血流感染与血培养李粤平.ppt

血流感染及血培养血流感染及血培养 ICU ICU 血流感染与血培养李粤平主要内容主要内容Ø血流感染概念、病原学特征Ø血培养的规范化Ø导管相关性血流感染CRBSI血流感染与血培养李粤平血流感染概念血流感染概念Ø血流感染（BSI）:各种病原微生物(细菌或真菌)和毒素侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物Ø诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应（SIRS）Ø进一步可能导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合征（MODS），是一种严重的全身感染性疾病血流感染与血培养李粤平血流感染类型血流感染类型Ø菌血症bacteremia ：细菌侵入血流，尚未大量繁殖Ø败血症septicemia ：细菌在血流中大量繁殖，引发严重的临床感染症状Ø脓毒症sepsis ：感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶Ø导管相关血流感染CR-BSI：血管导管继发的血流感染Ø细菌性心内膜炎bacterial endocarditis:草绿色链球菌等条件致病菌引发的心内膜感染血流感染与血培养李粤平美国美国CDC BSICDC BSI诊断标准诊断标准：： Ø血培养阳性在1次或1次以上，阳性病原体与其他感染部位无关。

Ø患者至少有以下1项症状或体征：发热(>38℃)、寒战或低血压同时至少满足以下任意1项：Ø若血培养为常见的皮肤寄生菌需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性Ø若血培养为常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性，则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌Ø血抗原测定阳性(如：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释血流感染与血培养李粤平20012001年卫生部医院年卫生部医院BSIBSI诊断标准诊断标准Ø 临床诊断:发热>38℃或低体温< 36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一:①有人侵门户或迁徙病灶;②有全身中毒症状而无明显感染灶;③有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释;④收缩压低于12 kPa(90 mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3 kPa(40 mmHg)Ø 病原学诊断:在临床诊断的基础上，符合下述2条之一即可诊断①血培养分离出病原微生物若为常见皮肤菌，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需在不同时间采血有2次或多次培养阳性②血液中检测到病原体的抗原物质血流感染与血培养李粤平BSIBSI流行病学流行病学Ø￿发病率从1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增长率为0.1%，病死率达21.0%~48.0%1 Ø文献报道,在英国血流感染1990年共发生30000例，1998年增加到50 000例1。

美国血流感染每年约为250000例2，每年约9万例病死Ø在住院病人中，血流感染从1980年占6.7‰上升到1992年的8.4‰3，病死率约27%~28%2Ø据美国一项研究结果显示，血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位21.Reacher MH, et al. BMJ,2000, 320:213-216. 2. Edmond MB,et al. Clin Infect Dis,1999,29:239-244.3. Diekema DJ,et al. Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271.血流感染与血培养李粤平中国中国CHINETCHINET血培养临床分离菌株数逐年上升血培养临床分离菌株数逐年上升1.汪复等.2012年中国C HINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志2013.13.5.351-3562.李光辉等.2010年中国CHINET血流感染的病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志2013.12.4.251-2573.李光辉等.2011年中国CHINET血流感染的病原菌分布及耐药性.中国感染与化疗杂志201.13.4.241-247血流感染与血培养李粤平中国中国CHINETCHINET血培养分离菌株分布血培养分离菌株分布Ø￿￿革兰阳性菌中：凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）43~47%，肠球菌7~8%，金葡菌5~7%。

Ø 革兰阴性菌中：大肠埃希氏菌13~17%，克雷伯菌属5~8%，不动杆菌属细菌3~5%，铜绿假单胞菌2.5~4%Ø 病原菌的耐药性逐渐增加Ø MRS、VRE、产ESBLs的革兰阴性杆菌及其他耐药菌株不断出现血流感染与血培养李粤平CHIF-NET 2011CHIF-NET 2011总株数：总株数：490株株菌种菌种10101111构成比构成比白念珠菌21.2%37.3%↑热带念珠菌13.8%18.4%↑近平滑念珠菌 25.8%18.2%↓光滑念珠菌14.3%12.7%↓新型隐球菌5.7%3.7%↓中国中国CHIF-NET 2010-2011CHIF-NET 2010-2011年真菌总结年真菌总结血流感染与血培养李粤平中国中国CHIF-NET 2010-2011CHIF-NET 2010-2011年：念珠菌对年：念珠菌对氟康唑的敏感性氟康唑的敏感性血流感染与血培养李粤平我院血培养情况血流感染与血培养李粤平我院血培养菌株血流感染与血培养李粤平血培养存在的问题血培养存在的问题细菌名称正确污染率不确定金葡 87.2 6.4 6.4大肠埃希氏菌 99.3 0.0 0.7凝固酶阴性葡萄球菌 12.4 81.9 5.8肺克 100.0 0.0 0.0肠球菌 69.9 16.1 14.0绿脓 96.4 1.8 1.8肺链 100.0 0.0 0.0白念 90.0 0.0 10.0草绿链 38.0 49.3 12.7阴沟 100.0 0.0 0.0Naomi P. O’Grady et al. Crit Care Med 2008; 36:1330–1349血流感染与血培养李粤平血培养与血流感染血培养与血流感染Ø血培养中肠杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白色念珠菌，90%以上属于血流感染。

Ø血培养中棒状杆菌属细菌、痤疮丙酸杆菌、除炭疽杆菌外的革兰阳性杆菌，不足5%属于血流感染Ø血培养中草绿色链球菌、肠球菌属细菌、CNS阳性中分别有70%、38%和12~26%被诊断为血流感染￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿血培养的意义必须结合临床！血流感染与血培养李粤平血培养的规范采集血流感染与血培养李粤平血培养的规范采集：血培养临床实践指南ØCLSI是美国【临床实验室标准化协会】Clinical and Laboratory Standards InstituteØ美国CLSI的抗微生物药物敏感性试验操作方法和判断标准，是国内临床细菌检验遵循的标准CLSI标准每年更新！血流感染与血培养李粤平Ø采血指征：发热怀疑血流感染Ø采血时间：尽可能在寒战或开始发热时采血；在接受抗生素治疗前采血；如已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养Ø采血次数：双瓶双套儿童类似于成人，应在24小时内采2－3次血培养Ø采血间隔：ü急性心内膜炎30分钟内完成3套血培养的采集， 如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养ü亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套， 连续采集3套标本。

如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养关键要点关键要点血流感染与血培养李粤平Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004Cockerill, CID 2004血培养套数与阳性检出率（％）血培养套数与阳性检出率（％）65％80％96％99％血流感染与血培养李粤平Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548血培养套数与检测灵敏度血培养套数与检测灵敏度血流感染与血培养李粤平凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌CNSCNSØ 医源性感染最常见病原菌；Ø 表皮葡萄球菌感染最常见。

Ø 人体正常菌群（皮肤、口腔、小肠）；Ø 属于条件致病菌；Ø 引起泌尿系统感染、细菌性心内膜炎、败血症血流感染与血培养李粤平表皮葡萄球菌的临床意义表皮葡萄球菌的临床意义Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333 采集采集1 1套无法判套无法判断是病原菌还断是病原菌还是污染菌是污染菌2 2－－3 3套血培养，有助于污染的判断套血培养，有助于污染的判断血流感染与血培养李粤平Ø 厌氧瓶除了检出厌氧菌，另外对葡萄球菌，肠杆菌科细菌以及苛养菌的检测有优势资料显示：16%的链球菌和17%的肠杆菌科细菌血培养时仅厌氧瓶报告阳性1Ø Khanna等2对7072份同时做需氧瓶和厌氧瓶的血培 养结果分析显示: 640份血培养阳性,阳性率为9% 需氧和厌氧瓶同时阳性为55% 仅需氧瓶阳性为26% 仅厌氧瓶阳性为19%1.Bartlett JG, Dick J. The controversy regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506.2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 2172219. 厌氧血培养的意义厌氧血培养的意义血流感染与血培养李粤平J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449比较成比较成年病人分离菌株年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形在需氧及厌氧血培养瓶生长情形24血流感染与血培养李粤平比较成年病人分离菌株在需氧及厌氧血培养瓶生长情形J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449血流感染与血培养李粤平采血量与检出率的关系采血量与检出率的关系Ø血培养物每增加1毫升，成年人真性菌血症阳性检出率增加3％Ø成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。

Ø儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％总血量下，一般为1－3ml血流感染与血培养李粤平血培养与抗生素血培养与抗生素BACTEC树脂能够Ø最大程度吸附抗菌素，提高阳性检出率Ø吸附营养物质在树脂表面，促进微生物的生长Ø撞破红细胞使其内营养物质释放出来供微生物利用Ø撞破白细胞,使其释放被吞噬的微生物,提高检出率 Ø扩大附着的表面积，利于微生物的生长 血流感染与血培养李粤平树脂有效吸附所有常见抗生素树脂有效吸附所有常见抗生素氨基羟丁基卡那霉素A头孢呋辛￿拉氧头孢￿两性霉素B头孢氨苄￿萘啶酸￿氨苄青霉素先锋霉素￿￿Ⅱ新霉素￿氨苄青霉素/舒巴坦先锋霉素￿奈替米星￿阿莫西林￿/克拉维酸￿头孢匹林硝基呋喃阿洛西林￿氯霉素诺氟沙星￿氨曲南￿环丙沙星￿苯唑西林￿羧苄青霉素克拉维酸￿青霉素￿G头孢克洛￿克林霉素￿哌拉西林￿头孢氨苄￿粘菌素￿多粘菌素￿B头孢羟唑钠甲酸酯红霉素￿利福平头孢唑林￿庆大霉素链霉素头孢哌酮钠￿亚胺培南￿磺胺甲恶唑￿/甲氧苄氨嘧啶头孢噻肟￿卡那霉素￿四环素头孢替坦￿林肯霉素替卡西林￿头孢西丁￿替卡西林￿/克拉维酸￿头孢磺啶￿甲氧西林妥布霉素￿头孢他啶￿甲硝哒唑万古霉素头孢曲松￿美洛西林￿BACTECBACTEC树脂中和的常见树脂中和的常见5555种抗生素种抗生素血流感染与血培养李粤平 Ø“在模拟的条件下，当样本中存在-内酰胺类，庆大霉素/青霉素和万古霉素时，GP和GN的检出率，BACTEC树脂培养瓶要优于优于含活性炭培养系统。

Ø“...使用活性炭系统的医院，应该向临床医生强调已接受抗感染治疗的患者采集血培养的时机应为：抗生素在谷底水平时采集抗生素在谷底水平时采集而对于使用BACTEC Plus系统的医院，因培养瓶中所含树脂可以高效地吸附抗生素，而不必强调血液采集时机不必强调血液采集时机JCM, March 2007, p.816-821)血流感染与血培养李粤平导管相关性血流感染导管相关性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection血流感染与血培养李粤平 导管相关血流感导管相关血流感染定义染定义Ø带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症Ø伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现Ø除血管导管外没有其它明确的感染源Ø实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌血流感染与血培养李粤平CRBSICRBSI的现状的现状Ø美国每年，中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI,这会导致2万8千位ICU患者死亡1，2Ø治疗CRBSI的患者平均费用为$45,000,每年总计花费为$23亿•据NNIS的数据定期报告显示：ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为1.8-5.2/1000导管日3，4•美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类CMS将不再支付给医院相关费用:手术留下异物、空气栓塞、配血不合、插管相关尿路感染、褥疮、血管插管相关感染、手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎、医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响。

1.1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. [Erratum, Ann Intern Med 2000;133:5.]2. 2. Burke JP. Infection control — a prob-lem for patient safety. N Engl J Med 2003;348:651-6.3 3.O’Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10): 1-29.4.4. National Nosocomial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System re-port, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-85血流感染与血培养李粤平2009- 2010 年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）血流感染与血培养李粤平Ø国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。

Ø在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌CRBSICRBSI的常见病原菌的常见病原菌血流感染与血培养李粤平CRBSICRBSI发病机制发病机制Ø 皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导 管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；Ø 另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植， 引起CRBSI；Ø 微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染Ø 其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径 血流感染与血培养李粤平Ø导管相关因素Ø操作相关因素Ø病原微生物特性ü金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面ü凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面ü某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏ü一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜Ø其它因素：全静脉营养液等CRBSICRBSI的危险因素的危险因素血流感染与血培养李粤平CRBSICRBSI的临床表现的临床表现Ø插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 Ø临床感染症状：发热>38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿<20ml/hØ导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社血流感染与血培养李粤平CRBSICRBSI的诊断依据的诊断依据 诊断依据：诊断依据：Ø血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌ØSepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了Ø有不同的定量培养数（静脉血:导管血＝1:10）Ø有不同的阳性报警时间 （ 2h ）Ø感染诊断方法：第1种方法适于希望保留导管的病人；第2种方法适于已决定要拔出导管的病人。

血流感染与血培养李粤平方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一至少2套血培养Ø经外周静脉穿刺 采血1套Ø从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套Ø二者的采血时间应该接近（建议  5分钟）血流感染与血培养李粤平静脉血静脉血A套套静脉血静脉血B套套同一菌同一菌导管血导管血菌量菌量导管血导管血时间早时间早其它部其它部位感染位感染特征特征CRBSI1 1＋＋＋＋是是无无是是2 2＋＋＋＋是是＋＋ 120‘120‘无无是是3 3＋＋＋＋＋＋ ￿120‘￿120‘可能可能4 4＋＋＋＋是是 5 5倍倍无无是是5 5－－－－＋＋定置菌定置菌6 6＋＋重作重作－－重作重作金葡菌、金葡菌、念珠菌念珠菌定量培定量培养养加加Maki法证明法证明无无是？是？方法和操作步骤方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一导管相关性的血流感染诊断方法之一血流感染与血培养李粤平方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法2短期外周导管的方法•用静脉采血法采集2套外周血作血培养，•用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）血流感染与血培养李粤平方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法2结果解释结果解释：： * *导管尖片段导管尖片段MAKIMAKI法法 血培养血培养￿￿ ￿￿导管导管Maki法法￿￿ ￿￿培养培养￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿菌落数菌落数是否是否CRBSICRBSI？？注解注解1或或2￿ 2￿套阳性套阳性＋＋需需 1515是是1或或2￿ 2￿套阳性套阳性－－否否金葡、念珠菌金葡、念珠菌时不能否认时不能否认2套阴性套阴性＋＋不论多不论多少少否否导管定置菌导管定置菌2套阴性套阴性－－否否血流感染与血培养李粤平方法和操作步骤导管相关性的血流感染现有诊断方法Ø1997年文献确认导管尖片断的定量培养是最准确的。

Ø但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养Ø已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约75％－85％的导管是不需要拔掉的Ø为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法Ø拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑战Ø最重要的是区别是CRBSI？是皮肤污染？是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致血流感染与血培养李粤平小结小结Ø规范化操作是准确结果的前提Ø医生是判断实验室结果的主体ØCRBSI 零容忍血流感染与血培养李粤平血流感染与血培养李粤平血流感染与血培养李粤平。