急性脑血管病（缺血）课件.ppt

广西中医学院瑞康医院神经内科张永全 副教授,急性脑血管,《神经病学》,广西中医学院瑞康医院神经内科,【概述】脑血管疾病（cerbral vascular disease)是各种病因 使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称常见原因——动脉粥样硬化高血压伴发的动脉病变心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤及各种脑动脉炎等广西中医学院瑞康医院神经内科,,{,{,{,{,{,分类,（本章节主要介绍急性脑血管病）,急性脑血管病 （＝脑血管意外＝卒中＝中风 ）,出血性,缺血性,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑梗塞,短暂性脑缺血发作 ( TIA ),血栓性脑梗塞,脑栓塞,慢性脑血管病 脑动脉硬化症、血管性痴呆等,广西中医学院瑞康医院神经内科,流行病学调查新发病例 ： 130~150万/年死于中风者近： 100万/年患病人数约 ： 500~600万/年幸存者约 ： 3/4不同程度丧失劳动能力重度致残者 ： 占40%以上,广西中医学院瑞康医院神经内科,〖脑部血液供应〗颈内动脉椎动脉颈内动脉依次→眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。

供应眼、大脑半球前3/5部分，即额叶、颞叶、顶叶及基底节等的血液；椎动脉(由两侧锁骨下动脉)→经枕大孔入颅，在脑桥下缘联合→基底动脉，上行→左右大脑后动脉供应大脑半球的后2/5部分，即枕叶及颞叶的基底面、枕叶的内侧及丘脑等的血液，同时还由椎-基底动脉的分支供应小脑及脑干血液{,广西中医学院瑞康医院神经内科,（一）血管壁病变：,动脉硬化、动脉炎、先天异常 、 血管损伤 、肿瘤等二）心脏及血液动力学改变：,高血压、低血压、 心房纤颤、传导阻滞等三）血液成分改变及血液流变学异常 ：,①血液粘稠度增高：如高血脂症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等 高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症等病因】—（1）,广西中医学院瑞康医院神经内科,②凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗 凝剂、弥散 性血 管内凝血等妊娠、产后、手术后、恶性 肿瘤及服用 避孕药 （四）其他 ①血管外因素的影响：大血管附近病变如颈椎病、肿瘤等压迫②颅外形成的各种栓子（如脂肪栓、空气栓子等）。

病因】-（2）,广西中医学院瑞康医院神经内科,中医观点急性脑血管病＝中风病范畴 中风病分为：中脏腑（有意识障碍）中经络（无意识障碍）急性期—— 以内风、痰浊、瘀血、邪热为主，呈标实证；治疗以祛邪为主恢复期及后遗症期—— 以气阴不足、肝肾亏虚为主,多呈本虚标实之证治疗以扶正固本为主因痰瘀互阻为中风病的主要病机，故活血化瘀、祛痰通络贯穿其治疗的始终广西中医学院瑞康医院神经内科,,危险因素无法干预——年龄、家族史（基因遗传）等 可干预—— 高血压、糖尿病、心脏病、饮食习惯、吸烟、酗酒、肥胖等∴ 应积极进行干预，以减少脑卒中的发生Ｄangerous,广西中医学院瑞康医院神经内科,,,,,短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack) 【概述】 短暂性脑缺血发作( 简称 TIA ），是指各种原因导致脑供血不足， 产生明确的脑缺血症状及体征，在 24小时内完全恢复（通常在5分钟内达高峰，持续5～20分钟），但可反复发作∴TIA＝小卒中＝小中风 （警报！）,广西中医学院瑞康医院神经内科,TIA转归——1/3 在1~5年内发展→脑梗塞1/3 反复发作持续多年1/3 自行停止（缓解）,广西中医学院瑞康医院神经内科,,,,【病因】 脑动脉粥样硬化 微栓塞学说：颅外动脉粥样硬化斑块脱落 →微栓子→随血液进入脑内小动脉→形成微栓塞→ 局部缺 血症状。

该 栓子<24小时被溶纤系统溶解） 血液动力学改变：动脉狭窄/闭塞，血压↓，脑血流量↓，→缺血 颈部动脉受压 ：属椎一基底动脉系统当头颈过伸或 转动时出现症状 其他：盗血现象（如锁骨下动脉盗血综合症）、脑血管痉挛、血液成分改变（如血高凝状态、严重贫血）等广西中医学院瑞康医院神经内科,【临床特点】起病急；50~70 岁；男>女；多在清晨时发病，历时短暂（秒~24小时）；反复发作，症状刻板性再现 颈内动脉系统TIA—— 单眼失明为特征（同侧）瘫痪（单瘫/轻偏瘫）感觉障碍（单肢/偏身麻）失语（右侧偏瘫时） 椎基底动脉系统TIA—— 晕厥（猝倒/倾倒）发作阵发性眩晕，吞咽、构音障碍复视、偏盲交叉瘫,广西中医学院瑞康医院神经内科,【中医辩证要点】TIA的发生主要是—— 本虚标实标—— 风、火、痰、瘀，本—— 气血亏虚，肝肾阴虚， 特别是肾阴虚，使肝失所养，肝阳上亢，血随气 逆，发为本病实验室和其它检查】 1 心脏及颈椎Ｘ线检查 2 血糖、血脂、血液流变学等 3 经颅多普勒超声血流测定、头颅ＣＴ检查等,广西中医学院瑞康医院神经内科,【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 （ 根据病史， 为预防脑梗塞而寻求病因） 高血压病、动脉粥样硬化、高血脂症、心脏病等；注意两侧颈动脉搏动（杂音）情况。

血液流变学的异常；可 头颅ＣＴ检查排除少量脑出血 二、鉴别诊断 1、局限性癫痫—— 肢体抽搐或发麻，持续时间短暂，脑电图多有异常 美尼尔病（Meniere disease）—— 发作性眩晕、恶心、呕吐，发作时间较长，常超过24小时，伴有耳鸣等 其它脑血管病鉴别广西中医学院瑞康医院神经内科,,【治疗】 －、病因治疗调整血压，治疗心律失常或心肌病变，纠正血液成分异常等二、 药物治疗1、 脑血管扩张剂及扩容剂 低分子右旋糖酐等 2、抗血小板聚集剂 肠溶 阿司匹林， 还可与潘生丁联合应用（称“阿潘”疗法） 3、抗凝治疗 4、钙拮抗剂 尼莫地平（nimodipine）；尼卡地平（nicadipine）；西比灵等广西中医学院瑞康医院神经内科,三、中医药治疗（一） 治疗原则发作期：标实症状突出，治疗当以祛邪为主常用平肝熄风、清化痰热、化痰通肺、活血通络、醒神开窍等治疗方法间歇期：多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪常用育阴熄风、益气活血等方法二） 分证论治 1．肝肾阴虚、浮阳上越 治法：滋补肝肾、平肝潜阳 2．痰浊中阻、上扰清宫。

治法：运脾化湿、利痰止吐 3．气虚血瘀、脑络痰阻 治法：补气活血通络广西中医学院瑞康医院神经内科,（三）中成药 1．天麻丸—— 适用于肝肾阴虚，浮阳上越每次口 服1丸，每日3次 2．活血通脉胶囊—— 适用于血瘀阻络证每次2～3粒，每日3次 3．川芎注射液 —— 适用于气虚血瘀，脑络痰阻每次40～80ml加 5％葡萄糖液500ml静脉滴注选用活血化瘀，通经活络的治则时，也可用丹参、红花等 药物静脉滴注广西中医学院瑞康医院神经内科,四、外科治疗TIA是由颈部大动脉病变（如 动脉硬化斑块致动脉明显狭窄或闭塞）所引起时，对高度颈动脉狭窄者 （狭窄在70％～90％）可考虑颈动脉内膜剥离－修补 术、颅外－颅内血管吻合术等由于这些方面的手术 指征及效果并未肯定，故须根据病人具体情况，慎重 考虑，不可轻易施行广西中医学院瑞康医院神经内科,脑 血 栓 形 成( cerebral thrombosis) 【概述】 系指因脑动脉血管壁本身病变 →使动脉管腔狭窄或闭塞→引起该血管相应供血区的脑组织软化和坏死 占中风 的75% 常见病因 】1 脑动脉粥样硬化2 各种动脉炎3 血液成份或血流异常,广西中医学院瑞康医院神经内科,【中医病因病机】中年以上，元气先以亏虚，气为血帅，气行则血行，气虚无力推动血液，则血液凝滞，留而为瘀；元气之亏非止一日，瘀血之积亦非一日，故当患者 休息、安静、疲劳或睡眠之时因气血运行缓慢而发病。

也有肝肾阴亏，肝阳上亢，化痰生风，肝风引动宿瘀；平素体胖痰多，肝风内动，引动痰浊或痰瘀互结，阻于血管，导致气血不流通而发病广西中医学院瑞康医院神经内科,【临床特点】 定性 1、 多见60岁以上，有脑动脉硬化或TIA发作史2、 多在安静中起病，逐渐进展1~2天症状、 体征达高峰3 、 意识多清醒，一般无二便失禁及头痛、呕吐现象4、 脑膜刺激征（一）5、 CSF多正常6 、 头颅CT >48小时出现低密度灶 定位 ： 似 TIA，症状持续>24小时广西中医学院瑞康医院神经内科,【临床类型】 1、完全型 2周症状仍进展 与脑灌注减少，侧支循环代偿不良，血栓向近心端逐 渐扩展有关 4、可逆性脑缺血发作 (R I N D） 出现的神经症状 一般在24～72小时恢复，最长可持续3 周，不留后遗症广西中医学院瑞康医院神经内科,【不同动脉闭塞临床表现】1、颈内动脉 临床表现复杂多样 常见症状——对侧偏瘫、偏身感觉障碍、主侧半球病 变时可有失语；若影响眼动脉可有特征性病变—— 同侧一过性视力 障碍、及 霍纳（Horner）综合征。

广西中医学院瑞康医院神经内科,2、大脑中动脉 （1）主干闭塞：三偏征 即对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲主侧半球主干闭塞可有失语、失写、失读； 严重者可引起颅内压增高、昏迷，甚至死亡2）深穿支闭塞：仅对侧偏瘫 ， 可有失语3）皮质支闭塞：以面部及上肢为重，可有失语广西中医学院瑞康医院神经内科,3、大脑前动脉 对侧下肢运动及感觉障碍（∵额 叶内侧缺血）排尿不易控制（∵旁中央小叶受累）对侧中枢性面瘫及上肢轻瘫（∵深穿支闭塞）淡漠、欣快及双侧脑性瘫痪（∵双大脑前动脉 ）,广西中医学院瑞康医院神经内科,4、 大脑后动脉 供应大脑半球后部、丘脑、上脑干对侧同向偏盲及一过性视力障碍：如黑朦等丘脑综合征：为对侧偏身感觉障碍（感觉异常、 感觉过度、自发性疼痛） 锥体外系症状：手足徐动、震颤、舞蹈等动眼神经麻痹小脑性共济失调,广西中医学院瑞康医院神经内科,5、椎-基底动脉 常见 眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等四肢瘫痪、球麻痹、意识障碍、迅速死亡 （∵基底动脉主干闭 塞）闭锁综合征 ——神志清楚，但四肢瘫痪、双侧面瘫、 不能言语、不能进食、不能做各种动作，缄默无声， 只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。

广西中医学院瑞康医院神经内科,6、小脑下后动脉 又称 延髓背外侧综合征 （或Wallenberg综合征）突然眩晕、呕吐、眼震、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹（∵吞咽、迷走神经）共济失调（∵前庭小脑纤维受损）面部痛温觉障碍（∵三叉神经脊髓束核）Horner综合征（∵交感神经下行纤维）对侧半身痛温觉障碍（∵脊髓丘脑束）,广西中医学院瑞康医院神经内科,【中医辨证要点】脑血栓形成属中医中风范围，多起病急而渐进性加重，多数为中经络急性期以内风、痰浊、瘀血、邪热为主要致病因素，多以邪实证候为主，常表现为肝阳上亢、痰瘀阻络、痰热腑实等证，若邪热亢盛，或痰浊、瘀血日久化热，则病势加重而呈窍闭神昏之重症恢复期及后遗症则以气阴不足、肝肾亏虚为主，多属本虚标实之证临床应抓住主症，辨明病性、病位，分清轻重缓急，以 指导辨证论治广西中医学院瑞康医院神经内科,【实验室和其它检查】 1、三大常规 + 血流变学、血糖、血脂 2、脑脊液（CSF） 多数正常 或脑压增高 3、脑电图 （EEG） 可两侧不对称，病灶侧出现慢波 4、头部CT 24~48小时后可见低密度病灶区（但对脑干病变显示不佳） 5、核磁共振成像（MRI） 对脑干和小脑的病灶显示好 6、经颅多普勒超声 （TCD） 可显示脑动脉狭窄或闭塞7、心电图 （EEG） 可发现心肌缺血或节律紊乱等,。