【最新word论文】针刺治疗中风后吞咽困难临床研究概况【临床医学专业论文】.doc

1针刺治疗中风后吞咽困难临床研究概况【关键词】 吞咽困难；针刺；综述吞咽困难属中医学“舌强言蹇” 、 “瘖痱” 、 “喉痹”等范畴中风后引起机体阴阳乖戾,真阴不足,髓海空虚,痰浊瘀血互结,使气机闭塞不通而致清窍失宣,咽喉开闭失司而发为本病现代医学认为,本病主要是脑卒中后双侧皮质脑干束受损引起的假性延髓麻痹,继而引起咀嚼肌、舌肌、口唇肌、颊肌、腭和咽肌的无力,使食物不能充分搅拌成食团及将食物送到咽部,常常造成食物或液体进入喉口而引起剧烈呛咳吞咽困难是急性脑卒中患者最常见的并发症之一,国内外文献报道其发生率可高达 51%～73%[1]吞咽困难可引起吸入性肺炎、窒息、营养不良、脱水、心理障碍等并发症[2],严重影响脑卒中康复,延长住院时间,增加病死率[3]对此,西医尚缺乏有效的治疗方法,而针刺在这方面显现极大的优势针刺治疗兼顾局部与整体,采用局部取穴、远端辨证取穴及经验取穴等方法进行治疗笔者将近 10 年针刺治疗本病的有关临床报道综述如下1 选穴规律1.1 局部取穴为主局部取穴多集中在头颈部穴位,采用舌针及耳针等,其主要根据经络理论“腧穴所在,主治所及” 宋氏等[4]用头针治疗假性延髓麻痹所致吞咽困难 30 例,取额中线,总有效率为 90%。

王氏等[5]以头针治疗中风后球麻痹所致吞咽困难,取穴相当于延髓在体表的投影,平枕外粗隆画一平行线,距离中线两侧各 2 cm 左右,向下引 3 cm 长的垂线共 2 条,总有效率为 93.1%李氏等[6]用舌针治疗假性球麻痹 45 例,选穴：心穴(位于舌尖部)、脾穴(沿舌面前后正中线向后 1 寸,旁开 0.4 寸)、肾穴(沿舌面前后正中线向后 1.6 寸,旁开 0.4 寸)等,其中痊愈 12 例,显效 16 例,好转 13 例,无效 4 例张氏[7]在舌下系带旁用针刺向舌根部深度约 1.5 寸,不留针,并用三棱针点刺金津、玉液放血,治疗脑卒中假性球麻痹 30 例,以吞咽功能的改善评定疗效,结果有效率为 93.3%王氏[8]用颈项舌针治疗中风后吞咽障碍 89 例,项针取哑门、风池(双)、翳风(双)；舌针取聚泉、金津、玉液、津旁、液旁,总有效率为 100%高氏等[9]侧重于头项部位的穴位,以风池、翳明、风府、供血穴为主,配合廉泉、金津、玉液、发音穴等,把项部与咽部穴位有机结合秦氏等[10]用颈项九针疗法配合药物治疗中风后吞咽困难 50 例,取颈项九针即天柱、风池、完骨、翳风(均为双侧)和风府为主穴,并随症选穴,总有效率治疗组为 94.00%,对照组为 56.25%。

杨氏等[11]选取颈项部穴位,主穴取风池、翳明、治呛(甲状软骨上切迹上缘与舌骨下缘之间直刺 3.3 cm 以内)、供血(风池穴直下 5.0 cm 向内侧直刺 3.3 cm)、吞咽(喉结与舌骨体中点,旁开 1.7 cm 向内侧稍斜刺 0.99 cm)、廉泉、外金津玉液,采取针刺加药物治疗组和单纯药物对照组针刺组总有效率为 96.67%,而对照组总有效率为 46.67%党氏等[12]以耳针为主,取神门、交感、皮质下、食道、贲门、压痛点等治疗假性球麻痹所致的吞咽困难,有效率达293.3%1.2 远端辨证取穴为主远端取穴多从整体辨证论治的角度考虑,采取相应穴位针刺,以疏通经络、调和气血、化痰行瘀而达到改善吞咽困难的目的王氏等[13]取太溪、太冲、风池等,意在培补气血,配通窍活血汤加减治疗中风吞咽困难 48 例,治愈率为 90%赵氏等[14]用涌泉、太冲、内关、天突、人迎、人中、百会、C2-C6 夹脊穴治疗中风后吞咽障碍,有效率达 92%陆氏等[15]辨证分型为肝肾不足、气血虚弱、气滞血瘀、痰浊闭阻等,选风池、翳风驱风化痰,太冲平肝潜阳,列缺宣肺气,照海补肾阴,配廉泉利咽开窍等,治疗脑卒中后吞咽障碍32 例,取得较好疗效。

苏氏等[16]认为,本病由于气血亏虚,水湿失运,痰浊内生,痹阻经络,取人迎、合谷、丰隆、三阴交(均双侧)、风池、哑门等穴以健脾祛湿、化痰开窍启闭,总有效率为 88.8%毕氏[17]认为,本病属正气不足、瘀血阻络,取太溪、照海以补肾扶正、化瘀通络,配天突、廉泉以通窍利咽,总有效率为99%1.3 经验取穴包氏[18]取解语穴(下颌角直下 0.5 寸)治疗假性延髓麻痹吞咽困难,疗效较好周氏[19]根据翳风可驱风、调理三焦气机,并且翳风下部有耳大神经、耳颞神经、面神经、迷走神经、舌下神经和舌咽神经,直刺双侧翳风,配以低频电针,治疗脑卒中吞咽障碍者 60 例,取得较好疗效刘氏等[20]采用咽三针治疗中风吞咽困难 76 例,治疗组取主穴咽三针(廉泉及其左右旁开 1.2 寸下 0.5 寸的 2 个穴位)、风池；对照组取主穴廉泉,配通里、三阴交治疗组总有效率为 96.6%,对照组总有效率为 78.3%陈氏等[21]采用内关封闭治疗脑卒中假性球麻痹致吞咽困难,对照组选用合谷、廉泉针刺,治疗组疗效明显优于对照组马氏[22]以阿呛(咽喉部前正中线上,甲状软骨与环状软骨中间的凹陷中)针刺治疗中风后吞咽困难,有效率达 97.1%。

2 针刺时机、疗程、手法与刺激量针刺治疗疾病的疗效是与针刺时机、手法、刺激量及针刺疗程密切相关的王氏等[23]观察发现,针刺治疗脑卒中疗效受机体功能状态、针刺时机、选穴配伍、针刺工具和手段、针刺手法等因素的影响近年来研究表明,脑卒中后机体功能恢复的最佳时机是在发病后 3 个月内,尤其是最初的 4 周,早期治疗可最大限度地促进功能恢复,对减轻病痛有重要作用[24]石氏等[25]对 132 例急性脑卒中病例进行动态观察,发现急性期吞咽障碍的发生率为 53%,在病程 1 周后恢复的为 47.1%,至病程 2 周累计恢复的为 84.3%也有临床报道提示,针刺治疗假性球麻痹有一个量能积累问题,即针刺治疗第 1 个疗程不一定会很快见效,随着治疗次数的增加、量能的积累,效果会越来越明显[26]3临床上,医生治疗本病时都重视针刺手法、刺激量和针刺方向张氏等[27]治疗中风后吞咽功能障碍发现,深刺上廉泉,无论对病程长短的吞咽功能障碍都有改善作用但病程短、合并症少、恢复快；而病程长、损伤严重、合并症多者恢复慢,浅刺则难以发挥作用李氏等[28]针刺风池要求针向喉结,水沟行雀啄手法,要求使眼球湿润和流泪为度,针刺风池、翳风、完骨等穴位需严格掌握针刺的方向和深度,强调注重针刺量学的关系是取得良效的关键。

刘氏等[29]强调人中向鼻中隔方向快速斜刺进针 5 min,针刺顺时针旋转 15°左右,用雀啄手法强刺激 10 s,至眼球湿润为度；风池向下颌方向提插缓慢进针 2～2.5 寸,并以快速频率捻转,160 次/min 左右,幅度为 15°以内；咽三针用“齐刺法”,针尖方向朝舌根部,小幅度快速捻转,160 次/min 左右；脑户透风府呈沿皮刺,快速捻转 160 次/min 左右；金津、玉液针尖向舌根刺呈外八字形贾氏等[30]则提出了廉泉采用《灵枢·官针》之“合谷刺”法(合谷刺者,左右鸡足,针于分肉之间,以取肌痹,此脾之应也),即针刺得气后将针退至皮下,向左刺入,再将针退至皮下,向右刺入,针再退至皮下,最后直刺入肌肉(分肉)深处白氏等[31]针刺廉泉时先向舌根方向斜刺 40～50 mm,捻针后将针尖提至皮下后,再向咽部方向刺入 50～55 mm；最后刺旁廉泉,针尖向舌根方向,深度为 40～50 mm以上刺法均为每次捻针 20 s(200转/min),平补平泻法,患者有舌根酸胀麻痛和咽部明显刺痛感为佳,结果临床疗效明显优于对照组3 展望目前,在西医及中药对本病疗效欠佳的情况下,针刺在临床实践中常被列为首选的治疗方法。

针刺具有疗效好、不良反应小等优势回顾分析近十年来针刺治疗中风后吞咽困难的临床研究,不难发现其中存在的一些不足之处：①治疗手段各式各样,未能统一规范化；②评判疗效的标准不统一,部分报道中的疗效标准是自行制定的,影响了疗效评估的公认性与可靠性；③部分研究设计没有遵循随机对照的原则,严重影响了组间均衡与可比性；④关于治疗作用机制的研究还不是很多,这将影响到针灸临床运用的发展当然,从趋势来看,近年不论是临床研究还是机理研究的质量都在上升笔者认为,在今后的研究工作中,既要加强临床的经验探索,完善临床试验设计,提高临床研究质量,又要开展基础理论研究,对其治疗作用的确切机制进行深入探讨,确立标准化、规范化的诊疗方案,以便临床更好地推广应用,提高中风后吞咽困难的治疗水平,缩短疗程,减少卫生资源的浪费,提高患者的生存质量参考文献】[1] Han TR, Paik NJ, Park JW. Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J]. Arch Phys Med Rehabil,2001,82(3)：677－682.[2] Teasell R, Foley N, Doherty T, et al. Clinical characteristics of patients with brainstem strokes admitted to a rehabilitation unit[J]. Arch Phys Med Rehabil,2002,83(1)：1013－1016.4[3] Runions S, Rodrigue N, White C. Practice on an acute stroke unit after implementation of a decision-making algorithm for dietary management of dysphagia[J]. J Neurosci Nurs,2004,36：200－220.[4] 宋文革,刘 萌,张 彦.头针治疗假性延髓麻痹所致吞咽困难 30 例[J].针刺临床杂志,1999,15(12)：223.[5] 王炳强,韩广顺,赵景波,等.头针治疗中风后球麻痹所致吞咽困难[J].吉林中医药,2004,24(9)：49.[6] 李滋平,符文彬,荣 莉,等.舌针治疗假性球麻痹 45 例疗效观察[J].中国针刺,2003,23(9)：509.[7] 张金茹.针刺治疗脑卒中假性球麻痹 30 例[J].北京中医,2004,23(1)：41－42.[8] 王 强.颈项舌针治疗中风后吞咽障碍 89 例[J].辽宁中医杂志,2001,28(10)：621.[9] 高维滨,高金立,王 鹏,等.项针治疗假性延髓麻痹的临床研究[J].上海针灸杂志,2000,19(6)：324.[10] 秦黎红,王艳昕.颈项九针疗法治疗中风后吞咽困难临床研究[J].中国中医药信息杂志,2003,10(8)：64.[11] 杨永梅,罗守滨,岳卫东,等.脑卒中后假性球麻痹致吞咽困难的针刺治疗[J].天津中医药,2005,22(6)：475－476.[12] 党读华,夏 冰,杨晓兰.耳针治疗假性球麻痹 120 例[J].浙江中医杂志,1997,19(2)：69－71.[13] 王秀杰,陈 伊.针药并用治疗中风吞咽困难 48 例疗效观察[J].针刺临床杂志,1999,15(9)：12.[14] 赵长泉,张月峰.开窍降逆针刺治疗吞咽障碍 13 例[J].中国针灸, 2001,21(10)：586.[15] 陆 青,黄柳妮.脑卒中后吞咽障碍的康复治疗[J].广西中医药, 2002,25(3)：43.[16] 苏永立,李 沛,赵高峰.电针治疗中风后吞咽困难 45 例[J].山东中医杂志,2003,22(3)：164.[17] 毕可萍.针刺治疗中风后吞咽困难 160 例[J].中国民间疗法,2004, 512(2)：17.[18] 包烨华.针刺解语穴治疗中风后遗症临床体会[J].浙江中医杂志, 1999,34(10)：446.[19] 。