溃疡性结肠炎患者的心理治疗.doc

溃疡性结肠炎患者的心理治疗策略苗新普① 欧阳钦① 刘占举②① 四川大学华西医院消化内科 成都市人民路南段17号 610041② 郑州大学第二附属医院消化内科 郑州市经八路2号 450014摘要：溃疡性结肠炎是一种病因未明的反复发作的慢性肠道炎症UC的发生除与遗传因素、环境因素和免疫因素有关外，也与精神心理因素有关精神心理因素可能是通过改变下丘脑－垂体－肾上腺轴、细菌和粘膜间相互作用和粘膜肥大细胞的活性增加等途径导致UC的发生或复发心理应激能够诱发或加重UC的临床症状药物治疗的同时进行心理干预治疗可能有利于UC的康复关键词: 溃疡性结肠炎，促肾上腺皮质激素释放因子，肠易激综合征，心理疗法，催眠疗法，认知行为疗法 Psychological Treatment Strategy of Ulcerative Colitis. Miao Xin-pu①, Ouyang Qin①, Liu Zhan-ju②.① Department of Gastroenterology, West China Hospital of Sichuan University, 17 Renmin Avenue, Chengdu 610041, China②Department of Gastroenterology，The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，No 2 Jingba Road，Zhengzhou 450014，ChinaAbstract：Ulcerative colitis (UC) is characterized by a chronic relapsing intestinal inflammation. The causes of UC are unknown. Except genetic, environmental and immunological, etiologies psychological factors also may be involved. The effects of psychological factors on UC are likely mediated through changes of hypothalamic-pituitary-adrenal function, interactions of bacteria and colonic mucosa, and activation of mucosal mast cells. Psychological stress can induce and aggravate symptoms of UC. Medical therapy combining with psychological treatment may be beneficial for the healing of UC.Key Words: Ulcerative colitis, Corticotrophin releasing factor, Irritable bowel syndrome, Psychological treatment, Hypnotherapy, Cognitive-behavioral treatment 通信地址: 苗新普 成都市人民路南段17号华西临床医学院2006级博士118信箱 邮编:610041联系:13438913825 Emali:miaoxinpu@ 溃疡性结肠炎（ulcerative colitis， UC） 是一种反复发作的直肠和结肠的非特异炎症性疾病，其病因未明。

病变主要限于黏膜及黏膜下层多数发生在直肠、乙状结肠，可扩展至左半结肠，少数可累及整个结肠临床表现以反复发作的腹痛、腹泻和粘液血便为主，并常伴有肠道外病变如关节炎、皮肤损害、口腔溃疡、虹膜睫状体炎、原发性硬化性胆管炎等近年来国内报告日渐增多，已经成为消化系统的常见疾病目前认为：UC的发生除与免疫异常、遗传因素和环境因素有关外，也与精神心理因素有关［1］该病常因情绪紧张、神经过敏、精神创伤而发作或加重，临床症状可随其情绪波动而改变，故有人提出精神心理因素可能是UC的病因之一或重要的诱发因素[2]1 精神心理因素与UC的关系多项研究显示：精神心理因素对UC的发生发展具有重要的作用Mittermaier等人研究发现抑郁、焦虑等心理因素可能对UC的发生发展具有负面的影响，应该引起重视[3]Bitton等对60例UC患者进行前瞻性研究发现生活压力导致的不良心理应激可能是UC复发的重要原因之一 [4]他们对62名UC患者进行的一项前瞻性研究中发现心理压力与UC的病情活动密切相关长时间承受较大的心理压力可能会导致患者的病情复发或加剧[5-6]给UC患者常规药物治疗的同时加用安慰剂治疗，结果单用安慰剂组的患者中有30-40%的患者不仅主观感觉明显好转，而且内镜下肠粘膜的炎症程度也明显减轻，进一步证明患者的心理状态对UC具有较大影响[7]。

临床研究发现许多UC患者都具有内向、内省、离群、严谨、悲观、抑郁、焦虑、多疑、紧张、情绪不稳定，易怒，对各种刺激情绪反应强烈，而激动之后又难以平复的个性特点[8]个性缺陷构成了UC发病的易患素质和内在基础典型的UC患者人格特征包括整洁、仔细、敏感在谦虚的表现下掩盖一种夸张的自我概念”，自我中心，被动，缺少抱负并需要爱抚、同情和情感、对母亲依恋等常常表现为安静、听话、保守、对生活悲观、对人际关系敏感、适应环境的能力较差，出现身心障碍等 [9] UC患者不仅存在着躯体化、焦虑、抑郁、恐怖及人际关系等心理问题，而且具有情绪不稳定、易怒、紧张等人格特征 [10] 许多UC患者常常伴有自主神经功能紊乱表现，病情复发或恶化，每与精神紧张、内心冲突和焦虑不安等因素有关上述个性和心理问题，在一定程度上促发本病的发生和恶化2 心理性应激导致UC的机制精神心理因素是通过改变下丘脑－垂体－肾上腺轴、细菌和粘膜间相互作用、增加粘膜肥大细胞的活性、多种激素生成或释放增加以及植物神经系统的兴奋等途径导致UC的发生或复发[11]，其中中枢性的促肾上腺皮质激素释放因子 (corticotrophin releasing factor ，CRF)起着重要的作用。

CRF神经元集中在下丘脑室旁核从杏仁核到下丘脑至迷走背核的通路上含有大量的CRF神经元，许多应激性刺激均伴有CRF释放心理应激首先兴奋大脑皮质，再通过边缘系统和网状结构兴奋下丘脑释放CRF中枢性CRF作用于室旁核和蓝斑核CRF-1受体，可导致结肠蠕动加强CRF释放增多可促进肾上腺皮质释放糖皮质激素，而糖皮质激素的大量释放可抑制免疫功能，引起机体免疫力和肠道的屏障功能的下降[12]；而且CRF可降低患者食欲，减少摄食，使肠内营养供应不足而肠道又处于高代谢状态，增加肠粘膜上皮损伤的机会肠黏膜的肥大细胞能够增加细菌的黏附能力，促进肿瘤坏死因子-α( tumour necrosis factor ，TNF-)的释放和T细胞的活化，使肠道粘膜渗透性增加，因此对肠黏膜屏障具有重要的作用 [13] CRF释放增多可使肥大细胞数目和活性增加，从而增加结肠粘膜的渗透性，提高肠道对大分子蛋白质的通透性 [14]，进一步削弱肠道的屏障作用，并可通过肥大细胞依赖机制释放血管内皮生长因子引发并加重肠道炎症[15]中枢性CRF可导致交感神经功能亢进[16] ，肾上腺髓质和儿茶酚胺释放增加，增多的多巴胺能增强结肠运动次数和幅度，导致患者出现腹痛和腹泻的症状。

儿茶酚胺分泌增多可以使人类肠道中的一些非致病大肠埃希杆菌对结肠粘膜的黏附和生长能力增加，导致肠道菌群比例失调或移位[17]，大肠埃希杆菌菌蛋白也是引起UC自身免疫反应一种主要的抗原物质 心理应激通过一系列的神经免疫、内分泌机制，一方面导致肠道运动亢进，肠血管平滑肌痉挛，组织缺血，肠黏膜的通透性增加，使正常情况下不引发免疫反应的抗原可以进入结肠固有层与免疫细胞相互作用，加剧应激诱导的免疫炎症反应，造成肠粘膜的损害；另一方面使机体免疫力下降，削弱肠道粘膜的屏障功能，二者共同作用最终导致UC的发生而UC引起的反复腹痛、腹泻等腹部不适的症状可导致患者产生焦虑和抑郁情绪，二者互为因果，形成恶性循环，使UC表现为反复发作，临床上难以痊愈3 UC与肠易激综合征（Irritable bowel syndrome，IBS） IBS是最常见的一种功能性肠道疾病，临床主要以腹痛、腹部不适、排便习惯改变和大便性状异常(腹泻、便秘)为特征，病理生理学基础主要是胃肠动力障碍和内脏感知异常目前认为精神心理因素其最重要的发病因素IBS患者常有神经质、情绪激动、焦虑和抑郁等心理异常，而这些异常造成中枢神经和肠神经丛的调节失衡,导致肠运动和感觉异常,引起症状。

研究发现许多患者被确诊为UC前或UC患者的缓解期都存在着不同程度的IBS，其发生率远高与普通患者，普遍存在着焦虑和抑郁等心理异常[18-20]IBS和UC存在着两种共同的病理生理学基础,即局限于肠粘膜层的异常炎症反应和免疫激活，导致肠道广泛的神经肌肉功能改变,引起肠运动功能紊乱，UC的肠黏膜异常免疫损伤是IBS的触发因素[21-22]因此有学者认为UC的发生可能开始于IBS,IBS可能是UC的一个轻症亚群,而肠黏膜的炎症程度是区分IBD和IBS的关键[19] 4 心理治疗的作用研究发现：UC患者心理健康水平低于正常人群 ，因此对其进行药物治疗的同时进行心理干预治疗具有重要的意义 [23] 心理治疗的作用在于：3．1 患者克服恐惧心理，建立良好心态，树立治病信念UC是慢性疑难病，病程较长，恢复较慢，因此患者容易产生UC难以治愈的心理，大便经常带血的现象增加了患者恶变的思想顾虑一些患者甚至产生焦虑、紧张绝望的情绪，而丧失治疗信心这种紧张与焦虑的情绪能影响植物神经功能而使结肠收缩加强 ，患者常发生结肠痉挛、绞痛；而消沉失望情绪常伴有结肠收缩减弱和粘液分泌增多 ，患者多发生腹泻、腹胀等症状，对疾病的治疗产生消极作用。

因此，要通过心理治疗帮助患者消除紧张焦虑心理 ，增强治疗信心有研究发现，及时发现UC患者的负性心理，采取行之有效的心理治疗可以明显提高患者的生活质量，缩短病程 [24] 3．2 建立良好的医患关系，增强治疗依从性许多患者对医院环境不熟，担心疾病的预后，存在着焦虑、恐惧等心理医护人员应该热情耐心、态度和蔼，这样就能够使患者对医护人员产生信任感，建立良好的医患关系，从而配合医护人员，保证疾病治疗的效果目前临床上单纯依靠药物的生物治疗模式已经不能够满足UC患者的需要，随着患者数量的不断增多，我们应该探索一种生物社会心理相结合的治疗模式，帮助患者早日康复 4 心理治疗的方式4．1 帮助患者控制不良情绪的影响，保持心理平衡UC患者一般性格较内向，环境依赖心理强，与人交往中较谨慎，常有压抑、多虑、不安等不良心理在治疗过程中，医护人员要关心体贴患者，学会倾听在与患者交流时，不要轻易的打断患者的谈话，鼓励患者讲出其内心的感受，了解患者精神、心理方面的因素，根据患者心理状态有针对性地进行心理疏导，为患者创造一个良好的生活及治疗空间具体做法：4．1．1 健康教育：向患者介绍UC的病因、临床表现、并发症以及预后等知识，讲授情绪、精神、环境、家庭因素等与疾病发生、发展的关系，强调心情开朗、情绪稳定对疾病康复的重要性，同时向患者介绍治疗成功的病例，鼓励其建立起战胜疾病的信心。

护士应主动热情，向患者介绍病区环境、作息时间及科室的规章制度，使患者尽快熟悉并适应病区的环境4．2．2 松弛疗法：对焦虑烦躁的UC。