执业医师考试资料：泌尿系统(用心记住考点_必定能过).doc

第第 14 章：泌尿系统（章：泌尿系统（32 分）分）第一节：尿液检查第一节：尿液检查一、血尿一、血尿（一）概念：1.镜下血尿镜下血尿：在高倍显微镜下检查在高倍显微镜下检查红细胞红细胞>3 个／高倍视野个／高倍视野2.肉眼血尿肉眼血尿：：出血量超过出血量超过 1ml/L（二）原因: 初始血尿：前尿道病变终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病记忆歌诀记忆歌诀：终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）终末前（前列腺）后（后尿道）精（精囊）初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）初（初始）道（前尿道）全（全程）膀上（膀胱及膀胱以上）（三）根据来源分为： 1、肾小球源性血尿、肾小球源性血尿：红细胞红细胞经肾小球滤过经肾小球滤过而形成，而形成，红细胞有变形性，红细胞有变形性，即红细胞形态不一，大小不一，全即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛2、非肾小球源性血尿、非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以没有经过肾小球滤过所以形态大小一致形态大小一致注：注：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别：看红细胞有没有变形性看红细胞有没有变形性●●几种疾病血尿特点几种疾病血尿特点：（死死记住）（死死记住）肾肿瘤肾肿瘤：无痛全程血尿无痛全程血尿肾结核肾结核：终末血尿终末血尿+膀胱刺激征膀胱刺激征泌尿系结石泌尿系结石：活动后活动后腰背痛腰背痛+血尿血尿相继出现相继出现 二、蛋白尿（二、蛋白尿（正常人为阴性，正常值：正常人为阴性，正常值：0-150mg/d））（一）概念:1.成人尿蛋白量>150mg／／d 称为蛋白尿蛋白尿。

2.超过 3.5g／／d 称为大量蛋白尿大量蛋白尿（肾病综合征）（二）分类 在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿生理性蛋白尿：泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；生理性蛋白尿：泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿；病理性蛋白尿：高蛋白饮食导致的蛋白尿病理性蛋白尿：高蛋白饮食导致的蛋白尿蛋白尿分类记忆歌诀蛋白尿分类记忆歌诀：：两肾混合一分组两肾混合一分组1.肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿：：●●最常见的蛋白尿最常见的蛋白尿肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：电荷屏障、分子屏障1））损伤电荷屏障损伤电荷屏障出现出现选择性的蛋白尿选择性的蛋白尿，尿里边，尿里边以白蛋白为主以白蛋白为主2））损伤分子屏障损伤分子屏障（机械屏障）出现（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白大分子蛋白(血血浆蛋白浆蛋白)为主2.肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿：见于：见于间质性肾炎间质性肾炎，，此类蛋白尿不会超过此类蛋白尿不会超过 2 克克3.混合性蛋白尿混合性蛋白尿：：肾小球和肾小管同时损伤肾小球和肾小管同时损伤。

最常见的是最常见的是糖尿病糖尿病、、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮；（混账狼爱吃糖）；（混账狼爱吃糖）4.溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿：常见于：常见于多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤；； 5.分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿：：分泌性分泌性 IgA 蛋白尿蛋白尿（分手是为了爱情）（分手是为了爱情） ；；6.组织性蛋白尿组织性蛋白尿：多为：多为小分子量蛋白质小分子量蛋白质三．管型尿：三．管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变，有管型不一定代表有肾小球病变，正常人也有透明管型正常人也有透明管型一）概念1.管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的2.12 小时尿中小时尿中>5000 个管型及为个管型及为管型尿管型尿.●●记忆歌诀：记忆歌诀：急性急进肾小红急性急进肾小红；（红细胞管型见于急性肾炎、急进性肾炎）肾盂间质肾源白肾盂间质肾源白；（白细胞管型见于肾盂肾炎、间质性肾炎）上皮管型小管死上皮管型小管死；（上皮管型见于肾小管受损）蜡样管型慢肾衰蜡样管型慢肾衰；（慢性肾衰管型也叫蜡样管型）脂肪管型肾病综脂肪管型肾病综；颗粒管型全都来颗粒管型全都来 （颗粒管型见于各种肾炎、肾病）四、白细胞尿，脓尿和细菌尿四、白细胞尿，脓尿和细菌尿白细胞尿：高倍镜下白细胞尿：高倍镜下白细胞超过白细胞超过 5 个个细菌尿：细菌尿：培养菌落计数超过培养菌落计数超过 105（（10 万）万）/L第二节第二节:肾小球疾病肾小球疾病一、概述一、概述●●急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事，都与免疫有关。

一）发病机制：免疫免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床临床与病理病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类临床分类：（1）急性肾小球肾炎 （2）急进性肾小球肾炎 （3）慢性肾小球肾炎 （4）隐匿性肾小球肾炎 （5）肾病综合征 肾小球疾病病理学分类病理学分类：（1）轻微病变性肾小球肾炎 （2）局灶性节段性病变 （3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎②毛细血管内增生性肾小球肾炎③系膜毛细血管性肾小球肾炎④新月体性肾小球肾炎 3）硬化性肾小球肾炎4）未分类的肾小球肾炎 （三）确诊肾病的方式：肾活检三）确诊肾病的方式：肾活检四）常见的临床表现：水肿，从眼睑开始四）常见的临床表现：水肿，从眼睑开始引起水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿引起水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（（最常见的肾病）最常见的肾病）一、病因和发病机制一、病因和发病机制（（1）病理类型：）病理类型：毛细血管内增生性毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球肾炎（（2）常因）常因 ββ 溶血性链球菌溶血性链球菌“致肾炎菌株” （常见为 A 组 12 型等）感染所致感染所致；（（3）发病部位：）发病部位：上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）上呼吸道感染（特别是扁桃体炎）及及皮肤（多位脓包疮）皮肤（多位脓包疮） 。

4）发病机制：由）发病机制：由 ββ 溶血性链球菌溶血性链球菌感染诱发的感染诱发的免疫疾病免疫疾病（也是（也是自限性疾病自限性疾病）） 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎=上呼吸道感染上呼吸道感染+血尿血尿+（儿童）（儿童）二、临床表现：二、临床表现： ●●1-3 周周的上呼吸道感染病史，的上呼吸道感染病史，多见于儿童，多见于儿童，男性多于女性1.肾小球源性肾小球源性血尿血尿（（●●最突出的临床表现）最突出的临床表现）：100%的患者都有镜下血尿；的患者都有镜下血尿；40%患者可有肉眼血尿患者可有肉眼血尿2.水肿水肿：80%以上患者有水肿；3.高血压高血压：约 80%患者出现4.肾功能异常5.免疫学检查异常：（1）起病初期血血清补体清补体 C3 下降下降：8 周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过周内逐渐恢复正常者，是肾小球肾炎；超过 8 周还没有正常者，必须周还没有正常者，必须进行肾活检确诊进行肾活检确诊 （考点）（考点）（（2））血清抗链球菌溶血素血清抗链球菌溶血素““O””滴度可升高滴度可升高，，提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎提示其近期内曾有过链球菌感染，并不能代表有肾炎。

三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断 ●●急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎=上呼吸道感染上呼吸道感染（特别是扁导体）（特别是扁导体）+血尿血尿+C3 下降，下降，8 周内恢复周内恢复诊断困难时用肾活检，临床指征为：①少尿 1 周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过 2 个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者四、治疗原则四、治疗原则 1.以以休息休息对症为主对症为主：因为是自限性疾病所以因为是自限性疾病所以绝对不能使用激素和细胞毒类药物绝对不能使用激素和细胞毒类药物2.治疗感染：可以用青霉素3.透析治疗透析治疗：最好的方法最好的方法急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（一）概念（一）概念急进性肾小球肾炎病理类型：急进性肾小球肾炎病理类型：新月体性肾炎新月体性肾炎（二）常见病因及（二）常见病因及 RPGN 分型：（必考分型：（必考 1 分）分）ⅠⅠ型（抗肾小球基底膜（型（抗肾小球基底膜（GBM）抗体型））抗体型）：IgG 及 C3 沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积呈线条样沉积；；ⅡⅡ型（免疫复合物型）型（免疫复合物型）：血中存在循环免疫复合物，IgG 及 C3 呈颗粒样沉积颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁ⅢⅢ型（无免疫复合物型）型（无免疫复合物型）：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性）阳性●●记忆歌诀：记忆歌诀：ⅠⅠ型抗膜线条样、型抗膜线条样、ⅡⅡ型复合颗粒状、型复合颗粒状、ⅢⅢ型安卡非免疫型安卡非免疫。

三）诊断与鉴别诊断 ●●急进性肾小球肾炎＝急进性肾小球肾炎＝急性肾小球急性肾小球肾肾炎（血尿、水肿、高血压）炎（血尿、水肿、高血压）+肾功能短期急剧恶化（少尿、无尿、氮肾功能短期急剧恶化（少尿、无尿、氮质血症）质血症）1.诊断：诊断：●●肾穿刺标本中肾穿刺标本中 50%以上以上的肾小球的肾小球有大新月体有大新月体（新月体占肾小囊面积（新月体占肾小囊面积 50%以上）才能确诊以上）才能确诊2.鉴别：鉴别：是否有少尿、无尿、氮质血症是否有少尿、无尿、氮质血症急性急性肾小球肾炎：肾小球肾炎：没有没有少尿、无尿少尿、无尿；；急进性急进性肾小球肾炎：肾小球肾炎：有有少尿、无尿少尿、无尿四）治疗原则 ：可以短期用激素RPGN 进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗强化免疫抑制治疗，可改善患者预后1.血浆置换血浆置换：ⅠⅠ型、型、ⅢⅢ型型适用适用，是是ⅠⅠ型首选的治疗方法型首选的治疗方法2.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对：对ⅡⅡ、、ⅢⅢ型型效果较好；效果较好；3. 细胞毒药物（免疫抑制剂）细胞毒药物（免疫抑制剂）：：常用药物为常用药物为环磷酰胺环磷酰胺，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时，不能做为首选和单独用，只有在激素依耐和无效时才用。

才用慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（一）临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，急性肾炎急性肾炎病情迁延（病情迁延（1 1 年以上）年以上） ，肾功能逐步恶化，进入尿毒症 （二）诊断和鉴别诊断：●记忆：慢性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎病情迁延（记忆：慢性肾小球肾炎＝急性肾小球肾炎病情迁延（1 年以上）年以上）（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善临床症状、防治并发症为目的不以消除尿蛋白及血尿为目的不以消除尿蛋白及血尿为目的1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎低蛋白饮食低蛋白饮食2.积极控制血压：尿蛋白小于尿蛋白小于 1g／／d 血压控制目标为血压控制目标为 130／／80mmHg 以下以下尿蛋白大于尿蛋白大于 1g／／d，应小于，应小于 125／／75mmHg）） ●●记忆：大女人爱我（记忆：大女人爱我（25）亲我（）亲我（75）） ，小女人是三（，小女人是三（130）八（）八（80））3.药物：首选具有保护肾脏的药物药物：首选具有保护肾脏的药物 ACEI（但高血钾，血肌酐大于高血钾，血肌酐大于 350 的不用）肾病综合征肾病综合征以血尿起病的是肾炎 肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；●●做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎；做题诀窍：血尿、蛋白尿、高血压：以血尿起病的是肾炎；蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病。

蛋白尿、血尿、高血压：以蛋白尿起病的是肾病一）诊断标准：前两条必备，特别是第一条。