，对存在问题有改进措施主管部门对疼痛治疗风险防范工作有检查与监管持续改进有成效，疼痛治疗并发症预防措施规范十四、精神类疾病的管理与持续改进（可选）十四、精神类疾病的管理与持续改进（可选）4.14.14.14.1 实施精神类疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科实施精神类疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质；医院规定精神类治疗服务的范围。

目及医师资质；医院规定精神类治疗服务的范围4.14.1.1 建立患者入院评估、住C院说明、诊疗规范疗效评估以及病历书写等相关制度，用临床路径 指 导 诊 疗活B动4.14.1.1.C.1有精神病患者入院评估、住院说明、诊疗规范、疗效评估和病历书写等相关制度、工作规范和流程有精神医学行为能力评估、住院说明、疗效评估等均记录在病历中向患者的监护人或授权委托人充分说明并履行书面知情同意手续对员工进行相关培训，相关人员知晓制度与规范科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门对科室住院患者相关制度落实有检查与监管持续改进有成效，患者管理规范、医疗文书管理等相关制度落实到位4.14.1.1.C.24.14.1.1.C.34.14.1.1.C.44.14.1.1.B.14.14.1.1.B.2A4.14.1.1.A.14.14.24.14.2 依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托依据服务的范围，为患者提供适当的医疗保护措施，向近亲属或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育人提供医疗保护措施的知情同意和教育4.14.2.1.C.1有患者住院医疗保护措施的制度与流程4.14.2.1 依据服务的范围，为患C有住院患者使用物理约束、隔离的制度与流4.14.2.1.C.2者提供适当的医程。

第 51 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿疗保护措施，向监护人或授权委托人提供医疗保护措施的知情同意和教育4.14.2.1.C.34.14.2.1.C.44.14.2.1.B.1B4.14.2.1.B.2A4.14.2.1.A.1有向监护人就实施医疗保护措施可能导致意外情况履行书面知情同意的规定与流程执行医疗保护制度与流程并在病历中记录科室对医疗保护制度与流程落实情况有自查、分析、整改主管部门对患者管理制度落实情况有检查与监管持续改进有成效，记录完整、各项措施落实到位4.14.34.14.3 为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育预防规范与风险防范流程，有相关培训教育C4.14.3.1.C.14.14.3.1.C.24.14.3.1 为精神4.14.3.1.C.3残障者其他躯体4.14.3.1.B.1疾患提供多科联B合诊疗服务4.14.3.1.B.2A4.14.3.1.A.1有为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务的管理制度和流程。

相关科室为多科联合诊疗服务提供支持相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求多科联合诊疗服务实施情况在病历中记录主管部门对多学诊疗执行情况有检查与监管持续改进有成效，多科联合诊疗服务和疗效评价得到落实有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程对精神科员工进行相关培训教育各项防范措施落实到位主管部门对精神病患者并发症预防措施落实情况有检查与监管持续改进有成效，精神病患者并发症预防与风险防范措施得到有效落实4.14.3.2.C.14.14.3.2 有常见 C4.14.3.2.C.2并发症的预防规4.14.3.2.C.3范与风险防范流程，有相关培训B4.14.3.2.B.1教育A4.14.3.2.A.14.14.44.14.4 为精神残障者提供出院康复指导与随访为精神残障者提供出院康复指导与随访4.14.4.1.C.1有为精神残障者提供出院康复指导的制度在评估患者及家属认知能力的基础上，运用C4.14.4.1.C.2有效的沟通方式，使患者和家属掌握出院后4.14.4.1 为精神康复治疗与护理事项残障者提供出院4.14.4.1.C.3有精神残障者出院后随访制度并落实康 复 指 导 与随主管部门对随访落实情况有检查、分析、反B4.14.4.1.B.1访。

馈持续改进有成效，不断提高出院精神残障者A4.14.4.1.A.1康复指导与随访率十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进4.15.14.15.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织第 52 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.15.1.1.C.14.15.1.1 医院设 C4.15.1.1.C.2立药事管理与药4.15.1.1.C.3物治疗学组织，健全药事管理体4.15.1.1.C.4系B4.15.1.1.B.1A4.15.1.1.A.14.15.1.2 有药事管理工作制度4.15.1.2.C.14.15.1.2.C.2C4.15.1.2.C.34.15.1.2.C.44.15.1.2.C.5B4.15.1.2.B.1A4.15.1.2.A.1设立药事管理与药物治疗学相关组织，职责明确，有相应的工作制度医院负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）主任委员，药学和医务部门负责人任药事管理与药物治疗学委员会（组）副主任委员。

药学部门负责药学专业技术服务与相关药事管理工作药事管理工作有年度计划和总结医务部门指定专人，负责药物治疗相关的管理工作医务管理部门与药学部门有协调机制科室对药事管理工作制度、年度计划有自查，问题有分析和整改措施，并落实持续改进有成效，医院药事管理有数据及结果分析，整改建议得到有效落实有药事管理相应的工作制度、操作规程，并组织实施有药品遴选制度和程序，动态管理医院“基本用药供应目录”开展药事管理法律、法规及相关制度的宣传、教育、培训工作医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度每季度评估用药金额排序前十位的药品，对变化有分析评价说明主管部门对药事管理工作制度执行情况有检查与监管持续改进有成效，药事管理工作规范、药品使用与医院功能任务相符合各级药学专业技术人员职责明确各级药学人员熟悉并履行本岗位职责有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定，并有效执行药学部门负责人应具有药学专业本科及以上学历、本专业高级技术职务任职资格药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的 8%药学部门副高级以上药学专业技术职务任职资格人员，应当不低于 13％，教学医院应当不低于 15%主管部门对药学专业技术人员配备和任职情况有检查与监管。

持续改进有成效，药学人员配备、培养、考核和管理符合规范4.15.1.3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确4.15.1.3.C.14.15.1.3.C.2C4.15.1.3.C.34.15.1.3.C.4B4.15.1.3.B.14.15.1.3.B.2A4.15.1.3.A.1第 53 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.15.24.15.2 加强药品管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品加强药品管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应4.15.2.1 有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备4.15.2.1.C.1C4.15.2.1.C.24.15.2.1.C.3B4.15.2.1.B.1A4.15.2.1.A.1有药品采购供应管理制度与流程，供药渠道合法；药学部门统一负责药品采购供应；药品采购规范，储备量与功能、任务和服务量相适应抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案，有临床采购《基本用药供应目录》外抗菌药物的制度和程序，并落实执行根据药品用量金额评估药品储备情况，库存药品金额月周转 1 次以上。

主管部门对药品采购供应及药品储备有检查与监管持续改进有成效，药品采购供应及药品储备管理规范有药品贮存管理制度，定期对库存药品进行养护和质量检查，定期盘点、账物相符药品贮存设施与设备满足药品质量要求设置冷藏库、阴凉库、常温库，化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分类定位存放按规定设置验收、退药、发药等功能区域药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品指定专人管理执行药品有效期管理相关制度与处理流程，有控制措施和记录主管部门对药品贮存管理有检查与监管持续改进有成效，药品供应、质量和数量管理制度落实到位依法建立麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品及药品类易制毒化学品的使用管理制度执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品及药品类易制毒化学品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定对相关人员进行规范培训，并遵循管理要求主管部门定期对特殊管理药品的使用与管理有检查与监管持续改进有成效，特殊管理药品的管理与使用规范4.15.2.2.C.14.15.2.2.C.24.15.2.2.C.34.15.2.2 有药品C贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有4.15.2.2.C.4关规定。

B4.15.2.2.B.1A4.15.2.2.A.14.15.2.3 依据法律法规，建立和完善“麻醉药品、C精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品”等特殊管理药品及药品类易制毒化学品的使用与管理B规章制度A4.15.2.3.A.14.15.2.3.C.14.15.2.3.C.24.15.2.3.C.34.15.2.3.B.1第 54 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.15.2.4 对“麻醉药品、第一类精神药品”等特殊管理药品实施全程管理4.15.2.4.C.1C4.15.2.4.C.24.15.2.4.C.34.15.2.4.C.44.15.2.4.B.1B4.15.2.4.B.2A4.15.2.4.A.14.15.2.5.C.14.15.2.5.C.24.15.2.5 对全院 C的急救等备用药4.15.2.5.C.3品 进 行 有 效管理，确保质量与安全4.15.2.5.C.4B4.15.2.5.B.1A4.15.2.5.A.14.15.2.6.C.14.15.2.6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作C4.15.2.6.C.2规程，保障药品调剂的准确性。

4.15.2.6.C.3药库设置有“麻醉药品、第一类精神药品”专用库（柜），配有安全监控及自动报警设施；放射性药品按有关规定执行在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜），库存不得超过本机构规定的数量周转库（柜）应当每天结算对“麻醉药品、第一类精神药品”实行批号管理；开具的药品可溯源到患者有特殊管理药品的应急预案药学部门定期对特殊管理药品进行检查，至少每月 1 次主管部门对各相关科室特殊管理药品的制度执行情况有检查与监管持续改进有成效，特殊管理药品的管理规范、措施落实到位，原始记录完整存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救备用药品有管理和使用制度各相关科室有急救备用药品目录及数量清单，实行基数管理，专人负责；使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换各科室备用急救等药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取药学部门每月对各科室备用药品的管理与使用情况进行检查主管部门对急救等备用药品管理情况有检查与监管持续改进有成效，医院急救备用药品管理规范制定药品调剂制度和操作规程药品调剂，必须设置处方、医嘱审核环节有发药差错报告制度、差错分析登记。

发出的药品标示有用法、用量和特殊注意事项；发药时对患者进行用药交代和用药指导，必要时为患者提供书面用药指导资料调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对对因病情变化、医嘱调整而产生的病房（区）退药进行有效管理第 55 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.15.2.6.C.4B4.15.2.6.B.1A4.15.2.6.A.14.15.2.7.C.14.15.2.7.C.24.15.2.7 制剂的配制与使用符合有关规定C4.15.2.7.C.3B4.15.2.7.B.1A4.15.2.7.A.14.15.2.8.C.1C4.15.2.8.C.24.15.2.8 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定，并执行4.15.2.8.C.34.15.2.8.B.1B4.15.2.8.B.2A4.15.2.8.A.14.15.2.9.C.14.15.2.9 建立药C4.15.2.9.C.2品 质 量 监 控体系，有效控制药4.15.2.9.C.3品质量B4.15.2.9.B.1药品如需分装调剂，应有操作规程和记录分包装上有药品名称、规格、剂量、批号、有效期、分装日期等信息。

对病房（区）口服药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药主管部门对药品调剂质量管理有检查与监管持续改进有成效，药品调剂管理规范，制度得到落实，药品调剂质量得到保障医院配置制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员执行医疗机构制剂配制、使用规定经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用主管部门对制剂配制和使用管理有检查与监管持续改进有成效，制剂管理规范参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制定病房（区）分散调配一般静脉用药的管理制度，并执行有静脉用药调配人员岗位培训制度和培训计划，并执行有配制质量问题和严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者应用输液后的严重不良反应有分析报告肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配，调配条件符合当地卫生行政部门的准入要求主管部门对肠外营养液和危害药物等静脉用药管理有检查与监管持续改进有成效，肠外营养液和危害药物等静脉用药管理规范有药品质量管理组织，药品质量管理相关制度，职责明确有药品验收管理制度与程序，保证各环节符合质量要求。

对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施主管部门对药品质量管理工作有检查与监管第 56 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.15.2.9.A.1C4.15.2.10.C.14.15.2.10 有药4.15.2.10.C.2品 召 回 管 理制B4.15.2.10.B.1度A4.15.2.10.A.14.15.2.11.C.14.15.2.11.C.24.15.2.11 建 立C4.15.2.11.C.3完善的药品管理信息系统，与医4.15.2.11.C.4院整体信息系统联网运行4.15.2.11.C.5B4.15.2.11.B.1A4.15.2.11.A.1持续改进有成效，药品质量相关制度落实到位，保障临床用药安全制定药品（含医院制剂）召回管理制度；召回药品，妥善保存，保留原始记录有针对患者用药召回的处置预案与流程主管部门对药品召回管理工作有检查与监管持续改进有成效，药品召回管理规范药品管理信息系统与医院信息系统联网运行，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理有完善药品查询功能有药库和调剂室药品进、销、存、使用等的实时管理功能。

有适宜的合理用药监控软件系统，并定期升级、更新有抗菌药物、麻醉、精神药品等处方权限与用药时限管理的监控功能主管部门对药品管理信息有检查与监管持续改进有成效，药品管理信息系统满足临床查询、监管和决策需求制定医院处方管理制度，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定医师处方签名或签章式样，分别在职能部门、药学部门留样备案医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致对医务人员进行处方管理法规及相关管理制度培训处方开具规范、完整，使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称主管部门定期对处方质量进行评价，评价结果作为考核依据持续改进有成效，处方质量管理制度得到有效落实依据《处方管理办法》的相关规定，药师及以上资质人员承担处方或医嘱的审核工作，对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通4.15.34.15.3 依照《处方管理办法》，实行处方点评，促进合理用药依照《处方管理办法》，实行处方点评，促进合理用药4.15.3.1.C.14.15.3.1.C.2C4.15.3.1.C.34.15.3.1 医师开具 处 方 应 按照《 处 方 管 理办法》的要求执行。

4.15.3.1.C.4B4.15.3.1.B.1A4.15.3.1.A.14.15.3.2 药师应按照《处方管理C4.15.3.2.C.1办法》对处方进行适宜性审核，第 57 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿对临床不合理用药 进 行 有 效干预医院有可行的监督机制与措施4.15.3.2.C.2B4.15.3.2.B.1A4.15.3.2.A.14.15.3.3 开展处方点评，建立药物 使 用 评 价体系4.15.3.3.C.1C4.15.3.3.C.24.15.3.3.C.34.15.3.3.C.4B4.15.3.3.B.1门诊药房设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务,有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作主管部门对处方审核、不合理处方干预管理情况有检查与监管持续改进有成效，处方开具规范制定医院处方点评制度及实施细则，处方点评组织健全，责任明确，对不合理用药进行干预每月定期对门、急诊处方和出院病历进行点评有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每年至少开展 2 项有超说明书用药管理的规定与程序主管部门定期发布处方评价指标与评价结果，通报超常预警情况；点评结果纳入医院质量考核评价。

持续改进有成效，运用信息化手段进行处方点评和数据分析，临床用药规范合理A4.15.3.3.A.14.15.44.15.4 根据相关临床诊疗指南和疾病诊疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类根据相关临床诊疗指南和疾病诊疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类药物、肿瘤化学治疗等药物临床应用指南，规范临床用药药物、肿瘤化学治疗等药物临床应用指南，规范临床用药4.15.4.1 根据相关临床诊疗指南C和 疾 病 诊 疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类药物、肿瘤化学治疗等药物临床应用指南，规B范临床用药4.15.4.1.C.1设立肠道外营养药、激素、肿瘤化学等特殊药物治疗管理小组，人员配置与岗位职责与医院功能和任务相符合，并执行有肠道外营养疗法、激素类药物使用和肿瘤化学治疗等危害药物的使用指南或规范，对临床相关人员进行药物使用相关知识和技能培训，相关人员知晓按照指南和规范使用肠道外营养药、激素类药物和肿瘤化学治疗药，对临床用药情况有评价记录主管部门对肠道外营养药、激素类药物和肿瘤化学治疗药使用和管理有检查与监管持续改进有成效，肠道外营养药、激素类药物和肿瘤化学治疗药临床使用情况评价资料完整，使用规范4.15.4.1.C.24.15.4.1.C.34.15.4.1.B.1A4.15.4.1.A.14.15.54.15.5 医师、药师、护理人员按照法律法规、卫生行政主管部门要求及行业规医师、药师、护理人员按照法律法规、卫生行政主管部门要求及行业规范，合理使用抗菌药物，并有监督机制。

范，合理使用抗菌药物，并有监督机制4.15.5.1 依 据医院药事管理组织设立抗菌药物管理工作组《抗菌药物临床和临床应用管理专业技术团队，人员构成、C4.15.5.1.C.1应用管理办法》、职责任务、管理工作，符合《抗菌药物临床应用管理办法》相关要求《抗菌药物临床第 58 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿应用指导原则》等要求，建立抗菌药物临床合理应用的组织，制定章程和管理制度，明确职责，确保抗菌药物临床应用管理得到有效行政支持4.15.5.1.C.24.15.5.1.C.34.15.5.1.C.44.15.5.1.C.54.15.5.1.B.1B4.15.5.1.B.2A4.15.5.1.A.14.15.5.2 结合本院实际情况制定抗菌药物临床应用和管理实施细则，对抗菌药物使用实施分级管理4.15.5.2.C.1C4.15.5.2.C.24.15.5.2.C.34.15.5.2.B.1B4.15.5.2.B.2A4.15.5.2.A.14.15.5.3 严格执C行国家有关围手术期预防性应用抗菌药物管理的B相关规定，落实各类手术（特别是 Ⅰ 类 清 洁切口）预防性应用A抗菌药物的有关规定。

4.15.5.3.C.14.15.5.3.B.14.15.5.3.B.2依据抗菌药物管理相关的法律法规及规章，制定抗菌药物管理制度、抗菌药物目录和目录外抗菌药物临时采购程序并实施抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，负责临床科室技术指导、咨询和专业培训医务、药学等部门共同负责日常管理工作对医务人员进行抗菌药物合理应用相关知识培训参加省市或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网主管部门针对临床科室抗菌药物合理用药工作落实情况有检查与监管持续改进有成效，抗菌药物采购合法、使用规范合理，监管措施到位，无违规处方有抗菌药物临床应用和管理实施细则及抗菌药物分级管理制度，有明确的特殊使用级抗菌药物临床应用程序有抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度，有评价标准；有细菌耐药预警和通报机制,对监测结果有评价分析，对不合理使用有检查、干预和改进措施有检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每半年一次药学部门对抗菌药物使用管理指标达标情况及处方点评结果有检查、分析、反馈相关部门对抗菌药物分级管理和使用情况进行全程联合监管，对存在问题有反馈，并实施监控和干预。

持续改进有成效，抗菌药物追踪评价、用药指标均达到相关规定有围手术期预防性应用抗菌药物管理制度，重点关注Ⅰ类切口手术的预防用药科室对抗菌药物预防应用有自查，对存在问题整改主管部门对全院各类手术及围术期抗菌药物临床应用情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，全院各类手术及围术期预4.15.5.3.A.1防性应用抗菌药物管理措施落实到位，抗菌药物使用规范第 59 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.15.64.15.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中4.15.6.1.C.14.15.6.1 有完善C4.15.6.1.C.2的突发事件药事管理应急预案，4.15.6.1.C.3药学人员可熟练执行B4.15.6.1.B.1A4.15.6.1.A.14.15.7.1 按《医疗机构药事管理C规定》配备临床药师，开展以患者为中心、以合B理用药为核心的临床药学工作A4.15.7.2 临床药师按其职责、任务和有关规定参与 临 床 药 物治疗。

有药物严重不良反应应急预案及医疗救治药品目录组织结构和人员职责具体明确，对突发事件善后工作及应急能力有明确规定应急药品储备数量和质量能够满足救治需求有药物不良反应应急预案培训，相关人员熟练掌握主管部门对对存在问题有检查与监管持续改进有成效，药学人员不良反应事件应对能力不断提升建立临床药师制，临床药师配备符合国家相关规定，为临床合理用药提供药学专业技术服务结合临床药物治疗实践，为患者提供药学监护主管部门对临床药师工作模式及成效有检查与监管持续改进有成效，临床合理用药服务的能力和水平不断提高临床药师按相关规定参与用药相关的临床工作为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询，对患者进行用药教育开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，工作记录完整参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议，参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治临床药师审核患者用药医嘱，对不合理用药进行干预，有记录临床药师参与临床路径及单病种质量控制药学工作主管部门有检查与监管持续改进有成效，临床科室及患者对临床药师所提供的临床药物治疗服务满意度不断提升4.15.74.15.7 配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务。

配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务4.15.7.1.C.14.15.7.1.C.24.15.7.1.B.14.15.7.1.A.14.15.7.2.C.14.15.7.2.C.2C4.15.7.2.C.34.15.7.2.C.4B4.15.7.2.B.14.15.7.2.B.2A4.15.7.2.A.1十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进4.16.14.16.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 24 小时急诊检验服务小时急诊检验服务C4.16.1.1.C.1全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，符合相关规定第 60 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.16.1.1 临床检验项目满足临床需要BAC4.16.1.2 能提供24 小时急诊检验服务B4.16.1.1.C.2开展的检验项目满足临床基本需要根据临床各学科诊治病种需求，及时增加新4.16.1.1.C.3项目。

对委托其他机构所开展的检验项目，应签署4.16.1.1.C.4委托服务协议，并有质量保证条款能为医院感染控制及合理用药提供微生物检4.16.1.1.B.1验项目支持持续改进有成效,根据细菌耐药数据对医院感4.16.1.1.A.1染控制及合理用药,每半年向临床科室通报细菌耐药情况对急诊临检项目（报告时间≤30 分钟）、急4.16.1.2.C.1诊生化和免疫项目（报告时间≤2 小时）所能提供具体项目有明确规定，并执行能提供急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-4.16.1.2.C.2二聚体和C 反应蛋白等指标的测定4.16.1.2.B.1科室对开展项目质控有自查主管部门对急诊检验服务工作情况有检查与4.16.1.2.B.2监管持续改进有成效，服务时间和项目均能满足24 小时服务，无试剂质量事故发生检验项目符合准入范围，检验仪器、试剂符合国家有关标准和准入范围的相关资料对检验项目、设备和试剂管理所涉及现行法律法规及卫生行政部门标准的要求，有培训对各项技术参数，包括准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围有规定科室定期对开展项目和仪器、试剂管理有自查主管部门对检验项目、设备、试剂管理情况有检查与监管。

持续改进有成效A4.16.1.2.A.14.16.1.3.C.14.16.1.3 检验项 C4.16.1.3.C.2目、设备、试剂管理符合现行法律4.16.1.3.C.3法规及卫生行政部 门 标 准 的要4.16.1.3.B.1求B4.16.1.3.B.2A4.16.1.3.A.14.16.24.16.2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录4.16.2.1.C.14.16.2.1 有实验室安全管理制度和流程C4.16.2.1.C.24.16.2.1.C.3B4.16.2.1.B.14.16.2.1.B.2科室主任为实验室安全责任人各实验室设置安全员，负责安全工作有实验室安全管理制度和流程，包括各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则培训各岗位人员，使其知晓本岗位安全管理要求科室定期进行安全自查主管部门对实验室安全管理工作有检查与监管第 61 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.16.2.1.A.14.16.2.2.C.14.16.2.2.C.24.16.2.2 实验室 C4.16.2.2.C.3进行生物安全分4.16.2.2.C.4区并合理安排工作流程以避免交B4.16.2.2.B.1叉污染。

A4.16.2.2.A.14.16.2.3.C.14.16.2.3.C.2C4.16.2.3 实验室配置充足的安全防护设施4.16.2.3.C.34.16.2.3.C.44.16.2.3.C.54.16.2.3.B.1B4.16.2.3.B.2持续改进有成效，实验室安全管理工作制度得到有效落实实验室生物安全分区合理，标识明确工作流程应避免交叉污染分子生物学实验室和 HIV 初筛实验室需安装相关门禁识别装置结核检测实验室应至少达到 P2 实验室标准主管部门对实验室生物安全管理工作有检查与监管持续改进有成效，实验室生物安全分区合理、流程规范，符合预防交叉感染的要求针对不同工作性质，按照行业规范制定个人防护管理制度配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施，并处于正常工作状态对生物安全、易燃易爆危险化学品等有警示标识有相关防护设施使用及安全防护培训实验室出口处设有手部消毒设施科室对相关安全设施有自查主管部门对实验室配置的安全防护设施有检查与监管持续改进有成效，实验室安全防护设施配备合理，员工安全有保障有微生物菌种、毒株的管理规定与流程微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理有样品收集、取用的过程记录有相应的应急预案。

科室对微生物菌种、毒株管理有自查主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，实验室微生物菌种、毒株管理工作落实到位A4.16.2.3.A.14.16.2.4.C.14.16.2.4.C.24.16.2.4 实验室 C4.16.2.4.C.3应建立微生物菌4.16.2.4.C.4种、毒株的管理4.16.2.4.B.1规定，并安排专B4.16.2.4.B.2人进行监督A4.16.2.4.A.14.16.34.16.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果临床检验工作的专业技术人员应当具有相应4.16.3.1.C.1的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格4.16.3.1 有明确C分子生物学、特殊岗位（ＨＩＶ初筛实验、的临床检验专业产前筛查及诊断、新生儿疾病筛查等）检验4.16.3.1.C.2技术人员资质要人员经培训考核后，持有卫生行政管理部门求核发的上岗证方可独立工作科室负责人具备检验专业副高及以上技术职B4.16.3.1.B.1称第 62 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.16.3.1.B.2A4.16.3.1.A.14.16.3.2 不同实验室组织有针对C性的上岗、轮岗、定 期 培 训 及考核，对通过考核B的人员予以适当授权。

A4.16.3.2.C.14.16.3.2.C.24.16.3.2.B.14.16.3.2.B.24.16.3.2.A.1主管部门对临床检验专业技术人员资质进行监管持续改进有成效，临床检验专业技术人员资质管理规范，无违规上岗情况有相应人员管理制度，包括：上岗、轮岗、培训、考核、授权，并落实依据资质、经验、技能确定检验质量控制及结果解释负责人员科室对人员资质和权限实施动态管理主管部门对实验室人员资质和权限有检查与监管持续改进有成效有采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式，保证每一项检验结果的准确性主管部门对开展室内质控与室间质评，保障检验质量有检查与监管持续改进有成效，室内质控与室间质评结果达到质量控制目标有检验报告双签字管理制度（包括日常、急诊和特殊时段管理）和复检制度有检验报告的审核者资质、技术水平和业务能力标准，并执行审核时，重点识别标本分析前阶段由于标本不规范所带来的结果错误识别并保留分析前不合格标本和复检标本的相关记录主管部门对检验报告管理有检查与监管持续改进有成效，相关制度得到落实有检验报告出具的管理制度和时限（TAT)要求，包括常规检测项目和特殊检查项目。

临检常规项目≤30 分钟出报告生化、免疫常规项目≤1 个工作日出报告微生物常规项目≤4 个工作日有“特殊检验项目”清单，报告时限原则上不超过 1 周时间；提供预约检测科室对检验结果的报告时间有定期自查、分析与整改主管部门对检验报告时限管理有检查与监管持续改进有成效，检验报告时限管理工作落实到位4.16.44.16.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度检验报告及时、准确、规范，严格审核制度C4.16.4.1.C.14.16.4.1 保证每一项检验结果的B4.16.4.1.B.1准确性A4.16.4.1.A.14.16.4.2.C.14.16.4.2.C.24.16.4.2 严格执 C4.16.4.2.C.3行检验报告双签字制度4.16.4.2.C.4B4.16.4.2.B.1A4.16.4.2.A.14.16.4.3.C.1C4.16.4.3.C.24.16.4.3 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求B4.16.4.3.C.34.16.4.3.B.14.16.4.3.B.2A4.16.4.3.A.1第 63 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.16.4.4.C.14.16.4.4.C.2C4.16.4.4.C.34.16.4.4.C.4B4.16.4.4.B.14.16.4.4.B.2A4.16.4.4.A.14.16.4.4 检验报告格式规范、统一。

有医院检验报告书写管理制度，格式规范、统一报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，并符合相关规定检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间科室定期自查主管部门对检验报告书写管理有监管持续改进有成效，检验报告管理规范有试剂与校准品管理的相关制度，试剂与校准品符合国家标准，并有批准文号试剂与校准品有专人管理，有岗位职责及使用登记医院统一采购，渠道合法科室对试剂与校准品管理定期进行自查主管部门对检验试剂及校准品管理使用有监管持续改进有成效，检验试剂及校准品管理措施得到落实，保证检验结果准确合法4.16.54.16.5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法C4.16.5.1.C.14.16.5.1.C.24.16.5.1 有管理4.16.5.1.C.3试剂与校准品制4.16.5.1.B.1度，保证检验结B果准确合法4.16.5.1.B.2A4.16.5.1.A.14.16.64.16.6 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

实验室与临床科室有多种形式和途径的沟通，满足临床科室对检验项目的咨询C对新开展项目有宣传途径，解答临床对结果4.16.6.1.C.24.16.6.1 实验室的疑问与临床建立有效主管部门对咨询情况和沟通信息有检查与监B4.16.6.1.B.1的沟通方式持续改进有成效，临床科室满意度不断提A4.16.6.1.A.1升4.16.6.1.C.14.16.74.16.7 开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制质量控制实验室、护理部和医院感染控制部门共同制4.16.7.1.C.1订标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取4.16.7.1 有完整实验室有标本接收、拒收标准与流程，保留4.16.7.1.C.2的标本采集运输标本接收和拒收的记录指南.交接规范， C对标本进行全程跟踪，检验结果回报时间4.16.7.1.C.3检验回报时间控（TAT）明确可查制等相关制度标本处理和保存专人负责，标本废弃有记4.16.7.1.C.4录，储存标本冰箱有温度 24 小时监控4.16.7.1.C.5对标本运输过程的相关人员进行规范培训。

第 64 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿BAC4.16.7.2 常规开展室内质控BA4.16.7.3 参加室间质评或能力验证计划CBA4.16.7.4 保证检 C测系统的完整性和有效性BA4.16.7.5 所 有POCT（现场快速C检测）项目均应4.16.7.1.B.1检验科对交接情况有自查主管部门对标本采集运输管理有检查与监4.16.7.1.B.2管持续改进有成效，标本交接记录完整，标本4.16.7.1.A.1保存符合规范实验室全部检测项目及不同标本类型均有室4.16.7.2.C.1内质控管理制度每检测批次至少保证有 1 次室内质控结果，4.16.7.2.C.2并有负责人签字重点室内质控流程，包括临床化学、免疫学、血液学和凝血试验；血涂片评价和分类4.16.7.2.C.3计数；细菌、分枝杆菌和真菌检测；尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验4.16.7.2.C.4结果，病毒鉴定的实验室须保留相关记录对于需要报告滴度的血清学检测，须同时进4.16.7.2.C.5行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控4.16.7.2.B.1科室定期评估室内质控各项参数及失控率。

4.16.7.2.B.2主管部门对室内质控工作有检查与监管持续改进有成效，室内质控文件齐全、记录4.16.7.2.A.1完整有参加实验室室间质评或比对的管理制度，4.16.7.3.C.1参加省级或省以上室间质量评价计划或能力验证计划室间质评或能力验证应覆盖实验室内检测项4.16.7.3.C.2目及不同标本类型有无法参加评价计划项目的目录或清单，并4.16.7.3.C.3有替代评估方案参加国家级室间质量评价计划或能力验证计4.16.7.3.C.4划4.16.7.3.B.1主管部门对室间质评工作有检查与监管持续改进有成效，室间质评或能力验证计划4.16.7.3.A.1得到有效落实制定并严格执行临床检验项目标准操作规程4.16.7.4.C.1和检验仪器的标准操作、维护规程对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床4.16.7.4.C.2检验结果有影响的辅助设备定期进行校准4.16.7.4.C.3有专人负责仪器设备保养、维护与管理4.16.7.4.B.1主管部门有定期校准、维修维护记录4.16.7.4.A.1持续改进有成效，仪器设备维护规范医院制定有 POCT 项目统一管理制度并落4.16.7.5.C.1实。

4.16.7.5.C.2检验科定期对 POCT 项目进行质控管理第 65 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿开展室内质控，4.16.7.5.C.3对室内质控或比对结果有工作记录并 参 加 室 间质 B4.16.7.5.B.1主管部门对 POCT 项目工作有检查与监管持续改进有成效，所有POCT 项目均进行室A4.16.7.5.A.1内质控及室间质评建立实验室信息管理系统，与医院信息系统4.16.7.6.C.1联网4.16.7.6.C.2实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理C4.16.7.6.C.3提供自助取化验报告单系统4.16.7.6 实验室实验室数据至少保留 2 年以上查询资4.16.7.6.C.4信息管理完善主管部门对实验室信息管理工作有检查与监B4.16.7.6.B.1管持续改进有成效，实验室信息系统支持检验A4.16.7.6.A.1项目的全程管理和服务十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进4.17.14.17.1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

的要求，服务项目满足临床诊疗需要4.17.1.1.C.1病理科设置满足医院功能任务需要，临床病理统一管理服务项目至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款主管部门对服务项目和外包服务有监管能够结合尸检结果开展临床病例讨论病理科布局合理，符合生物安全的要求污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准4.17.1.1.C.24.17.1.1 病理科C应具有与其功能和任务相适应的4.17.1.1.C.3服务项目B4.17.1.1.B.1A4.17.1.1.A.1C4.17.1.2.C.14.17.1.2 病理科应具有适宜的工B4.17.1.2.B.1作场所A4.17.1.2.A.14.17.1.3 病理科有必需的专业技C术设备、设施，使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定 *B4.17.1.3.C.1有专业技术设备、设施，并有目录表病理科使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。

对需要校准的仪器设备进行定期校准和维4.17.1.3.C.3护，有记录科室对专业技术设备、设施的维护保养，试4.17.1.3.B.1剂和耗材的使用有自查，发现问题及时整改4.17.1.3.C.2第 66 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.17.1.3.A.1持续改进有成效，病理科设施设备管理和使用完全符合国家标准，满足临床需求4.17.24.17.2 从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定C4.17.2.1 人员配4.17.2.1.C.2备和岗位设置应B4.17.2.1.B.1满足工作需要，岗位职责明确 *A4.17.2.1.A.14.17.2.1.C.14.17.2.2 由具备病理学诊断所规定资质的医师从C事病理的诊断工作，由具备病理专业资质的技术人员制作各种病理切片和各种分子检测B4.17.2.2.C.14.17.2.2.C.2病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。

相关人员知晓并履行本岗位工作职责科室对履行本岗位工作职责有自查持续改进有成效，人员配备每百张病床 1-2名病理科医师，技术（辅助）人员与医师比例 1:2出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 1-3 年快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以上病理阅片诊断经历科主任具有副高级病理学专业技术职务任职资格由具备病理专业资质的技术人员制作各种病4.17.2.2.C.4理切片和各种分子检测，有质量要求与完成时限主管部门对病理诊断人员资质管理情况有检4.17.2.2.B.1查与监管持续改进有成效，人员资质达到国家标准，A4.17.2.2.A.1人才培养能够满足临床服务需求4.17.2.2.C.34.17.2.3.C.1有病理科医师人才培养计划，并落实4.17.2.3.C.2有医师专业水平定期考核制度4.17.2.3 病理科病理技术人员应当具有相应的专业学历，并C4.17.2.3.C.3有病理科医师人接受继续教育与技能培训才培养计划，以对技能培训考核不合格人员，有再培训的记4.17.2.3.C.4及病理技术人员录。

继续教育与技能主管部门对人才培养、继续教育与技能培训B4.17.2.3.B.1培训落实有监管持续改进有成效，人才培养计划得到有效落A4.17.2.3.A.1实，技术人员能力满足临床服务需求4.17.34.17.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录环境保护有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录环境保护及人员职业安全防护符合规定及人员职业安全防护符合规定有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲4.17.3.1 有环境苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规安全管理程序与C4.17.3.1.C.1定许可的范围，每年至少有一次院外年度检措施环境保护测报告第 67 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿及人员职业安全防护符合规定4.17.3.1.C.24.17.3.1.C.34.17.3.1.C.4B4.17.3.1.B.14.17.3.1.B.2A4.17.3.1.A.14.17.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度有废弃有害液体统一回收的制度与程序，用专用容器回收，由具有资质的机构回收处理有完善的危险化学品（易燃品和剧毒化学品等）的登记和管理规范。

有单独的洗手池和溅眼喷淋设备接触有害品的工作人员定期体检病理取材室符合“P2”级实验室要求主管部门有监管，对存在问题与缺陷的提出改进措施持续改进有成效，无环境污染事件和职业损害事件发生4.17.44.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度有病理诊断规范管理相关制度和诊断报告审4.17.4.1.C.1核流程；对申请单疑问或书写不清楚内容有及时联系送检医师规定，并有记录4.17.4.1.C.2有上级医师会诊制度，科内疑难病例有 2 名以上高级职称人员参与，并有相应记录和签字上级医师对疑难病例报告进行复核，并签署全名因特殊原因迟发报告，应发延迟病理报告或初步病理报告，并向临床医师说明迟发的原因病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明科室有自查，对存在的问题进行整改主管部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量持续改进有成效，病理诊断程序规范、质量不断改进、相关科室满意度不断提高对病理诊断报告内容与格式有明确规定病理诊断报告书一般项目填写完整，内容的表述和书写准确和完整按照审核流程对病理诊断报告进行审核签发病理诊断报告应在 5 个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

科室有自查，对存在的问题进行整改主管部门对病理诊断报告有监管，并有记录持续改进有成效，病理报告书写内容与格式全部符合规范C4.17.4.1.C.34.17.4.1.C.44.17.4.1.C.5B4.17.4.1.B.14.17.4.1.B.2A4.17.4.1.A.14.17.4.2.C.14.17.4.2.C.2C4.17.4.2.C.34.17.4.2.C.44.17.4.2.B.1B4.17.4.2.B.24.17.4.2 病理诊断报 告 书 应准时、规范、文字准确，字迹清楚 *A4.17.4.2.A.1第 68 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.17.4.3 有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序 *4.17.4.3.C.1C4.17.4.3.C.24.17.4.3.C.3B4.17.4.3.B.1A4.17.4.3.A.1有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度和处理程序对各种原因（延迟取材、制片或是进行其他相关技术检测等）不能如期签发病理学诊断报告书是，有以口头或书面告知有关临床医师或患方规定，并说明迟发病理学诊断报告书的原因。

发出的补充、更改或迟发病理诊断报告有原因说明和记录，并及时告知医生或患方科室对补充、更改或迟发病理诊断报告有自查，分析和记录持续改进有成效，病理诊断报告管理制度落实到位，报告发出管理规范有院际病理切片会诊管理制度，院际会诊需有相关部门批准，院际会诊资料保留完整接受院际的病理学会诊的病理医师应具有高级职称书面诊断意见必须有会诊病理医师的签字科室有自查，对存在的问题进行整改主管部门对病理科院际会诊执行情况有检查与监管持续改进有成效，持续改进院际会诊完全达到规定要求C4.17.4.4 建立规范的院际病理切片会诊制度4.17.4.4.C.14.17.4.4.C.24.17.4.4.C.34.17.4.4.B.1B4.17.4.4.B.2A4.17.4.4.A.14.17.54.17.5 临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务4.17.5.1 有病理医师与临床医师沟 通 的 相 关制度，为促进病理工作服务临床提供保障有病理医师与临床医师沟通的相关制度，并落实C每季度至少召开一次临床病理联合病例讨论4.17.5.1.C.2会。

B4.17.5.1.B.1主管部门对制度落实有监管，有记录持续改进有成效，临床科室对病理科的满意A4.17.5.1.A.1度高4.17.5.1.C.14.17.64.17.6 落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录4.17.6.1.C.1C4.17.6.1.C.24.17.6.1.C.34.17.6.1 病理检查的质量管理措4.17.6.1.B.1B施到位4.17.6.1.B.2A4.17.6.1.A.1有病理技术规范、诊断规范和操作常规等质量管理文件有临床回访制度及误诊分析制度有科室医疗质量与安全控制指标科室对质量管理工作有自查，对存在的问题有分析和改进措施主管部门对制度落实有检查、分析、反馈持续改进有成效，技术诊疗规范，质量管理措施落实到位第 69 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿病理申请单的填写符合要求，包括基本信息（如患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期等）；患者临床病史和其他（检4.17.6.2.C.1验、影像）检查结果；取材部位、标本件C数、手术所见及临床诊断；既往曾做过病理检查者，需注明病理诊断结果；结核、肝4.17.6.2 病理检炎、HIV 等传染性标本，需注明。

查申请单必须完4.17.6.2.C.2相关人员知晓，并正规填写整填写患者相关病理科对申请单书写质量进行监督，将存在的资料，字迹清4.17.6.2.B.1的问题上报主管部门晰、内容完整 *B主管部门有监管，定期对不合格申请单发生4.17.6.2.B.2原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人持续改进有成效，病理检查申请单书写规范，质量不断提升有标本采集、送达、固定时间记录（时间精4.17.6.3.C.1确到分钟）及标本交接的相关规定与程序有标本和申请单登记、签字和交接等相关制4.17.6.3.C.2度，签字者包括核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人等相关人员C4.17.6.3.C.3有不合格标本处理的制度与程序不能接收的申请单和标本需当即退回申请科4.17.6.3.C.4室，并记录4.17.6.3.C.5有标本交接登记资料，记录完整病理科对标本进行检查，将存在的问题上报4.17.6.3.B.1主管部门B主管部门对不合格标本有检查、分析、反4.17.6.3.B.2馈持续改进有成效，病理标本全程管理措施落A4.17.6.3.A.1实到位，无标本差错取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变4.17.6.4.C.1的性质。

取材前核对申请单的编号与标本的编号、标4.17.6.4.C.2本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对标本检查和取材应按照有关的操作规范进4.17.6.4.C.3行，取材结束后必须核对组织块C有取材工作记录单，有标本观察的文字记4.17.6.4.C.4录组织块的编号应该每块分别编号，一一对4.17.6.4.C.5应取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病4.17.6.4.C.6理报告发出后的 2 周B4.17.6.4.B.1科室定期对取材质量有自查与改进等记录A4.17.6.2.A.1第 70 页 共 283 页4.17.6.3 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错4.17.6.4 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.17.6.4.B.2A4.17.6.4.A.14.17.6.5 常规病 C4.17.6.5.C.2理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记4.17.6.5.C.3录4.17.6.5.C.1B4.17.6.5.B.1A4.17.6.5.A.14.17.6.6.C.14.17.6.6.C.24.17.6.6.C.3主管部门对标本全程管理有检查、分析、反馈。

持续改进有成效，标本检查和取材规范，质控措施到位，整资完整针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施常规制片应在取材后1～2 个工作日内完成内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于 6片科室对制片过程有自查，问题有分析和改进措施持续改进有成效，常规切片质量均达到优良级有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序有单件标本的冰冻切片制片应在 15 分钟内完成的规定与程序有病理诊断报告在 30 分钟内完成的规定与程序在术前向患者或近亲属告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可或网络传输）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名对术中快速病理（含快速石蜡）诊断有自查，对诊断不准确病例有分析资料持续改进有成效，术中快速病理诊断准确率不断提高每种特殊染色，必须有本实验室的操作规范和技术规程每一批次的特殊染色必须设阳性对照，可利用组织中的内对照更换新的染色试剂后，必须使用染色阳性和阴性组织进行验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留 2 年。

特殊染色时所产生的有毒的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒4.17.6.6 有制度C4.17.6.6.C.4保证术中快速病理（含快速石蜡）4.17.6.6.C.5诊断的规范、准确4.17.6.6.C.6B4.17.6.6.B.1A4.17.6.6.A.14.17.6.7.C.14.17.6.7.C.24.17.6.7 有制度保证特殊染色操C4.17.6.7.C.3作规范4.17.6.7.C.4第 71 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.17.6.8 有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确4.17.6.9 有尸体剖验的配套场所和设施设备，有制度保证尸体剖验病理诊断的规范、准确4.17.6.10 参 加行业内组织的各种实验室质控活动B4.17.6.7.B.1科室对特殊染色有自查，问题及时改进持续改进有成效，特殊染色技术操作规范、A4.17.6.7.A.1质量不断提升有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权4.17.6.8.C.1的相关规定与程序每一批次的免疫组化染色必须设阳性对照，4.17.6.8.C.2可利用组织中的内对照4.17.6.8.C.3建立本实验室每种免疫组化染色的操作规C程。

更换抗体后，需要有用阳性和阴性组织进行4.17.6.8.C.4有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留 2 年免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如4.17.6.8.C.5DAB）应专门回收，严禁随处倾倒B4.17.6.8.B.1科室对免疫组织化学染色有自查持续改进有成效，免疫组化染色操作规范和A4.17.6.8.A.1准确，质量不断提升独立开展或有委托机构开展尸体剖验的项4.17.6.9.C.1目，符合规范要求，并有配套场所和设施设备有参加尸体剖验的病理医师和技术人员经过4.17.6.9.C.2专门培训与考核授权的规定与程序C有严格的尸体剖验管理制度、流程并严格执4.17.6.9.C.3行有尸体剖验前相关方签署的尸体解剖知情同4.17.6.9.C.4意书4.17.6.9.C.5有完整的尸体剖验档案B4.17.6.9.B.1科室对尸体剖验病理诊断有自查持续改进有成效，尸体剖验数量新增，临床A4.17.6.9.A.1病理讨论水平不断提升4.17.6.10.C.1有各种实验室质控活动计划与执行C4.17.6.10.C.2有质控活动项目的目录/清单B4.17.6.10.B.1主管部门对实验室质控活动有检查与监管。

持续改进有成效，实验室质控活动有成效，A4.17.6.10.A.1对病理科满意度不断提升十八、医学影像管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进4.18.14.18.1 医学影像（普通放射、医学影像（普通放射、 CTCT、、MRIMRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 24 小小时时急急诊诊影影像像服服务务4.18.1.1 医学影医学影像服务与医疗机构执业诊疗科目许可像服务通过医疗C4.18.1.1.C.1登记项目相符合，执业文件齐全并在效期机构执业诊疗科内第 72 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务 满 足 临 床需要4.18.1.1.C.24.18.1.1.C.34.18.1.1.B.1B4.18.1.1.B.2A4.18.1.1.A.14.18.1.2.C.1C4.18.1.2.C.24.18.1.2 根据医院规模和任务配4.18.1.2.C.3备 医 疗 技 术人员，人员梯队结B4.18.1.2.B.1主管部门对专业组设置与人员梯队结构和能构合理。

力有检查与监管持续改进有成效，科室专业组设置与人员梯A4.18.1.2.A.1队结构合理，符合学科发展和临床服务需求科室有紧急意外抢救预案，科室配备有急救4.18.1.3.C.1药品器材4.18.1.3 科室有C科室相关人员经过急救培训，具备紧急处理必要的紧急意外4.18.1.3.C.2的能力抢救用的药品器4.18.1.3.B.1科室有专人自查急救药品器材和记录材，相关人员具B4.18.1.3.B.2主管部门对科室应急管理有检查与监管备 紧 急 抢 救能持续改进有成效，科室应急药品和器材准备力A4.18.1.3.A.1规范，相关人员应急救治能力达到要求Ｘ线摄影、超声检查、CT 提供 24 小时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务有明确的服务项目、报告时限规定，公示并能遵循执行科室对诊疗服务开展的项目和服务情况有自查主管部门对服务项目执业资质、服务内容和报告时限有检查、分析、反馈持续改进有成效，服务项目合法合规，服务内容和质量满足临床服务需求医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，各专业组设置合理，人员梯队结构合理科主任具备副主任医师及以上专业技术任职资格。

4.18.24.18.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价4.18.2.1.C.1有各项规章制度和技术操作规范C4.18.2.1.C.2有各级各类人员岗位职责4.18.2.1 建立健4.18.2.1.C.3有质量控制指标全各项规章制度科室有自查，对存在的问题有分析和改进措4.18.2.1.B.1和 技 术 操 作规施范，落实岗位职B主管部门对科室制度建设和落实有检查、分4.18.2.1.B.2责，开展质量控析、反馈持续改进有成效，各项制度和岗位职责落实A4.18.2.1.A.1到位，质量控制工作有效开展C4.18.2.2.C.1采取多种形式，开展图像质量评价活动第 73 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿有图像质量评价小组，定期对图像质量进行4.18.2.2.C.24.18.2.2 采用多评价种形式，开展图主管部门对图像质量管理情况有检查与监像 质 量 评 价活 B4.18.2.2.B.1管。

动A4.18.2.2.A.1持续改进有成效，图像质量评价管理规范4.18.34.18.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度和重点病例随访与反馈制度4.18.3.1.C.1C4.18.3.1.C.24.18.3.1 医学影像 诊 断 报 告及时、规范，有审核制度与流程4.18.3.1.C.34.18.3.1.B.1B4.18.3.1.B.2A4.18.3.1.A.14.18.3.2 有影像 C4.18.3.2.C.3疑难病例随访与反馈制度，有疑主管部门对影像疑难病例管理制度的落实有难病例讨论与读B4.18.3.2.B.1检查与监管持续改进有成效，疑难病例诊治和随访管理A4.18.3.2.A.1制度有效落实，诊断质量不断提高4.18.3.2.C.14.18.3.2.C.2科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具，及审核医师签名有影像报告时限要求每份报告时间到“分”科室每月对诊断报告质量检查，对存在的问题有改进措施主管部门对诊断报告质量管理情况有检查、分析、反馈。

持续改进有成效，诊断报告制度落实到位，临床科室对报告质量满意度不断提高有影像疑难病例随访与反馈制度定期召开疑难病例讨论与读片会疑难病例讨论与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持4.18.44.18.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录健康防护等相关制度，遵照实施并记录4.18.4.1.C.1有放射安全管理相关制度4.18.4.1.C.2C4.18.4.1.C.34.18.4.1.C.44.18.4.1.C.54.18.4.1.B.14.18.4.1.B.2A4.18.4.1.A.14.18.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估BC4.18.4.2.C.1有医学影像设备、场所定期检测制度和定期放射设备、场所检测报告有放射废物处理的相关规定，放射废物处理有登记和记录在影像检查室门口设置电离辐射警告标志医学影像科通过环境评估科室至少每季度有一次常规安全检查，对存在的问题进行整改主管部门对放射安全管理制度落实有检查与监管持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，患者和员工安全得到保障。

有完整的放射防护器材与个人防护用品第 74 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.18.4.2.C.24.18.4.2.C.34.18.4.2.C.44.18.4.2.C.54.18.4.2 有受检者和工作人员防护措施4.18.4.2.B.1B4.18.4.2.B.2A4.18.4.2.A.1C4.18.4.3 制定放4.18.4.3.C.3射安全事件应急预 案 并 组 织演B4.18.4.3.B.1练A4.18.4.3.A.14.18.4.3.C.14.18.4.3.C.2影像检查前医务人员告知患方辐射对健康的影响，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护对员工有放射安全防护培训，对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训相关人员按照规定佩戴个人放射剂量计相关人员按照规定每年进行健康检查，有完整的放射人员放射防护档案与健康档案科室有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施主管部门对相关人员培训效果和放射防护制度落实有检查与监管持续改进有成效，放射防护制度落实到位，受检者和工作人员防护得到保障，无放射安全不良事件有放射安全事件应急预案有辐射损伤的具体处置流程和规范。

各相关科室和人员熟悉应急预案和具体处置流程按照放射安全事件应急预案，每年进行一次综合演练持续改进有成效，演练存在问题得到及时整改，相关人员熟练掌握应急处置流程十九、输血管理与持续改进十九、输血管理与持续改进4.19.14.19.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范输血技术规范》等有关法律和规范4.19.1.1.C.1C4.19.1.1 依据输4.19.1.1.C.2血管理的法律、4.19.1.1.B.1法规和临床输血技术规范制定输B4.19.1.1.B.2血管理文件A4.19.1.1.A.1有临床输血管理相关制度和实施细则,内容覆盖本机构临床输血管理的全过程对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训，有考核临床科室针对输血管理制度落实开展自查主管部门对输血管理制度落实有检查、分析、反馈持续改进有成效，输血管理制度得到有效落实4.19.1.2.C.1有医院临床用血计划4.19.1.2 制定医院用血计划，实有临床用血管理制度，内容包括：用血申请C行用血申请分级4.19.1.2.C.2分级管理、临床科室和医师临床用血评价及管理，建立临床公示等。

用血评价公示制输血科对临床用血和计划的符合性进行分B4.19.1.2.B.1度析、评价，主管部门有考核第 75 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿主管部门有检查、分析、反馈，每季度对科室及医师用血评价公示持续改进有成效，用血相关管理工作落实到A4.19.1.2.A.1位4.19.1.2.B.24.19.24.19.2 医院有输血科，具备为临床提供医院有输血科，具备为临床提供 24 24 小时服务的能力，满足临床工作需小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为要，无非法自采、自供血液行为输血科或血库设置与医院功能和临床科室诊疗需求相适应不具备条件设置输血科或血4.19.2.1.C.1库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作C有工作制度、岗位职责、相关技术规范与操4.19.2.1.C.24.19.2.1 设置输作规程，并对相关人员进行培训血科或血库，职参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，指责明确并执行到4.19.2.1.C.3导临床合理用血，配合临床用血事件及输血位，开展质量与不良反应的调查安全管理，持续输血科或血库主动征求临床科室对输血管理4.19.2.1.B.1改进输血工作。

工作的意见和建议，对问题有自查B主管部门对输血科或血库管理有检查、分4.19.2.1.B.2析、反馈持续改进有成效，临床对输血科或血库相关A4.19.2.1.A.1工作满意输血科或血库负责人具有输血技术工作五年以上，并接受输血相关理论和实践技能的培4.19.2.2.C.1训和考核；输血科或血库工作人员无影响履行输血专业职责的疾病输血科或血库位置远离污染源，靠近手术室和病区，布局应符合卫生学要求，污染区与C非污染区分开，至少应设置血液入库前的血4.19.2.2.C.2液处置室、血液标本处理室、储血室、发血4.19.2.2 输血科室、输血相容性检测实验室，值班室和资料或 血 库 人 员结保存室构、房屋设施和配备 2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专仪器设备均符合4.19.2.2.C.3用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱等必备的基规定要求输血科或血库实验室建筑与设施符合实验室4.19.2.2.B.1生物安全通用要求，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求B主管部门对设备使用情况有检查、分析、反4.19.2.2.B.2馈持续改进有成效，输血科人员结构、房屋设A4.19.2.2.A.1施和仪器设备均符合要求。

4.19.2.3 具备为制订临床用血储备计划，与指定供血单位签临床提供24 小时C4.19.2.3.C.1订供血协议无非法定渠道用血、自采/自供供 血 服 务 的能血液的行为第 76 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿力，满足临床工作需要4.19.2.3.C.24.19.2.3.C.34.19.2.3.B.1B4.19.2.3.B.2A4.19.2.3.A.1有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服务有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力输血科与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血主管部门对供血和应急用血的后勤保障情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，供血满足临床需要4.19.34.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血科学用血输血科或血库每年至少一次为临床用血医护人员提供输血知识的教育与培训临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩4.19.3.1 开展对 C4.19.3.1.C.2考核与用血权限的认定有管理规定，并执临床医师输血知行。

识 的 教 育 与培输血科或血库和各临床用血科室每季度对医训，开展临床用4.19.3.1.B.1师合理用血、用血权限情况有自查血评价，促进临B4.19.3.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈床合理用血持续改进有成效，临床用血合理程度不断提A4.19.3.1.A.1升具备为准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅4.19.3.2.C.1毒抗体）的相关检测能力，并开展相关检4.19.3.2 执行输测血前相关检测规有输血前医患双方共同签署的输血治疗知情C4.19.3.2.C.2定，输血前向患同意书者及其近亲属告4.19.3.2.C.3输血治疗知情同意书保存在病历中知输血的目的和对抢救生命垂危的患者等特殊情况下的紧急4.19.3.2.C.4风险，并签署“输输血有相关规定与批准流程血治疗知情同意主管部门知情同意执行情况有检查、分析、B4.19.3.2.B.1书”持续改进有成效，每一例输血患者均有输血A4.19.3.2.A.1治疗知情同意书有临床用血前评估和用血后效果评价管理制4.19.3.3 有临床C4.19.3.3.C.1度，内容应包括根据患者病情和实验室检测用血前评估和用结果，进行输血指征综合评估的指标。

血后效果评价制科室对临床用血执行情况(输血适应证、输血度，严格掌握输4.19.3.3.B.1前评估指征、检测指标、输血后效果评价等血适应证，做到记录）有自查B安全、有效、科学主管部门对安全、有效、科学用血有检查、4.19.3.3.B.2用血分析、反馈4.19.3.1.C.1第 77 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.19.3.3.A.14.19.3.4.C.14.19.3.4.C.24.19.3.4.C.34.19.3.4.B.14.19.3.4.B.24.19.3.4.A.14.19.3.5.C.14.19.3.4 医院应当积极开展血液C保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管B理制度AC4.19.3.5 输血治疗病程记录完整详细4.19.3.5.C.24.19.3.5.C.34.19.3.5.C.4B4.19.3.5.B.1A4.19.3.5.A.1持续改进有成效，用血前评估和用血后评价工作落实到位对开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术有管理规定有支持开展血液保护相关技术的设备条件有开展血液保护相关技术的人员并能开展工作。

科室有自体输血和异体输血管理情况自查，并有与上年度用血量比较的数据信息主管部门对自体输血有检查、分析、反馈持续改进有成效，自体输血率不断提升有临床用血医学文书管理制度，并执行输血治疗病程记录至少包括输血原因，不同输血方式的选择，输注成分、血型和数量，输注起止时间，输血过程观察情况，有无输血不良反应等内容输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录和术后记录中输血量与发血量要一致主管部门对输血治疗病程记录情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，输血治疗病程记录完整、规范4.19.44.19.4 开展临床用血全程管理，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和开展临床用血全程管理，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理发放管理4.19.4.1.C.14.19.4.1 落实临C4.19.4.1.C.2床用血申请、申请审核制度，履4.19.4.1.C.3行 用 血 报 批手续B4.19.4.1.B.1A4.19.4.1.A.14.19.4.2.C.14.19.4.2 建立输血 管 理 信 息系统，做好血液入C库、贮存和发放4.19.4.2.C.2管理有临床用血申请和申请审核制度，包括：申请备血量和医师权限、审核程序及紧急用血报批手续等，并执行。

用血的申请单格式规范，书写符合要求，信息记录完整对临床单例患者用全血或红细胞超过 1600ml（8U）有主管部门审核并批准主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，用血申请和审核制度落实到位有输血管理信息系统，有制度对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理血液储存、运送符合国家有关标准和要求全血、红细胞的储藏温度应当控制在 2～6℃，血小板的储藏温度应当控制在 20～24℃有血液储藏温度的 24 小时监测记录第 78 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.19.4.2.C.34.19.4.2.C.4B4.19.4.2.B.14.19.4.2.B.2A4.19.4.2.A.1用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整血液的出入库和效期内使用情况记录完整，并有出入库记录完整率和血液有效期内使用率等统计数据血液接发的科室和部门有自查主管部门对血液出入库及配发血的全过程实施有检查、分析、反馈持续改进有成效，血液出入库及配发血工作符合规范4.19.54.19.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOTSHOT）（输血传）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范4.19.5.1.C.1C4.19.5.1 有血液贮存质量监测与信 息 反 馈 的制度有血液贮存质量监测与信息反馈的管理制度，并执行输血科或血库有专人对血液贮存（存放方式、冰箱温度、标识、消毒、细菌监测等）有定期监测记录一次性输血耗材进行无害化处理，有记录科室对血液贮存质量监测与信息反馈的制度落实情况有自查、分析、整改主管部门对血液贮存质量监测与信息反馈的制度落实情况有检查与监管持续改进有成效，血液贮存质量与信息反馈制度落实到位根据相关法律法规和临床输血技术规范制定输血全过程质量管理监控的管理制度、评价指标和管理流程有输血科或血库对临床科室全过程管理的监控指标（包括：储血、发血、输血中、输血后、输血室内质控和室间质评等）和监测评价结果血液发出后，受血者和供血者标本于 2℃～6℃保存至少 7 天从发血到输血各个交接环节要有记录，时间应精确到分钟所使用的输血器和辅助设备符合国家标准、操作规范与流程输血中实施全程监护，有输血反应处理预案报告与流程，输血不良反应发现和处理时间应精确到分钟记录在病历中输血科或血库与临床用血科室对上述制度的落实情况有自查、分析、整改。

4.19.5.1.C.24.19.5.1.C.34.19.5.1.B.1B4.19.5.1.B.2A4.19.5.1.A.14.19.5.2.C.14.19.5.2.C.24.19.5.2 有临床输血过程的质量C4.19.5.2.C.3管理监控及效果4.19.5.2.C.4评价的制度与流程4.19.5.2.C.54.19.5.2.C.6B4.19.5.2.B.1第 79 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.19.5.2.B.2A4.19.5.2.A.14.19.5.3 医院有输血相关应急预案，并能得到落实4.19.5.3.C.1C4.19.5.3.C.24.19.5.3.C.3B4.19.5.3.B.1A4.19.5.3.A.1主管部门对输血全过程制度的落实情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，每一例患者输血全过程管理规范、监管措施落实到位有输血相关应急预案：内容包括紧急用血的应对，控制输血严重危害（SHOT)、超常规用血量、关键设备故障等有关键设备故障的应急措施，包括、负责人及替代方式相关人员知晓应急预案处置流程，并能执行主管部门对紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日）和输血严重危害事件发生进行抽查或演练。

持续改进有成效，应急管理相关措施落实到位，无输血严重危害事件发生4.19.64.19.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全输血安全4.19.6.1.C.1C4.19.6.1.C.24.19.6.1 有输血相容性检测实验室的管理制度4.19.6.1.C.34.19.6.1.C.44.19.6.1.B.1B4.19.6.1.B.2A4.19.6.1.A.14.19.6.2 做好相容性检测质量管C理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评B4.19.6.2.C.14.19.6.2.C.24.19.6.2.C.34.19.6.2.B.1有输血相容性检测实验室的管理制度，能提供输血前检验项目包括：血型 ABO 反正定型、 RH(D)、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物及不规则抗体等项目能够提供需要输血的患者、手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作应进行输血相容性检测检查交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

主管部门按照制度和流程落实有检查、分析、反馈持续改进有成效，输血相容性检测相关制度得到落实有室内质控的管理规定，包括：质控品的技术规则定义，质控品常规使用前的确认，实施质控的频次，质控品检测数据分析方法，质控规则的选定等有试验有效性判断和失控的判定标准对失控的结果有调查分析、处理，并记录输血科对室内失控项目和室间质评不合格项目有自查第 80 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿参加省级或国家级室间质评时，应按常规检4.19.6.2.B.2测方法与常规检测标本同时进行，不得另选检测系统，且成绩合格持续改进有成效，室内质量控制和室间质评A4.19.6.2.A.1规范参加，输血相容性检测质量不断提高二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进4.20.14.20.1 有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配4.20.1.1.C.14.20.1.1.C.2C4.20.1.1 依 据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。

4.20.1.1.C.34.20.1.1.C.44.20.1.1.C.5B4.20.1.1.B.14.20.1.1.B.2A4.20.1.1.A.14.20.1.2.C.14.20.1.2.C.2C4.20.1.2.C.34.20.1.2.C.4B4.20.1.2.B.1A4.20.1.2.A.14.20.1.2 制订相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有 医 疗 服务中建立“医院感染管理委员会-医院感染管理部门-临床科室”三级医院感染监控体系，有制度及职责医院感染管理部门配备专（兼）职人员，负责人在院感工作五年以上专业技术人员；临床科室有兼职的医院感染管理质量控制人员医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染管理的有关要求，制定工作实施计划并落实有相关人员岗位职责，并履行无重大医院感染责任事件有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容持续改进有成效，院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。

有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行主管部门对科室医院感染管理工作有检查、分析、反馈持续改进有成效，医院感染管理工作落实到位4.20.24.20.2 开展医院感染防控知识的培训与教育开展医院感染防控知识的培训与教育4.20.2.1 医院有有针对各级各类人员制定的医院感染管理培C4.20.2.1.C.1感染管理培训计训计划、培训大纲和培训内容第 81 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿划、培训大纲和培训教材，实施全员培训4.20.2.1.C.2按计划开展相关培训并有考核4.20.2.1.C.3相关人员掌握相关知识与技能主管部门对培训效果进行追踪与成效评价，B4.20.2.1.B.1提出改进措施持续改进有成效，培训后的医务人员医院感A4.20.2.1.A.1染预防与控制知识与技能达到岗位要求4.20.34.20.3 按照《医院感染监测规范》，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与按照《医院感染监测规范》，加强监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，控制并降低医院感染风险。

高危险因素，控制并降低医院感染风险产房根据《医院感染管理办法》等法律法规要求制订医院感染管理制度及流程产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母4.20.3.1.C.2C婴室和新生儿室相邻近，相对独立产房布局合理，分区明确，设有隔离待产室4.20.3.1 产房诊4.20.3.1.C.3和隔离分娩室，用后的产房、产床应清洁消疗工作符合医院毒感染管理相关法4.20.3.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施律法规要求B主管部门对产房的医院感染管理有检查、分4.20.3.1.B.2析、反馈持续改进有成效，产房诊疗工作符合医院感A4.20.3.1.A.1染管理要求根据《医院感染管理办法》《口腔诊疗器械4.20.3.2.C.1消毒技术操作规范》等规章要求制订相关制度、流程消毒隔离工作符合规范要求；医务人员能够4.20.3.2 口腔诊C4.20.3.2.C.2获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护疗工作符合医院用品感染管理相关法医疗器械的清洁灭菌符合国家规范，提供安4.20.3.2.C.3律法规和《医疗全的诊疗操作机构口腔诊疗器4.20.3.2.C.4布局流程合理，符合规范械消毒技术操作4.20.3.2.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。

规范》的要求 *B主管部门对口腔科的医院感染管理有检查、4.20.3.2.B.2分析、反馈持续改进有成效，口腔诊疗工作符合医院感A4.20.3.2.A.1染管理规范根据《医院感染管理办法》《内镜清洗消毒4.20.3.3.C.1技术操作规范》等规章要求制订相关制度、4.20.3.3 内镜诊流程疗工作符合医院 C消毒隔离工作符合规范要求；医务人员能够感染管理相关法4.20.3.3.C.2获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护律法规和《内镜用品清洗消毒技术操4.20.3.3.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施作规范》的要求B主管部门对内镜清洗消毒流程有检查、分4.20.3.3.B.2析、反馈4.20.3.1.C.1第 82 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.20.3.3.A.14.20.3.4.C.14.20.3.4.C.24.20.3.4 实施重点环节、重点人C群与高危险因素的监测对下呼吸道、手术部位、导 尿 管 相 关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染有具体预防控制措施并实B施4.20.3.4.C.34.20.3.4.C.4持续改进有成效，内镜诊疗工作符合医院感染管理规范。

有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施重症医学科开展导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率的监测与防控有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实科室有自查，对存在的问题有总结、分析、报告机制，有改进措施主管部门对科室监测情况进行定期核查指4.20.3.4.B.2导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议4.20.3.4.B.1持续改进有成效，医院信息系统能够对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，医院感染得到有效控制有医院感染暴发报告流程与处置预案有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施，按要求上报相关人员知晓医院感染暴发报告流程和处置预案根据医院感染可能发生的暴发情况制定各类演练方案，并进行演练有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询有医院感染暴发报告的信息核查机制。

持续改进有成效，演练中问题得到整改，医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订A4.20.3.4.A.14.20.3.5 医院有感染暴发报告流程与处置预案C4.20.3.5.C.14.20.3.5.C.24.20.3.5.C.34.20.3.5.C.44.20.3.5.C.5B4.20.3.5.B.14.20.3.5.B.2A4.20.3.5.A.14.20.44.20.4 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果4.20.4.1 医院感医院感染管理专职人员和监测设施配备符合染专职人员和监C4.20.4.1.C.1要求第 83 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿测设施配备符合要求，有医院感染 监 测 指 标体系，按照《医院感染监测规范》 （ＷＳ/Ｔ312-2009）开 展 目 标 性监测、全院综合性监测等监测工作B并记录。

4.20.4.1.C.24.20.4.1.C.34.20.4.1.C.44.20.4.1.B.1A4.20.4.1.A.1C4.20.4.2.C.1有医院监测计划，按照医院感染监测规范要求开展监测工作，监控应覆盖高风险科室和环节，监测的目录/清单范围符合要求科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件有医院感染监测记录与分析报告，定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论、总结与反馈，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议持续改进有成效，医院感染监测指标和医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，满足目标性监测和全院综合性监测等管理需求按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息有指定专人负责上报医院感染监测信息，信4.20.4.2.B.14.20.4.2 按照卫息经过审核，保障真实、准确生行政部门的要B主管部门针对省市医院感染质量控制中心发求上报医院感染4.20.4.2.B.2布本地区的医院感染监测信息，分析比较，监测信息提出改进建议持续改进有成效，医院感染感染管理水平不A4.20.4.2.A.1断提高。

4.20.54.20.5 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与C程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进4.20.5.1.C.14.20.5.1.C.24.20.5.1.C.34.20.5.1.C.44.20.5.1.B.14.20.5.1.B.2B针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、合理使用抗菌药物、保洁与环境消毒的制度等医院临床微生物实验室能开展临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性分析有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。

主管部门对多重耐药菌医院感染情况有检查、问题分析及改进建议第 84 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿持续改进有成效，多部门合作机制建立，每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株A4.20.5.1.A.1及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等4.20.64.20.6 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物4.20.6.1.C.14.20.6.1.C.24.20.6.1 有细菌C耐药监测及预警4.20.6.1.C.3机制，各重点部门应了解其前五4.20.6.1.C.4位的医院感染病4.20.6.1.B.1原微生物名称及B耐药率4.20.6.1.B.2A4.20.6.1.A.1有细菌耐药监测及预警机制，并每半年进行反馈各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析有上述细菌耐药监测变化趋势图主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警，有干预措施持续改进有成效，多部门对细菌耐药情况联合干预措施得到有效落实。

4.20.74.20.7 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求4.20.7.1.C.14.20.7.1.C.24.20.7.1 根据国 C4.20.7.1.C.3家法规，结合医院的具体情况，4.20.7.1.C.4制定全院和不同部 门 的 消 毒制4.20.7.1.C.5度，并落实4.20.7.1.C.64.20.7.1.B.1B4.20.7.1.B.2有全院和重点部门（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）的消毒工作制度，并执行有对医务人员进行相关知识、消毒技术的教育与培训，有培训考核记录。

有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂，符合国家的有关要求，质量和来源可追溯能根据医疗物品危险性选择正确的消毒、灭菌方法，确保消毒灭菌效果定期针对消毒开展常规监测，包括消毒液的浓度监测、紫外线灯的强度监测以及必要的消毒后生物监测等，并有记录相关人员知晓上述内容并落实有多部门与科室协作管理机制，对消毒工作存在问题与缺陷分析、总结，提出改进措施主管部门对全院消毒工作进行监管，对存在的问题进行分析、总结、反馈，及时整改第 85 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.20.7.1.A.14.20.7.2 隔离管理符合要求，医务人员防护用品使用正确，针对不同传播途径疾病的隔离与预防措施得当4.20.7.2.C.1C4.20.7.2.C.24.20.7.2.C.3B4.20.7.2.B.1A4.20.7.2.A.1持续改进有成效，消毒工作制度落实到位，无因消毒不合格导致的感染事件发生有针对免疫低下、感染性疾病等患者的隔离制度及操作流程医务人员掌握隔离的原则、标准、技术隔离设施及物品配备能满足临床需要主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题及时整改持续改进有成效，隔离工作持续改进有成效。

二十一、介入诊疗管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进4.21.14.21.1 专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 24 小时诊疗服务小时诊疗服务4.21.1.1.C.1介入诊疗技术与医院功能、任务相适应根据临床需要，能提供 24 小时介入诊疗服务有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程相关科室和人员知晓协作职能和工作流程主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施持续改进有成效，相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全4.21.1.1.C.24.21.1.1 介入诊C疗技术与医院功4.21.1.1.C.3能、任务相适应，符合医疗机构基4.21.1.1.C.4本要求B4.21.1.1.B.1A4.21.1.1.A.14.21.24.21.2 执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

目及人员的执业资质4.21.2.1 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范4.21.2.1.C.1根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则与流程，并执行有相关人员培训计划、培训方案并考核在实施介入诊疗前，必须经 2 名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少 1 名为副主任医师），并有记录相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生C4.21.2.1.C.24.21.2.1.C.34.21.2.1.C.4B4.21.2.1.B.1A4.21.2.1.A.14.21.34.21.3 掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价4.21.3.1 掌握介各级医师掌握介入诊疗技术的适应证与禁忌C4.21.3.1.C.1入诊疗技术的适证，并严格执行第 86 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿应证和禁忌证，保障患者安全4.21.3.1.C.24.21.3.1.C.34.21.3.1.B.1B4.21.3.1.B.2A4.21.3.1.A.14.21.3.2.C.14.21.3.2 有介入 C诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价，保障介入诊疗安B全。

4.21.3.2.C.24.21.3.2.C.34.21.3.2.C.44.21.3.2.B.14.21.3.2.B.2A4.21.3.2.A.1介入诊疗前，手术医师手术前进行术前评估与访视介入诊疗方案确定与实施按照授权规定执行科室定期对介入诊疗病例的适应证进行回顾总结，保障介入诊疗质量主管部门对介入诊疗技术适应证有监管与评价，有改进措施持续改进有成效，介入诊疗管理规范，病例符合适应证要求有介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品等保障措施各级各类人员知晓相关制度和岗位职责并遵循对术后患者进行随访科室对有自查，对存在问题有整改措施主管部门对介入诊疗全程管理有检查、定期评价和分析，对存在问题有改进建议持续改进有成效，介入诊疗管理、术后随访和质量评价工作规范，诊疗能力和水平不断提升4.21.44.21.4 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯介入诊疗器材使用符合规有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯介入诊疗器材使用符合规范4.21.4.1.C.1C4.21.4.1 有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯。

4.21.4.1.C.24.21.4.1.C.34.21.4.1.B.1B4.21.4.1.B.2A4.21.4.1.A.1有介入诊疗器材购入、使用登记制度，保证器材来源可追溯所有诊疗器材均有合格的相关证件每例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录对一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定所有一次性器材按医疗废物管理科室对器材管理和使用有自查，对存在问题有改进措施主管部门对器材管理制度落实情况有检查，有改进建议持续改进有成效，全院所有介入器材管理使用规范，可追溯，无违规采购、使用案例二十二、血液净化管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进4.22.14.22.1 依据《血液透析室基本标准》、《血液透析室管理规范》及《血液净化标依据《血液透析室基本标准》、《血液透析室管理规范》及《血液净化标准操作规程》等法律法规及行业管理要求，建设血液透析室，满足医院功能准操作规程》等法律法规及行业管理要求，建设血液透析室，满足医院功能任务要求任务要求第 87 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.22.1.1.C.14.22.1.1.C.2C4.22.1.1 血液透析室分区布局、设施设备符合国家法律法规及行业规范的要求。

4.22.1.1.C.34.22.1.1.C.4B4.22.1.1.B.1血液透析室根据医院感染控制要求，布局流程合理每个血液透析单元使用面积不少于 3.2 平方米，水处理间的使用面积不低于水处理机占地面积的 1.5 倍配备满足工作需要的血液透析机、水处理设备、供氧装置、负压吸引装置等基本设备；急救设备齐全；有必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备至少配备具备 1 台能够上网的电脑，确保信息上报主管部门对血液透析布局及血液透析保障管理有检查，对问题和缺陷及时反馈，有改进建议持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格20 台血液透析机以上，每新增 10 台血液透析机至少新增 1 名执业医师；血液透析室负责人应当由具备肾脏病学副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任至少有 1 名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术。

医师、护士和技师有明确的岗位职责，具有3 个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历有保障岗位配置和人员培训的管理措施主管部门对人员配置和履职能力有监管，对问题和缺陷有改进措施持续改进有成效，医护技人员配备和履职能力达到相关要求，满足临床工作需求A4.22.1.1.A.14.22.1.2 医、护、技岗位专业设置满足医院功能与任务要求4.22.1.2.C.14.22.1.2.C.2C4.22.1.2.C.34.22.1.2.C.44.22.1.2.C.5B4.22.1.2.B.1A4.22.1.2.A.14.22.24.22.2 有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全有质量管理制度与紧急处理预案，落实措施，保障安全有质量管理制度和岗位职责，按照血液净化4.22.2.1 有质量4.22.2.1.C.1标准操作规程开展血液透析质量及相关工管理制度与岗位C作，建立合理、规范的血液透析治疗流程4.22.2.1.C.2有岗位职责，相关人员知晓其履职要求第 88 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.22.2.1.B.1B4.22.2.1.B.2A4.22.2.1.A.14.22.2.2.C.1C4.22.2.2.C.24.22.2.2 有血液4.22.2.2.B.1透析患者登记及病历管理制度。

B4.22.2.2.B.2A4.22.2.2.A.1C4.22.2.3.C.14.22.2.3.C.24.22.2.3.C.34.22.2.3 有紧急意外情况与并发4.22.2.3.B.1症的紧急处理预B案4.22.2.3.B.2A4.22.2.3.A.1科室对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查，对问题和缺陷有改进措施主管部门对血液透析室管理制度落实情况有检查、分析和反馈，提出改进建议持续改进有成效，信息系统实现对血液透析全程质量监测、追踪和分析相关数据有血液透析患者接诊、登记相关制度，实施患者实名制管理血液透析记录等医疗文书书写符合病历书写规范要求科室对各类医疗文书书写制度落实情况有自查，对存在问题与缺陷及时改进主管部门对医疗文书管理情况有检查，对存在问题及时反馈，有改进建议持续改进有成效，血液透析患者登记及病历管理制度落实到位有常见并发症的紧急处理流程和上报制度对紧急意外情况处置有培训，相关人员均能熟练掌握对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有记录，有讨论与评价科室对意外情况处置流程落实及并发症登记，有检查、分析，对存在问题有改进措施主管部门对紧急意外情况相关制度落实及培训效果有检查、问题分析及改进建议。

持续改进有成效，紧急意外情况管理制度落实到位，并发症处理及时、规范4.22.34.22.3 严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案4.22.3.1.C.1C4.22.3.1.C.24.22.3.1.C.34.22.3.1 执行医院感染管理的相关制度与流程4.22.3.1.C.44.22.3.1.B.1B4.22.3.1.B.2A4.22.3.1.A.1有针对血液透析管理的医院感染管理的相关制度有传染病患者隔离制度与具体措施有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练血液透析机和透析管路的消毒符合要求科室对院感相关制度落实情况有自查，对存在问题与缺陷有改进的措施主管部门对科室院感管理情况有检查、问题分析及改进建议持续改进有成效，血液透析相关的医院管理相关制度落实到位，医源性院感事件得到有效控制第 89 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.22.3.2 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测4.22.3.2.C.1C4.22.3.2.C.2B4.22.3.2.B.1A4.22.3.2.A.1有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查 1 次。

乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析主管部门对接诊患者制度落实情况有检查，对科室存在问题与缺陷有改进建议持续改进有成效，每例患者进入血液净化室前均进行血液传播性疾病检测4.22.44.22.4 血液透析机与水处理设备符合要求透析液的配制符合要求，透析用水化血液透析机与水处理设备符合要求透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标4.22.4.1.C.14.22.4.1.C.24.22.4.1 有透析C4.22.4.1.C.3液和透析用水质量监测制度与执4.22.4.1.C.4行的流程，有完整的水质量监测B4.22.4.1.B.1记录A4.22.4.1.A.1C4.22.4.2.C.14.22.4.2.C.24.22.4.2.B.14.22.4.2 透析液B配制符合要求4.22.4.2.B.2A4.22.4.2.A.1有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程透析用水符合相关规范透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。

主管部门对透析液和透析用水质量有监管，对存在的问题有改进措施持续改进有成效，透析液和透析用水检测达标，无水质量相关事故发生透析液和透析粉符合国家标准透析液配制有规范的操作流程科室对透析液配制流程落实情况有自查主管部门对透析液配制规程执行情况有检查，对科室存在问题与缺陷有改进建议持续改进有成效，透析液配制质量完全达到相关要求，无透析液相关事故发生4.22.54.22.5 执行《血液透析器复用操作规范》执行《血液透析器复用操作规范》4.22.5.1.C.1对透析器复用有明确的管理制度和流程除依法批准的有明确标识的可重复使用的血4.22.5.1.C.2液透析器外，不复用其他任何透析器艾滋病病毒检测阳性、乙型肝炎病毒标志物4.22.5.1 医院对 C4.22.5.1.C.3阳性患者及其他可能通过血液传播传染病的透析器复用有管患者使用过的血液透析器不复用理制度和流程所有复用记录都应符合医疗文书记录的要4.22.5.1.C.4求，需注明记录日期及时间并签名复用登记记录完整，复用病例与透析器可追B4.22.5.1.B.1溯第 90 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.22.5.1.B.2A4.22.5.1.A.14.22.5.2 对从事血液透析器复用的人员资质有规定。

4.22.5.2.C.14.22.5.2.C.24.22.5.2.C.3C4.22.5.2.C.44.22.5.2.C.54.22.5.2.C.6废弃血液透析器有登记、有处理流程主管部门对复用透析器人员资质及培训效果B4.22.5.2.B.1有检查，对发现的问题有改进建议持续改进有成效，从事血液透析器复用的人A4.22.5.2.A.1员的资质管理规范，完全符合规定主管部门对透析器复用有检查，对科室存在问题与缺陷有改进建议持续改进有成效，透析器复用管理制度落实到位，无违规使用透析器事件从事血液透析器复用的人员必须经过专门培训，符合复用技术资格要求复用过程中对消毒剂过敏的患者使用过的血液透析器不能复用复用流程设计合理，并定期对复用设备进行保养和维护复用透析器只能使用于同一个患者，标签必须能够清晰确认该透析患者的姓名、复用次数等相关信息，标签不应遮盖产品型号、批号及透析液流量等产品相关信息可复用血液透析器复用次数符合规范要求4.22.64.22.6 建立与完善运行中的数据库，做到实时记录定期分析质量与安全管理建立与完善运行中的数据库，做到实时记录定期分析质量与安全管理指标（见第七章），保障血液透析患者的安全。

指标（见第七章），保障血液透析患者的安全4.22.6.1.C.1血液透析室有运行数据收集的制度及流程建立血液透析质量方面的基础数据库，内容4.22.6.1.C.2C4.22.6.1 建立与涵盖血液透析的工作量完善运行中的数建立维持性血液透析患者质量监测指标体4.22.6.1.C.3据库，做到实时系，定期进行统计分析记录，定期分析科室定期对质量管理指标进行分析评价，对4.22.6.1.B.1质量与安全管理存在问题有改进措施B指标，保障血液主管部门对质量数据库建设及监测情况有检4.22.6.1.B.2透 析 患 者 的安查、问题分析、对存在问题有改进建议持续改进有成效，质量与安全管理指标健A4.22.6.1.A.1全，数据库完整，血液透析患者安全不断提高二十三、临床营养管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进4.23.14.23.1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件由有营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规设置营养科（室），并配备与其规模相适应4.23.1.1 设营养4.23.1.1.C.1的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）科（室），并配备营养专业人员，有各级各类人员岗位职责。

与其规模相适应 C营养医师和护士分别具有执业医师证书和执的（医师、技师、4.23.1.1.C.2业护士证书，并具备相应的基本技能护士、厨师、护理第 91 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿员等）营养专业人员，开展临床营养工作4.23.1.1.C.34.23.1.1.C.4B4.23.1.1.B.1A4.23.1.1.A.14.23.1.2.C.1C4.23.1.2.C.24.23.1.2.C.34.23.1.2.C.4B4.23.1.2.B.1A4.23.1.2.A.14.23.1.2 营养科（室）有临床营养 工 作 管 理制度，并落实有营养门诊，肠内营养制剂的应用种类不少于 10 种具备开展临床营养的设施、设备、空间等基本条件，并开展营养风险筛查和营养评估、健康体检的营养咨询服务主管部门对开展营养风险筛查和营养评估、健康体检的营养咨询服务情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，人员配备能够满足临床工作需求，临床营养专业人员与床位比不少于1∶200，科室负责人应具备营养专业或医学专业学副主任医师以上职称临床营养工作管理制度健全，进行岗位培训并落实相关制度。

住院医师遵循医院制定的“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”等规章制度的要求，下达膳食医嘱有膳食医嘱执行路径有治疗膳食种类及制备技术科室对重点病房治疗膳食医嘱有效果评价，有自查，对问题有分析及改进措施持续改进有成效，“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”能够有效落实4.23.24.23.2 对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良诊，提供各类营养不良/ /营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录规范》的要求进行记录4.23.2.1 对住院患者实施营养评估，接受营养会C诊，提供营养支持方案，按照《病历 书 写 基 本规范》的要求进行B记录A4.23.2.1.C.1营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录对有需求的住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，并提供相应的营养治疗方案和膳食为各类营养不良/营养失衡患者提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记入病历。

主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，临床营养管理相关医疗文书管理规范，符合病历书写规范要求4.23.2.1.C.24.23.2.1.C.34.23.2.1.B.14.23.2.1.A.14.23.34.23.3 开展营养与健康宣传教育服务，为住院患者提供膳食营养指导，定期评价开展营养与健康宣传教育服务，为住院患者提供膳食营养指导，定期评价营养诊疗质量与服务质量，促进持续改进营养诊疗质量与服务质量，促进持续改进4.23.3.1.C.1采取多种形式开展营养与健康宣传教育4.23.3.1 开展营养与健康宣传教C4.23.3.1.C.2为住院患者提供疾病营养指导育服务，为住院4.23.3.1.C.3定期听取并征求患者及家属的意见患者提供膳食营4.23.3.1.C.4有营养诊疗质量与服务质量指标第 92 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿养指导，定期评4.23.3.1.B.1科室对营养诊疗质量与服务质量有自查B价营养诊疗质量4.23.3.1.B.2主管部门有检查、分析、反馈与服务质量，促持续改进有成效，住院患者对临床营养指导A4.23.3.1.A.1进持续改进。

工作满意度不断提升二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）4.24.14.24.1 依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》执行《医用氧舱安依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、技术标准律法规、技术标准4.24.1.1 依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》执行C《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家颁布的法律法规、B技术标准A医用氧舱的准入、设置、布局及执业符合相4.24.1.1.C.1关法律法规要求，相关执业文件在有效期内有医用氧舱使用的制度与流程符合相关规定4.24.1.1.C.2和技术要求，并执行人员配置、岗位职责及培训按规定执行，上4.24.1.1.C.3岗人员（医师、操作人员、维护人员）应取得相应资格证书4.24.1.1.C.4医务人员掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录4.24.1.1.C.5对进舱人员实行安全宣教并有记录。

4.24.1.1.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，医用氧舱的使用与管理工4.24.1.1.A.1作有成效有医用氧舱安全管理制度、安全操作规程，医疗护理常规，组织培训，相关人员熟知并严格执行主管部门有检查与监管持续改进有成效，相关管理制度落实到位，人员配置满足需求在患者入舱时，按照规范要求，认真做好心理护理工作，指导患者如何配合治疗有预防各种气源伤人的措施及应急预案主管部门有分析总结，有改进措施持续改进有成效，患者安全管理规范，相关制度落实到位有控制氧浓度的制度与流程空气加压舱内氧浓度不应超过 23%；超过时必须进行置换，置换 3 分钟后如达不到要求，应立即停止使用，并采取相应处理措施主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，控制氧浓度管理相关制度有效落实，无违规情况发生4.24.24.24.2 有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度C4.24.2.1.C.14.24.2.1 人员合理配置，能履行B4.24.2.1.B.1岗位职责A4.24.2.1.A.1C4.24.2.2.C.14.24.2.2 对进舱4.24.2.2.C.2人员进行安全教B4.24.2.2.B.1育。

A4.24.2.2.A.1C4.24.2.3.C.14.24.2.3 严格执行控制氧浓度的制度与流程B4.24.2.3.B.1A4.24.2.3.A.1第 93 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.24.34.24.3 按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练4.24.3.1 按照规定定期检验医用氧舱4.24.3.2 制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练4.24.3.1.C.1按照规定安排医用氧舱定期检验4.24.3.1.C.2有质量技术监督机构定期进行检验的记录B4.24.3.1.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，各项定期检验资料完整，A4.24.3.1.A.1符合要求4.24.3.2.C.1制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人员职责，有协调机制C4.24.3.2.C.2定期组织应急预案培训与演练B4.24.3.2.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，紧急情况处理规范，相关A4.24.3.2.A.1人员熟练掌握流程要求C4.24.44.24.4 加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

进4.24.4.1.C.1有质量安全指标4.24.4.1 有质量 C有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开4.24.4.1.C.2安全指标，定期展高压氧治疗质量评价开展高压氧治疗B4.24.4.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈质量评价持续改进有成效，质量安全指标评价规范，A4.24.4.1.A.1评价结果能够应用于改进临床工作二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）4.25.14.25.1 依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、依法取得《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》，布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准设备设施符合《放射诊疗管理规定》和相关国家标准4.25.1.1 具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目机房建C筑、放射治疗设备获得国家卫生行政管理部门核准的《放射诊疗B许可证》与《大型医用设备配置许A可证》4.25.1.2 具备开展放射治疗的基C本技术4.25.1.1.C.1具有卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目，相关执业文件核准与校验均在有效期内机房建筑已取得国家的合格证书具备开展放射治疗的基本设备，有基本设备清单。

放射治疗设备有《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》主管部门对设备的核准与校验有检查与监管持续改进有成效，放射治疗科目执业资质管理规范、文件资料完整根据医院的实际情况开展相应的放疗基本技术，技术项目包括：三维适形放疗或调强放疗（占总治疗患者例数的 50%以上）、常见恶性肿瘤的根治性放疗、术前或术后放疗等有放射治疗的基本技术管理制度，符合《医疗技术临床应用管理办法》要求4.25.1.1.C.24.25.1.1.C.34.25.1.1.B.14.25.1.1.A.14.25.1.2.C.14.25.1.2.C.2第 94 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿对相关技术人员进行相应的放疗的基本技术4.25.1.2.C.3培训并考核，受训者掌握相应的放疗基本技术主管部门对放射治疗技术管理情况有检查与B4.25.1.2.B.1监管持续改进有成效，放射治疗技术人员培训到A4.25.1.2.A.1位，所提供服务能够满足临床需求4.25.24.25.2 有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准有医学物理人员参与制订治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。

确有讨论放射治疗计划的制度，有放射治疗过4.25.2.1.C.1程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关流程有放射治疗定位精确与计量准确的相关程4.25.2.1 放射治C4.25.2.1.C.2序疗 前 由 主 管医放射治疗计划规范、放射治疗定位精确、计生、物理师共同4.25.2.1.C.3量准确制定放射治疗计4.25.2.1.C.4有对相关人员进行制度与程序的培训划，并及时调整科室对放射治疗相关制度的落实有自查，对放疗计划有放4.25.2.1.B.1存在问题有整改措施射治疗后患者随B主管部门对科室放射治疗管理情况有监管，访4.25.2.1.B.2对存在问题有整改意见持续改进有成效，放射治疗管理规范，有效A4.25.2.1.A.1果评价及放射治疗后患者随访4.25.34.25.3 实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评实施放射治疗，有明确的规范与流程，定期进行病例讨论，开展效果评价4.25.3.1.C.1C4.25.3.1 有放射治疗质量管理制度和措施，保障质量和安全4.25.3.1.C.24.25.3.1.C.34.25.3.1.C.44.25.3.1.B.1B4.25.3.1.B.2A4.25.3.1.A.1有放射治疗质量管理制度、放射治疗效果评价的规范与流程。

有对放射治疗效果和毒副作用的评价根据评价，有防范毒副作用、改善放疗效果的措施定期开展疑难、危重症病例讨论科室放射治疗质量有自查，对存在问题有整改主管部门放射治疗质量管理工作情况有监管，对存在问题有整改意见持续改进有成效，放射治疗质量不断提升，患者满意度新增4.25.44.25.4 有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防有放射治疗装置操作和维护维修制度、质量保证和检测制度和放射防护制度，并得到执行护制度，并得到执行4.25.4.1 有放射有放射治疗装置操作、维护维修和检测制治疗装置操作和C4.25.4.1.C.1度，有专人负责放射治疗装置的维护、维修维护维修制度与与检测，并有记录第 95 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿质量保证和检测制度4.25.4.1.C.24.25.4.1.C.34.25.4.1.C.44.25.4.1.B.1B4.25.4.1.B.2A4.25.4.1.A.1C4.25.4.2.C.14.25.4.2.C.24.25.4.2 有患者4.25.4.2.B.1与工作人员放射B防护制度主管部门对科室放射防护管理有监管，对存4.25.4.2.B.2在问题有整改意见。

持续改进有成效，患者与工作人员防护管理A4.25.4.2.A.1规范，放射防护达到 100%放射部门在相关的放射场所设置明显的警示标识放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要的联动设置有对相关人员进行制度与流程的培训，受训人员知晓相关制度科室对放射装置管理和人员培训计划落实有自查，对存在问题有整改主管部门对科室放射装置管理和人员培训效果有监管，对存在问题有整改意见持续改进有成效，放射装置操作和管理规范，有完整的使用、维护、检测、维修记录有患者与工作人员放射防护制度，工作人员佩戴个人放射剂量计对相关工作人员放射防护有培训并有证书科室放射防护管理制度落实情况有自查，对存在问题有整改4.25.54.25.5 有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程4.25.5.1.C.1C4.25.5.1.C.24.25.5.1 加强对放射治疗意外事4.25.5.1.C.3件管理，有放射4.25.5.1.B.1治疗意外应急预案及处置措施 *B4.25.5.1.B.2A4.25.5.1.A.14.25.5.2.C.1C4.25.5.2.C.24.25.5.2 放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本B4.25.5.2.B.1技能。

A4.25.5.2.A.1有放射治疗意外应急预案、预防处置措施、规范与流程有对相关人员进行预防放射治疗意外应急预案及处置措施的培训，相关人员知晓并掌握有放射治疗意外应急演练科室对培训效果及预案演练问题有自查，对存在问题有整改措施主管部门科室人员处置应急情况能力有检查，对存在问题有整改建议持续改进有成效，对应急事件处置技能培训和演练管理有效落实，相关人员熟练掌握工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等有对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，基本心肺复苏技能考核合格主管部门对抢救配置、人员培训效果有检查，对存在问题有整改建议持续改进有成效，相关配置（药、械）满足救治需求，所有员工均能掌握基本心肺复苏基本技能第 96 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿C4.25.5.3.C.14.25.5.3.C.24.25.5.3 放射诊4.25.5.3.C.3疗工作场所、放射性同位素储存4.25.5.3.B.1场所的辐射水平B符合有关规定 *4.25.5.3.B.2A4.25.5.3.A.1有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。

放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志科室对工作场及辐射水平检测管理有安全检查记录，对存在问题及时改进主管部门科室放射场所和辐射检测管理情况有检查与监管持续改进有成效，工作场所管理、辐射水平监测均符合有关规定或标准二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等4.26.14.26.1 为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求律、法规及卫生行政部门规章标准的要求4.26.1.1.C.14.26.1.1.C.2C4.26.1.1.C.34.26.1.1.C.44.26.1.1.C.5B4.26.1.1.B.14.26.1.1 开展诊断核医学活动应符合ＧＢＺ 120-2006《临床核医学 卫 生 防 护标准》中的要求 *A4.26.1.1.A.14.26.1.2 放射性4.26.1.2.C.1分析程序除符合临床生物化学的C质量控制规定及书面质量控制流4.26.1.2.C.2程。

开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准对工作场所的分级和分区、放射防护、放射性物质贮存和操作、辐射监测及放射性废物处理符合临床核医学卫生防护国家标准要求具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件所有诊疗活动均应符合医院感染管理的要求对相关人员有培训与教育的记录主管部门对执业资质、场所划分及放射物质的管理情况，人员培训效果有检查，对存在问题有改进建议持续改进有成效，放射管理相关制度落实到位，执业资质、场所及放射物质、人员等管理规范，符合国家标准依照临床生物化学的质量控制相关规定，制定放射性分析管理制度及程序；有保证使用放射性同位素时患者和工作人员安全的措施有书面质量控制流程：包括背景计数，仪器校准，污染排除的安全检测，处理放射性核素，处理放射活性的垃圾，放置放射活性的材料，监测放射区域等第 97 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求主管部门对放射分析程序及质量控制流程管B4.26.1.2.B.1理规定落实情况有检查、问题分析及反馈，有改进建议持续改进有成效，放射性同位素相关管理制A4.26.1.2.A.1度有效落实，无患者和工作人员不安全事件。

4.26.1.2.C.34.26.24.26.2 体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法，并检查设备性能体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法，并检查设备性能实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录：提供部门记录的文件，注明放射性核素的标4.26.2.1.C.1识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况C根据厂家的规定制备放射性药物，给药之前4.26.2.1 体内检4.26.2.1.C.2核对放射性核素种类和剂量的验证结果测的实验室须使用合适的质量控利用放射源标准化设备性能，使这些放射源4.26.2.1.C.3与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的制方法，并检查能量设备性能4.26.2.1.C.4相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求主管部门对体内检查项目的放射性核素实施B4.26.2.1.B.1全程管理，对存在问题有检查、问题分析，有改进建议持续改进有成效，放射性核素和放射性药物A4.26.2.1.A.1全程管理工作规范，相关制度落实到位4.26.34.26.3 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。

并特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质触有害物质4.26.3.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，C保证检查质量并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员 接 触 有 害物B质4.26.3.1.C.14.26.3.1.C.24.26.3.1.C.34.26.3.1.C.44.26.3.1.B.14.26.3.1.B.2特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定，严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全对特殊检查室工作人员有相关制度、规范（程）的培训与教育临床诊断报告”由经过授权、具备执业资质的人员签发科室对人员资质、报告签发等有自查，对存在问题与缺陷有改进措施主管部门对规章制度和工作流程落实情况有检查，对存在问题与缺陷提出整改措施第 98 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿持续改进有成效，所有临床诊断报告签发人A4.26.3.1.A.1资质符合规定。

无医务人员及其他人员接触有害物质的事件发生放射性操作区应展示简明的应急救援流程，并指定该区域的防护负责人有应急预案，责任分工明确，相关人员有培训，并有演练工作区应备有急救药品和设备主管部门对应急管理有检查，对存在问题与缺陷提出整改措施持续改进有成效，应急管理培训有成效，急救药品和设备满足应急需要有临床核医学诊断时防护符合要求的规章制度与流程具有相应的防护设备，工作人员做好相关防护候诊室应靠近给药室和检查室，有专用厕所，不得与工作人员共用相关人员对核医学工作防护知识有培训主管部门对核医学防护工作的管理及员工培训效果有检查、问题分析及改进建议持续改进有成效，核医学诊断工作规范，员工培训效果好，所有防护符合要求有适宜的空间、设施，集中输液区域配备抢救设备与急救药物有非住院患者输液的管理制度、流程并实施统一管理有保障用药安全的措施，对输液患者实施观察，并有记录科室对输液工作管理有自查，对存在问题有改进措施主管部门对科室输液管理制度落实有检查、分析、反馈持续改进有成效，输液管理规范，无非住院患者输液的严重不良事件发生4.26.44.26.4 对突发意外事故管理规范，保障患者及员工的安全对突发意外事故管理规范，保障患者及员工的安全。

C4.26.4.1 有明确的 事 故 应 急预案4.26.4.1.C.14.26.4.1.C.24.26.4.1.C.3B4.26.4.1.B.1A4.26.4.1.A.14.26.4.2.C.14.26.4.2.C.24.26.4.2.C.34.26.4.2.C.4B4.26.4.2.B.1A4.26.4.2.A.14.26.4.2 临床核医学诊断时的防护符合要求C4.26.54.26.5 对非住院患者输液实施统一管理，保障患者治疗安全对非住院患者输液实施统一管理，保障患者治疗安全4.26.5.1.C.1C4.26.5.1.C.24.26.5.1 对非住院患者输液实施统一管理，保障患者治疗安全4.26.5.1.C.34.26.5.1.B.1B4.26.5.1.B.2A4.26.5.1.A.1二十七、病历（案）管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进4.27.14.27.1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

范第 99 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿4.27.1.1.C.1C4.27.1.1 按照法4.27.1.1.C.2律、法规及相关4.27.1.1.C.3规定制订病案管理制度，人员配B4.27.1.1.B.1备合理，设备设施符合要求A4.27.1.1.A.1设置病案管理部门，配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作，人员配置满足工作需要有病案管理相关工作制度与流程，工作人员岗位职责有病案管理人员培训计划并落实主管部门对病案管理工作有检查、分析、反馈持续改进有成效，有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室），非相关专业的人员应不高于20%4.27.24.27.2 按照《病历书写基本规范》，书写门诊、急诊、住院病历，病历书写符按照《病历书写基本规范》，书写门诊、急诊、住院病历，病历书写符合规范4.27.2.1 按 照C《病历书写基本规范》，书写门诊、急诊、住院病历，病历书写符合规范B4.27.2.1.C.1对来院就诊患者（门诊、急诊、住院）建立基本信息，书写和建立相关病历（包括急诊留观患者的急诊留观病历）住院患者有姓名索引系统，内容至少包括：病案号、姓名、性别、出生日期（或年龄）、有效身份证号。

为同一患者病历建立唯一的标识号码，通过同一患者的病历编号可获得其所有以前的住院病历资料科室对患者基本信息的记录与病历建立有自查，对存在的问题与缺陷有整改主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，患者就诊信息填写和病历书写项目规范，错误发生现象逐渐减少4.27.2.1.C.24.27.2.1.C.34.27.2.1.B.14.27.2.1.B.2A4.27.2.1.A.14.27.2.2.C.1有病历书写制度以及相关管理规定4.27.2.2.C.2病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一，有记录医务人员按病历书写基本规范要求书写病历，书写质量达到规范的基本要求病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏病程记录应根据病情观察、查房情况并结合检查结果进行分析、判断，记录体现三级医师的诊断思路和处理方案科室定期对病历质量进行自查，对存在的问题与缺陷有整改主管部门有检查、分析、反馈4.27.2.2.C.34.27.2.2 病历书写应当客观、真C实、准确、及时、4.27.2.2.C.4完整、规范，符合《病历书写基本规范》，确保病历质量。

4.27.2.2.C.5B4.27.2.2.B.14.27.2.2.B.2第 100 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.27.2.2.A.14.27.2.3.C.14.27.2.3.C.24.27.2.3 按《医 C4.27.2.3.C.3疗机构病历管理规定》保存病历4.27.2.3.C.4资料, 以保证病历及时归档，保4.27.2.3.B.1障病历安全B4.27.2.3.B.2A4.27.2.3.A.1持续改进有成效，病历书写质量逐渐提高，符合病历书写规范采用病案示踪系统等方式，控制每份病案的去向有 3 年病案存放的发展空间，病历保存符合管理要求病案查阅、借阅和归档期限有明确的规定，未归的病案有催还记录患者出院后，住院病历 3 个工作日之内归档率达≥90％科室对病历归档有自查，对存在问题有改进措施主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，病历归档与保存管理规范，保障病历安全有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案病案库有防火、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施配置相应的消防器材，消防安全符合规范指定专人负责安全管理，工作人员知晓应急预案及处置流程。

科室定期进行安全培训与检查，对存在问题和缺陷及时改进主管部门有检查与监管持续改进有成效，保护病案及信息安全的相关制度落实到位，病案及信息安全得到保障4.27.34.27.3 加强安全管理，保护病案及信息的安全措施到位加强安全管理，保护病案及信息的安全措施到位4.27.3.1.C.14.27.3.1.C.24.27.3.1.C.34.27.3.1.C.44.27.3.1.B.14.27.3.1.B.2C4.27.3.1 医院有保护病案及信息安 全 的 相 关制度，有应急预案BA4.27.3.1.A.14.27.44.27.4 采用国家卫生计生委发布的疾病分类采用国家卫生计生委发布的疾病分类 ICD-10 ICD-10 与手术操作分类与手术操作分类 ICD-9- ICD-9-CM-3CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及及示踪系统，出院病案信息的查询系统示踪系统，出院病案信息的查询系统4.27.4.1.C.14.27.4.1 采用国际疾病分类 ICD-C4.27.4.1.C.210 与手术操作分类 ICD-9-CM3， 对4.27.4.1.C.3出院病案进行分类编码。

4.27.4.1.B.1B4.27.4.1.B.2对出院病案进行疾病分类编码，编码符合疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM3 规定疾病分类编码人员有资质与技能要求，编码人员均要接受编码培训并获得培训证书有疾病分类与手术操作分类编码培训计划并落实科室定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量主管部门有检查、分析、反馈第 101 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A4.27.4.1.A.14.27.4.2 建立出院病案信息的查询系统4.27.4.2.C.1C4.27.4.2.C.24.27.4.2.C.3B4.27.4.2.B.1A4.27.4.2.A.1在医院管理中能够探索、运用 DRGs 评估方法，编码管理规范，编码与病历质量保持一致，保障相关数据准确性与真实性有出院病案信息的查询系统，病案首页全部资料信息全部录入，至少能为检查提供 2 年以上完整信息病案首页内容填写完整、准确，符合相关规定与要求根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息；两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息主管部门有检查、分析、反馈，使病案信息能提供 3 年内的完整病历首页信息。

持续改进有成效，病案信息查询功能不断提升，能提供 5 年内完整病案首页信息4.27.54.27.5 执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露阅、使用和患者隐私的泄露有病案服务管理制度，有明确的服务规范与流程，病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察4.27.5.1.C.1院、法院等有关司法机关，人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门4.27.5.1 有病案依照法律、法规和规章为患者及其授权委托服务管理制度，人、司法机关和人力资源社会保障、保险以为医院医务人员C4.27.5.1.C.2及负责医疗事故技术鉴定的人员提供病案服及管理人员、患务，履行查阅、借阅、复制申请核查与病案者及其代理人、信息核查程序有关司法机关及4.27.5.1.C.3有回避与保护患者隐私的规范与措施医疗保险机构人有完整的病案服务登记信息，包括：查阅、员 提 供 病 案服借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复务4.27.5.1.C.4制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。

B4.27.5.1.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，病案服务管理规范，能够A4.27.5.1.A.1满足患方、司法、保险等多方需求4.27.64.27.6 加强电子病历规范管理，符合《电子病历基本规范（试行）》要求电加强电子病历规范管理，符合《电子病历基本规范（试行）》要求电子病历个人信息有严格的安全保护措施子病历个人信息有严格的安全保护措施建立符合规范的电子病历系统，具备病案质4.27.6.1 加强电4.27.6.1.C.1量控制功能，能满足医院病案基本信息的采子 病 历 规 范管C集，医疗质量指标数据的统计与分析理，符合《电子病电子病历个人信息有严格的安全管理制度，4.27.6.1.C.2历基本规范》电有保护措施，并执行子病历个人信息B4.27.6.1.B.1主管部门有检查与监管第 102 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿有严格的安全保持续改进有成效，电子病历完全符合《电子A4.27.6.1.A.1护措施病历基本规范》，个人信息安全有保障第 103 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系一、确立护理管理组织体系5.1.15.1.1 建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位5.1.1.1.C.1C5.1.1.1 建立院长 （或副院长） 领导下的护理垂直管理体系，有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结5.1.1.1.C.25.1.1.1.C.35.1.1.1.B.1B5.1.1.1.B.2A5.1.1.1.A.1有院长（或副院长）领导下的“院-科-病区或院-病区”护理垂直管理体系，定期专题研究护理管理工作有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致有措施保障落实护理工作中长期规划、年度计划，并有总结科室对护理年度计划护理管理目标落实情况有自查主管部门对规划、目标和计划落实情况有检查与监管持续改进有成效，护理管理体系健全，护理规划与计划有效落实有护理质量与安全管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，制定护理质量与安全管理的工作计划及护理质量监测指标科或病区有护理质量与安全管理小组，负责落实护理质量与安全管理工作科或病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理有自查、分析、整改主管部门对科或病区护理质量与安全管理工作有检查与监管持续改进有成效，医院护理质量与安全管理规范5.1.25.1.2 建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。

建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作5.1.2.1.C.1C5.1.2.1 有院-科5.1.2.1.C.2-病区或院-病区护理质量与安全5.1.2.1.B.1管理组织体系，职责明确，落实B5.1.2.1.B.2到位A5.1.2.1.A.15.1.35.1.3 依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程5.1.3.1.C.15.1.3.1 依据法C律法规、行业指5.1.3.1.C.2南、标准，制定护5.1.3.1.C.3理制度、常规和操作规程等，并5.1.3.1.B.1落实B5.1.3.1.B.2依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程等及时建立与修订护理制度、常规、操作规程对护理制度、常规、操作规范有培训、考核落实护理制度、护理常规及操作规范科室对护理制度、护理常规、操作规范的落实情况有自查、分析、整改主管部门对护理制度落实情况有检查与监管第 104 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A5.1.3.1.A.1持续改进有成效,各项制度、护理常规、操作规范落实到位。

二、护理人力资源管理二、护理人力资源管理5.2.15.2.1 护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实现岗位管护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准5.2.1.1 依法执业，对各级护理B5.2.1.1.B.1人员资质进行严格管理A5.2.1.1.A.15.2.1.2 对护理人员实行分层级管理C5.2.1.1.C.15.2.1.2.C.1C5.2.1.2.C.25.2.1.2.C.3B5.2.1.2.B.1有护理人员执业资质、特殊护理岗位资质要求、有审核规定与程序主管部门对护理人员资质有审核、监督、检查，对问题与缺陷有追踪分析持续改进有成效，护理人员均符合执业与特殊岗位资质要求医院有护理岗位管理制度，明确医院护理岗位设置和岗位职责医院实施护理人员分层管理，明确护士层级能力要求和培养方案，有统一的护理人员分级管理档案有各类别护理人员岗位培训，护理人员落实相关岗位职责和工作要求主管部门对岗位职责、各层护理管理护理人员分层级管理有检查与监管。

持续改进有成效，护理人员分层管理规定得A5.2.1.2.A.1到落实5.2.25.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案5.2.2.1 合理配置 护 理 人 力资源，护理单元护理人员按收住患C者特点、护理等级比例、床位使用率配置，护理人员分管患者级别与护理人员能B级一致5.2.2.1.C.15.2.2.1.C.25.2.2.1.C.3按照医院的规模、功能、任务合理配置护理人员护理人力配备达到国家相关规定护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平普通病房日间每位护士平均负责患者数≤8人，根据床位数和工作量合理配置夜班护士人数主管部门对科室护理人员配置落实有检查、分析、反馈持续改进有成效，护理人员配置符合要求有紧急护理人力资源储备、调配的方案，并执行对护理储备人员有培训和考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程5.2.2.1.C.45.2.2.1.B.1A5.2.2.1.A.15.2.2.2.C.15.2.2.2 护 理 管理部门有紧急护C5.2.2.2.C.2理人力资源调配的方案，并执行。

5.2.2.2.C.3第 105 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿主管部门对人力资源调配方案实施演练，有检查与监管持续改进有成效，保证紧急状态下护理人员A5.2.2.2.A.1调配到位B5.2.2.2.B.15.2.35.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配情况对护理人力资源实行弹性调配根据收住患者特点、护理级别比例、床位使5.2.3.1 对护理C5.2.3.1.C.1用情况等，制定护理人力资源动态调配的方人力资源实行动案和措施，实行护理人力资源动态调配态调配，有护理主管部门对人力资源动态调配工作有检查与人力资源动态调B5.2.3.1.B.1监管配 的 方 案 和措持续改进有成效，人力资源动态调配工作落A5.2.3.1.A.1施5.2.45.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，素的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。

现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性5.2.4.1 建立基于护理工作量、C质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法，考核B结果与评优、晋升、薪酬挂钩A5.2.4.1.C.15.2.4.1.C.25.2.4.1.B.15.2.4.1.A.1有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案，绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩，并落实绩效考核方案制定征求护理人员意见，护理人员知晓绩效考核方案主管部门对绩效考核方案落实情况有检查与监管持续改进有成效，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性有护理人员在职继续教育培训与考评制度，保障措施到位有护理人员在职继续教育计划，并落实培训内容结合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的特点主管部门对护理人员在职继续教育管理情况有检查与监管持续改进有成效，培训计划落实，护理人员技术能力和水平不断提升根据医院功能与任务，制定本院专科护理人员培训计划合理使用专科护理人才主管部门对专科护士培训和使用情况有检查与监管持续改进有成效，专科护士培训措施落实，专科护理人才得到合理充分使用5.2.55.2.5 有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录5.2.5.1 有护理人员在职继续教育培训和考评5.2.5.1.C.1C5.2.5.1.C.25.2.5.1.C.3B5.2.5.1.B.1A5.2.5.1.A.15.2.5.2.C.15.2.5.2 落实《专 C5.2.5.2.C.2科护理领域护士培训大纲》培训B5.2.5.2.B.1要求，培养专科护理人才A5.2.5.2.A.1三、临床护理质量管理与持续改进三、临床护理质量管理与持续改进第 106 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿5.3.15.3.1 依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位5.3.1.1 优质护理 服 务 落 实到位5.3.1.1.C.15.3.1.1.C.2C5.3.1.1.C.35.3.1.1.C.4B5.3.1.1.B.1A5.3.1.1.A.1有优质护理服务规划、目标、工作计划和实施方案，并落实有推进开展优质护理服务的保障制度、措施及激励机制，并与多部门有联动机制根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和措施，并落实。

后勤部门和辅助科室全面保障临床一线护理工作，实行物品下收下送、药品单剂量摆放并下送、设备下修等，信息系统能够为临床服务提供支持主管部门对优质护理落实情况有检查与监管持续改进有成效，优质护理服务措施落实到位5.3.25.3.2 实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务5.3.2.1 实施责C任制整体护理，为 患 者 提 供全面、全程、专业、人性化的护理服B务A5.3.2.1.C.1实施责任制整体护理工作模式根据患者身生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性化、专业5.3.2.1.C.2化、连续性的护理措施，为患者提供心理与健康指导服务和出院指导科室对落实情况进行定期自查、分析、整5.3.2.1.B.1改5.3.2.1.B.2主管部门对落实情况有检查，分析、反馈持续改进有成效，责任制整体护理落实到5.3.2.1.A.1位，患者对护理工作满意度不断提升5.3.35.3.3 根据《护理分级》（根据《护理分级》（WS/T 431-2013)WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施的原则和要求，实施护理措施。

5.3.3.1.C.15.3.3.1.C.25.3.3.1.B.15.3.3.1.B.25.3.3.1.A.15.3.3.1 依据 《护C理分级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度，根据B分级护理制度，实施护理措施A依据《护理分级》（WS/T 431-2013)，制定符合医院与专科实际的护理分级制度对护理分级相关制度有培训与考核，并落实科室对护理分级制度落实情况进行定期自查对存在问题有改进措施主管部门对护理分级制度落实情况有检查与监管持续改进有成效，根据患者病情与自理能力确定护理级别，并落实到位5.3.45.3.4 有危重患者护理常规，护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技有危重患者护理常规，护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位能，护理措施到位第 107 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿5.3.4.1.C.15.3.4.1 护士具C有危重患者护理5.3.4.1.C.2的相关理论知识B5.3.4.1.B.1与操作技能A5.3.4.1.A.15.3.4.2.C.15.3.4.2 有危重C患者护理常规、5.3.4.2.C.2技术规范、风险5.3.4.2.B.1评估、应急预案B5.3.4.2.B.2和 安 全 防 范措A5.3.4.2.A.1施，并落实。

护士具有危重患者护理的理论知识与操作技能，如:生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等对护士进行危重患者护理理论知识和操作技能培训，考核合格主管部门对培训工作有检查与监管持续改进有成效，护士掌握危重患者护理的理论知识和操作技能有危重患者护理常规、技术规范、风险评估、应急预案和安全防范措施护士知晓并落实上述内容科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门对落实情况进行定期检查与监管持续改进有成效，危重患者护理质量不断提升5.3.55.3.5 遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务5.3.5.1 遵照医嘱提供规范的治C疗、用药等护理服务，及时观察、B了解患者治疗及A用药反应有医嘱核对与处理流程，为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务及时观察、了解患者用药和治疗反应，并及5.3.5.1.C.2时与医生沟通、处理5.3.5.1.B.1主管部门对落实情况有检查与监管持续质量改进有成效，医嘱执行规范，用药5.3.5.1.A.1和治疗不良反应处置规范5.3.5.1.C.15.3.65.3.6 按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。

按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价5.3.6.1.C.1有护理文件书写标准及质量考核标准5.3.6.1 按照《病C5.3.6.1.C.2护理人员落实《病历书写基本规范》历书 写 基 本规主管部门对运行的护理文件进行书写质量有范》书写护理文B5.3.6.1.B.1检查与监管件，定期质量评A5.3.6.1.A.1持续质量改进有成效，护理文件书写规范5.3.75.3.7 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度有护理查房、病例讨论，对疑难护理问题进5.3.7.1 定期进C5.3.7.1.C.1行护理会诊的工作制度，并落实行护理查房、护主管部门对护理查房、会诊、疑难病例讨论理病例讨论对B5.3.7.1.B.1落实情况有检查与监管疑难护理问题组持续改进有成效，护理查房有实效，解决疑A5.3.7.1.A.1织护理会诊难护理问题的能力和水平不断提升5.3.85.3.8 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用保障仪器、设备和抢救物品的有效使用有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制5.3.8.1.C.15.3.8.1 保障仪度与流程器、设备和抢救C5.3.8.1.C.2有仪器、设备操作规程培训。

物 品 的 有 效使护理人员能熟练使用输液泵、注射泵、监护5.3.8.1.C.3用仪、除颤仪、心电图机、吸引器等设备第 108 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力有自查，对存在问题有改进措施B主管部门对护理人员培训和设备操作能力有5.3.8.1.B.2检查与监管持续改进有成效，护理人员对仪器设备均能A5.3.8.1.A.1规范使用5.3.8.1.B.1四、护理安全管理四、护理安全管理5.4.15.4.1 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范有针对操作常见并发症预防及处理的培训计5.4.1.1.C.2C划，并落实5.4.1.1 执行临护理人员熟练掌握本专业常见技术操作，熟5.4.1.1.C.3床护理技术操作悉并发症预防措施及处理流程常见并发症的预科室对护理人员培训计划落实和技术熟练程5.4.1.1.B.1防及处理规范B度有自查，对存在问题有改进措施5.4.1.1.B.2主管部门有检查与监管持续改进有成效，护理人员技术操作规范，A5.4.1.1.A.1操作并发症有效控制。

5.4.1.1.C.15.4.25.4.2 有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培训与演练有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培训与演练5.4.2.1.C.15.4.2.1 有重点C5.4.2.1.C.2环节应急管理制度，有紧急意外5.4.2.1.C.3情况的护理应急5.4.2.1.B.1B预案及演练5.4.2.1.B.2A5.4.2.1.A.1患者用药、输血、治疗、标本采集、深静脉置管、围术期管理等重点环节有紧急意外情况应急处置预案相关岗位护理人员对紧急意外情况处置预案知晓对护理应急预案有培训及演练科室对上述工作有自查主管部门有检查与监管持续改进有成效，护理人员对应急意外情况处置规范五、特殊护理单元质量管理与监测五、特殊护理单元质量管理与监测5.5.15.5.1 按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录5.5.1.1 手术室建筑布局合理，C分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本B原则。

A5.5.1.2 建立手C术室各项规章制5.5.1.1.C.15.5.1.1.C.25.5.1.1.C.35.5.1.1.B.15.5.1.1.A.15.5.1.2.C.1手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开各工作区域功能与实际工作内容符合护理人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行主管部门布局分区对手术室内工作人员的依从性有检查与监管持续改进有成效，手术室布局分区合理有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规第 109 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿度、岗位职责及操作常规，有考核及记录工作人员配备合理5.5.1.2.C.25.5.1.2.C.3B5.5.1.2.B.1A5.5.1.2.A.15.5.1.3.C.15.5.1.3 有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管 理 等 安 全制度，并执行C5.5.1.3.C.25.5.1.3.C.35.5.1.3.B.1B5.5.1.3.B.2A5.5.1.3.A.15.5.1.4 建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督5.5.1.4.C.15.5.1.4.C.2C5.5.1.4.C.35.5.1.4.C.45.5.1.4.C.55.5.1.4.B.1B5.5.1.4.B.2A5.5.1.4.A.1根据手术量及工作需要，配备护理人员、辅助工作人员和设备技术人员，有明确的资质及岗位技术能力要求。

有手术室各级各类人员的相关培训与考核主管部门有检查与监管持续改进有成效，护理工作制度与职责有效落实有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度与流程，并执行有手术患者标本规范保存、登记、送检等流程，有实施记录遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中预防性抗菌药等用药和治疗服务，并有医护相互监督制度和措施科室对安全管理制度落实情况有自查、分析、整改主管部门对安全安全制度执行有检查与监管持续改进有成效，各项安全管理制度有效落实有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，对相关人员有培训，有落实定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定手术室自行消毒的手术器械及物品有标识及有效日期，使用者知其含义手术室工作区域、连台手术之间按规范清洁、消毒科室对感染控制制度落实情况有自查、分析、整改主管部门对感染控制制度落实情况有检查与监管持续改进有成效，手术室消毒、感染预防与控制管理制度落实到位5.5.25.5.2 按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施。

管理与监测的有关规定及措施5.5.2.1 消毒供消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污应室建筑布局合染源；内部环境整洁，通风、采光良好，分C5.5.2.1.C.1理，设施、设备完区明确；整体布局合理，洁污区分清晰，不善，符合相关规交叉，不逆流第 110 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿范要求工作区域划分符合消毒隔离要求5.5.2.1.C.25.5.2.1.C.3B5.5.2.1.B.1A5.5.2.1.A.15.5.2.2.C.25.5.2.2 实施集C中管理，合理配备工作人员，符5.5.2.2.C.3合消毒供应中心管理规范要求B5.5.2.2.B.1A5.5.2.2.A.15.5.2.2.C.15.5.2.3 规章制度、工作职责、工作流程健全，建立与相关科室的联系制度，根据需要及时改进工作C5.5.2.3.C.15.5.2.3.C.25.5.2.3.B.1B5.5.2.3.B.2A5.5.2.3.A.15.5.2.4 建立清洗、消毒、灭菌效C果监测制度，加强质量管理清洗、消毒、灭菌符合消毒供应中心B行业标准要求，专人负责质量监A测工作5.5.2.5 建立工C作人员的在职继续教育制度，根B据专业进展开展培训，更新知识。

A5.5.2.4.C.15.5.2.4.C.25.5.2.4.B.15.5.2.4.B.25.5.2.4.A.15.5.2.5.C.15.5.2.5.B.15.5.2.5.B.25.5.2.5.A.1根据医院消毒供应的规模、任务、工作量及工作岗位，合理配置清洗消毒设备及配套设施和个人防护用品工作人员知晓供应室的分区与履职要求主管部门对环境管理、员工依从性有检查、分析、反馈持续改进有成效，消毒供应室分区合理，员工均能遵守工作区域要求根据医院规模和工作量合理配备人员，有专职护士长负责采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应相关部门保障物资、水电气供应，设备运行正常；相关设备出现故障时，能够及时处理主管部门对消毒供应管理情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，消毒供应管理规范，所有物品均采取集中管理科室有规章制度、工作流程及应急预案，工作流程符合规范要求有与临床科室联系的相关制度科室对制度建设和岗位职责有自查，对存在问题有改进措施主管部门对科室制度落实和管理有检查、分析、反馈持续改进有成效，制度落实到位，临床科室对消毒供应室工作满意度不断提升。

有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录并符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求专人负责质量监测工作消毒供应中心有日常和定期监测自查主管部门对科室监测工作落实情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，清洗、消毒、灭菌符合行业标准要求，无灭菌失败事件发生有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点对岗位培训有考核及效果评价主管部门对在职继续教育制度落实有检查、分析、反馈持续改进有成效，培训计划落实到位第 111 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿5.5.35.5.3 按照《新生儿病室建设与管理指南按照《新生儿病室建设与管理指南 ( (试行试行) )》和《医疗机构新生儿安全管理》和《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有制度（试行）》有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录监测改进效果的记录5.5.3.1 新生儿病室符合规范5.5.3.1.C.15.5.3.1.C.25.5.3.1.C.35.5.3.1.C.45.5.3.1.B.1B5.5.3.1.B.2A5.5.3.1.A.1C5.5.3.2.C.15.5.3.2.C.25.5.3.2 医护人C5.5.3.2.C.3员 配 备 符 合要求，人员梯队结5.5.3.2.C.4构合理。

B5.5.3.2.B.1A5.5.3.2.A.15.5.3.3 有新生儿室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急预案或流程C5.5.3.3.C.15.5.3.3.C.25.5.3.3.C.35.5.3.3.B.1B5.5.3.3.B.2A5.5.3.3.A.15.5.3.4.C.15.5.3.4 新生儿C室护理人力资源5.5.3.4.C.2合理配备，实施责 任 制 整 体护B5.5.3.4.B.1理建筑布局符合医院感染防控要求，做到洁污区域分开，功能流程合理床位数满足患儿医疗救治的需要，符合相关规范设备设施配备符合相关要求，定期检查保养，保持性能良好相关人员知晓流程并能够正确操作科室有自查，对存在问题有改进措施主管部门有检查与监管持续改进有成效，建设与管理满足诊疗需要医师人数与床位数之比应不低于 0.3:1由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人护士人数与床位数之比应不低于 0.6:1由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，人员配置满足临床需求。

有新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范，护理人员能落实有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训护理人员知晓上述相关要求科室对护理人员执行制度、规范、职责等情况有自查、分析、整改主管部门对新生儿护理管理工作有检查与监管持续改进有成效，制度规范落实到位，新生儿护理质量不断提升新生儿室实施责任制整体护理1 名护理人员负责≤6 名普通患儿或≤3 名重症患儿护理人员按工作年限或职称分层培训，考核合格主管部门对新生儿室护理人力资源合理配备、责任制整体护理实施情况有检查、分析、反馈第 112 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A5.5.3.4.A.1C5.5.3.5.C.15.5.3.5.C.25.5.3.5 有新生儿护理专项质量5.5.3.5.B.1管理标准、安全B管理制度并落实5.5.3.5.B.2到位A5.5.3.5.A.1持续质量改进有成效，责任制整体护理落实有新生儿护理质量专项考核标准、重症新生儿护理规范，有培训、有落实有新生儿安全管理制度，有培训，有落实科室对新生儿护理专项质量管理情况有自查，对存在问题有改进措施主管部门对新生儿专项质量管理情况有检查与监管。

持续改进有成效，护理专项质量达到管理标准，新生儿护理质量不断提升5.5.3.6.C.1有新生儿室消毒隔离制度并落实5.5.3.6.C.2有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范并落实5.5.3.6 加强新生儿室消毒隔离C有高危新生儿、疑似传染病、传染病患儿消5.5.3.6.C.3管理，防范院内毒隔离制度并落实感染；新生儿暖高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离5.5.3.6.C.4箱、奶瓶、奶嘴消措施，标识清晰毒规范；有传染科室对新生儿室消毒隔离管理有自查、分5.5.3.6.B.1病患儿隔离护理B析、整改5.5.3.6.B.2主管部门对新生儿室有检查与监管持续改进有成效，新生儿室消毒隔离和防范A5.5.3.6.A.1措施到位第 113 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿第六章第六章医院管理医院管理一、依法执业一、依法执业6.1.16.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范执业，医院及科室命名规范医院符合卫生行政部门规定相应级别设置标6.1.1.1 医院符合卫生行政部门规定相应级别设置标准，在国家C医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内 开 展 诊 疗活动，按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠。

B6.1.1.1.C.1准，获得批准至少正式执业三年以上按规定按时进行医疗机构年度检验，医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记医院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符医疗机构名称不得对外出借，《医疗机构执业许可证》不得转让、出借医疗信息发布和医疗广告管理符合法规要求评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故未发生群体性、组织性违规违纪事件主管部门对发布医疗信息、医疗广告进行监管，对诊疗活动进行全程管理，有检查、分析、反馈持续改进有成效，所有的医疗机构校验完全符合要求临床科室诊疗科目符合卫生行政部门规定的相应级别医院设置标准并获得执业许可登记一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准医技科室、保障科室和部门人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准，技术准入许可医技科室实验室项目达到集中设置、统一管理、资源共享主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，科室设置和人员配置符合相关标准且满足临床工作需求6.1.1.1.C.26.1.1.1.C.36.1.1.1.C.46.1.1.1.C.56.1.1.1.B.1A6.1.1.1.A.16.1.1.2 临床和医技科室诊疗科C目或项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

B6.1.1.2.C.16.1.1.2.C.26.1.1.2.C.36.1.1.2.B.1A6.1.1.2.A.16.1.2.1 医 院 开6.1.26.1.2 医院开展法律法规教育，有教育评价医院开展法律法规教育，有教育评价有法律法规教育计划、课程安排及相关资料展 法 律 法 规教 C6.1.2.1.C.2每年开展法律法规全员教育育，有教育评价新员工经卫生法律法规教育，考核合格后方6.1.2.1.C.3可上岗6.1.2.1.C.1第 114 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿主管部门对教育实施情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，员工均知晓与岗位有关的A6.1.2.1.A.1法律法规知识B6.1.2.1.B.16.1.36.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业6.1.3.1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等） ，具有执业 资 格 的 研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技） 指导下执业。

6.1.4.1 制订对外委托服务项目管理制度6.1.3.1.C.1有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定6.1.3.1.C.2（如多点执业或对口支援等），按照本人执C业范围开展诊疗活动具有执业资格的研究生、进修人员经过医院6.1.3.1.C.3授权在上级医护技人员指导下执业卫生技术人员（含实习生、研究生、进修生、规范化培训医生）执业管理资料完整主管部门对全院卫生技术人员执业情况有检B6.1.3.1.B.1查与监管无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非A6.1.3.1.A.1卫生技术人员从事诊疗活动6.1.3.1.C.46.1.46.1.4 对外委托服务项目质量与安全实施监督管理对外委托服务项目质量与安全实施监督管理6.1.4.1.C.1C6.1.4.1.C.26.1.4.1.C.36.1.4.1.C.4B6.1.4.1.B.1A6.1.4.1.A.1有主管部门与专人负责对外委托服务项目管理，制订项目的遴选、管理等相关制度和办法，有项目评估和监督考核机制所有项目有合同规定双方的权利和义务，以及服务的内容和标准。

对服务项目招投标符合规范有年度对外委托服务项目管理的质量安全评估报告主管部门对服务项目有检查、分析、反馈持续改进有成效，所有对外委托服务项目管理符合要求6.1.56.1.5 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善定期对员工进行培训与教育，提高职工认真度和岗位职责，并及时修订完善定期对员工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性各项规章制度的制定、审核、批准、发布、6.1.5.1 根据法6.1.5.1.C.1修订、作废等有统一的管理规定和管理程律法规、规章规序范 以 及 相 关标医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，结合本院实C6.1.5.1.C.2准，且符合本院实际情况其中，各级各类际，制定各项规员工的岗位职责中，有医德医风的要求章制度和岗位职责，并及时修订6.1.5.1.C.3有全员岗位职责与行为规范的教育培训第 115 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿完善定期对员各部门员工知晓相关的规章制度、岗位职责6.1.5.1.C.4和履职要求。

工进行培训与教育，提高员工认B6.1.5.1.B.1主管部门对制度建设有自查，有分析真履行本岗位职责及执行相关规A6.1.5.1.A.1持续改进有成效，制度修订和更新及时章制度自觉性二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制6.2.16.2.1 建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行权限和规定程序报批、执行6.2.1.1.C.16.2.1.1 实 行 院C6.2.1.1.C.2长负责制，院级领导应把主要精6.2.1.1.C.3力用于医院管理工作，职责范围B6.2.1.1.B.1明确，认真履职A6.2.1.1.A.16.2.1.2 有重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）规定的制度，并实施管理问责制6.2.1.2.C.1C6.2.1.2.C.26.2.1.2.C.3B6.2.1.2.B.1A6.2.1.2.A.1实行院长负责制。

院领导和职能部门管理职责明确，共同参与研究、讨论、决策医院发展相关问题院领导深入科室，开展行政查房院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受员工的评议鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见院长充分授权，员工参与医院管理得到体现有执行“三重一大”规定的制度，并执行管理问责制实施前按制度提交职代会审议通过，并在决议中有记载相关重大事项事前有论证，按管理权限和规定报批，依医院院务公开的要求予以公示主管部门有检查与监管全体员工均知晓医院“三重一大”事项6.2.26.2.2 医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履医院管理组织机构设置合理，部门职能划分明确，各级管理人员认真履行职责6.2.2.1.C.16.2.2.1 医院管C6.2.2.1.C.2理组织机构设置合理，部门职能6.2.2.1.C.3划分明确，各级管理人员认真履B6.2.2.1.B.1行职责A6.2.2.1.A.16.2.2.2.C.16.2.2.2 加强全6.2.2.2.C.2C院各科室（部门） 效能建设，6.2.2.2.C.3实行有组织架构图，医院运行状况与组织架构相符部门职能划分明确，部门之间管理有沟通与协调。

各级管理人员知晓本岗位职责，并执行主管领导对所管部门执行情况有检查与监管根据管理需要，及时调整组织架构和部门职能有目标管理责任制实施方案有指定部门负责效能建设和实施相关人员知晓本科室（部门）管理责任目标，并落实第 116 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目 标 管 理 责任制主管部门对目标管理责任制落实有检查与监管持续改进有成效，实现责任目标，取得良好A6.2.2.2.A.1成效B6.2.2.2.B.16.2.36.2.3 建立科室（部门）间沟通与协调机制，履行协调职能建立科室（部门）间沟通与协调机制，履行协调职能6.2.3.1.C.1C6.2.3.1 建立沟6.2.3.1.C.2通协调机制，履行协调职能，提B6.2.3.1.B.1高工作效率A6.2.3.1.A.1建立沟通协调机制，召开多部门工作会（如职能部门-临床-护理-医技-后勤等），并有会议记录每次会议有明确议题和牵头部门，相关工作有落实牵头部门对相关工作任务执行情况有追踪评价，有反馈持续改进有成效，科室（部门）对相关工作任务落实到位6.2.46.2.4 医院与科室领导定期参加管理培训，掌握现行的有关法律、部门规章，医院与科室领导定期参加管理培训，掌握现行的有关法律、部门规章，并能够运用质量管理工具，提高管理水平。

并能够运用质量管理工具，提高管理水平6.2.4.1 医院与科室领导定期参C加管理培训，掌握现行的有关法律法规、部门规B章，并能够运用质量管理工具，提高管理水平A医院定期组织各级管理人员参加法律法规、管理知识及相关技能的培训管理人员均接受管理相关培训，培训时数每6.2.4.1.C.2人每年≥12 个学时相关管理人员能运用质量管理改进的方法及6.2.4.1.B.1质量管理常用技术工具分析、评估管理问题，提出改进建议持续改进有成效，管理人员能够运用工具分6.2.4.1.A.1析解决管理问题6.2.4.1.C.16.2.56.2.5 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业6.2.5.1 建立医C6.2.5.1.C.1务指标数据收集，根据医院工作需要定期报告院运行与医疗业相关部门能够使用适当的方法和管理工具对务指标体系，定期进行分析、检B6.2.5.1.B.1医院运行和医疗业务指标进行检查、分析、反馈查、改进管理工持续改进有成效，基于数据的医院管理决策作A6.2.5.1.A.1能力和水平不断提升。

三、人力资源管理三、人力资源管理6.3.16.3.1 建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力资源管理制度建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力资源管理制度6.3.1.1.C.1设置专职人力资源管理部门，职责明确6.3.1.1 设置人有人力资源管理制度与程序，并能够根据有6.3.1.1.C.2力 资 源 管 理部C关部门要求及时更新门，人力资源管人力资源管理制度及规定，有多种渠道公6.3.1.1.C.3理制度健全布，方便职工查询第 117 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.3.1.1.C.4B6.3.1.1.B.1A6.3.1.1.A.16.3.1.2 医院有人力资源发展规C6.3.1.2.C.2划、人才梯队建设计划和人力资6.3.1.2.C.3源配置方案，各类人员配置及其B6.3.1.2.B.1结构适应医院任务需求A6.3.1.2.A.16.3.1.2.C.16.3.1.3.C.16.3.1.3 专业技C6.3.1.3.C.2术人员具备相应岗 位 的 任 职资6.3.1.3.C.3格B6.3.1.3.B.1A6.3.1.3.A.16.3.1.4.C.16.3.1.4 有人员C6.3.1.4.C.2紧急替代机制，6.3.1.4.C.3以保证诊疗活动B6.3.1.4.B.1的连贯性。

A6.3.1.4.A.1全员聘用制度和岗位管理制度与医院发展需求同步实施部门有定期检查与监管持续改进有成效，人力资源聘任和管理规范有人力资源发展规划、人才梯队建设计划和人力资源配置方案，并符合医院功能任务和整体发展规划要求医院各类卫生技术人员配置符合国家有关规定，并满足临床医疗工作需求有人力资源配置调整方案与调整程序并得到落实有落实人力资源发展规划的具体措施并得到落实持续改进有成效，人才梯队建设、人力资源配置符合相关要求，满足医院发展与医疗工作需求在院执业的卫生技术人员具备相应岗位的任职资格，医师如行多点执业需符合政府主管部门有关规定专业技术人员按照卫生行政部门的执业规定实施资格准入管理有专业技术人员任职资格审核程序及档案资料（经过审核认证的复印件）主管部门有检查与监管持续改进有成效，无超范围执业现象有院科两级人员紧急替代制度、程序和方案有紧急替代人员的有效联络方式相关人员知晓相应的紧急替代程序主管部门对替代人员情况有检查与监管持续改进有成效，紧急情况替代人员及时到位，保障医疗工作的正常运行6.3.26.3.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

业技术档案有卫生技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理的相关制度和流程；建立技术考评档6.3.2.1.C.1案，包括：经审核的执业注册证、文凭、学6.3.2.1 卫生专位、教育和培训等资料复印件业技术人员资质C根据岗位职责、技术能力等定期实施聘用、的认定与聘用6.3.2.1.C.2授权和再授权管理，尤其对高风险、特殊岗位实施人员授权和再授权管理6.3.2.1.C.3相关人员知晓上述规范和流程并落实第 118 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿B6.3.2.1.B.1A6.3.2.1.A.16.3.2.2.C.1C6.3.2.2 外 来 （国6.3.2.2.C.2内外、境内外等)工作人员的技术B6.3.2.2.B.1资质管理A6.3.2.2.A.1主管部门对人员管理和资质认定有检查与监管持续改进有成效，技术人员评聘程序规范、制度落实到位、档案资料完整按照国家法律法规和卫生行政部门现行规定，有对外来技术人员资质管理的规定、规范与程序外来技术人员直接从事患者临床各种有创诊疗时，事先取得患者书面知情同意主管部门对管辖范围内的外来技术人员的资质有检查与监管持续改进有成效，无外来工作人员违规执业。

6.3.36.3.3 有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施建设制度并组织实施6.3.3.1 开展卫C6.3.3.1.C.2有完善的继续医学教育学分管理档案生专业技术人员将继续医学教育与卫生技术人员聘任、晋升6.3.3.1.C.3继续医学教育工挂钩B6.3.3.1.B.1主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，员工继续医学教育工作得A6.3.3.1.A.1到落实有重点学科（或专科）建设发展规划有学6.3.3.2.C.1科带头人选拔与激励机制6.3.3.2 加强学C有人才培养计划，有重点学科（或专科）培科建设和人才培6.3.3.2.C.2育与支持措施，包括经费投入等，人才梯队养，有学科带头合理人选拔与激励机B6.3.3.2.B.1主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，学科建设规划得到有效落A6.3.3.2.A.1实有继续医学教育管理组织，管理制度和继续6.3.3.1.C.1医学教育规划、年度实施方案，提供培训条件及专项经费支持6.3.46.3.4 贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育6.3.4.1 贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的C要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，B6.3.4.1.C.16.3.4.1.C.26.3.4.1.C.36.3.4.1.B.1按照国家的法律法规和相关标准对危险性程度制定分级防护的规定，配备防护设施设备和用品有职业安全防护的培训并建立员工的个人健康档案相关人员知晓职业暴露的应急预案、处置流程，并落实科室对职业暴露登记、处置、随访、案例或阶段分析等资料有自查第 119 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿上岗前有职业安全防护教育主管部门对职业暴露和职业防护有检查、分析、反馈持续改进有成效，职业暴露处理规范，职业A6.3.4.1.A.1防护管理到位6.3.4.1.B.2四、临床医学教育管理四、临床医学教育管理( (可选可选) )6.4.16.4.1 师资、设施设备符合医学院校教学要求，独立承担临床医学教育任务师资、设施设备符合医学院校教学要求，独立承担临床医学教育任务6.4.1.1.C.1医学院校教学师资、设施设备，符合教育部对教学医院的规定要求。

有主管院领导，专门部门和专职人员、专业教研组、专（兼）职教师负责教学管理工作有教学规划、资金投入和保障制度，并落实完成本科临床教学与实习任务，资料完整主管部门有检查与监管持续改进有成效，师资、设备设施、资金投入到位，教学管理规范有住院医师和护士规范化培训基地资质，有专职人员负责培训工作有规范化培训和县级医院骨干医师培训相关管理制度措施，培训方案，课程设计、培训内容、考核等符合相关要求对规范化培训等项目提供所需的经费、师资、设备设施等资源保障有承担住院医师和护士等规范化培训档案（如学科、数量）管理等相关资料主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，所承担培训任务管理规范、相关资料完整6.4.1.1 师资、设施设备符合医学C6.4.1.1.C.2院校教学要求，独立承担本科临6.4.1.1.C.3床 医 学 教 育任B6.4.1.1.B.1务A6.4.1.1.A.16.4.2.1 按照规范开展住院医师C和护士等规范化培训工作和承担县级医院骨干医师培养任务B6.4.26.4.2 承担医务人员规范化培训和县级医院骨干医师培训任务承担医务人员规范化培训和县级医院骨干医师培训任务6.4.2.1.C.16.4.2.1.C.26.4.2.1.C.36.4.2.1.C.46.4.2.1.B.1A6.4.2.1.A.1五、科研管理五、科研管理6.5.16.5.1 有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

与设施6.5.1.1.C.1有科研工作管理制度，有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施有科研经费支持及相应的科研条件与设施，设立科研支持基金和鼓励性科研的经费相关资料有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，科研项目数量和科研支持经费与医院发展同步增加6.5.1.1 有鼓励医务人员参与科C6.5.1.1.C.2研工作的制度和办法，并提供适6.5.1.1.C.3当的经费、条件B6.5.1.1.B.1与设施A6.5.1.1.A.1第 120 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.5.26.5.2 开展药物临床试验应依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范开展药物临床试验应依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（（GCPGCP）要求开展临床试验要求开展临床试验6.5.2.1 开展药物临床试验应符合《药物临床试验 质 量 管 理规范》（GCP）6.5.2.1.C.16.5.2.1.C.2C6.5.2.1.C.36.5.2.1.C.46.5.2.1.C.5B6.5.2.1.B.16.5.2.1.B.2A6.5.2.1.A.16.5.2.2 有临床科研项目中使用C医疗技术的管理制 度 与 审 批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

B6.5.2.2.C.16.5.2.2.C.26.5.2.2.C.36.5.2.2.C.46.5.2.2.C.56.5.2.2.B.1A6.5.2.2.A.1开展药物临床试验需有国家药物临床试验机构资质有药物临床试验的管理制度与流程，并执行对研究者、受试者相关制度执行有监督和保障措施，并有可查询的安全记录；保证受试者在试验期间出现不良事件时得到适当的治疗临床试验药品管理规范试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物的处理过程有记录研究者将数据真实、准确、完整、及时、合法地载入病历和病例报告表对相关单位与部门稽查和视察所发现的问题有改进，有记录主管部门有检查与监管持续改进有成效，临床药物试验管理规范，资料完整有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证；有保障患者安全的措施和风险处置预案临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批尊重患者选择权，签署知情同意书相关人员知晓开展临床科研项目的管理制度与审批程序主管部门有检查与监管持续改进有成效，临床科研项目全程管理规范、档案资料完整六、信息与图书管理六、信息与图书管理6.6.16.6.1 建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

套的相关管理制度有信息化管理组织及负责信息管理的专职机6.6.1.1 建立医6.6.1.1.C.1构院信息化建设领导小组和专职管C6.6.1.1.C.2有保障信息系统建设、管理的规章制度建立信息使用与信息管理部门沟通协调机理机构，建立各6.6.1.1.C.3制部门间组织协调第 121 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿机制，制定信息化发展规划，有信息化建设相关管理制度6.6.1.1.C.4B6.6.1.1.B.1A6.6.1.1.A.16.6.1.2.C.16.6.1.2 信息系C6.6.1.2.C.2统专职技术人员配置合理并有专B6.6.1.2.B.1业培训A6.6.1.2.A.1有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划，内容包括实施方法、实施步骤、信息化建设及运行维护的年度预算等，并落实针对年度计划执行情况，有追踪评价，有改进措施持续改进有成效，年度计划落实和调整符合中长期规划目标岗位设置合理，岗位职责、技术等级明确有人员档案，有教育培训、授权审批、岗位交接等考核制度，并落实主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，人员配置和专业技能满足医院发展需求。

6.6.26.6.2 医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传递、处理相关的信医院信息系统能够系统、连续、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑6.6.2.1.C.1有医院管理信息系统（HIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等），为患者提供便捷结算服务，为医院管理提供信息技术支撑信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台医院信息系统满足临床诊疗需求，如临床路径、单病种管理等主管部门对信息系统满足临床需求情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，有决策支持系统（DSS）医院信息系统具备信息集成与交互共享功能主管部门对具备与基本医疗保障系统、卫生行政部门等系统的信息交换有检查与监管持续改进有成效，区域医疗信息共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）能够实现有医疗质量与安全管理信息相关数据库，并有提取数据的管理制度。

信息部门能为职能部门与临床科室提供质量与安全管理的有关数据6.6.2.1 医院信息系统为医院管C6.6.2.1.C.2理、临床医疗和服务提供包括决6.6.2.1.C.3策支持类的信息技术支撑6.6.2.1.C.4B6.6.2.1.B.1A6.6.2.1.A.1C6.6.2.2.C.16.6.2.2 根据国家相关规定，实B6.6.2.2.B.1现 信 息 互 联互通、交互共享A6.6.2.2.A.16.6.2.3 建立医6.6.2.3.C.1疗质量与安全管C理信息相关的数6.6.2.3.C.2据库，为质量与第 122 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿安全管理决策和持续改进提供依据主管部门负责收集和处理相关信息，数据实6.6.2.3.C.3行集中归口管理，管理部门能够调阅使用有关数据建立支持医院管理和运行的数据库，包括：（1）医院基本监测（资源配置、人力资源、科研成果、患者诊治费等）；（2）运行基本指标监测（工作负荷、工作效率、资产运营等）；（3）药品和耗材管理（抗菌药物、其他药品和耗材使用情况等）；（4）血液和血制品管理（血液和血制品使用等）；（5）质6.6.2.3.B.1量管理（手术分级、病历质量、围手术期、B各类手术、麻醉与介入操作、血液透析、各类并发症、医院感染、代表性疾病、代表性手术、临床路径、单或特定病种等管理）；（6）医技科室（检验质量、医学影像质量、病理质量等）；（7）医疗安全管理（医疗纠纷与事故管理、投诉管理、医疗安全不良事件管理等）。

主管部门与科室能够运用数据库开展质量管6.6.2.3.B.2理活动持续改进有成效，能够根据质量管理相关需A6.6.2.3.A.1求自动生成统计结果，为质量与安全管理决策提供支持6.6.36.6.3 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事网络信息安全，保护患者隐私推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性件响应机制，保证业务的连续性6.6.3.1 加强信息系统的安全保障和患者隐私保护6.6.3.1.C.1按照国家信息安全等级保护规定和国家标准，有信息安全保护制度信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施、应急处理预案实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、患者数据使用控制、保障网络信息安全和保护患者隐私主管部门有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警持续改进有成效，信息系统安全保护等级完全符合相关要求有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录6.6.3.1.C.2C6.6.3.1.C.3B6.6.3.1.B.1A6.6.3.1.A.16.6.3.2.C.16.6.3.2 加强信息 系 统 运 行维 C6.6.3.2.C.2护第 123 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患有信息系统运行事件（如系统瘫痪）应急预6.6.3.2.C.4案并组织演练，保障运行B6.6.3.2.B.1主管部门定期检查、分析、反馈持续改进有成效，信息系统保证全院工作运A6.6.3.2.A.1行并有效应对突发事件6.6.3.2.C.36.6.46.6.4 根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实真实可靠6.6.4.1 根据国家统计法与卫生行政部门规定，C完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和B临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真A实可靠。

有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的6.6.4.1.C.1制度与流程，按规定完成相关信息报送工作6.6.4.1.C.2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施主管部门对信息报告有监管，信息报送前有6.6.4.1.B.1审核6.6.4.1.A.1持续改进有成效，所有报送信息真实、可靠、完整，无统计数据上报信息错误6.6.56.6.5 根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率源的利用率6.6.5.1 图书馆基本设置和藏书数量能满足临床C科研教学需求，实施支持网上预约、催还、续借和B馆际互借，能提供网络版医学文献数据库检索服A务6.6.5.1.C.16.6.5.1.C.26.6.5.1.C.36.6.5.1.B.1有医学图书馆工作制度和信息服务制度，能提供文献查询服务图书馆由专人管理，基本设置和藏书数量能满足临床科研教学需求可提供网络版医学文献数据库(中文、外文期刊库等)全文文献检索服务。

有网上图书预约、催还、续借和馆际互借开展定题检索、课题查新、信息编译和分析研究以及最新文献报道等信息服务工作，满足临床、教学、科研、管理和员工的文献信息需求6.6.5.1.A.1七、财务与价格管理七、财务与价格管理6.7.16.7.1 执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动6.7.1.1 执行相根据相关法律法规制订医院财务管理制度，C6.7.1.1.C.1关法律法规，财并根据政策法规变动情况及时更新第 124 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿务 管 理 制 度健全，财务管理体制和机构设置合理6.7.1.1.C.26.7.1.1.C.36.7.1.1.C.46.7.1.1.C.5B6.7.1.1.B.1A6.7.1.1.A.16.7.1.2 财务管理 人 员 配 置合理，岗位职责明确。

6.7.1.2.C.16.7.1.2.C.2C6.7.1.2.C.36.7.1.2.C.4B6.7.1.2.B.1A6.7.1.2.A.1设立专门财务管理部门，实行“统一领导，集中管理”的财务管理体制，包括成本核算等财务活动均由医院财务部门集中管理无违法违规案件，无“小金库”有月度、季度、年度财务报告年度财务报告按规定经过注册会计师审计定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督持续改进有成效，财务管理分析报告满足决策需求财务人员配置合理，会计人员持证上岗各级各类人员有明确的岗位职责财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作 5 年以上经历重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训主管部门对相关人员岗位配置和轮岗情况有检查与监管持续改进有成效，财务部门各级人员管理完全符合相关要求实行总会计师制，并按规定履行总会计师的职责和权利总会计师知晓本岗位的履职要求医院对总会计师履职有保障机制与评估持续改进有成效，总会计师对医院财务管理与监督发挥作用有医院内部审计部门及专职审计人员，有医院内部审计制度和岗位职责。

有年度审计计划，对医院有关部门和项目进行内部审计；对政府采购项目全过程、重大经济事项进行专项审计与监督向职工代表大会报告审计工作情况主管部门落实审计报告相关意见和建议，有整改和成效追踪持续改进有成效，财务管理规范，审计中各类问题完全得到落实C6.7.1.3.C.16.7.1.3 医院实行总会计师制B6.7.1.3.B.1A6.7.1.3.A.16.7.1.4 建立与完善医院内部控制，实施内部和C外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评B价与监控，审计结 果 对 院 长负A责6.7.1.4.C.16.7.1.4.C.26.7.1.4.C.36.7.1.4.B.16.7.1.4.A.16.7.26.7.2 按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评建立健全预算管理制度，包括预算编制、审6.7.2.1 按照预C6.7.2.1.C.1批、执行、调整、决算、分析和考核等制算管理制度，编度第 125 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿制 医 院 年 度预算。

6.7.2.1.C.26.7.2.1.C.3B6.7.2.1.B.1A6.7.2.1.A.16.7.2.2.C.26.7.2.2 严格执C行预算，加强预6.7.2.2.C.3决 算 管 理 和监督6.7.2.2.C.46.7.2.2.C.1医院所有收支全部纳入预算管理；实行全面预算管理，除了财务预算，还要有业务预算、专门决策预算按规范程序进行预算编制、审批和调整主管部门定期对预算制度执行情况进行检查、分析、反馈持续改进有成效，预算管理水平不断提高执行批复的预算，无预算不支出；预算落实到责任科室和责任人定期进行预算执行结果的分析和考核，将预算考核结果、成本控制目标纳入内部业务综合考核的依据之一按照规定及时编制年度决算报财政部门审核根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据B6.7.2.2.B.1主管部门定期检查、评估、分析、反馈A6.7.2.2.A.1持续改进有成效，预算执行结果良好6.7.36.7.3 实行成本核算，降低运行成本控制医院债务规模，降低财务风险，加强实行成本核算，降低运行成本控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益资产管理，提高资产使用效益C6.7.3.1 实现成本核算，降低运行成本。

BAC6.7.3.2 控制医院债务规模，加强资产管理，提高国有资产使用B效益A6.7.3.1.C.1有成本管理相关制度建立健全成本定额管理、费用审核等相关制6.7.3.1.C.2度，采取有效措施，控制成本费用支出有专职成本核算人员负责成本核算工作，有6.7.3.1.C.3岗位职责按时完成成本核算月报表，有季度、半年和6.7.3.1.C.4年度成本分析报表建立科学精细的成本核算，开展医疗服务项6.7.3.1.B.1目成本核算、病种成本核算主管部门根据成本分析报告，定期检查、分6.7.3.1.B.2析、反馈持续改进有成效，成本费用得到控制，成本6.7.3.1.A.1效益不断提升有对外投资的管理制度和流程，对外投资经6.7.3.2.C.1过充分论证并获上级有关部门批准有流动资产、固定资产和无形资产管理以及6.7.3.2.C.2负债管理等相关制度，非流动负债按规定审批主管部门定期进行专项监督管理，分析评6.7.3.2.B.1价持续改进有成效，资产负债率、流动比率、6.7.3.2.A.1速动比率等指标控制在合理范围内，国有资产保值增值第 126 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.7.46.7.4 全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格管理系统信息准确。

保医药价格管理系统信息准确6.7.4.1 全面落实 价 格 公 示制度，提高收费透C明度；完善收费复核制度；确保价格管理系统信B息准确A6.7.4.1.C.16.7.4.1.C.26.7.4.1.C.36.7.4.1.B.16.7.4.1.A.1按照有关政策规定，合理配置价格管理部门和人员，职责明确健全、完善医院内部价格管理机制和价格管理制度，并落实有保障价格信息管理系统，价格信息真实、准确的措施,根据国家有关规定调整价格，准确维护价格数据库信息主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，无违规收费6.7.56.7.5 执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，对药品、耗材、大宗物品、设备、基建等实施规范采购或政府采购相关规定，对药品、耗材、大宗物品、设备、基建等实施规范采购或招标6.7.5.1 按照相关规定建立相关药品、耗材和大宗物品等采购制度和流程，有严格管理和审批程序6.7.5.2 按照相关规定建立设备和基建招标制度和流程，有严格管 理 和 审 批程序6.7.5.1.C.1C6.7.5.1.C.2B6.7.5.1.B.1A6.7.5.1.A.16.7.5.2.C.1C6.7.5.2.C.2B6.7.5.2.B.1A6.7.5.2.A.1按照规定建立药品及高值医用耗材采购制度和流程，并落实。

有采购管理和监督部门，实行采购业务的决策、实施、监督相分离主管部门和监管部门对上述工作的执行情况有检查、分析、反馈持续改进有成效，采购管理规范，无违规事件按照规定建立设备和基建招标制度和流程，并落实有招标管理和监督部门，实行招标的决策、实施、监督相分离主管部门和监管部门有检查与监管持续改进有成效，招标管理规范，无违规事件6.7.66.7.6 医院实行同工同酬、绩效工资管理以综合绩效考核为依据，突出服务医院实行同工同酬、绩效工资管理以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩6.7.6.1.C.16.7.6.1 医院实C6.7.6.1.C.2行 绩 效 工 资管理，明确规定个6.7.6.1.C.3人收入不与业务收入直接挂钩B6.7.6.1.B.1A6.7.6.1.A.1有实行同工同酬、绩效工资管理的制度，个人收入不得与业务收入直接挂钩综合绩效考核体现医德医风、技术能力、服务质量和数量等绩效考核与分配方案经过职工代表大会讨论通过主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，同工同酬和绩效考核方案有效落实，促进医院发展八、医德医风管理八、医德医风管理第 127 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.8.16.8.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，有医德执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，有医德医风管理的组织体系，尊重、关爱患者，文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

医风管理的组织体系，尊重、关爱患者，文明行医，严禁推诿、拒诊患者6.8.1.1 医院有负责行风建设与管 理 的 组 织体系，有明确的职C能主管部门负责行 风 监 管 与考核建立相关制度、奖惩措施并确保落实BA6.8.1.1.C.1有行风建设与管理组织体系，有专（兼）职人员负责管理与考评，并有与其他职能部门的协调机制有行风建设、考评、奖惩和公示等制度，有行风考评方案和量化标准，并落实医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩有规范的行风考评档案有多部门共同参与的行风考评及结果共享机制主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，改进措施落实到位6.8.1.1.C.26.8.1.1.C.36.8.1.1.C.46.8.1.1.B.16.8.1.1.A.16.8.1.2.C.1医院有文明行医的管理制度，并落实；无推6.8.1.2 文明行C诿、拒诊患者6.8.1.2.C.2员工知晓文明行医规范要求，并执行医，严禁推诿、拒B6.8.1.2.B.1主管部门有检查与监管A6.8.1.2.A.1持续改进有成效，改进措施落实到位6.8.26.8.2 医院员工不得利用职务便利谋取不正当利益，医院有相关监管制度与约医院员工不得利用职务便利谋取不正当利益，医院有相关监管制度与约束措施。

束措施6.8.2.1 有制度与相关措施监管和约束医院员工C通过职务便利谋取不正当利益，落实“行风建设九不准”行为BA6.8.2.1.C.16.8.2.1.C.26.8.2.1.C.36.8.2.1.C.46.8.2.1.B.16.8.2.1.A.1有廉洁自律的工作规范和相关制度，并落实对全体员工，尤其重点部门、重点人员进行廉洁自律及警示教育，有廉洁自律工作的自查和督查有重点岗位、重点人员轮岗机制，并落实有措施并落实“行风建设九不准”行为主管部门有检查与监管持续改进有成效，无违法违规违纪案例6.8.36.8.3 逐步建立起以患者为中心、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、逐步建立起以患者为中心、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准的医院文化行为标准的医院文化C6.8.3.1.C.16.8.3.1.C.2B6.8.3.1.B.1A6.8.3.1.A.16.8.3.1 开展医院文化建设医院文化建设纳入医院建设发展规划，有建设方案，能够体现以患者为中心导向、根植于本院服务理念有指定部门负责，开展医院文化调研活动主管部门有检查与监管持续改进有成效，医院文化氛围和员工行为体现医院文化特色。

九、后勤保障管理九、后勤保障管理6.9.16.9.1 有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责后勤保障服务能够坚有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责后勤保障服务能够坚持“以患者为中心”，满足医疗服务流程需要持“以患者为中心”，满足医疗服务流程需要第 128 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.9.1.1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度C完善，人员岗位职责明确后勤保 障 服 务 坚持“ 以 患 者 为中B心”，满足医疗服A务流程需要6.9.1.1.C.16.9.1.1.C.26.9.1.1.C.36.9.1.1.B.16.9.1.1.A.1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以患者为中心”，满足医疗服务流程需要后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实主管部门有检查与监管持续改进有成效，患者和员工对后勤服务的满意度不断提高6.9.26.9.2 后勤相关人员持证上岗，按技术操作规程工作后勤相关人员持证上岗，按技术操作规程工作6.9.2.1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。

有后勤相关人员持证上岗管理制度和岗位人员分布目录C相关岗位操作人员有上岗证、操作证，非专6.9.2.1.C.2业特殊工种，经相关级别的培训合格B6.9.2.1.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，后勤所有岗位人员管理要A6.9.2.1.A.1求落实到位6.9.2.1.C.16.9.36.9.3 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要严格控制与降低水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标能源消耗，有具体可行的措施与控制指标6.9.3.1.C.16.9.3.1.C.2有水、电、气、电梯等人员岗位配置、岗位职责和操作规范水、电、气供应机房有标识，有 24 小时应急值班制机房有日常运行检查、定期维护保养记录，特种设备按规定定期检测并按相关要求张贴检测标签有明确的故障报修、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法有水、电、气等后勤保障应急预案，有演练有节能降耗的改造计划或方案主管职能部门有特种设备清单和档案资料主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，后勤保障工作满足全院工作需要物流系统建设满足临床工作需求；有专职部门负责。

有物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，实行采购业务的决策、实施、监督相分离，有记录6.9.3.1 水、电、6.9.3.1.C.3C气等后勤保障满足 医 院 运 行需6.9.3.1.C.4要严格控制与降低能源消耗，6.9.3.1.C.5有具体可行的措施与控制指标6.9.3.1.C.66.9.3.1.B.1B6.9.3.1.B.2A6.9.3.1.A.16.9.3.2.C.16.9.3.2 有完善的 物 流 供 应系C统，物资供应满6.9.3.2.C.2足医院需要第 129 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划，配送到所需科室（部门）B6.9.3.2.B.1主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，临床科室和部门对物资供A6.9.3.2.A.1应满意度不断提高6.9.3.2.C.36.9.46.9.4 为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮为员工提供膳食服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务，有工作人员岗位责任、职业道6.9.4.1.C.1德、行为规范与考核制度；相关人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识并符合食品安全上岗健康要求6.9.4.1 有专职有食品安全与卫生管理制度和膳食经营管理部门或专人负责C6.9.4.1.C.2制度（财务管理、经营核算、设备维护医院膳食服务，等）并建立健全各项医院需确认供应商生产、运输及院内分送场食品卫生安全管6.9.4.1.C.3所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规理制度和岗位责要求6.9.4.1.C.4有配送餐饮服务的措施并落实B6.9.4.1.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，患者和员工对膳食服务满A6.9.4.1.A.1意度不断提高有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相6.9.4.2.C.1关制度和规范，符合卫生管理要求6.9.4.2.C.2有食品留样相关制度，并落实6.9.4.2 食品原C6.9.4.2.C.3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求料采购、仓储和有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的食品加工规范，6.9.4.2.C.4落实符合卫生管理要B6.9.4.2.B.1主管部门有检查与监管。

求持续改进有成效，所有食品管理符合食品卫A6.9.4.2.A.1生管理要求有食品安全事件应急预案，定期组织培训，6.9.4.3 有突发C6.9.4.3.C.1相关人员知晓食品安全事件应B6.9.4.3.B.1主管部门对应急演练有检查与监管A6.9.4.3.A.1持续改进有成效，无食品安全事件发生6.9.56.9.5 有健全的医疗废物、废液管理制度医疗废物的收集、运送、暂存、转有健全的医疗废物、废液管理制度医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范污水管理和处置符合规定移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范污水管理和处置符合规定有医疗废物、废液处理管理规章制度和相关6.9.5.1.C.16.9.5.1 建立健人员岗位职责全医疗废物、废C医疗废物、废液处理系统符合相关法律法规6.9.5.1.C.2液处理管理规章的要求第 130 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿制度和相关人员岗位职责6.9.5.1.C.36.9.5.1.C.4B6.9.5.1.B.1A6.9.5.1.A.16.9.5.2.C.16.9.5.2.C.26.9.5.2.C.36.9.5.2.C.4B6.9.5.2.B.1A6.9.5.2.A.16.9.5.2 医疗废物处置和污水处理符合规定。

C有专人负责医疗废物、废液处理工作，上岗前经过相关知识培训医院各科室按要求进行医疗废液处置并有记录主管部门定期对医疗废物、废液处置有检查、分析、反馈持续改进有成效，医疗废物、废液管理规范，均符合要求医疗废物处置暂存点、设施设备运转正常，有运行日志，交接记录完整污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价无环保安全事故主管部门定期检查、分析、反馈持续改进有成效，医疗废物处置和污水处理均到达要求6.9.66.9.6 安全保卫组织健全，制度完善安全保卫设备设施完好，重点环境、重点安全保卫组织健全，制度完善安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准6.9.6.1 安全保卫组织健全，制C度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确，落实创建“平B安医院”A6.9.6.1.C.16.9.6.1.C.26.9.6.1.C.36.9.6.1.C.46.9.6.1.B.16.9.6.1.A.1有安全保卫管理部门，人员配备结构合理，岗位职责明确有全院安全保卫部署方案和管理制度，医务人员人身安全有相关制度和保障措施。

相关人员对岗位职责和相关制度知晓，并执行有措施并落实创建“平安医院”九点要求主管部门有检查与监管持续改进有成效，医务人员对安全保卫管理满意度提高有全院安全设备设施清单，安全保卫设备设施配置完好，满足要求有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室、麻醉药品库房、重要设备等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统视频监控室符合相关标准，有管理制度，有完整的监管记录和维护记录，并执行视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》监控系统出现故障时，维护能在 1 小时内现场响应6.9.6.2.C.16.9.6.2 安全保6.9.6.2.C.2卫 设 备 设 施完好，重点环境、重点部位安装视频C监控设施，监控6.9.6.2.C.3室 符 合 相 关标准6.9.6.2.C.46.9.6.2.C.5第 131 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿B6.9.6.2.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，重点环境、重点部位监控A6.9.6.2.A.1完全达到要求6.9.6.3.C.1有视频监控资源和使用制度与程序。

6.9.6.3.C.2有视频监控资源使用审批和使用记录C6.9.6.3.C.3进行 24 小时图像记录，保存时间≥30 天6.9.6.3 合理使系统应具有时间、日期的显示、记录和调整用 视 频 监 控资6.9.6.3.C.4功能，时间误差≤30 秒B6.9.6.3.B.1主管部门有检查与监管持续改进有成效，视频监控信息完全符合国A6.9.6.3.A.1家相关要求6.9.76.9.7 医院消防系统、特种设备、危险品管理符合国家相关法律法规和标准医院消防系统、特种设备、危险品管理符合国家相关法律法规和标准有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责，科室消防安全职责管6.9.7.1.C.1理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工有消防安全管理制度、培训制度和应急预案；开展年度、季节性、专项检查等，每年6.9.7.1.C.2至少进行一次消防安全重点部门的消防演练，每月至少组织一次消防安全检查，有记录消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓6.9.7.1.C.3等）完好重点部门、重要部位防范有监管，有记录新员工培训考核有消防安全教育内容，至少每年一次进行全院职工的消防安全教育，包6.9.7.1.C.4括：报警、初起火灾处理程序和方法，灭火器材使用，自救、互救和逃生，按照预案疏散患者等相关知识。

科室、部门对消防通道、员工消防知识和技6.9.7.1.B.1能、防火器材等有自查，且责任到人主管部门对全院消防安全管理有检查、分6.9.7.1.B.2析、反馈持续改进有成效，所有部门及建筑、通道均符合消防安全要求；全体职工熟悉消防安全6.9.7.1.A.1常识，掌握基本消防安全技能；演练中存在问题得到改进有特种设备管理的相关制度、操作规范和岗6.9.7.2.C.1位职责有专人负责，相关人员持证上岗，有相关操6.9.7.2.C.2作记录；有培训及三级安全教育卡6.9.7.2.C.3有维护、维修、验收记录6.9.7.2.C.4年检合格，并公示年检标签第 132 页 共 283 页C6.9.7.1 消防安全管理BA6.9.7.2 加强特种设备管理C《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.9.7.2.B.1B6.9.7.2.B.2A6.9.7.2.A.16.9.7.3 加强危险品管理6.9.7.3.C.1C6.9.7.3.C.26.9.7.3.C.36.9.7.3.C.46.9.7.3.C.5B6.9.7.3.B.16.9.7.3.B.2A6.9.7.3.A.1科室对所拥有的特种设备制度落实、维护等有自查。

主管部门对特种设备清单、科室自查和档案资料等管理有检查、分析、反馈持续改进有成效，特种设备管理规范，无违规使用现象有危险品安全管理部门、制度和岗位职责，尤其对易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施实施重点管理有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，账物相符有全院的危险品种类与目录清单、统一的危险品标识，有危险品库或专用储存柜作业人员熟悉岗位职责和管理要求，有培训，有资质有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序科室、部门对危险品的管理有自查主管部门定期进行检查、分析、反馈持续改进有成效，无危险品管理违规现象6.9.86.9.8 为患者提供清洁、温馨、舒适的医院环境，符合爱国卫生运动相关要求，为患者提供清洁、温馨、舒适的医院环境，符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求6.9.8.1 环境卫生符合爱国卫生C运动相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到B优美、整洁、舒A适6.9.8.1.C.1有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施医院环境优美、整洁、舒适，符合爱国卫生运动委员会要求。

主管部门有检查与监管持续改进有成效，工作计划落实到位，完全符合爱国卫生运动相关要求6.9.8.1.C.26.9.8.1.B.16.9.8.1.A.1十、医学装备管理十、医学装备管理6.10.16.10.1 根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，建立根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，建立和和完善医学装备管理部门，人员配置合理，制定常规与大型医学装备配置方案完善医学装备管理部门，人员配置合理，制定常规与大型医学装备配置方案建立医学装备三级管理体系，成立院级领导、医学装备管理部门、相关部门人员和专6.10.1.1.C.1家组成的医学装备委员会，负责对医院医学6.10.1.1 建立和装备发展规划、年度装备计划、采购活动等完善医学装备管重大事项进行评估、论证和咨询，有记录理体系、医学装C医学装备管理部门根据医院功能和任务需6.10.1.1.C.2备管理制度和岗求，配备专人管理和专业技术人员遵循“统一领导、归口管理、分级负责、责6.10.1.1.C.3权一致”原则，制定医院医学装备管理制度、工作流程和岗位职责，并执行第 133 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿B6.10.1.1.B.1A6.10.1.1.A.16.10.1.2 根据国家法律、法规及C卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，制定常规与大型医学装备配置方案。

B6.10.1.2.C.16.10.1.2.C.26.10.1.2.C.36.10.1.2.B.1A6.10.1.2.A.1主管部门对医学装备委员会工作计划进展和人员管理有检查、分析、反馈持续改进有成效，医学装备发展规划落实到位根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，制定常规与大型医学装备配置方案有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程，并执行医学装备使用部门设专职或兼职管理人员医学装备使用人员有培训和考核，合格后方可上岗操作主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，医学装备配置方案和管理要求得到有效落实6.10.26.10.2 根据医院功能定位和发展规划，有大型医用设备使用、功能开发、社会根据医院功能定位和发展规划，有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价效益、成本效益等分析评价6.10.2.1.C.16.10.2.1.C.2C6.10.2.1 有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价6.10.2.1.C.36.10.2.1.C.46.10.2.1.B.1B6.10.2.1.B.2A6.10.2.1.A.1有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在 50 万元及以上的医学装备有可行性论证。

有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理医学装备档案管理有制度与档案资料，落实档案、账目、账物相符、准确等管理规定单价在 5 万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则有医学装备使用评价相关制度有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价医学装备管理部门对制度建设、档案资料、账目、设备管理和使用情况等有自查主管部门对医学装备配置、审计结果、分析报告有监管，提出改进建议，及时报送医学装备委员会持续改进有成效，医学装备管理工作得到落实6.10.36.10.3 加强医学装备安全管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有加强医学装备安全管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制明确的工作制度与流程建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制6.10.3.1 加强医有医学装备临床使用安全控制与风险管理、学装 备 安 全管C6.10.3.1.C.1医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告理，对医疗器械相关制度与流程，并落实第 134 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。

建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制6.10.3.1.C.26.10.3.1.C.36.10.3.1.C.4B6.10.3.1.B.16.10.3.1.B.2A6.10.3.1.A.1有医学装备质量保障要求，如：操作者自我检查，医学装备计（剂）量准确、安全防护、性能指标符合要求对暂停或终止使用的高风险器械有记录有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度临床及医技科室使用部门与医学装备管理部门人员知晓上述要求使用部门和医学装备管理部门对医学装备、医疗器械安全管理有自查，有风险程度分析和使用情况的分析，有记录主管部门有监管、分析、反馈持续改进有成效，医学装备安全管理措施到位，保障临床工作安全使用放射与放疗等医学装备的机房设计、建设、6.10.3.2.C.1防护装修和设施符合安全、环保等有关要求C6.10.3.2.C.2机房显著位置有规范的警示标识6.10.3.2 放射与医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防6.10.3.2.C.3放疗等医学装备护有关要求和措施相关机房环境安6.10.3.2.B.1医学装备管理部门对机房环境有自查和监全符合要求。

测，并有记录B6.10.3.2.B.2主管部门有检查与监管持续改进有成效，机房安全管理措施落实到A6.10.3.2.A.1位高压容器等特种设备和放射装置等特殊医学6.10.3.3.C.1装备具有生产、安装合格证明以及根据规定C必备的许可证明特种设备和特殊医学装备操作人员经过培6.10.3.3 加强特6.10.3.3.C.2训，具有上岗资格种设备和特殊医医学装备管理部门对特殊装备定期自查和监学装备安全管6.10.3.3.B.1测，有记录6.10.3.3.B.2主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，特种设备和特殊医学装备A6.10.3.3.A.1安全措施得到有效落实有放射和诊断影像设备的管理制度，并落6.10.3.4.C.16.10.3.4 定期校实正放射诊疗设备C6.10.3.4.C.2定期检查、维护、校准和监测，有记录及其相关设备，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与6.10.3.4.C.3技术指标、安全要求，有行政监管部门检测报告和防护性能符合6.10.3.4.B.1使用科室对放射诊疗设备使用情况有自查有 关 标 准 与要B主管部门对放射和诊断性影像等设备定期检6.10.3.4.B.2求。

查、维护和校准有监管第 135 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A6.10.3.4.A.16.10.3.5.C.16.10.3.5.C.2C6.10.3.5.C.36.10.3.5 加强计量 设 备 监 测管理B6.10.3.5.B.2A6.10.3.5.A.16.10.3.5.C.46.10.3.5.B.1持续改进有成效，所有放射诊疗设备监测均符合要求有计量设备监测管理的相关制度，并落实有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致相关人员知晓上述内容使用科室对计量设备使用情况有自查，有记录医学装备管理部门对计量设备定期自查和监测，有记录持续改进有成效，计量设备使用均符合规范6.10.46.10.4 加强医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提加强医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务供技术支持与咨询服务6.10.4.1.C.16.10.4.1.C.2有保障常用仪器、设备和抢救物品使用者培训的制度、培训计划及具体课程安排医疗装备部门为临床使用的医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。

培训内容涵盖使用中可能出现的意外情况处理预案及措施有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅对设备操作人员的培训情况有考核，并有记录科室对培训情况和效果有自查主管部门有检查、分析、反馈持续改进有成效，全院仪器设备使用人员操作和维护规范6.10.4.1 建立医疗仪器设备使用C6.10.4.1.C.3人员操作培训和6.10.4.1.C.4考核制度，主管部门加强监管，6.10.4.1.C.5提供咨询服务与技术指导6.10.4.1.B.1B6.10.4.1.B.2A6.10.4.1.A.16.10.56.10.5 建立保障医学装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系建立保障医学装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制6.10.5.1 建立保障医学装备的管理制度、规范6.10.5.1.C.1C6.10.5.1.C.26.10.5.1.C.36.10.5.1.B.1B6.10.5.1.B.2有保障医学装备管理相关制度和规范有全院装备配置和使用情况清单医学装备管理部门对医学装备保养、维修、校验等实施统一管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。

有使用部门和医学装备管理部门对医学装备保障情况的登记资料医学装备部门对医学装备故障维修情况有分析报告主管部门根据医学装备使用监管分析结果提出整改措施第 136 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿A6.10.5.1.A.16.10.5.2.C.16.10.5.2 用于急 C6.10.5.2.C.2救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状B6.10.5.2.B.1态A6.10.5.2.A.16.10.5.3.C.1C6.10.5.3.C.26.10.5.3 建立全院保障医学装备应急调配机制6.10.5.3.C.3B6.10.5.3.B.1A6.10.5.3.A.1持续改进有成效，全院医学装备全程管理和使用规范，满足临床使用需求有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管持续改进有成效，急救类、生命支持类装备完好率 100%建立的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

主管部门对医学装备应急调配有演练和监管持续改进有成效，全院医学装备应急调配有保障6.10.66.10.6 依据国家相关规定，加强对医用耗材的溯源、不良事件监测与报告的管依据国家相关规定，加强对医用耗材的溯源、不良事件监测与报告的管理6.10.6.1.C.16.10.6.1 依据国C6.10.6.1.C.2家相关规定，加强 高 值 医 用耗6.10.6.1.C.3材、一次性使用6.10.6.1.C.4的无菌器械和其他医用耗材的管6.10.6.1.B.1理B6.10.6.1.B.2A6.10.6.1.A.1依据国家相关规定制订高值医用耗材、一次性使用的无菌器械及其他医用耗材管理制度及实施细则对高值医用耗材、一次性使用的无菌器械和其他医用耗材的采购记录有管理，可追溯到每批产品的进货来源有高值医用耗材使用程序与记录有医用耗材使用不良事件报告与监测管理流程，并执行科室对高值医用耗材使用情况有自查主管和监管部门对高值医用耗材管理的全过程有检查、评估、分析、反馈持续改进有成效，医用耗材实施全程管理，并符合相关要求6.10.76.10.7 医学装备部门与使用部门共同管理医学装备，医学装备部门建立质量医学装备部门与使用部门共同管理医学装备，医学装备部门建立质量安全小组，使用部门将医学装备纳入科室管理。

安全小组，使用部门将医学装备纳入科室管理部门管理人员接受医学装备管理基本技能培6.10.7.1 医学装6.10.7.1.C.1训，有质量管理基本知识备部门建立由部定期分析全院医学装备发展规划、采购计划门负责人和相关C的完成、管理和使用情况；分析医学装备维设备技术人员共6.10.7.1.C.2修和报废等管理过程中存在问题，并有记录同组成的质量安或总结报告全小组，管理全第 137 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿院医疗设备使用和安全管理BA6.10.7.2 医学装备使用科室（或部门）将医疗仪器设备管理和使用 纳 入 科 室管理CBA6.10.7.1.B.1医学装备部门有检查、分析、反馈医学装备部门定期到科室巡视检查医学装6.10.7.1.B.2备，并有分析、评估和反馈记录持续改进有成效，医学装备管理规范、使用6.10.7.1.A.1科室满意度不断提高医学装备使用科室（或部门）执行安装、验收、使用、存放、维修，保养、报废等相关6.10.7.2.C.1管理制度，并设专职或兼职人员管理科室医学装备有医学装备日常管理工作和意外应急管理等6.10.7.2.C.2相关制度，并执行。

医学装备相关使用人员接受基本技能培训，6.10.7.2.C.3合格后方可上岗科室有对维护保养和管理情况有自查、有记6.10.7.2.B.1录主管部门对质量与安全管理情况有检查、分6.10.7.2.B.2析、反馈持续改进有成效，全院医学装备使用管理规6.10.7.2.A.1范十一、院务公开管理十一、院务公开管理6.11.16.11.1 按照国家有关规定，医院向社会及员工公开信息按照国家有关规定，医院向社会及员工公开信息6.11.1.1.C.16.11.1.1.C.2有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责有院务公开工作制度与流程，有公开内容、形式、程序和时限院务公开形式多样，方便社会与员工获取相关信息有多种途径征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，体现尊重员工知情权，保障员工民主权利主管部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息持续改进有成效，社会和员工对公开方式与公开内容满意6.11.1.1 医院有 C6.11.1.1.C.3向社会及员工公开 信 息 管 理部6.11.1.1.C.4门、工作制度与程序B6.11.1.1.B.1A6.11.1.1.A.1十二、医院社会评价十二、医院社会评价6.12.16.12.1 按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动建立社会满意度测评指标体系并开展社会评6.12.1.1 根据患6.12.1.1.C.1价活动，确保社会评价结果的客观公正者的服务流程，C有定期收集院内、外对医院服务意见和建议设计与确定医院6.12.1.1.C.2的相关制度与流程，且有多种渠道社会满意度测评第 138 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿指标体系，实施主管部门对所收集的意见、建议和社会评价社会评价活动B6.12.1.1.B.1活动结果进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实A6.12.1.1.A.1持续改进有成效，不断提高满意度第七章第七章 医院管理统计指标医院管理统计指标综合医院通用标准综合医院通用标准一、概述（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及疾病病种管理四大类为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了二、三级综合医院评审标准、心血管医院、儿童医院、 肿瘤医院、妇产医院、眼科医院、精神医院、口腔医院、传染病医院评审标准等十部（2011 版至 2012 版）第七章统计评价指标，并单独成册,部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切。

二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照各类医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的统计指标进行评价，统计指标来源如下：第 139 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿1.国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况表2.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页3.国家卫生计生委，卫统表 4-2，住院病历首页—中医4.第一批单病种质量指标，〔2009〕425 号5.第二批单病种质量指标，〔2010〕909 号6.第三批单病种质量指标，〔2012〕376 号7.三级综合医院评审标准，卫医管发〔2011〕33 号8.二级综合医院评审标准，卫医管发〔2012〕2 号9.心血管病医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号10.儿童医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号11.肿瘤医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号12.妇产医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号13.眼科医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号14.精神医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号15.囗腔医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号16.传染病医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号17.麻醉专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号18.重症医学专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号19.急诊专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号第 140 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿20.临床检验专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号21.病理专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号22.医院感染管理质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析二、医院基本信息二、医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物第 141 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费项目类别项目类别资源配置资源配置重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位指标名称指标名称医院医用建筑面积床位数量实际开放床位指标监测单位指标监测单位医院层面全院员工总数医院层面人力资源人力资源卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为科研成果科研成果准）、SCI 收录论文数 /每百张开放床位（评审前（评审前承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张医院层面五年）五年）开放床位患者诊患者诊每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）医院层面每住院人次费用（元） ，其中药费（元）治费治费三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标第 142 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位工作负荷工作负荷年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数年门诊手术例数年日间手术例数医院层面工作效率工作效率出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率（%）床位周转次数医院层面资产运营资产运营流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产医院层面第 143 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿业务支出/百元业务收入资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比率运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重医院层面科室层面四、质量管理指标四、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段第 144 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神科、血液净化、输血科的指标（见下表） 组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别基本基本监测监测指标名称指标名称指标监测指标监测单位单位医院层面非手术非手术住院患者总例数、死亡例数、当日患者患者手术手术再住院例数、平均住院日与住院费总台次、死亡例数、术后非预期再所有科室医院层面手术科室医院层面指标指标（或操（或操手术例数、非计划再次手术、术前作）患作）患住院日与住院费用住院患住院患住院患者当天出院再住院率患者患者者者患者出院 2-31 天内再住院率所有科室医院层面非手术非手术肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床患者并患者并发生、人工气道意外脱出例数手手 术术所有科室手术患者术后并发症的总例数、择安全安全（（ 或操或操 期手术后、急诊手术术后及围手术管理管理作作）） 患患 期手术后并发症总例数，包括：伤者者相相关关口裂开、手术过程中异物遗留、医术术后后并并发症发症新生儿、器械辅助阴道分娩及非器医院层面手术科室第 145 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿信息信息不良事件上报例数、输血反应发生医院层面所有科室医院层面上报上报例数、输液反应发生例数疾病疾病或手或手术管术管理理1 1代表性代表性代表性疾病（重点）代表性疾病（重点） 的总例数、死（重（重亡例数、再住院例数、平均住院日科室层面代表性代表性代表性（重点）代表性（重点） 手术或操作手术或操作的总台医院层面（重（重次、死亡例数、术后非预期再手术、手术科室点）手点）手术前住院日、住院日与住院费用、医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率医院感染管理医院感染管理住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病医院层面率（‰）1详见本章四、病种管理第 146 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿血管导管相关血流感染率（‰）抗菌药物处方数/每百张门诊处方注射剂处方数/每百张门诊处方药事管理监测药事管理监测药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药物占西药出库总金额比重常用抗菌药物种类与可提供药敏药物不良反应例数医院层面药学部门医院临床路径总入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院医院临床路径总病种数临床路径管理临床路径管理费用、死亡率科室层面各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率医院层面1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标2.重症医学专业医疗质量控制指标3（2015 年版） 15 个指标3.急诊专业医疗质量控制指标专科质量控制专科质量控制（2015 年版）10 个指标4.临床检验专业医疗质量控制指指标指标2标（2015 年版）15 个指标5.病理专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标6.医院感染管理质量控制指标（2015 年版）13 个指标医院层面相关科室2.参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）3重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元。

第 147 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿康复医学科康复医学科4 4康复治疗有效率、年技术差错率、住院患者康复功能评定率、设备完好率康复医学科精神科精神科住院患者使用物理约束的总小时数、患者使用隔离的总小时数、出精神科指标院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重年度血液透析（简称“血透”）总例数年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析 1 年内死亡率年度血透中严重（可能严重危及患者生血液净化血液净化血液净化中心（室/科）命）并发症发生例次年度可复用透析器复用率与平均复用次数年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数4康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标为 2011 版标准延续指标第 148 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿年度溶质清除（尿素下降率 URR>65%）患者比例年度维持性血透患者血红蛋白达标率年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄl2）例数年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（iPTH）100～300ng/dl]患者比例年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90mmHg）例数年度腹膜透析例次输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科五、疾病病种管理五、疾病病种管理医院应有病种质量管理。

病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间） 比较，在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些具有医疗质量特性的统计指标可用来进行质量管理评价病种管理包括：适用于三级综合医院的十七类代表性疾病、十八类代表性手术、操作以及特定病种和各类医院统计第 149 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿病种一）十七类代表性疾病：1.急性心肌梗死主要诊断 ICD-10 编码为:I21-I22 的所有非产妇出院患者排除编码：I21.302 冠状动脉旁路术后心肌梗塞I21.303 冠状动脉介入治疗术后心肌梗塞2.充血性心力衰竭第二诊断 ICD-10 编码为:I50 的所有非产妇出院患者排除编码：I50.902心功能Ⅰ级I50.903 心功能Ⅱ级非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况3.脑出血和脑梗死主要诊断 ICD-10 编码为:I60-I63 的所有非产妇出院患者排除编码：I64 为脑卒中，未指明识出血还是梗死，或颅脑手术/操作的患者4.创伤性颅脑损伤主要诊断ICD-10 编码为:S06 的所有非产妇出院患者5.消化道出血（无并发症）主要诊断ICD-10 编码为: K25-K28，K29.0,K92.2 的所有非产妇出院患者。

6.累及身体多个部位的损伤主要诊断编码为ICD-10:T00-T07的所有非产妇出院患第 150 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿者7.成人细菌性肺炎（无并发症）主要诊断ICD-10编码为: J13-J16的所有无并发症的非产妇出院患者排除编码 J16.0 衣原体等均非细菌性肺炎8.慢性阻塞性肺疾病主要诊断ICD-10编码为: J44的所有非产妇、非创伤的出院患者9.糖尿病伴短期与长期合并症主要诊断编码为ICD-10: E10-E14的所有非产妇/非新生儿出院患者合并症包括：酮症酸中毒、高渗透压、昏迷、肾脏、眼睛、神经、坏疽、循环或其他未特指并发症排除编码：E10.9 1型糖尿病E11.9 2型糖尿病E12.9营养不良相关性糖尿病不伴并发症E13.9 特指糖尿病E14.9 糖尿病10.结节性甲状腺肿主要诊断ICD-10编码为: E04的所有非产妇/非新生儿出院患者11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿第 151 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿主要诊断ICD-10编码为: K35.0-K35.1的所有非产妇/非新生儿出院患者。

12.前列腺增生主要诊断ICD-10编码为: N40的所有非产妇/非新生儿出院患者13.肾衰竭主要诊断ICD-10编码为: N17-N19的所有非产妇/非新生儿出院患者14.成人败血症主要诊断ICD-10编码为: A40-A41的所有非产妇/非新生儿出院患者15.成人高血压病主要诊断 ICD-10编码为： I10-I15的所有非产妇 /非新生儿出院患者排除编码：有心脏手术/操作伴有高血压的患者；诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的高血压患者16.急性胰腺炎主要诊断ICD-10编码为: K85的所有非产妇/非新生儿出院患者17.恶性肿瘤化学治疗主要诊断ICD-10编码: Z51.1的所有出院患者第 152 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（二）十八类代表性手术及操作：1.髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3 编码为： 81.51、81.52、81.54的所有出院患者2.椎板切除术或脊柱融合相关手术ICD-9-CM-3编码为：03.02、03.09、03.5-03.6，80.5，81.0，81.3，81.6，84.6的所有出院患者。

排除编码：80.52椎间盘化学溶解术3.胰腺切除手术ICD-9-CM-3编码为：52.5-52.7的所有出院患者4.食管切除手术ICD-9-CM-3编码为：42.4-42.6的所有出院患者5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3编码为：51.23、51.24的所有出院患者6.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3编码为：36.1的所有出院患者7.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3编码为：00.66，36.04、36.06、36.07的所有出院患者8.颅、脑手术ICD-9-CM-3编码为：01.2-01.6，02.0-02.9 的所有出院患者第 153 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿9.子宫切除术ICD-9-CM-3 编码为:68.4-68.7 的所有女性出院患者 10.剖宫产ICD-9-CM-3编码为:74.0-74.2、74.4、74.9的所有出院患者排除编码：74.91 子宫切开终止妊娠11.阴道分娩ICD-9-CM-3编码为:72.0-72.9，73.0-73.9（伴ICD-10:Z37）的所有出院患者排除编码：73.3 产钳助产失败12.乳腺手术ICD-9-CM-3编码为:85.4的所有出院患者。

13.肺切除术ICD-9-CM-3 编码为:32.4-32.5 的所有出院患者 14.胃切除术ICD-9-CM-3 编码为:43.5-43.9 的所有出院患者 15.直肠切除术ICD-9-CM-3 编码为:48.4-48.6 的所有出院患者 16.肾与前列腺相关手术ICD-9-CM-3编码为:55.3-55.7，60.0-60.6的所有出院患者排除编码：60.1 前列腺和精囊的诊断性操作第 154 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿17.血管内修补术ICD-9-CM-3编码为：38.0-38.6，39.71-74的所有出院患者排除编码：38.2 血管诊断性操作38.5 静脉曲张的结扎和剥脱术18.恶性肿瘤手术主要诊断 ICD-10 编码为C00-C97，并具有以下所列举的ICD-9-CM-3编码的所有出院患者18.1 甲状腺ICD-9-CM-3: 06.2-06.518.2 喉ICD-9-CM-3: 30.3-30.418.3 肺 ICD-9-CM-3: 32.4-32.518.4 食管ICD-9-CM-3: 42.4-42.518.5 胃 ICD-9-CM-3: 43.5-43.918.6 肝ICD-9-CM-3: 50.3-50.418.7结肠ICD-9-CM-3: 45.73-45.75；48.5-48.6排除编码：48.61 经骶直肠乙状结肠切除术48.64 直肠后切除术18.8胰 ICD-9-CM-3: 52.5-52.718.9 乳腺ICD-9-CM-3: 85.2（伴ICD-10编码 C50的所有患者）、85.418.10 肾ICD-9-CM-3: 55.3 （伴ICD-10编码 C64的所有患者）、55.5第 155 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿18.11 前列腺ICD-9-CM-3: 60.5 （年龄≥18岁）18.12膀胱ICD-9-CM-3: 57.718.13 输卵管-卵癌ICD-9-CM-3: 65.618.14 子 宫 ICD-9-CM-3: 68.418.15 淋巴结ICD-9-CM-3: 40.4-5（三）特定病种：此 7 个特定病种是基于 2011 版标准中的 8 各单病种修改而成，系由国家卫生计生委发布的三批单病种质量控制指标而确定。

统一要求，特定病种进入医院后的各个诊治环节均应有时间节点的记录1.急性心肌梗死（ AMI）-主要诊断 ICD-10 编码为： I21.0-I21.4，I21.92.急性心力衰竭（HF）-主要诊断 ICD-10 编码为：I05-I09，I11-I13，I20-I25 辅助诊断 ICD-10 编码为 I503.成人社区获得性肺炎（ CAP） --主要诊断ICD-10 编码为：J13-J15，J18.1（年龄大于 18 岁）4.脑梗死（STK）—主要诊断 ICD-10 编码为： I635.髋关节置换术—主要诊断 ICD-9-CM-3 编码为：81.51-81.52膝关节置换术—主要诊断 ICD-9-CM-3 编码为： 81.546.冠状动脉旁路移植术CABG—主要诊断ICD-9-CM-3 编码第 156 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿为：36.17. 儿童社区获得性肺炎—主要诊断ICD-10 编码为： J13-J15，J18.1（年龄小于 18 岁）六、概念说明六、概念说明（一）计算公式1. 疾病相关指标按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、 31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。

分母:年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数分子（符合分母的标准，且符合以下一项者） :①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者2. 手术相关指标按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况分母:年龄≥18岁的特定手术例数分子（符合分母，且符合以下一项者） :①死亡例数；②术后非预期的重返手术室再手术数七、参考文献七、参考文献第 157 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿1.疾病名称采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10 编码） 凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准2.手术名称采用《国际疾病分类手术与操作》（ICD-9-CM-3 编码）标准中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3）2017 维护版为准3.关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号4.“日间手术”是指患者入院、手术和出院在一个工作日内完成的一种手术模式。

一、概述心血管病医院质量监测指标心血管病医院质量监测指标（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具第 158 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标、疾病病种管理以及重症医学（ ICU）质量监测指标五大类，适用于心血管病专科医院为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了心血管医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照心血管病专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下：10.表11.12.13.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页第一批单病种质量指标，〔2009〕425 号心血管病医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号5.国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况麻醉专业质量指标（2015 年版） 国卫办医函〔2015〕252号6.重症医学专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号第 159 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿7.急诊专业质量指标（2015 年版） 国卫办医函〔2015〕252号8.临床检验专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号9.病理专业质量指标（2015 年版） 国卫办医函〔2015〕252号10.医院感染管理质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析二、医院基本信息二、医院基本信息第 160 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本 信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费项目类别项目类别资源配置资源配置指标名称指标名称医院医用建筑面积床位数量实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位指标监测单位指标监测单位医院层面全院员工总数医院层面人力资源人力资源卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）国内论文数 ISSN、国内论文数及被科研成果科研成果引用数次（以中国科技核心期刊发（评审前（评审前布信息为准） 、SCI 收录论文数 /每五年）五年）百张开放床位医院层面承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位第 161 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿患者诊患者诊每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）医院层面每住院人次费用（元） ，其中药费（元）治费治费三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位工作负荷工作负荷年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数年门诊手术例数年日间手术例数医院层面工作效率工作效率出院患者平均住院日平均每张床位工作日医院层面第 162 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿床位使用率（%）床位周转次数流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入资产运营资产运营资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比医院层面率运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重医院层面科室层面四、质量管理指标四、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段第 163 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、输血科的指标（见下表）组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别指标名称指标名称指标监测单指标监测单位位非手术非手术 住院患者总例数、死亡例数、当日再住医院层面所有科室患者患者院例数、平均住院日与住院费用基本基本手术手术总台次、体外循环例数、死亡例数、监测监测医院层面（或操（或操指标指标术后非预期再手术例数、非计划再次手作）患作）患手术科室术、术前住院日与住院费用者者患者患者安全安全住院住院住院患者当天出院再住院率医院层面所有科室患者患者患者出院 2-31 天内再住院率管理管理非手术非手术肺部感染、压疮发生、跌倒 /坠床发生、医院层面患者并患者并人工气道意外脱出例数所有科室第 164 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿手手术术（或操（或操作）患作）患者相关者相关术后并术后并发症发症手术患者术后并发症的总例数、择期手术后、急诊手术术后及围手术期手术后并发症总例数，包括：伤口裂开、手术过医院层面程中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓发生例数、出血或血肿、髋关节骨折、生理与代谢紊乱、呼吸衰手术科室信息信息不良事件上报例数、输血反应发生例上报上报数、输液反应发生例数5 5代表性疾病（重点）代表性疾病（重点） 的总例数、死亡例代表性代表性医院层面所有科室（重（重数、再住院例数、平均住院日与住院费疾病疾病或手或手医院层面点）病点）病用，肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床科室层面种种发生等并发症术管术管理理代表性代表性代表性（重点）手术或操作代表性（重点）手术或操作的总台次（重（重死亡例数、术后非预期再手术、术前住点）手点）手院日、住院日与住院费用、手术后并发医院层面手术科室术或操术或操症例数、非计划再次手术作作医院感染管理医院感染管理医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院层面5详见本章四、病种管理第 165 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）医院层面药事管理监测药事管理监测抗菌药物占西药出库总金额比重（%）药学部门常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）药物不良反应例数医院临床路径总病种数临床路径管理临床路径管理医院临床路径总入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率医院层面科室层面第 166 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率1.麻醉专业医疗质量控制指标（ 2015年版）13 个指标72.重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版） 15 个指标3.急诊专业医疗质量控制指标（ 2015 年专科质量控制专科质量控制医院层面版） 10个指标4.临床检验专业医疗质量控制指标相关科室指标指标6（2015 年版）15 个指标5.病理专业医疗质量控制指标（ 2015 年版） 13个指标6.医院感染管理质量控制指标（ 2015 年版） 13个指标输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科五、疾病病种管理五、疾病病种管理（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与总费用。

1.急性心肌梗死 ICD-10：I21-I222.充血性心力衰竭 ICD10：I50.03.心绞痛 ICD10：I204.高血压病（成人）ICD10：I10-I155.阵发性室上性心动过速 ICD10：I47.1126.参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）7重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元第 167 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.心房纤颤 ICD10：I48.X047.预激综合征 ICD10：I45.6028.病态窦房结综合征 ICD10：I49.5019.风湿性瓣膜病 ICD10：I05.0-2，I06.0-2，I07.0-2，I0810.主动脉夹层动脉瘤 ICD10：I71二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用1.冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.12.二尖瓣瓣膜置换术 ICD-9-CM-3：35.23-243.主动脉瓣瓣膜置换术 ICD-9-CM-3：35.21-22。

4.主动脉部分切除伴人工血管置换术 ICD-9-CM-3：38.445.室间隔缺损修补术 ICD-9-CM-3：35.530016.法洛氏四联症根治术 ICD-9-CM-3：35.810017.大动脉转位矫治术 ICD-9-CM-3：35.840018.新生儿小婴儿复杂心脏手术，每年不少于 200 例，死亡率<3%9.DeBakeyⅠ型主动脉夹层动脉瘤急诊手术，死亡率<7%三）住院重点介入：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与总费用1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06，第 168 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿36.072.冠状动脉造影 ICD-9-CM-3：88.55-573.永久起搏器植入术 ICD-9-CM-3：37.84.ICD 植入术 ICD-9-CM-3：37.945.射频消融术 ICD-9-CM-3：37.340016.颈动脉支架植入术 ICD-9-CM-3：00.637.房间隔缺损封堵术 ICD-9-CM-3：35.520018.室间隔缺损封堵术 ICD-9-CM-3：35.53003。

9.动脉导管未闭封堵术 ICD-9-CM-3：10.肺动脉瓣狭窄球囊扩张术 ICD-9-CM-3：四）特定（单）病种质量监测指标1、急性心肌梗死 ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9（ 1 ）到达医院后使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）的时间 2 ）到达医院后首次心功能评价的时间与结果 3 ）实施再灌注治疗（仅适用于 STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施 PCI 治疗的时间；需要急诊 PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间 4 ）到达医院后使用首剂β -受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间 5 ）住院期间使用阿司匹林、β -受体阻滞剂、 ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）第 169 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（ 6 ）住院期间血脂评价与使用他汀类药物的时间 7 ）） 出院时继续使用阿司匹林、β- 受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者） 8 ）住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机 9 ）患者住院天数与住院费用 1 0 ）患者对服务满意程度评价。

2、急性心力衰竭 ICD-10 ：I05-I09 ，I11-I13 ，I20-I25 ，伴 I50（1）到达医院后首次心功能评价的时间与结果2）到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ ARB ）的时间有适应证，无禁忌证者）3）出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI/ARBs4）住院期间为患者提供心力衰竭健康教育的内容与时机5）患者住院天数与住院费用6）患者对服务满意程度评价结果3、冠状动脉旁路移植术 ICD9-CM-336.1（1）实施手术前风险评估的时间与结果2）符合手术适应证与急症手术指征第 170 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（3）使用乳房内动脉比率4）预防性抗菌药物选择与应用时机：①术前预防性抗菌药物的种类选择②术前（切皮前） 一小时内使用预防性抗菌药物的时间③术后停止使用预防性抗菌药物的时间5）术后活动性出血或血肿的再手术时间6）手术后发生并发症的时间7）住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机8）切口Ⅰ/甲愈合9）患者住院天数与住院费用。

10）患者对服务满意程度评价结果4、心脏瓣膜置换术 ICD9-CM-3 35.21-28（1）实施手术前风险评估的时间与结果2）明确诊断，手术适应证评估与术前准备3）预防性抗菌药物选择与应用时机：①术前预防性抗菌药物的种类选择②术前（切皮前） 一小时内使用预防性抗菌药物的时间③术后停止使用预防性抗菌药物的时间4）手术后活动性出血或血肿再手术时间5）手术后发生并发症与时间6）为病人提供心脏瓣膜置换术健康教育内容与时间第 171 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（7）切口Ⅰ/甲愈合8）住院 23 天内出院9）病人住院天数与住院费用5、法洛氏四联症根治术 ICD9-CM-3 35.81011）实施手术前风险评估的时间与结果2）确立诊断，手术适应证选择3）预防性抗菌药物选择与应用时机：①术前预防性抗菌药物的种类选择②术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的时间③术后停止使用预防性抗菌药物的时间④手术后活动性出血或血肿的再手术时间⑤手术后发生并发症与时间⑥为病人提供先心病术健康教育内容与时间⑦切口Ⅰ/甲愈合⑧住院天数与住院费用6、永久性起搏器植入术 ICD9-CM-3 37.35（1）实施手术前风险评估的时间与结果。

2）起搏器安置术适应证3）预防性抗菌药物选择与应用时机：①术前预防性抗菌药物的种类选择②术前（切皮前）一小时内使用预防性抗菌药物的第 172 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿时间③术后停止使用预防性抗菌药物的时间4）起搏器效果评价5）手术后发生并发症与时间6）为患者提供起搏器安置术健康教育内容与时间7）住院天数与住院费用7、射频消融术 ICD9-CM-3 37.341）实施手术前风险评估的时间与结果2）RFCA 适应证3）RFCA 效果评价4）RFCA 术后并发症与时间5）为患者提供 RFCA 健康教育内容与时间6）住院天数与住院费用8、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） ICD9-CM-3 36.06 36.071）实施手术前风险评估的时间与结果2）PCI 适应证3）术前药物准备4）经皮冠状动脉介入治疗效果评价5）介入治疗后并发症与时间6）住院期间药物使用7）出院后药物使用情况8）为患者提供冠心病以及支架治疗的健康教育内容第 173 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿与时间9）住院天数与费用六、重症医学（ICU）质量监测指标1、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%。

2、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防3、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰4、中心静脉导管相关性血行性感染率‰5、导尿管相关的泌尿系感染率‰6、重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分）%7、重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分）%8、各类导管管路滑脱与再插率%9、人工气道脱出例数以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3）2017 维护版为准凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准第 174 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿一、概述儿童医院质量监测指标儿童医院质量监测指标（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行第 175 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标、疾病病种管理以及重症医学（ ICU）质量监测指标五大类，适用于儿童专科医院。

为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了儿童医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照儿童专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价， 统计指标来源如下：14.表15.16.17.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页第二批单病种质量指标，〔2010〕909 号第三批单病种质量指标，〔2012〕376 号国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况4.儿童医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号5.麻醉专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号6.重症医学专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号第 176 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿7.急诊专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号8.临床检验专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号9.病理专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号10.医院感染管理质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析，并用于医院管理工作中各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析第 177 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿二、医院基本信息二、医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患儿患儿诊治费项目类别项目类别资源配置资源配置重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位指标名称指标名称医院医用建筑面积床位数量实际开放床位指标监测单位指标监测单位医院层面全院员工总数医院层面人力资源人力资源卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用科研成果科研成果数次（以中国科技核心期刊发布信息为（评审前（评审前准）、SCI 收录论文数 /每百张开放床位五年）五年）承担与完成国家、省级科研课题数/每第 178 页 共 283 页医院层面《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位患儿诊患儿诊每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）医院层面每住院人次费用（元） ，其中药费（元）治费治费三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位医院层面工作负荷工作负荷年住院患儿入院例数出院患儿实际占用总床日年住院患儿出院例数年住院手术例数年门诊手术例数第 179 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿工作效率工作效率年日间手术例数出院患儿平均住院日平均每张床位工作日床位使用率（%）床位周转次数医院层面流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入资产运营资产运营资产负债率固定资产总值医院层面医疗收入中药品收入、医用材料收入比率运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重医院层面科室层面四、质量管理指标四、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定第 180 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群由基本监测指标、患儿安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神科、血液净化、输血科的指标（见下表） 组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位医院层面所有科室非手术非手术住院患儿总例数、死亡例数、当日再住院基本基本患儿患儿例数、平均住院日与住院费用手术手术总台次、死亡例数、术后非预期再手术例监测监测指标指标患儿患儿安全安全（或操（或操数、非计划再次手术、术前住院日与住院医院层面手术科室作）作）费用患儿患儿住院住院住院患儿当天出院再住院率患儿出院 2-31 天内再住院率医院层面所有科室患儿患儿因用药错误导致患儿死亡例数及发生率管理管理非手术非手术肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生、医院层面所有科室患儿并患儿并人工气道意外脱出、烫伤、呕吐物吸入窒发症发症息等意外伤害发生例数第 181 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿手术患儿术后并发症的总例数、择期手手手术术 术后、急诊手术术后及围手术期手术后（或操（或操并发症总例数，包括：伤口裂开、手术过作）患作）患程中异物遗留、医源性气胸、医源性意外儿相关儿相关穿刺伤或撕裂伤、肺部感染、肺栓塞、深术后并术后并静脉血栓发生例数、出血或血肿、髋关节发症发症骨折、生理与代谢紊乱、呼吸衰竭、败血症等医院层面手术科室信息信息不良事件上报例数、输血反应发生例数、上报上报输液反应发生例数8 8代表性代表性代表性疾病（重点）代表性疾病（重点） 的总例数、死亡例医院层面所有科室（重（重数、再住院例数、平均住院日与住院费疾病疾病点）病点）病用，肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发种种医院层面科室层面或手或手术管术管理理生等并发症代表性代表性代表性（重点）代表性（重点） 手术或操作手术或操作的总台次、死（重（重亡例数、术后非预期再手术、术前住院医院层面手术科室点）手点）手日、住院日与住院费用、手术后并发症例术或操术或操数、非计划再次手术作作医院感染管理医院感染管理医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院层面8详见本章四、病种管理第 182 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患儿抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药事管理监测药事管理监测药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种药物不良反应例数医院临床路径总病种数医院临床路径总入组例数、入组后完成临床路径管理临床路径管理例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率各病种临床路径入组例数、入组后完成医院层面药学部门医院层面科室层面例数、平均住院日、平均住院费用、死亡第 183 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿率1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标102.重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版） 15 个指标3.急诊专业医疗质量控制指标（2015 年专科质量控制专科质量控制版）10 个指标4.临床检验专业医疗质量控制指标指标指标9（2015 年版）15 个指标5.病理专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标6.医院感染管理质量控制指标（2015 年版）13 个指标医院层面相关科室康复医学科康复医学科1111康复治疗有效率、年技术差错率、住院患康复医学科精神科指标儿康复功能评定率、设备完好率精神科精神科住院患儿使用物理约束的总小时数、患儿使用隔离的总小时数、出院时患儿仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重年度血透治疗总例次（普通血透、高通量年度血液透析（简称“血透”）总例数血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单血液净化血液净化血液净化中心纯超滤例次）年度维持性血透患儿的死亡例数、年度维持血透患儿透析 1 年内死亡率年度血透中严重（可能严重危及患儿生（室/科）9.参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）10重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元。

11康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标为 2011 版标准延续指标第 184 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿命）并发症发生例次年度可复用透析器复用率与平均复用次数年度血透患儿乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数年度血透患儿丙肝病毒抗体转阳病例数年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数年度溶质清除（尿素下降率 URR>65% ）患儿比例年度维持性血透患儿血红蛋白达标率年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄl2）例数年度继发性甲状旁腺功能亢进 [血清甲状旁腺素（ iPTH）100～300ng/dl] 患儿比例年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90mmHg）例数年度腹膜透析例次第 185 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科五、疾病病种管理五、疾病病种管理（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用1、支气管肺炎 ICD-10:J18.003。

2、小儿腹泻病 ICD-10:K52.93、先天性心脏病 ICD-10:Q24.901 （Q21.102，Q21.001，Q21.301，Q25.002）4、川崎病 ICD-10:M30.3015、急性淋巴细胞白血病 ICD-10:C91.06、特发性血小板减少性紫癜 ICD-10:D69.3037、中枢神经系统感染 ICD-10:G04.925 G04.9238、癫痫 ICD-10:G409、低出生体重儿 ICD-10:P07 P05.00110、新生儿高胆红素血症 ICD-10:P59.90111、新生儿呼吸窘迫 ICD-10:P2212、原发性肾病综合征 ICD-10:N0413、泌尿系统感染 ICD-10:N39.00114、急性阑尾炎 ICD-10:K3515、脓毒血症 ICD-10:A41.902二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再第 186 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿手术例数、平均住院日与平均住院费用1、腹股沟相关手术:ICD-9-CM-3:53.0700、62.5001、62.50022、咽喉部相关手术 :ICD-9-CM-3:29.4001、28.6002、G47.301。

3 、先天性心脏病相关手术:ICD-9-CM-3:35.7201 、35.7101、38.85014、消化系统相关手术 :ICD-9-CM-3:47.0001、 43.3001、45.7606、46.8003、45.79018、46.81001、47.090055、泌尿系统相关手术 :ICD-9-CM-3:55.8701、 58.46026、骨科相关手术 :ICD-9-CM-3:79.3001、 81.6401、 83.857、神经外科相关手术 :ICD-9-CM-3:02.3401、 02.34028、小儿先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、气管食管瘘、胆道闭锁、各类型肠闭锁、肛门闭锁）三）特定（单）病种质量监测指标1、社区获得性肺炎（儿童、住院）ICD-10:J13-J15， J18，不含新生儿及 1～12 个月婴儿肺炎1）病情严重程度评估2）氧合评估3）病原学检测4）入院后患儿 4 小时内接受首剂抗菌药物治疗5）起始抗菌药物选择符合规范:免疫功能正常患儿开第 187 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿始 24 小时抗菌药物选择要符合指南要求。

6）初始治疗 72 小时后无效者，重复病原学检查7）抗菌药物疗程（天数）8）符合出院标准及时出院9）住院天数与住院费用10）患儿亲属对服务满意程度评价结果2、新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）ICD-10:P22.0021）病情严重程度评估，符合入住 NICU 标准2）主要合并症的监测3）治疗方案选择符合指征4）为患儿亲属提供新生儿呼吸窘迫综合征的健康教育内容与时机5）符合出院标准6）住院天数与住院费用7）患儿亲属对服务满意程度评价结果3、儿童血小板减少性紫癫 ICD-10:D69.3031）病情严重程度评估2）治疗药物选择与应用时机:（3）治疗药物相关并发症与治疗4）为患儿亲属提供健康教育内容与时机5）符合出院标准6）住院天数与住院费用第 188 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（7）患儿亲属对服务满意程度评价结果4、儿童哮喘质量监测指标 ICD-10:J45.91）病情严重程度评估2）激素治疗符合指征3）为患儿亲属提供健康教育内容与时机4）符合出院标准5）住院天数与住院费用6）患儿亲属对服务满意程度评价结果5、化脓性脑膜炎 ICD-10:G00.9。

1）病情严重程度评估2）主要并发症的检测3）抗生素选择符合指征4）肾上腺糖皮质激素使用指征5）符合出院标准及时出院6）住院天数与住院费用7）患儿亲属对服务满意程度评价结果6、小儿间隔缺损质量监测指标 ICD-10:Q211）手术前的病情严重程度评估的时间与结果2）符合手术、或介入适应症3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）术后活动性出血或血肿的再手术时间5）手术后发生并发症的种类与时间第 189 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（6）为患儿亲属提供小儿室间隔缺损术的健康教育内容与时机7）切口Ⅰ/甲愈合8）住院天数与住院费用9）患儿亲属对服务满意程度评价结果7、先天性巨结肠质量监测指标 ICD-10:Q43.1-21）病情严重程度评估2）病理结果与手术指征的选择3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）手术后并发症的发生与再手术5）输血量≤200ml6）切口Ⅱ/甲愈合7）为患儿亲属提供健康教育内容与时机8）住院天数与住院费用9）患儿亲属对服务满意程度评价结果8、先天性髋关节脱位质量监测指标 ICD-10:Q65.0-11）病情严重程度评估2）手术指征与术式的选择。

3）预防性抗菌药物选择与应用时机:（4）手术后并发症的发生与再手术5）输血量6）切口Ⅱ/甲愈合第 190 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（7）为患儿亲属提供健康教育内容与时机8）住院天数与住院费用9）患儿亲属对服务满意程度评价结果9、围手术期预防感染质量控制指标1）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求2）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用3）手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂4）择期手术在手术结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间5）手术野皮肤准备与手术切口愈合适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码:（住院手术病例）1）肌腱松解术:ICD-10-CM-3:83.13012）骨折内固定物取出术 :ICD-10-CM-3:78.6001 3）腹股沟斜疝高位结扎术 :ICD-10-CM-3:53.0701 4）睾丸固定术 :ICD-10-CM-3:62.5001 5）阴茎成形术 :ICD-10-CM-3:64.4301 6）室间隔补片修补术 :ICD-10-CM-3:35.6201 7）房间隔补片修补术 :ICD-10-CM-3:35.6103 。

8）扁桃体剥离术:ICD-10-CM-3:28.2003六、重症医学（ICU）质量监测指标1、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%第 191 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿2、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防3、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰4、中心静脉导管相关性血行性感染率‰5、导尿管相关的泌尿系感染率‰6、重症患儿预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分）%7、重症患儿压疮发生率（APACHEⅡ评分）%8、各类导管管路滑脱与再插率%9、人工气道脱出例数以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3）2017 维护版为准凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准一、概述肿瘤医院质量监测指标肿瘤医院质量监测指标（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标、疾病病种管理以及重症医学（ ICU）质量监测指标五第 192 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿大类，适用于肿瘤专科医院。

为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了肿瘤医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照肿瘤专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价， 统计指标来源如下：18.表19.20.21.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页肿瘤医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号麻醉专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况252 号22.重症医学专业质量指标（ 2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号23.急诊专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号24.临床检验专业质量指标（ 2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号第 193 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿25.病理专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号26.医院感染管理质量指标（ 2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析二、医院基本信息二、医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本第 194 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费项目类别项目类别资源配置资源配置指标名称指标名称医院医用建筑面积床位数量实际开放床位重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位指标监测单位指标监测单位医院层面全院员工总数医院层面人力资源人力资源卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）科研成果科研成果国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数 /每百张开放床位承担与完成国家、省级科研课题数/每医院层面（评审前（评审前五年）五年）百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位患者诊患者诊每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）医院层面每住院人次费用（元） ，其中药费（元）治费治费三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标第 195 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位工作负荷工作负荷年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数年门诊手术例数年日间手术例数医院层面工作效率工作效率出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率（%）床位周转次数医院层面资产运营资产运营流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产医院层面第 196 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿业务支出/百元业务收入资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比率运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重医院层面科室层面四、质量管理指标四、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段第 197 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、血液净化、输血科的指标（见下表）组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位医院层面所有科室非手术非手术 住院患者总例数、死亡例数、当日再住院基本基本患者患者例数、平均住院日与住院费用手术手术总台次、死亡例数、术后非预期再手术例监测监测（或操（或操数、非计划再次手术、术前住院日与住院指标指标作）患作）患费用者者患者患者安全安全住院住院住院患者当天出院再住院率医院层面手术科室医院层面所有科室医院层面所有科室患者患者患者出院 2-31 天内再住院率非手术非手术 肺部感染、压疮发生、跌倒 /坠床发生、人管理管理患者并患者并 工气道意外脱出例数发症发症第 198 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿手术患者术后并发症的总例数、择期手术手手术术（或操（或操作）患作）患者相关者相关术后并术后并发症发症后、急诊手术术后及围手术期手术后并发症总例数，包括：伤口裂开、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓发生例数、出血或血肿、髋关节骨折、生理与代谢紊乱、呼吸衰竭、败血症等医院层面手术科室信息信息不良事件上报例数、输血反应发生例数、上报上报输液反应发生例数1212代表性代表性代表性疾病（重点）代表性疾病（重点） 的总例数、死亡例数医院层面所有科室（重（重再住院例数、平均住院日与住院费用，肺点）病点）病部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生等并发疾病疾病医院层面科室层面种种或手或手症代表性代表性术管术管（重（重理理代表性（重点）手术或操作代表性（重点）手术或操作的总台次、死亡例数、术后非预期再手术、术前住院日、点）手点）手术或操术或操医院层面手术科室住院日与住院费用、手术后并发症例数、非计划再次手术作作医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染管理医院感染管理医院层面12详见本章四、病种管理第 199 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）药事管理监测药事管理监测抗菌药物占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种医院层面药学部门类比例（%）药物不良反应例数临床路径管理临床路径管理医院临床路径总病种数医院临床路径总入组例数、入组后完成例医院层面科室层面数、平均住院日、平均住院费用、死亡率第 200 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标2. 重症医学专业医疗质量控制指标14（2015 年版） 15 个指标）3.急诊专业医疗质量控制指标（ 2015 年版专科质量控制专科质量控制10 个指标医院层面4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015指标指标13相关科室年版）15 个指标 5.病理专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标6.医院感染管理质量控制指标（2015 年版） 13 个指标康复医学科康复医学科1515康复治疗有效率、年技术差错率、住院患康复医学科者康复功能评定率、设备完好率年度血透治疗总例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单年度血液透析（简称“血透”）总例数血液净化血液净化血液净化中心纯超滤例次）年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析 1 年内死亡率年度血透中严重（可能严重危及患者生（室/科）命）并发症发生例次13 .参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）14重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元。

15康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标为 2011 版标准延续指标第 201 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿年度可复用透析器复用率与平均复用次数年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数年度溶质清除（尿素下降率 URR>65%）患者比例年度维持性血透患者血红蛋白达标率年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄl2）例数年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（iPTH）100～300ng/dl]患者比例年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90mmHg）例数年度腹膜透析例次输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科第 202 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿五、疾病病种管理五、疾病病种管理（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均费用1.肺癌 ICD10：C342.结直肠癌 ICD10：C18，C20。

3.胃癌 ICD10：C164.乳腺癌 ICD10：C505.肝癌 ICD10：C226.食管癌 ICD10：C157.胰腺癌 ICD10：C258.膀胱癌 ICD10：C679.肾癌 ICD10：C6410.宫颈癌 ICD10：C53，D0611.鼻咽癌 ICD10：C1112.甲状腺癌 ICD10：C7313.卵巢癌 ICD10：C5614.子宫内膜癌 ICD10：C5415.喉癌 ICD10：C3216.前列腺癌 ICD10：C61二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均费用1.甲状腺癌联合根治术 ICD9-CM-3：06.2-06.5第 203 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿2.喉癌联合根治术 ICD9-CM-3：30.43.肺叶切除术 ICD9-CM-3：32.4 002全肺切除术 ICD9-CM-3：32.5胸腔镜肺癌切除术4.食管部分切除、食管胃弓上吻合术 ICD9-CM-3 ：42.5食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9-CM-3 ：42.55.胃远端切除术 ICD9-CM-3：43.6、43.7。

胃近端切除术 ICD9-CM-3：43.5全胃切除术 ICD9-CM-3：43.99根治性全胃切除术 ICD9-CM-3：43.996.肝叶切除术 ICD9-CM-3：50.3 01半肝切除术 CM-3：50.302肝段切除术 CM-3：50.2203肝肿物不规则切除术（部分切除术） CM-3 ：50.2201 7.左半结肠切除术 CM-3：45.27 501右半结肠切除术 CM-3：45.27 301直肠前切除术 CM-3：48.6 301腹会阴直肠切除术 CM-3：48.5 01腹腔镜结直肠癌根治术8.惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9-CM-3 ：52.7胰体尾切除术 ICD9-CM-3：52.5 902第 204 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿9.乳腺癌改良根治术 ICD9-CM-3：85.4乳腺癌保留乳房术 ICD9-CM-3：85.2 10310.肾癌根治术 ICD9-CM-3：55.5肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9-CM-3：55.311.前列腺癌根治术 ICD9-CM-3：60.512.根治性膀胱切除术13.双侧输卵管-卵癌切除术 ICD9-CM-3：65.6。

14.全子宫切除术 ICD9-CM-3：68.415.盆腔淋巴结清扫术 ICD9-CM-3：40.59三）特定（单）病种质量监测指标1、原发性肺癌 ICD10：C34（1）实施肺癌 TNM 分期以及术前的风险评估2）按照肺癌分期确定手术适应证、选择手术方案3）预防性抗生素选择与使用时机4）依据术后病理分期，制定术后规范化肺癌综合治疗方案5）肺癌术后 DVT 等并发症的预防及再手术6）输血量≤400ml7）为患者提供肺癌术前、术后、出院时健康教育8）切口甲级愈合9）患者住院天数与住院费用10）患者对服务满意程度评价结果第 205 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（11）术后随访2、乳腺癌 ICD10：C50（1）实施乳腺癌 TNM 分期以及术前的风险评估2）按照乳腺癌分期确定手术适应证、选择手术方案3）预防性抗生素选择与使用时机4）依据术后病理分期，制定术后规范化乳腺癌综合治疗方案5）为患者提供乳腺癌术前、术后、出院时健康教育6）切口甲级愈合7）患者住院天数与住院费用8）患者对服务满意程度评价结果9）术后随访3、胃癌 ICD10：C16（1）实施胃癌 TNM 分期以及术前的风险评估。

2）按照胃癌分期确定手术适应证、选择手术方案3）预防性抗生素选择与使用时机4）依据术后病理分期，制定术后规范化胃癌综合治疗方案（5）胃癌术后 DVT 等并发症的预防及再手术6）输血量≤400ml7）为患者提供胃癌术前、术后、出院时健康教育8）切口甲级愈合第 206 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（9）患者住院天数与住院费用10）患者对服务满意程度评价结果11）术后随访4、结直肠癌 ICD10：C18-C20（1）实施结直肠癌 TNM 分期以及术前的风险评估2）按照结直肠癌分期确定手术适应证、选择手术方案3）预防性抗生素选择与使用时机4）依据术后病理分期，制定术后规范化结直肠癌综合治疗方案5）结直肠癌术后 DVT 等并发症的预防及再手术6）输血量≤400ml7）为患者提供结直肠癌术前、术后、出院时健康教育8）切口甲级愈合9）患者住院天数与住院费用10）患者对服务满意程度评价结果11）术后随访5、宫颈癌 ICD10：C53（1）实施宫颈癌 FIGO/TNM 分期以及术前的风险评估2）按照宫颈癌分期确定手术适应证、选择手术方案3）预防性抗生素选择与使用时机。

4）依据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案第 207 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（5）宫颈癌术后 DVT 等并发症的预防及再手术6）输血量≤400ml7）为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育8）切口甲级愈合9）患者住院天数与住院费用10）患者对服务满意程度评价结果11）术后随访6、甲状腺癌 ICD10：C73（1）实施甲状腺癌 TNM 分期以及术前的风险评估2）按照甲状腺癌分期确定手术适应证、选择手术方案3）预防性抗生素选择与使用时机4）依据术后病理分期，制定术后规范化甲状腺癌综合治疗方案5）输血量≤200ml6）为患者提供甲状腺癌术前、术后、出院时健康教育7）切口甲级愈合8）患者住院天数与住院费用9）患者对服务满意程度评价结果10）术后随访六、重症医学单元质量监测指标1、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%2、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防第 208 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿3、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰/或例数4、中心静脉导管相关性血行性感染率‰/或例数。

5、导尿管相关的泌尿系感染率‰/或例数6、重症患者预期死亡率与实际死亡率（ APACHEⅡ评分）%7、重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分）%8、重症患者坠床发生率%/或例数9、各类导管管路滑脱与再插率%/或例数10、人工气道脱出例数以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3）2017 维护版为准凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准第 209 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿妇产医院质量监测指标妇产医院质量监测指标一、概述（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标、疾病病种管理以及重症医学（ ICU）质量监测指标五大类，适用于妇产专科医院为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了妇产医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标。

部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照妇产专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价， 统计指标来源如下：1.国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况表2.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页3.第二批单病种质量指标，〔2010〕909 号4.第三批单病种质量指标，〔2012〕376 号5.妇产医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号第 210 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.麻醉专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号7.重症医学专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号8.急诊专业质量指标（2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号9.临床检验专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号10.病理专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号11.医院感染管理质量指标（ 2015 年版）国卫办医函〔2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中第 211 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析，并用于医院管理工作中各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析二、医院基本信息二、医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本 信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费项目类别项目类别资源配置资源配置重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位指标名称指标名称医院医用建筑面积床位数量实际开放床位指标监测单位指标监测单位医院层面全院员工总数医院层面人力资源人力资源卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）科研成果科研成果国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信（评审前（评审前五年）五年）息为准）、SCI 收录论文数 /每百张开放床位医院层面第 212 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位患者诊患者诊每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）医院层面每住院人次费用（元） ，其中药费（元）治费治费三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别工作负荷工作负荷年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位医院层面年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数第 213 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿年门诊手术例数年日间手术例数工作效率工作效率出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率（%）床位周转次数医院层面流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入资产运营资产运营资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比医院层面率运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重医院层面科室层面四、质量管理指标四、质量管理指标第 214 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、输血科的指标（见下表）组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别基本基本指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位医院层面所有科室非手术非手术住院患者总例数、死亡例数、当日再住院患者患者例数、平均住院日与住院费用手术手术监测监测指标指标总台次、死亡例数、术后非预期再手术例（或操（或操数、非计划再次手术、术前住院日与住院医院层面手术科室作）作）患者患者费用第 215 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿孕产妇危重抢救例数、死亡例数新生儿窒息数及复苏成功率各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院率各类别分娩方式新生儿产伤发生率住院住院医院层面盆腔手术的相关安全指标，如：盆腔感所有科室染、内出血、盆腔临近脏器损伤等重度卵巢过度刺激综合征多胎妊娠（非自然）住院患者当天出院再住院率患者出院 2-31 天内再住院率患者患者患者患者安全安全管理管理非手术非手术肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生、患者并患者并人工气道意外脱出例数医院层面所有科室手术患者术后并发症的总例数、择期手术后、急诊手术术后及围手术期手术后手手 术术 （或（或操作）操作） 患患者者 相相 关关术术 后后 并并发症发症并发症总例数，包括：伤口裂开、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺伤或撕裂伤、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓发生例数、出血或血肿、髋关节骨折、生理与代谢紊乱、呼吸衰竭、败血症等医院层面手术科室第 216 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿新生儿、器械辅助阴道分娩及非器械辅助阴道分娩产伤发生例数信息上信息上不良事件上报例数、输血反应发生例数、医院层面所有科室报报输液反应发生例数1616代表性代表性代表性疾病（重点）代表性疾病（重点） 的总例数、死亡例（重（重数、再住院例数、平均住院日与住院费医院层面科室层面疾病疾病点）病点）病用，肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发或手或手种种生等并发症手术或操作手术或操作的总台次、死术管术管代表性代表性代表性（重点）代表性（重点）理理（重（重亡例数、术后非预期再手术、术前住院医院层面手术科室点）手点）手日、住院日与住院费用、手术后并发症例术或操术或操数、非计划再次手术医院感染发病（例次）率各类别新生儿院内感染发生率、死亡率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率医院感染管理医院感染管理多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率医院层面16详见本章四、病种管理第 217 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药事管理监测药事管理监测药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种药物不良反应例数医院层面药学部门医院临床路径总入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡医院临床路径总病种数临床路径管理临床路径管理率科室层面各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率专科质量控制专科质量控制指标指标171.麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年医院层面版）13 个指标182.重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版） 15 个指标医院层面相关科室17 .参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）18重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元。

第 218 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿3.急诊专业医疗质量控制指标（2015 年版）10 个指标4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015 年版）15 个指标5.病理专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标6.医院感染管理质量控制指标（2015 年版）13 个指标康复医学科康复医学科1919康复治疗有效率、年技术差错率、住院患康复医学科者康复功能评定率、设备完好率输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科五、疾病病种管理五、疾病病种管理（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用1.产前出血性疾病2.产后出血3.产褥感染4.妊娠合并心脏病5.盆腔炎性疾病6.异位妊娠 ICD-10 ：O00 （不包括：剖宫产切口妊娠 ICD-10：O00.805）7.剖宫产切口妊娠 ICD-10：O00.8058.女性生殖器脱垂 ICD-10：N819.直肠阴道隔子宫内膜异位症 ICD-10：N80.419康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标为 2011 版标准延续指标第 219 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿10.卵巢恶性肿瘤 ICD-10：C56。

11.妊娠滋养细胞疾病 ICD-10：O0112.重度卵巢过度刺激综合征 ICD-10：N98.113.重度子痫前期 ICD-10：O14.10114.早产 ICD-10：O60.115.多胎妊娠 ICD-10：O3016.胎膜早破 ICD-10：O4217.妊娠合并糖尿病 ICD-10：O2418.新生儿窒息 ICD-10：P2119.新生儿呼吸窘迫综合征 P2220.恶性肿瘤术后化疗 ICD-10：Z51.103二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用1.子宫切除术 ICD-9-CM-3：68.4-68.72.宫腔镜下宫腔粘连切除术 ICD-9-CM-3：68.213.盆底重建术 ICD-9-CM-3：70.794.剖宫产术 ICD-9-CM-3：74.0-74.2，74.45.产钳助产术 ICD-9-CM-3：72.0-72.36.卵巢癌减灭术 ICD-9-CM-3：68.8X017.子宫颈根治性切除术 ICD-9-CM-3：67.4X058.乳腺癌根治术 ICD-9-CM-3：85.45029.腹腔镜下子宫次全切除术 ICD-9-CM-3：68.31。

第 220 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿10.腹腔镜下子宫全切除术11.腹腔镜下子宫肌瘤切除术12.宫腔镜电切术13.阴式子宫肌瘤切除术三）特定（单）病种质量监测指标1、剖宫产质量控制标准 ICD-9-CM-3：74.11）实施母婴情况评估，符合剖宫产指征2）预防性抗菌药物选择与应用时机①术前预防性抗菌药物的种类选择②在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物③手术超过三小时加用抗菌药物一次④术后停止使用预防性抗菌药物的时间3）再次手术率4）评估产后出血量5）手术后并发症（包括新生儿）6）为患者提供剖宫产术的健康教育7）切口愈合：Ⅱ/甲8）术后 7 天内出院9）住院费用10）患者对服务满意程度评价2、异位妊娠 ICD10：O001）患者病情评估第 221 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（2）患者首次血常规、尿 hCG 和/或血βhCG 及超声检查完成的时间3）药物保守治疗规范（有适应证、无禁忌证者）4）手术的时机以及手术方式的选择的合理性5）自体输血6）手术并发症7）为患者提供有关异位妊娠的健康教育，书面告知术后随访与病情监测注意事项。

8）切口Ⅰ/甲愈合9）平均住院日与费用10）患者对服务满意程度评价结果3、宫颈癌 ICD-10：C53.902 ）1（ ）2（ ）3（ ）4实施宫颈癌FIGO/或TNM 分期以及术前的风险评估按照宫颈癌分期确定手术适应证、选择手术方案预防性抗生素选择与使用时机依据术后病理分期，制定术后规范化宫颈癌综合治疗方案 ）5（ ）6（ ）7（ ）8（ ）9宫颈癌术后 DVT 等并发症的预防及再手术输血量≤400m为患者提供宫颈癌术前、术后、出院时健康教育切口甲级愈合患者住院天数与住院费用第 222 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（ ）0 1（ ）1患者对服务满意程度评价结果术后随访4、子宫肌瘤 ICD10：D251）实施病情评估，有适应证，合理的术式选择2）术前住院时间3）预防性抗菌药物选择与应用时机：①术前预防性抗菌药物的种类选择②在手术前一小时内开始使用预防性抗菌药物③手术超过三小时加用抗菌药物一次④术后停止使用预防性抗菌药物的时间4）手术并发症5）术后有关子宫肌瘤的健康教育6）患者住院天数与住院费用7）患者对服务满意程度评价结果5、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病母婴阻断。

1）乙肝 HBV 母婴阻断2）孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应证，无禁忌证）3）分娩方式的选择（有适应证，无禁忌证）4）产时降低传播的措施5）生后阻断的措施6）母乳喂养的选择（有适应证，无禁忌证）第 223 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（7）宫内感染符合临床诊断指标8）丙肝母婴阻断9）孕妇体内丙肝病毒含量风险评估10）孕期核苷类抗病毒药物选择及应用时机（有适应证，无禁忌证）11）分娩方式的选择（有适应证，无禁忌证）12）产时降低传播的措施13）生后阻断措施14）母乳喂养的选择（有适应证，无禁忌证）宫内感染符合临床诊断指标15）梅毒（ICD-10）16）艾滋病 HIV（ICD-10）六、重症医学（ICU）质量监测指标1、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%2、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防3、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰4、中心静脉导管相关性血行性感染率‰5、导尿管相关的泌尿系感染率‰6、重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分）%7、重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分）%8、各类导管管路滑脱与再插率%9、人工气道脱出例数。

第 224 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3）2017 维护版为准凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准眼科医院质量监测指标眼科医院质量监测指标第 225 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿一、概述（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及病种管理四大类，适用于眼科专科医院为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了眼科医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照眼科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下：1.国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况表2.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页3.眼科医院评审标准，卫医管发〔2011〕79 号4.麻醉专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号5.重症医学专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号第 226 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.急诊专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号7.临床检验专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号8.病理专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号9.医院感染管理质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析二、医院基本信息二、医院基本信息第 227 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本 信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费项目类别项目类别指标名称指标名称医院医用建筑面积资源配置资源配置床位数量实际开放床位全院员工总数指标监测单位指标监测单位医院层面医院层面人力资源人力资源卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为科研成果科研成果准）、SCI 收录论文数 /每百张开放床位（评审前（评审前承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张医院层面五年）五年）开放床位患者诊患者诊每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）医院层面每住院人次费用（元） ，其中药费（元）治费治费三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标第 228 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位工作负荷工作负荷年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数年门诊手术例数年日间手术例数医院层面工作效率工作效率出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率（%）床位周转次数医院层面资产运营资产运营流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产医院层面第 229 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿业务支出/百元业务收入资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比率运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重医院层面科室层面四、质量管理指标四、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或第 230 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、输血科的指标（见下表）组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位医院层面非手术非手术住院患者总例数、死亡例数、当日再住院患者患者例数、平均住院日与住院费用所有科室基本基本手术手术总台次、死亡例数、术后非预期再手术例监测监测医院层面（或操（或操数、非计划再次手术、术前住院日与住院指标指标手术科室作）患作）患费用者者患者患者安全安全管理管理住院住院住院患者当天出院再住院率患者患者患者出院 2-31 天内再住院率医院层面所有科室肺部感染、压疮发生、跌倒 /坠床发生、人非手术非手术患者并患者并工气道意外脱出例数发症发症医院层面所有科室第 231 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿手术患者术后并发症的总例数、择期手术后、急诊手术术后及围手术期手术后并发手手 术术症总例数，包括：伤口裂开、手术过程中（（或操或操异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺医院层面作作）） 患患伤或撕裂伤、肺部感染、肺栓塞、深静脉手术科室者相关者相关血栓发生例数、出血或血肿、生理与代谢术后并术后并紊乱、呼吸衰竭、败血症等发症发症择期手术后并发症（如眼底暴发出血、眼内炎等）发生率。

信息信息不良事件上报例数、输血反应发生例数、医院层面所有科室上报上报输液反应发生例数2020代表性代表性代表性疾病（重点）代表性疾病（重点） 的总例数、死亡例数、医院层面科室层面（重（重再住院例数、平均住院日与住院费用，肺点）病点）病部感染、压疮发生、跌倒 /坠床发生等并发种种疾病疾病或手或手症代表性（重点）手术或操作代表性（重点）手术或操作的总台次、死代表性代表性术管术管亡例数、术后非预期再手术、术前住院日、（重（重理理医院层面住院日与住院费用、手术后并发症例数、点）手点）手手术科室非计划再次手术术或操术或操作作20详见本章四、病种管理第 232 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率医院感染管理医院感染管理住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）医院层面留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）药事管理监测药事管理监测抗菌药物占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类医院层面药学部门比例（%）药物不良反应例数临床路径管理临床路径管理医院临床路径总病种数医院临床路径总入组例数、入组后完成例医院层面科室层面数、平均住院日、平均住院费用、死亡率第 233 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率1.麻醉专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）13 个指标222.重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版） 15 个指标3.急诊专业医疗质量控制指标（ 2015 年版专科质量控制专科质量控制10 个指标4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015指标指标21年版）15 个指标5.病理专业医疗质量控制指标（ 2015 年版13 个指标6.医院感染管理质量控制指标（ 2015 年版13 个指标医院层面相关科室输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科五、疾病病种管理五、疾病病种管理（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.角膜溃疡 ICD-10：H16.02.角膜疾病 ICD-10：H16-H18（不包括：H16.0）3.ICD-10：H25，H26，H28.0*-H28.2*4.青光眼 ICD-10：H40，Q15.002，Q15.004，Q15.0055.ICD-10：H43.1，H43.36.视网膜脱离 ICD-10 ：H33.2，H36.0*，H33.5，H33.021 .参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）22重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元第 234 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿7.斜视 ICD-10：H49，H508.眼眶疾病 ICD-10：H05，H06.1*-H06.3*9.眼肿瘤 ICD-10：69.0-C69.9，H05.8，C44.1，D31.0-D31.910.糖尿病眼部并发症 ICD-10：E10.3，E11.3，E12.3，E13.3，E14.311.眼睑疾病 ICD-10：H00-H02，H03*。

12.斜视弱视 ICD-10：H49-H50，H53.013.葡萄膜炎 ICD-10：H20.006，H20.103二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用1.角膜板层及穿透性移植术 ICD-9-CM-3：11.62.白内障类手术 ICD-9-CM-3：13.-13.93.青光眼类手术ICD-9-CM-3： 12.5-12.7， 12.12， 12.144.玻璃体手术 ICD-9-CM-3：14.75.巩膜扣带手术 ICD-9-CM-3：14.4，14.96.眼肌手术 ICD-9-CM-3：15.0-15.97.眼眶及整形手术 ICD-9-CM-3：16.0-16.1，16.3-16.98.准分子激光屈光性角膜手术 ICD-9-CM-3：11.71三） 特定（单）病种质量监测指标1.老年性白内障 ICD-10：H25（1）实施手术前的评估与术前准备第 235 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（2）手术适应证3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）术中并发症的处理5）术后视功能6）术后并发症的治疗7）病人住院天数与住院费用。

8）患者的体验与满意程度的评价2、原发性急性闭角型青光眼 ICD-10：H40.203（1）实施手术前的评估与术前准备2）手术适应证3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）术中并发症的处理5）术后眼压6）术后视功能7）术后并发症的治疗8）病人住院天数与住院费用9）患者的体验与满意程度的评价3、单纯性裂孔源性视网膜脱离 ICD-10：H33（1）实施手术前的评估与术前准备2）手术适应证3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）术中并发症的处理第 236 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（5）术后视网膜功能6）术后并发症7）病人住院天数与住院费用8）患者的体验与满意程度的评价4、共同性斜视 ICD-10：H50.402（1）实施手术前的评估与术前准备2）手术适应证3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）术中并发症的处理5）术后外观（眼位）与功能（立体视）6）术后并发症的治疗7）病人住院天数与住院费用8）患者的体验与满意程度的评价5、上睑下垂 ICD-10：H02.4（1）实施手术前的评估与术前准备2）手术适应证3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）术中并发症的处理。

5）术后外观与功能6）术后并发症的治疗7）病人住院天数与住院费用8）患者的体验与满意程度的评价第 237 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6、角膜移植治疗技术 ICD-CM-3：11.60-11.64，+00.91-93（1）实施手术前的评估与术前准备2）手术有适应证，无禁忌证3）角膜制备质量控制符合要求4）预防性抗菌药物选择与应用时机5）术中并发症的处理6）术后视功能7）术后并发症的治疗8）病人住院天数与住院费用9）患者的体验与满意程度的评价7、准分子激光屈光性角膜手术 ICD-CM-3：11.711）实施手术前的评估与术前准备2）手术有适应证，无禁忌证3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）术中并发症的处理5）术后外观与视功能6）术后并发症的治疗7）病人住院天数与住院费用8）患者的体验与满意程度的评价以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3）第 238 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿2017 维护版为准凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准。

第 239 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿精神病医院质量监测指标精神病医院质量监测指标一、概述（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及疾病病种管理四大类，适用于精神病专科医院为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了精神病医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照精神病专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下：1.国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况表2.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页3.精神医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号4.麻醉专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号第 240 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿5.重症医学专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号6.急诊专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号7.临床检验专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号8.病理专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号9.医院感染管理质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中第 241 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析二、医院基本信息二、医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本 信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费项目类别项目类别指标名称指标名称医院医用建筑面积床位数量实际开放床位资源配置资源配置重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位应急扩展床位数指标监测单位指标监测单位医院层面全院员工总数、卫生技术人员数（其中：人力资源人力资源医师数、专 /兼职心理治疗师数、医疗社会工作者数、护理人员数、医技人数）科研成果科研成果（评审前（评审前五年）五年）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数 /每百张开放床位医院层面承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）每住院人次费用（元） ，其中药费（元）第 242 页 共 283 页医院层面患者诊患者诊治费治费医院层面《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别指标监测单位指标监测单位年门诊人次年开展乡镇和社区公共精神卫生服务指导/督导人次年培训综合医院医师及下级医院卫生技术人员的项目数、受训人次年纳入重性精神疾病管理治疗，建立健康档案的患者人数医院层面指标名称指标名称工作负荷工作负荷健康体检人次年急诊人次留观人次年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数年门诊手术例数第 243 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿年日间手术例数出院患者平均住院日平均每张床位工作日工作效率工作效率床位使用率（%）床位周转次数医院层面流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入资产运营资产运营资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比率医院层面运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重医院层面科室层面四、质量管理指标四、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定第 244 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、康复医学科、精神科、输血科的指标（见下表）组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别指标名称指标名称指标监测单指标监测单位位医院层面所有科室非手术非手术住院患者总例数、死亡例数、当日再住患者患者院例数、平均住院日与住院费用手术手术（或操（或操作）患作）患者者总台次、死亡例数、术后非预期再手术例数、非计划再次手术、术前住院日与住院费用医院层面手术科室基本基本监测监测指标指标治疗治疗质量质量医院层面所有科室医院层面所有科室入出院诊断符合率、住院治愈好转率、住院患者抢救例数、死亡例数占同期住院人次的比率患者患者安全安全管理管理住院住院住院患者当天出院再住院率患者患者患者出院 2-31 天内再住院率第 245 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿非手术非手术患者并患者并发症发症肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生、人工气道意外脱出例数医院层面所有科室手术患者术后并发症的总例数、择期手手 术术手术后、急诊手术术后及围手术期手（或操（或操术后并发症总例数，包括：伤口裂开、作）患作）患医院层面手术过程中异物遗留、医源性气胸、医者相关者相关手术科室源性意外穿刺伤或撕裂伤、肺部感染、术后并术后并肺栓塞、深静脉血栓发生例数、出血或发症发症血肿、髋关节骨折、生理与代谢紊乱、信息信息不良事件上报例数、输血反应发生例医院层面所有科室上报上报数、输液反应发生例数代表性代表性代表性疾病（重点）代表性疾病（重点） 的总例数、死亡（重（重例数、再住院例数、平均住院日与住院点）病点）病费用，肺部感染、压疮发生、跌倒 /坠疾病疾病或手或手术管术管理理种种床发生等并发症代表性（重点）手术或操作代表性（重点）手术或操作的总台次、死亡例数、术后非预期再手术、术前住院日、住院日与住院费用、手术后并发症例数、非计划再次手术医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率232323医院层面科室层面代表性代表性（重（重点）手点）手术或操术或操作作医院层面手术科室医院感染管理医院感染管理医院层面详见本章四、病种管理第 246 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（ %）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）医院层面药事管理监测药事管理监测抗菌药物占西药出库总金额比重（%）药学部门常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）药物不良反应例数医院临床路径总入组例数、入组后完医院临床路径总病种数临床路径管理临床路径管理成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率医院层面科室层面专科质量控制专科质量控制1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015年版）13 个指标医院层面相关科室第 247 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿指标指标242.重症医学专业医疗质量控制指标25（2015 年版） 15 个指标3.急诊专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）10 个指标4.临床检验专业医疗质量控制指标（2015 年版）15 个指标5.病理专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）13 个指标6.医院感染管理质量控制指标（ 2015 年版）13 个指标康复医学科康复医学科2626精神科精神科康复治疗有效率、年技术差错率、住院患者康复功能评定率、设备完好率住院患者使用物理约束的总小时数、患者使用隔离的总小时数、出院时患者仍二种及以上抗精神病药联合应用的比重康复医学科精神科指标输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科五、疾病病种管理五、疾病病种管理（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、平均住院日与平均住院费用。

1.阿尔茨海默氏病性痴呆 ICD-10：F002.使用酒精所致的精神和行为障碍 ICD-10：F1024.参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）25重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元26康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标为 2011 版标准延续指标第 248 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿3.精神分裂症 ICD-10：F204.双相情感障碍 ICD-10：F315.抑郁症 ICD-10：F32-F336.焦虑障碍 ICD-10：F40-F417.强迫性障碍 ICD-10：F428.严重应激反应 ICD-10：F439.躯体形式障碍 ICD-10：F4510.儿童孤独症 ICD-10：F84.0二）住院患者安全和权益保障类指标1.入院时完成攻击、自伤和自杀风险、物质滥用、不良生活事件等评估率2.患者压疮发生率及严重程度3.跌倒/坠床发生率及伤害严重程度4.烫伤发生率及伤害严重程度5.噎食窒息发生率及伤害严重程度。

6.自杀、自伤发生率及伤害严重程度7.伤人、毁物发生率及伤害严重程度8.擅自离院发生率9.住院期间约束和隔离措施使用率10.出院前完成社会功能评估例数11.出院后持续服务计划制定率、实施率12.出院时多种抗精神病药物联合使用率第 249 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3）2017 维护版为准凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准第 250 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿一、概述口腔医院质量监测指标口腔医院质量监测指标（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标以及病种管理四大类，适用于口腔专科医院 .为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了口腔医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标。

部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照口腔专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价， 统计指标来源如下：1.国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况表2.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页3.囗腔医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号4.麻醉专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号第 251 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿5.重症医学专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号6.急诊专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号7.临床检验专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号8.病理专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号9.医院感染管理质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中第 252 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析三、医院基本信息三、医院基本信息医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本 信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费项目类别项目类别指标名称指标名称医院医用建筑面积指标监测单位指标监测单位医院层面资源配置资源配置床位数量、实际开放床位、实际开放牙椅位全院员工总数医院层面人力资源人力资源卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为科研成果科研成果准）、SCI 收录论文数/每 50 张开放床（评审前（评审前位/每百张开放牙椅位五年）五年）承担与完成国家、省级科研课题数/每医院层面50 张开放床位/每百张开放牙椅位第 253 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿获得国家、省级科研基金额度每 50 张开放床位/每百张开放牙椅位患者诊患者诊每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）医院层面治费治费每住院人次费用（元） ，其中药费（元）三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位医院层面工作负荷工作负荷年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数年门诊手术例数第 254 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿年日间手术例数危重抢救例数出院患者平均住院日平均每张床位工作日工作效率工作效率床位使用率（%）、椅位使用率（%）床位周转次数每椅位日均接诊例数医院层面流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入资产运营资产运营资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比医院层面率运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重第 255 页 共 283 页医院层面科室层面《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿四、质量管理指标四、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、专科质量控制指标、输血科的指标（见下表）组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位医院层面非手术非手术住院患者总例数、死亡例数、当日再住院手术手术总台次、死亡例数、术后非预期再手术例监测监测医院层面（或操（或操数、非计划再次手术、术前住院日与住院指标指标手术科室作）患作）患费用者者患者患者住院住院住院患者当天出院再住院率医院层面安全安全患者患者患者出院 2-31 天内再住院率所有科室管理管理基本基本患者患者例数、平均住院日与住院费用所有科室第 256 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿非手术非手术患者并患者并肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生、人工气道意外脱出例数医院层面所有科室发症发症手术患者术后并发症的总例数、择期手术后、急诊手术术后及围手术期手术后并发症总例数，包括：伤口裂开、手术过程中手手 术术异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺（（ 或操或操伤或撕裂伤、肺部感染、肺栓塞、深静脉作）作） 患患医院层面血栓发生例数、出血或血肿、生理与代谢者相关者相关手术科室紊乱、呼吸衰竭、败血症等术后并术后并根管治疗断针发生例数、治疗牙位错误发发症发症生例数、误吞或误吸异物发生例数、种植体脱落发生例数、门诊手术并发症、口腔软组织损伤发生例数信息信息不良事件上报例数、输血反应发生例数、医院层面所有科室上报上报输液反应发生例数代表性疾病（重点）代表性疾病（重点）2727的总例数、死亡例疾病疾病代表性代表性数、再住院例数、平均住院日与住院费用，医院层面或手或手（重（重术管术管点）病点）病理理种种肺部感染、压疮发生、跌倒/坠床发生等并发症科室层面27详见本章四、病种管理第 257 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿代表性代表性代表性（重点）代表性（重点） 手术或操作手术或操作的总台次、死医院层面手术科室（重（重亡例数、术后非预期再手术、术前住院日、点）手点）手住院日与住院费用、手术后并发症例数、术或操术或操非计划再次手术作作医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率医院感染管理医院感染管理住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）医院层面第 258 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）药事管理监测药事管理监测抗菌药物占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种医院层面药学部门类比例（%）药物不良反应例数临床路径管理临床路径管理医院临床路径总入组例数、入组后完成例医院临床路径总病种数数、平均住院日、平均住院费用、死亡率各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率医院层面科室层面1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标292.重症医学专 业医疗 质量控制 指标（2015 年版） 15 个指标3.急诊专业医疗质量控制指标（ 2015 年专科质量控制专科质量控制版）10 个指标4.临床检验专业医疗质量控制指标（ 2015指标指标28年版）15 个指标5.病理专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）13 个指标6.医院感染管理质量控制指标（ 2015 年版）13 个指标医院层面相关科室输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科28 .参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）29重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元。

第 259 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿五、疾病病种管理五、疾病病种管理（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用1.先天性唇裂 ICD-10：Q362．腮腺浅叶多形性腺瘤 ICD-10：D11.001，M8940/03．舌癌 ICD-10：C01-C024.牙颌面畸形 ICD-10：K075.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 ICD-10：G47.326.上颌骨骨折 ICD-10：S02.47.口腔颌面部间隙感染 ICD-10：K12.2二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用1.唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）2.腮腺肿物及浅叶切除（ ICD-9-CM-3 ：26.29）+面神经解剖术（ICD-9-CM-3：04.07）3.舌癌扩大切除术（ ICD-9-CM-3 ：25.3/25.4 ）+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：40.4）4.口腔颌面部肿瘤切除整复术5.牙颌面畸形矫正术6.放射性粒子组织间植入术（ICD-9-CM-3：92.27）。

7.恶性肿瘤根治术 ICD-10 ：C00-C14 ，伴 ICD.9-CM-3 “某第 260 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿器官全切除术”、或大部分（或部分）切除术三）门诊重点疾病总例数、再就诊例数1.颞下颌关节紊乱病 ICD-10：K07.62.三叉神经痛 ICD-10:G50.03.下颌第三磨牙阻生 ICD-10:K01.14.急性牙髓炎 ICD-10：K04.05.慢性根尖周炎 ICD-10：K04.56.慢性牙周炎（中重度）ICD-10：K05.37.年轻恒牙牙齿外伤8.口腔扁平苔藓 ICD-10:L439.牙列缺损 ICD-10:K08.110.牙列缺失 ICD-10:K08.11112．深覆（Ⅲ°）ICD-10：K07.2ICD-10：K07四）门诊重点技术与操作总例数、再治疗例数1.三叉神经半月节射频温控热凝术 ICD-9-CM-3:04.22.阻生牙拔除术 ICD-9-CM-3:23.193.显微根管治疗术 ICD-9-CM-3：23.74.根管再治疗术 ICD-9-CM-3：23.75.慢性牙周炎的系统治疗 ICD-9-CM-3：96。

6.年轻恒牙牙外伤治疗术 ICD-9-CM-3：23.2/23.7/23.3/23.4/23.5第 261 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿7.镇静/ 全身麻醉下儿童牙病治疗术 ICD-9-CM-3 ：94.32/23.7/23.2/23.48.全瓷冠修复技术 ICD-9-CM-3：23.419.牙列缺失 ICD-10:K08.1 行全口义齿修复技术 ICD-9-CM-3:23.310.牙列缺损 ICD-10:K08.1 行磁性固位体义齿修复技术ICD-9-CM-3 ：23.311.矢向骨性错（骨性Ⅱ类、骨性Ⅲ类） 的矫治技术 ICD-9-CM-3：24.712.垂直向骨性错（Ⅲ°深覆 /开） 的矫治技术 ICD-9-CM-3：24.713.中重度牙槽骨骨缺损自体块状骨植骨重建术 ICD-9-CM-3：76.91五）特定（单）病种质量监测指标1.唇裂修复术质量监测指标1）唇裂病情评估分类2）手术方案选择3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）手术后并发症治疗5）健康教育6）切口甲级愈合7）住院日与住院总费用第 262 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿适用病种与 ICD-10 编码先天性唇裂 ICD-10：Q36适用手术与 ICD-9-CM-3 编码：唇裂修复术 ICD-9-CM-3：27.542.舌癌手术质量监测指标。

1）TNM 分期与评估2）手术方案选择3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）手术后并发症治疗5）输血量6）健康教育7）切口甲级愈合8）住院日与住院总费用适用病种与 ICD-10 编码舌癌 ICD-10：C01-C02适用手术与 ICD-9-CM-3 编码：舌部分切除术 ICD-9-CM-3：25.2舌全部切除术 ICD-9-CM-3：25.3根治性舌切除术 ICD-9-CM-3：25.4颈淋巴结根治性切除术 ICD-9-CM-3：40.43.腮腺多形性腺瘤摘除术质量监测指标1）腺瘤部位与手术选择第 263 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（2）预防性抗菌药物选择与应用时机3）手术前与手术后病理诊断符合4）术后面神经功能评估5）输血量6）手术后并发症治疗7）健康教育8）切口甲级愈合9）住院日与住院总费用适用病种与 ICD-10 编码腮腺浅叶多形性腺瘤 ICD-10：D11.001，M8940/0适用手术与 ICD-9-CM-3 编码：涎腺病损切除术 ICD-9-CM-3：26.29涎腺切除术 ICD-9-CM-3：26.3颅底和周围神经粘连的松解术和减压术 ICD-9-CM-3：04.49六、合理用药监测指标六、合理用药监测指标（一）围手术期使用预防性抗菌药物（二）手术前期使用预防性抗菌药物选用符合规范（三） 预防性抗菌药物在手术前 0.5-2 小时内开始使用。

四）手术时间超过 3 小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂第 264 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（五）择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间六）手术野皮肤准备与手术切口愈合适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码：1．上颌 Le FortⅠ型截骨术 ICD-9-CM-3：76.6+双侧下颌升支劈开截骨术 ICD-9-CM-3：76.652．颏成形术（颏前徙术）ICD-9-CM-3:76.67-76.683.BSSRO（下颌前徙术）ICD-9-CM-3:76.434.上颌 Le Fort I 型截骨术+BSSRO（双颌前徙术）ICD-9-CM-3:76.655.下颌骨牵引成骨术 ICD-9-CM-3:76.656.下颌前部截骨 ICD-9-CM-3:76.67.舌骨下肌群切除悬吊术8.上颌骨骨折复位内固定术 ICD-9-CM-3:76.79．牙齿复位或拔出 ICD-9-CM-3:76.77，23.191 0 .1 .牙弓夹板（或颌间螺钉）颌间固定 ICD-9-CM-3:76.78上颌骨骨折复位（Le Fort I 型复位、 Le FortⅡ型复位、整体复位、分块复位）ICD-9-CM-3:76.7。

1 2 .1 3 .1 4 .上颌骨骨折固定 ICD-9-CM-3:76.7上颌骨骨折缺损植骨 ICD-9-CM-3:76.9． 口腔颌面部间隙感染脓肿切开引流 ICD-9-CM-3:27.0第 265 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿1 5 .1 6 .1 7 .口腔颌面部肿瘤切除整复术上颌骨切除术+上颌骨缺损即刻修复重建术部分、次全上颌骨切除术 +上颌骨缺损即刻修复重建术 ICD-9-CM-3：76.39/76.461 8 .上颌骨全切除术+上颌骨缺损即刻修复重建术 ICD-9-CM-3：76.44/76.431 9 .2 0 .下颌骨切除术+下颌骨缺损即刻修复重建术部分、次全下颌骨切除术 +下颌骨缺损即刻修复重建术 ICD-9-CM-3：76.31/76.432 1 .下颌骨全切除术+下颌骨缺损即刻修复重建术 ICD-9-CM-3：76.42/76.432 .放射性粒子组织间植入术 ICD-9-CM-3：92.27以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ICD-9-CM-3）2017 维护版为准。

凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准一、概述传染病医院质量监测指标传染病医院质量监测指标第 266 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（一）指标内容界定与分类：医院管理统计指标是以定量的方式 ,反映医院管理现象总体发展水平概念与范畴，说明总体现象综合数量特征的具体数值本章医院管理统计指标根据指标的性质与特性进行了适当分类，指标共分为医院基本信息、运行指标、质量管理指标、疾病病种管理以及重症医学（ ICU）质量监测指标五大类，适用于传染病专科医院为了使统计指标具有连续性和可比性，本次修订基本沿用了传染病医院评审标准（2011 版）第七章统计评价指标部分术语和指标名称方面作了一定更改，使其更加科学合理与贴切二）统计指标来源：本章医院管理统计指标是按照传染病专科医院功能任务，选用我国卫生行政管理部门公布的相关统计指标进行评价，统计指标来源如下：1.国家卫生计生委，卫统表 1-1, 医院基本运行情况表2.国家卫生计生委，卫统表 4-1，住院病历首页3.传染病医院评审标准，卫医管发〔2012〕16 号4.麻醉专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号5.重症医学专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号第 267 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿6.急诊专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号7.临床检验专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号8.病理专业质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕 252号9.医院感染管理质量指标（ 2015 年版） 国卫办医函〔 2015〕252 号（三）数据采集与应用：本章涉及医疗、病种统计指标采集目前均是通过《住院病案首页》采集或通过数据挖掘技术获得。

鉴于目前国内医院管理数据无统一要求，故部分指标医院信息管理系统无法获取，医院还需结合医院实际情况，研究获得指标数据的最佳方法与途径，并根据数据信息产生过程与流向合理建立相应分类数据库才能获得鉴于部分指标的性质和能充分利用指标的应用价值，指标监测单位分为医院部门和科室两个层面，在表格中均有提示医院各部门与科室应按照相关条款要求，再结合表格中指定的指标监测单位与具体指标类别进行指标监测和分析， 并用于医院管理工作中各医院管理统计指标按每季、每年进行统计分析四、医院基本信息四、医院基本信息第 268 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医院基本信息是特指医院内各类与医院服务有关的统计数据定期分析评价相关数据，对医院合理配置人力、物力和医疗卫生资源利用，保障医院服务，最大限度地向社会提供优质高效的医疗服务均具有重要的现实意义医院基本 信息包括：资源配置、人力资源、科研成果与患者诊治费项目类别项目类别资源配置资源配置重症医学科实际开放床位急诊留观实际开放床位指标名称指标名称医院医用建筑面积床位数量实际开放床位指标监测单位指标监测单位医院层面全院员工总数医院层面人力资源人力资源卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为科研成果科研成果准）、SCI 收录论文数 /每百张开放床位（评审前（评审前承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位获得国家、省级科研基金额度/每百张医院层面五年）五年）开放床位患者诊患者诊每门诊人次费用（元） ，其中药费（元）医院层面每住院人次费用（元） ，其中药费（元）第 269 页 共 283 页治费治费《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿三、运行指标三、运行指标医院运行指标是医院营运活动后产生的结果。

运行指标的监测分析、比较对提高医院经济管理水平，增强医疗服务能力，走优质、高效、低耗的可持续发展之路具有十分重要的意义运行指标包括：工作负荷、工作效率、资产运营、DRGs（诊断相关分组）评价运行指标表—运行指标表—1 1项目类别项目类别年门诊人次健康体检人次年急诊人次留观人次指标名称指标名称指标监测单位指标监测单位工作负荷工作负荷年住院患者入院例数出院患者实际占用总床日年住院患者出院例数年住院手术例数年门诊手术例数年日间手术例数医院层面工作效率工作效率出院患者平均住院日平均每张床位工作日床位使用率（%）床位周转次数医院层面第 270 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿流动比率、速动比率医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入资产运营资产运营资产负债率固定资产总值医疗收入中药品收入、医用材料收入比医院层面率运行指标表—运行指标表—2 2DRGs 组数CMI 值（病例组合指数）DRGsDRGs（诊断（诊断时间效率指数相关分组）相关分组）费用效率指数评价评价低风险组死亡率DRGs 总权重医院层面科室层面五、质量管理指标五、质量管理指标建立科学的医疗质量评价指标是实施医疗机构科学评价的基础。

通过持续性的医疗质量评价监测，可以对医疗机构质量管理过程进行追踪评价，运用基于客观衡量数值的定量指标,对医院过程质量和结果质量进行评价是促进医疗质 量持续改进的重要手段根据医院管理的实际情况、指标产生范围及指标可及性，第 271 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿本质量管理指标群由基本监测指标、患者安全管理、疾病或手术管理、医院感染管理、药事管理监测、临床路径管理、 专科质量控制指标、康复医学科、精神科、血液净化、输血科的指标（见下表） 组成此分类目的主要是便于实际操作指标类别指标类别指标名称指标名称指标监测指标监测单位单位非手术非手术住院患者总例数、死亡例数、当日再住院医院层面基本基本患者患者例数、平均住院日与住院费用所有科室医院层面监测监测手术手术（或操（或操指标指标作）患作）患者者总台次、死亡例数、术后非预期再手术例数、非计划再次手术、术前住院日与住院手术科室住院患者当天出院再住院率医院层面住院患住院患者者非手术非手术肺部感染、压疮发生、跌倒 /坠床发生、人医院层面患者并患者并发症发症工气道意外脱出例数所有科室患者患者手术患者术后并发症的总例数、择期手术后、急诊手术术后及围手术期手术后并发医院层面手术科室安全安全手手术术（或（或操作）操作） 患患症总例数，包括：伤口裂开、手术过程中管理管理者者 相相 关关术术 后后 并并异物遗留、医源性气胸、医源性意外穿刺发发 症症新生儿、器械辅助阴道分娩及非器械辅助信息信息上报上报不良事件上报例数、输血反应发生例数、医院层面第 272 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿疾病疾病或手或手术管术管理理代表性代表性代表性疾病（重点）代表性疾病（重点）3030的总例数、死亡例（重（重点）病点）病数、再住院例数、平均住院日与住院费用，种种医院层面科室层面代表性代表性代表性（重点）手术或操作代表性（重点）手术或操作 的总台次、死（重（重医院层面点）手点）手亡例数、术后非预期再手术、术前住院日、术或操术或操手术科室作作住院日与住院费用、手术后并发症例数、医院感染发病（例次）率医院感染现患（例次）率医院感染病例漏报率多重耐药菌感染发现率多重耐药菌感染检出率医务人员手卫生依从率医院感染管理医院感染管理住院患者抗菌药物使用率抗菌药物治疗前病原学送检率I 类切口手术部位感染率I 类切口手术抗菌药物预防使用率呼吸机相关肺炎发病率（‰）医院层面留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）血管导管相关血流感染率（‰）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药事管理监测药事管理监测药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）医院层面药学部门30详见本章四、病种管理第 273 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种药物不良反应例数临床路径管理临床路径管理医院临床路径总入组例数、入组后完成例医院临床路径总病种数医院层面数、平均住院日、平均住院费用、死亡率科室层面各病种临床路径入组例数、入组后完成例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率1.麻醉专业医疗质量控制指标（2015 年版）13 个指标322.重症医学专业医疗质量控制指标（2015 年版） 15 个指标3.急诊专业医疗质量控制指标（ 2015 年专科质量控制专科质量控制版）10 个指标医院层面4.临床检验专业医疗质量控制指标（ 2015指标指标31相关科室年版）15 个指标5.病理专业医疗质量控制指标（ 2015 年版）13 个指标6.医院感染管理质量控制指标（ 2015 年版）13 个指标康复医学科康复医学科3333康复治疗有效率、年技术差错率、住院患康复医学科者康复功能评定率、设备完好率住院患者使用物理约束的总小时数、患者精神科精神科使用隔离的总小时数、出院时患者仍二种精神科指标及以上抗精神病药联合应用的比重年度血液透析（简称“血透”）总例数血液净化血液净化血液净化中年度血透治疗总例次（普通血透、高通量 心（室/科）31 .参阅：国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等 6 个专业质控指标（ 2015 年版） 的通知（国卫办医函〔 2015〕252 号）32重症医学专业医疗质量控制指标适用于包括 PICU、EICU、CCU 等所有重症医学救治单元。

33康复医学科、精神科、血液净化、输血科指标为 2011 版标准延续指标第 274 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次）年度维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析 1 年内死亡率年度血透中严重（可能严重危及患者生命）并发症发生例次年度可复用透析器复用率与平均复用次数年度血透患者乙肝病毒表面抗原或Ｅ抗原转阳病例数年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数年度血透转腹透例数、血透转肾移植例数年度溶质清除（尿素下降率 URR>65%）患者比例年度维持性血透患者血红蛋白达标率年度钙磷代谢（钙磷乘积<55ｍｇ2/ｄl2）例数年度继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素（iPTH）100～300ng/dl]患者比例年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次第 275 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿年度血压控制（透析间期血压 90/60～150/90mmHg）例数年度腹膜透析例次输血科指标输血科指标涉及输血安全、质量的相关指标输血科五、疾病病种管理五、疾病病种管理（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数。

平均住院日与平均住院费用1、急性病毒性肝炎 ICD-10： B15-B172、慢性病毒性肝炎 ICD-10： B18.9013、急性重型肝炎（肝衰竭） ICD-10： K724、肝炎肝硬化伴随合并症1)肝硬化腹水 ICD-10： K74+R182)肝硬化并发肝性脑病 ICD-10：K72.903 伴 K74.1-K74.6/K70.301/K71.701/K76.102/P78.8/A52.7/K77.0*3)肝硬化合并食管胃静脉曲张出血 （内科治疗）ICD-10：（K70↑-K76↑/B65） 伴 I98.3*5、肝癌 ICD-10:C22.06、流行性脑脊髓膜炎 ICD-10:A39.852+7、麻疹 ICD-10:B058、水痘 ICD-10:B019、流行性出血热 ICD-10:A98.502+10、手足口病 ICD-10:B08.401第 276 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿11、艾滋病 ICD-10:B20-B2312、脊髓灰质炎 ICD-10:A80.051-A80.451 以及 14 种AFP 病例（详见附件，国家卫生计生委疾病控制局提供）。

以上 12 种疾病作为常规重点疾病，各地区医院按照收治病种前八位疾病作为重点疾病各省市卫生厅（局）可本省添加 3-6 种疾病13、结核医院（年结核病人出院总例数>2000 例，结核病门诊人次>50000 人次住院结核病患者死亡率<4%平均住院日<30 天，床位使用率>90%，床位周转次数>10 次，好转率>80%，平均住院费用<20000 元1)肺结核 A16.2022)结核性脑膜炎 A17.003+G01*3)结核性胸膜炎 A16.5044)胸椎结核 A18.010+M49.0*5)腰椎结核 A18.011+M49.0*6)髋关节结核 A18.023+M01.1*7)膝关节结核 A18.028+M01.1*二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用1、剖宫产 ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.992、阴道分娩 ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）第 277 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿3、结核病医院：（年结核手术总例数>400 例、死亡率<2%、术后非预期再手术例数 <1%、年住院手术例数 >400 例，平均住院日<30 天， 平均住院费用<30000 元。

1)肺叶切除术 ICD-9.CM-3 32.490012)经胸椎结核病灶清除术 ICD-9.CM-3 77.690323)腰椎结核病灶清除术 ICD-9.CM-3 77.690394)髋关节结核病灶清除术 ICD-9.CM-3 80.850015)膝关节结核病灶清除术 ICD-0.CM-3 80.860034、肝叶切除术 ICD-9-CM-3：50.300（可选）5、胃底食道静脉断流+脾切除术 ICD-9-CM-3：+41.500（可选）6、门腔静脉分流术 ICD-9-CM-3： 39.108（可选）7、胆囊切除术 ICD-9-CM-3： 51.220（可选）8、动脉导管介入治疗术（可选）9、射频消融术（RFA） ICD-9-CM-3：99.691（可选）三）特定（单）病种质量监测指标1、重度乙型病毒性肝炎（住院） 1）病毒性肝病情严重程度评估2）抗病毒治疗①符合抗病毒指征②干扰素和核苷（酸）类似物治疗3）肝衰竭病情的评估第 278 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿①内科综合治疗（核苷（酸）类似物抗病毒治疗）②人工肝支持治疗（有适应证，无禁忌证，常见的并发症）。

③肝移植治疗4）住院天数、费用、疗效5）患者对服务的体验与评价适用 ICD-10 编码与疾病名称：B16.2 急性乙型肝炎， 但伴有肝昏迷B16.201急性乙型病毒性肝炎伴肝昏迷B16.202亚急性重型乙型病毒性肝炎B16.203 急性黄疸型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷B16.204 亚急性重型乙型病毒性肝炎伴肝昏迷B16.205 急性重型乙型病毒性肝炎B18.107 慢性重度乙型病毒性肝炎B18.206 慢性重度丙型病毒性肝炎B18.904 慢性重度病毒性肝炎适用 ICD-9-CM-3 编码与手术操作名称：人工肝 39.95肝移植 50.52、乙肝 HBV 孕妇母婴阻断1）生后阻断的措施2）胎儿娩出 Apgar 评分结果第 279 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（3）产后出血量评估4）产后并发症与新生儿并发症5）宫内感染符合临床诊断指标6）住院天数、费用、疗效7）患者对服务的体验与评价适用 ICD-10 编码与名称：O26.6 妊娠、分娩和产褥期的肝疾患O26.601 妊娠合并肝病O26.602 妊娠合并肝硬化O26.606 妊娠合并肝功能衰竭O26.607 妊娠合并肝损害。

适用 ICD-9-CM-3 编码与手术操作名称：剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1， 74.2，74.4，3、肺叶切除术1）病情严重程度评估2）手术适应证与术式选择3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）抗结核药物选择与应用时机5）术后并发症与再手术6）切口Ⅱ甲愈合7）住院天数、费用、疗效8）患者对服务的体验与评价第 280 页 共 283 页74.99《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿适用 ICD-10 编码与疾病名称：肺结核 ICD10 A16.202适用 ICD-9-CM-3 编码与手术操作名称：肺叶切除术 ICD-9.CM-3 32.490014、腰椎结核病灶清除术1）病情严重程度评估2）手术适应证与术式选择3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）抗结核药物选择与应用时机5）术后并发症与再手术6）切口Ⅱ甲愈合7）住院天数、费用、疗效8）患者对服务的体验与评价适用 ICD-10 编码与疾病名称：腰椎结核 A18.004+M49.0*适用 ICD-9-CM-3 编码与手术操作名称：腰椎结核病灶清除术 ICD-9.CM-3 77.690395、髋关节结核病灶清除术。

1）病情严重程度评估2）手术适应证与术式选择3）预防性抗菌药物选择与应用时机4）抗结核药物选择与应用时机第 281 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿（5）术后并发症与再手术6）切口Ⅱ甲愈合7）住院天数、费用、疗效8）患者对服务的体验与评价适用 ICD-10 编码与疾病名称：髋关节结核 A18.023+M01.1*适用 ICD-9-CM-3 编码与手术操作名称：髋关节结核病灶清除术 ICD-9.CM-3 80.85001六、重症医学（ICU）质量监测指标1、非预期的 24/48 小时重返重症医学科率%2、呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防3、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰4、中心静脉导管相关性血行性感染率‰5、导尿管相关的泌尿系感染率‰6、重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHEⅡ评分）%7、重症患者压疮发生率（APACHEⅡ评分）%8、各类导管管路滑脱与再插率%9、人工气道脱出例数以上数据中凡是涉及手术编码的均以国家卫生计生委医政医管局将正式下发的手术操作编码（ ICD-9-CM-3）2017维护版为准凡是涉及疾病编码的均以国家卫生计生委医政第 282 页 共 283 页《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿医管局将正式下发的疾病分类编码 ICD-10(GB/T143gG-zO16)维护版为准。

第 283 页 共 283 页。