[医学]休克和感染性休克治疗指南.ppt

休克和感染性休克治疗指南休克的概念休克是因任何急重症打击而出现 机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注 衰竭 ,组织氧和营养底物供应降到细胞 可以耐受的临界水平以下 ,并发生代谢 产物的积聚 ,是一种急性循环衰竭、生 命脏器的低灌注和伴随的代谢障碍状态 低血容量休克的常见病因常见病因 出血胃肠道出血创伤夹层动脉瘤破裂 肾脏丢失利尿渗透性利尿糖尿病 常见病因 胃肠道丢失呕吐腹泻胃肠减压外科瘘口渗液 液体向血管外重新 分布烧伤创伤手术后分布性休克常见病因常见病因感染性休克 全身炎症反应综合征性休克重症胰腺炎早期烧伤早期创伤早期 神经源性休克神经节阻断脊髓休克颅内高压常见病因过敏性休克 内分泌性休克肾上腺皮质功能不全药物性休克镇静药阿片类药物其他动静脉短路（血液透析 ）休克的血流动力学分类及其特点休克类型 有效循环血量 心排出量 前负荷 后负荷 氧输送 组 织缺氧低血容量休克 明显降低 降低 明显降低 增加 降低 明显心源性休克 明显降低 降低 正常或↑ 明显↑ 降低 明显分布性休克 明显降低 明显↑ 正常或↓ 降低 明显↑ 明 显梗阻性休克 明显降低 降低 正常或↓ 正常或↑ 降低 明显休克的诊断临床上诊断休克至少包括：导致休克的原因；一定程度的血压下降（SBP＜ 90mmHg或基础值下降40mmHg ）；组织灌注不良及组织缺氧的表现；器官功能的改变；组织灌注不足的征象•急性意识障碍（意识混乱或意识不清 ） •外周灌注不足（湿冷、末梢发绀、毛 细血管再灌注减少、脉细速） •尿量减少（＜0.5ml/kg/h或＜30ml/h）•代谢性酸中毒 •血乳酸浓度升高 •心动过速休克监测： 有效的监测有助于诊断休克类型、休克程度 诊断，也有助于指导治疗和评价疗效。

1 有创监测: 直接A测压CVP Swan – Ganz 肺A 导管 2 血乳酸，血气分析3 氧供(DO2)或氧耗（VO2）4 DIC实验室5 PHi6 其他休克的分类•病因分类：失血性、创伤性、烧伤性 、感染性、过敏性、心源性、神经源性 、内分泌性休克 • 病因不同，但组织有效灌流量减少是 不同类型休克的共同表现按血流动力学变化分类•低血容量性休克：Hypovolemic 失血、失液 、烧伤、毒素、炎性渗出等 •心源性休克： Cardiogenic 急性心肌梗死、 心力衰竭、严重心律失常、室间隔破裂等即 所谓心脏泵衰竭 •血流分布性休克：Distributive 感染性、神经 源性、过敏性、内分泌性等 •阻塞性休克： Extracardiac obstructive 腔静脉 压迫、心包压塞、心房粘液瘤、大块肺栓塞 、张力性气胸、动脉瘤分离等混合性休克” :如低血容量休克合并分 布性休克 (感染或药物中毒 )、心源性休 克合并低血容量休克等这些混合性休 克的临床表现常是各类休克症状的综合 ,也可能在治疗一种休克时呈现出另一 种休克的特征感染性休克感染性休克（Septic shock）：是 指各种病源微生物及其代谢产物（ 内毒素、外毒素），导致的机体免 疫抑制，失调，微循环障碍及细胞 代谢功能损害的综合征，死亡率高 达40%--85%以上。

病因】： 各种病源微生物免疫功能低下者：高龄，营养状况差 ，使用激素及化疗、创伤及术后合并其 他并发症等情况时易发生是分布性休克的一种病理生理】： 复杂 1 炎症反应（SIRS） 2毛细血管渗漏综合征（Capillary Leek Syndrome）各种细胞因子; DIC. 3 细胞代谢异常：组织细胞不能利用氧，出 现病理性氧耗依赖 于氧供→ SvO2↑，代酸， 糖酵解↓，氧摄取下降血流动学特点】： 高排低阻：CO↑ ＣI↑ SVR↓ PAWP↓ EF↓ 低排高阻：CO↓ SVR↑ PAWP↑ 代酸 低排低阻：CO↓ SVR↓（心功不全，微A平 滑肌失张力）后期，对升压胺类无反应，大 量A-V分流, →MOF, 死亡高感染性休克的临床表现参数相应改变 参数相应改变血压↓ 皮肤温暖→湿冷脉压从＞30mmHg至 ＜30mmHg皮肤颜色潮红→苍白心率↑CO/CI↑→↓呼吸频率↑SvO2↑→↓毛细血管充盈试 验从＜2秒至时间 延长PAP↓→↑尿量↑→↓PAWP↓→↑体温↑→↓体血管阻力↓→↑【诊断】： 1 脓毒症（sepsis） 2 严重脓毒症（severe sepsis） 3 感染性休克（septic shock）组织灌注不足的表现：乳酸酸中毒， 少尿或急性意识障碍 背景•脓毒症是以感染导致的破坏性的全身炎症反应，并造成器官功能损害为特征的一组临床综合征。

•当前，严重脓毒症已经成为非心脏 ICU 内病人死亡的主因•目前，脓毒症在美国病例数为 750000 例 / 年，28天死亡率为28－50％，造成 210000 例 / 年死亡，平均治疗费用为$20000 / 例•预计未来50年内，美国人口增加约50％，但脓毒症病例数则增加1倍以上•脓毒症已经给人类健康和社会发展造成严重的威胁和* *Angus DC. Angus DC. CritCrit Care Med. Care Med. 2001 (In Press). 2001 (In Press).750,000 cases of severe sepsis/year in the US*将来将来200,000400,000600,000800,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050Year100,000200,000300,000400,000500,000600,000 Severe Sepsis Cases US PopulationSepsis CasesTotal US Population/1,000•Annual incidence of severe sepsis: 3 cases/ 1,000 •Kill: 1,400 people worldwide /d 25 people /h•Moreover, No. of sepsis pats is projected to increase by 1.5% per annum• 严重感染的病死人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌 、胰腺癌和前列腺癌的总和•严重感染 vs AMI:发病率相同，病死率明显高Sepsis in worldwide †National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 (In Press). AIDS* Colon Breast Cancer§CHF†Severe Sepsis‡Cases/100,000Incidence of Severe SepsisMortality of Severe SepsisAIDS*Severe Sepsis‡AMI†Breast Cancer§而且脓毒症目前已不仅是危重症同时也是常见症Surviving Sepsis Compaign 拯救Sepsis运动(SSC)巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言ESICM SCCM ISFESICM SCCM ISF 20022002年年1010月月2 2日日, , 西班牙西班牙• •全球全球SepsisSepsis的发病率和死亡率均很高，耗的发病率和死亡率均很高，耗 费大量的人力物力费大量的人力物力• •呼吁呼吁全球全球 医务专业人员和组织、政府、卫医务专业人员和组织、政府、卫 生机构甚至公众重视和支持该行动生机构甚至公众重视和支持该行动 • •Improve survival in severe sepsisImprove survival in severe sepsis• •行动目标：行动目标： 5 5年内年内SepsisSepsis死亡率减少死亡率减少 25%25%第一阶段第一阶段/ /Phase IPhase I• • 制定治制定治疗疗疗疗指南指南 • • Develop guidelinesDevelop guidelines • •Bedside Bedside clinician clinician could could use use to to improve improve outcome outcome in in severe severe sepsis sepsis and septic shock and septic shock 第二阶段第二阶段/ /Phase IIPhase IIESICM SCCM ISFESICM SCCM ISF AACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFAACCN/ACCP/ACEP/ATS/ANZICS/ESCMID/ERS/SIFGuidelines for sepsis. Intensive Care Med 2004, 30: 536-555Guidelines for management of severe sepsis/ septic shockGuidelines for management of severe sepsis/ septic shock • •Initial resuscitation: early goal-directed therapyInitial resuscitation: early goal-directed therapy • •Diagnosis: appropriate cultureDiagnosis: appropriate culture • •Antibiotic therapy: Early broad-spectrum, reassessed 2-3d Antibiotic therapy: Early broad-spectrum, reassessed 2-3d • •Source controlSource control: : • •Fluid therapy: colloids=crystalloids,VLTFluid therapy: colloids=crystalloids,VLT • •VasopressorsVasopressors: After VLS, NE : After VLS, NE vsvs DopaDopa, Low-dose , Low-dose dopadopa is is not , not , cathcath for for vaso vaso • •InotropicInotropic therapy: low CO- therapy: low CO-dobudobu, high CO is not, high CO is not • •Steroid: low dose Steroid: low dose • •rhAPCrhAPC: APACHE II 25, sepsis-induced ARDS/MOF and : APACHE II 25, sepsis-induced ARDS/MOF and no bleeding riskno bleeding risk第二阶段第二阶段/ /Phase IIPhase IIGuidelines for management of severe sepsis/septic shockGuidelines for management of severe 。