ICU镇痛镇静指南.ppt

ICU患者的镇痛镇静23镇静镇痛指南推荐美国指南：￿￿￿￿￿￿￿镇痛与镇静是ICU治疗最基本的环节中国指南：￿￿￿￿￿￿￿镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗中国实用外科杂志，2006；26:893.美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,20024ICU￿期间生理不适:￿￿睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中1.￿严重：4项以上2.￿较严重：1-3项3.￿无不适：0项ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观镇静存在的问题：镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等5）信息不对称2013指南ICU镇痛和镇静治疗的目的和意义（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。

2）帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护患者的生命安全4）降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担疼痛￿￿￿￿￿￿疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等一、疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)操作相关的疼痛也很普遍(B)一、疼痛和镇痛对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral￿Pain￿Scale,￿BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care￿Pain￿Observation￿Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。

在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)一、疼痛和镇痛疼痛行为列表（Behavioral￿Pain￿Scale￿,￿BPS）12分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机1314反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)一、疼痛和镇痛建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)一、疼痛和镇痛阿片类新研究结果•阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大•Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horses[J].Equine Vet ,2011,43(39):149-152.•Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact[J].Intensive Care Med,2007,33(1):36-44.•Afsharimani B ,Cabot P ,Parat MO.Morphine and tumorgrowth and metastasis [J].Cancer Metastasis Rev,2011,30(2):225-238.•Lamblin V,Favory R,Boulo M,et al.Microcirculatory alternation induced by sedation in intensive care patients.Effects of midazolam alone and in association wish sufentanil[J].Crit Care,2006,10(6):176-184.17阿片类新研究结果•可抑制有丝分裂原刺激T￿淋巴细胞和B￿淋巴细胞增殖，抑制自然杀伤细胞(￿NK)￿的细胞毒活性、抗体的产生、巨噬细胞的迁移和吞噬功能及IL－2、IFN－γ、TNF－α￿和NO￿产生Singh PP,Singal P,Morphine-inducted neuriommunomodulation in murine visceral leishmaniasis;the role(s) of cytokines and nitric oxide [J].Neuriommune Pharmacol,2007,2(4):338-35118阿片类新研究结果•铜绿假单胞菌可以拦截并整合宿主应激时释放的阿片类物质，使其自身毒力增强Zaborina O,Lepine F,Xiao G,et al.Dynorphin activates quorum seneing quinolone signaling in Pseudomonas aeruginosa[J].Plo S Pathog,2007，3(3):30-3519阿片类新研究结果•可明显抑制快眼睡眠，使患者丧失正常的昼夜节律从而导致睡眠紊乱Gay PC.Sleep and sleep-disordered breathing in the hospitalized patient[J].Respir Care ,2010,55(9):1240-1254.20二、躁动与镇静世界如此￿美妙他却如此￿烦躁躁动￿￿￿￿￿是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。

在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等二、躁动与镇静•不明原因躁动随意应用镇静，如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等23躁动：     躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。

既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS二、躁动与镇静27分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 û恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS）二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。

仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑[midazolam]或劳拉西泮[lorazepam]），以改善临床预后(+1A)无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒二、躁动与镇静谵妄谵妄 是多种原因引起的一过性的意识混乱状态短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键 表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。

情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日延长(A)成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)三、谵妄三、谵妄推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)ICU意识模糊评估量表(Confusion￿Assessment￿Method￿for￿the￿ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表(Intensive￿Care￿Delirium￿Screening￿Checklist,￿ICDSC)是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具(A)临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的(B)仍推荐使用CAM-ICU评价￿量表谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）临床特征 评价指标１.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h 行为反常起伏如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（GＣＳ） 是否有波动２.注意力散漫患者是否有注意力集中困难？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ＡＳＥ 的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“ Ａ”时点头或做手势。

三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）临床特征 评价指标３.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（１）:石头会浮在水面上吗？（２）:海里有鱼吗？（３） :一磅比两磅重吗？（４）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（１）:你是否有一些不太清楚的想法？（２） :举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ）　　　　临床特征 评价指标４.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。

注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄ＳＡＳ=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,￿C)暂不推荐药物措施预防谵妄三、谵妄39没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No￿Evidence)不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)仍然推荐右美托咪啶而非苯二氮卓类三、谵妄四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。

对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,￿No￿Evidence)推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施(+1B)四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略理想的镇静药•无呼吸抑制•具有镇痛作用￿•镇静的同时保持定向力和可唤醒•抗焦虑•血液动力学平稳•起效快，可滴定，清除半衰期短•无药物之间的相互作用•反复使用无药物的蓄积•给药方便•价格便宜五、镇静、镇痛常用药物咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定√催眠√√√遗忘√√√抗焦虑√√√√镇痛√√镇静期间可唤醒√√五、镇静、镇痛常用药物46常用药物的负荷剂量与维持剂量参考常用药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量（mg/kg）维持剂量（mg·kg-1·h-1）咪唑安定0.03~0.30（0.1-0.2）0.04~0.20安定0.02~0.10 丙泊酚1.00~3.000.50~4.00吗啡0.03~0.21~3mg/h五、镇静、镇痛常用药物常用药物比较药物起效时间峰值时间持续137min时间消除半衰期苏醒时间咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min48 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。

大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降静脉注射可引起注射部位疼痛安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长五、镇静、镇痛常用药物咪达唑仑（10￿mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50￿ml的溶液：生理盐水（ml）+￿咪达唑仑5支，药液的浓度为1￿mg/ml泵注的剂量0.050.15￿mg/Kg/hr（2.57.5￿mg/hr），满足泵注的速度￿1ml/hr￿=￿1mg/hr咪达唑仑25￿ml￿微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5￿ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5￿ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标若咪达唑仑持续泵注≥5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑咪达唑仑持续使用≥5天，每天以2.5￿ml/hr的速度减量五、镇静、镇痛常用药物丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。

此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用相关研究表明丙泊酚在脓毒症性休克时可显著抑制炎性因子的转录和释放，降低血清尿素氮和肌酐水平，对肾功能具有保护丙泊酚是一种亲脂性镇静药物，其结构与VitE相似，具有抗氧化作用，减少重要脏器的中的脂质过氧化反应经中心静脉给药￿￿初始速度0.5mg/kg.h；据临床反应5－10分钟增加0.5mg/kg，维持于0.5－3.0mg/kg.h五、镇静、镇痛常用药物右美托咪定•高选择性 α2 : α1=1620 :1起效快起效快起效快起效快起效快起效快分布半衰期6 min，消除半衰期2hr可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒可唤醒•作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感抗交感•激动脑桥和延髓的α2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛•激动中枢蓝斑α2受体，产生镇静作用•激动脊髓及外周的α2受体的亚型而产生镇痛作用五、镇静、镇痛常用药物分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药基础治疗:l患者的体位、姿势的变化l各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l建立接近正常的睡眠周期￿l对清醒患者，采取灵活的家属探视制度￿六、镇静镇痛策略六、镇静镇痛策略对躁动不安的病人,应注意保护安全,￿必要时加以床栏,￿予约束带绑住其手或肩部,￿防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。

给药方式：l以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标l经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠l间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人镇静镇痛目标镇痛为基础□有痛吗？□疼痛程度？ ◆2 ~3轻度疼痛 ◆4 ~6中度疼痛 ◆ ≥ 7重度疼痛□镇痛目标 ◆BPS 3 ~4，CPOT 0 ~1□□需要镇静吗？□镇静目标 ◆RASS 0 ~-3 ◆SAS 3~4 ◆特殊镇静目标□ 需要肌松吗？镇静时长□预计镇静时长：￿￿￿￿◆<72hr：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定￿￿￿￿￿◆>72hr：丙泊酚、咪唑安定□长时镇静：￿￿￿￿◆初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚￿￿￿￿￿◆维持阶段：咪唑安定、丙泊酚￿￿￿￿￿◆撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定￿￿￿￿￿◆当已使用药物出现耐受时，更换56器官功能□血流动力学￿￿￿￿￿◆稳定者：￿￿￿￿￿￿￿￿￿•镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛￿￿￿￿￿￿￿￿￿•镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定￿￿￿￿￿◆不稳定者：￿￿￿￿￿￿￿￿￿•镇痛：芬太尼￿￿￿￿￿￿￿￿￿•镇静：咪唑安定、右美托咪定57器官功能□肾功能不全者￿￿￿￿￿◆镇痛：芬太尼、瑞芬太尼￿￿￿￿￿◆镇静：丙泊酚□肝功能不全代谢障碍（减量）￿￿￿￿￿◆镇痛：瑞芬太尼￿￿￿￿￿◆镇静：丙泊酚□神经系统功能不全（有意识评价必要时）￿￿￿￿￿◆镇痛：瑞芬太尼￿￿￿￿￿◆镇静：丙泊酚、右美托咪定58 常用药物组合59药物组合起效到达峰值时间持续时间消除半衰期苏醒时间丙泊酚+瑞芬太尼非常快短短短短咪唑安定+芬太尼快长长长长镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离。