出院记录及出院指导模板学习教案.ppt

会计学1出院出院(chū yuàn)记录及出院记录及出院(chū yuàn)指指导模板导模板第一页，共15页出院出院(chū￿yuàn)(chū￿yuàn)记录记录n n出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前的总结，应当在患者出院前2424小时内完成，小时内完成，若因患方原因若因患方原因(yuányīn)(yuányīn)当日或紧急出院当日或紧急出院时应予出院后时应予出院后2424小时内完成内容包括入小时内完成内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱出院情况、出院医嘱第1页/共14页第二页，共15页出院出院(chū￿yuàn)(chū￿yuàn)记录注记录注意事项意事项n n必须有记录必须有记录(jìlù)(jìlù)日期，有主诉并与入院记录日期，有主诉并与入院记录(jìlù)(jìlù)保持保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数一致，有入院时间、出院时间、住院天数n n￿ ￿必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要体征和入必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要体征和入院时实验室检查报告），尽量与入院记录院时实验室检查报告），尽量与入院记录(jìlù)(jìlù)保持一致，保持一致，为入院诊断提供依据。

为入院诊断提供依据n n入院诊断（中西医）入院诊断（中西医）n n入院后的诊疗过程、出院时的一般状况及查体入院后的诊疗过程、出院时的一般状况及查体n n出院诊断（中西医）出院诊断（中西医）n n出院医嘱出院医嘱n n注意转科病人在入院后的诊治过程记录注意转科病人在入院后的诊治过程记录(jìlù)(jìlù)中需要记录中需要记录(jìlù)(jìlù)转科前后的主要情况，记录转科前后的主要情况，记录(jìlù)(jìlù)转科的原因转科的原因n n入院诊断和出院诊断需要与入院记录入院诊断和出院诊断需要与入院记录(jìlù)(jìlù)、首页保持一、首页保持一致第2页/共14页第三页，共15页出院出院(chū￿yuàn)(chū￿yuàn)医嘱医嘱n n包括出院带药及出院指导包括出院带药及出院指导n n出院带药应写明名称、服用剂量、服用方法及出院带药应写明名称、服用剂量、服用方法及服用疗程服用疗程n n出院指导应包含本次住院主病的饮食、生活的出院指导应包含本次住院主病的饮食、生活的注意事项、需要注意事项、需要(xūyào)(xūyào)复诊与否和复诊的具体复诊与否和复诊的具体时间、带引流管的注意事项、是否建议择期再时间、带引流管的注意事项、是否建议择期再住院手术或二次手术等等住院手术或二次手术等等n n涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊第3页/共14页第四页，共15页。

出院出院(chū￿yuàn)(chū￿yuàn)指导指导1 1、饮食指导：饮食合理，营养得当建议膳食：高蛋白、低盐、、饮食指导：饮食合理，营养得当建议膳食：高蛋白、低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食2 2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪稳定，保、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻炼，应选择一些轻松证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步术后一个月内避免重体力劳动的有氧运动，如散步术后一个月内避免重体力劳动3 3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料应保持干、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料应保持干燥燥(gānzào)(gānzào)，如有渗血、渗液，要及时到医院换药正常切口拆线，如有渗血、渗液，要及时到医院换药正常切口拆线后后1 1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周后可沐浴内衣选择周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周后可沐浴内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服柔软、宽松、全棉的衣服4 4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。

用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药第4页/共14页第五页，共15页出院出院(chū￿yuàn)(chū￿yuàn)指导指导5 5、带引流管出院、带引流管出院(chū yuàn)(chū yuàn)：避免过度活动，：避免过度活动，勿拉拽引流管，避免引流管脱出；衣服应宽松柔勿拉拽引流管，避免引流管脱出；衣服应宽松柔软，勿使引流管受压、打折；保持局部清洁干燥，软，勿使引流管受压、打折；保持局部清洁干燥，用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴；每用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴；每1-21-2天更换天更换引流袋，定期（引流袋，定期（2 2周周-1-1月）复诊；若出现引流口月）复诊；若出现引流口渗液、引流管脱落、堵管、腹痛、发热等应立即渗液、引流管脱落、堵管、腹痛、发热等应立即就诊，变化随诊就诊，变化随诊第5页/共14页第六页，共15页胆囊切除术出院胆囊切除术出院(chū￿(chū￿yuàn)yuàn)指导指导n n合理饮食，定时进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消合理饮食，定时进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消化为原则，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖化为原则，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽量用植物油，啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽量用植物油，适当适当(shìdàng)(shìdàng)进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉等。

进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉等n n胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步减少，如持续存在或腹胀、恶心呕吐、黄疽、白陶土样减少，如持续存在或腹胀、恶心呕吐、黄疽、白陶土样便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状，便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状，应及时到医院检查应及时到医院检查n n肥胖者控制体重肥胖者控制体重n n适当适当(shìdàng)(shìdàng)休息，休息，1-21-2周后可恢复正常生活与工作，周后可恢复正常生活与工作，术后术后3 3周内勿提重物周内勿提重物n n带带T T管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压；管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压；沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的机会避免过度活动，以免牵拉机会避免过度活动，以免牵拉T T管而至其脱出每天管而至其脱出每天更换引流袋一次，并记录引流液的颜色、量、性状若更换引流袋一次，并记录引流液的颜色、量、性状若发现引流液的异常或身体不适等，应及时就医发现引流液的异常或身体不适等，应及时就医。

第6页/共14页第七页，共15页阑尾阑尾(lánwěi)(lánwěi)切除术出切除术出院指导院指导n n保持切口清洁，术后一周左右拆线保持切口清洁，术后一周左右拆线n n注意生活规律注意生活规律(guīlǜ)(guīlǜ)，忌暴饮暴食，近期，忌暴饮暴食，近期饮食营养易消化，保持大便通畅饮食营养易消化，保持大便通畅n n适当活动，适当活动，1 1个月内避免重体力劳动及剧烈个月内避免重体力劳动及剧烈活动n n如出现腹痛、腹胀，发热等症状及时就诊如出现腹痛、腹胀，发热等症状及时就诊第7页/共14页第八页，共15页急性胰腺炎出院急性胰腺炎出院(chū￿(chū￿yuàn)yuàn)指导指导n n正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要性，积正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要性，积极消除诱发胰腺炎的因素极消除诱发胰腺炎的因素n n合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物；高脂血合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物；高脂血症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆源性胰腺炎者症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆源性胰腺炎者建议择期手术建议择期手术n n若再次出现上腹剧烈疼痛若再次出现上腹剧烈疼痛(téngtòng)(téngtòng)应及时就诊应及时就诊n n出院后出院后4-64-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强锻炼，周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅劳逸结合，保持心情舒畅n n做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖啡及高做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、易消化的饮脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、易消化的饮食，促进病人的康复食，促进病人的康复第8页/共14页第九页，共15页。

肠梗阻患者肠梗阻患者(huànzhě)(huànzhě)出出院指导院指导n n注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴食食n n进食后不宜做剧烈运动进食后不宜做剧烈运动n n保持大便通畅，特别保持大便通畅，特别(tèbié)(tèbié)是老年人及是老年人及肠功能不全者肠功能不全者n n如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便停止，请及时就诊停止，请及时就诊第9页/共14页第十页，共15页腹外疝术后出院腹外疝术后出院(chū￿(chū￿yuàn)yuàn)指导指导n n出院后一周逐步恢复日常活动，出院后一周逐步恢复日常活动，3 3个月避免提重个月避免提重物、剧烈运动和重体力劳动，如登山、骑自行车、物、剧烈运动和重体力劳动，如登山、骑自行车、上下上下(shàngxià)(shàngxià)楼梯、跑步等，因为使用的补片楼梯、跑步等，因为使用的补片需需3-63-6个月后才能和人体组织完全融合个月后才能和人体组织完全融合n n出院后平时生活饮食要有规律，注意保暖，避免出院后平时生活饮食要有规律，注意保暖，避免感冒和咳嗽；有吸烟史的病人注意戒烟，避免过感冒和咳嗽；有吸烟史的病人注意戒烟，避免过度紧张和疲劳，一周后来院复查。

度紧张和疲劳，一周后来院复查n n伤口周围局部组织隆起是手术创面和非细菌性炎伤口周围局部组织隆起是手术创面和非细菌性炎症反应，三个月后基本正常症反应，三个月后基本正常n n术后多进食蔬菜水果，含纤维多的食物，保持大术后多进食蔬菜水果，含纤维多的食物，保持大便通畅，防止便秘便通畅，防止便秘第10页/共14页第十一页，共15页肠道造瘘口患者肠道造瘘口患者(huànzhě)(huànzhě)出院指导出院指导n n穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰带对穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰带对造口的压迫造口的压迫n n肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改变，肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改变，因此，不必限制饮食因此，不必限制饮食n n在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重返在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重返(zhònɡ￿fǎn)(zhònɡ￿fǎn)工作岗位，但要避免重体力劳动，工作岗位，但要避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等以免形成造口旁疝或造口脱垂等n n平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳等，但避免剧烈的运动等，但避免剧烈的运动。

第11页/共14页第十二页，共15页肠道造瘘口患者出院肠道造瘘口患者出院(chū￿yuàn)(chū￿yuàn)指导指导n n穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰带对穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰带对造口的压迫造口的压迫n n肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改变，肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改变，因此，不必限制饮食因此，不必限制饮食n n在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重返在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重返(zhònɡ￿fǎn)(zhònɡ￿fǎn)工作岗位，但要避免重体力劳动，工作岗位，但要避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等以免形成造口旁疝或造口脱垂等n n平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳等，但避免剧烈的运动等，但避免剧烈的运动第12页/共14页第十三页，共15页谢谢谢谢(xiè￿(xiè￿xie)xie)！！第13页/共14页第十四页，共15页内容(nèiróng)总结会计学适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内勿提重物沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的机会适当活动，1个月内避免重体力劳动及剧烈活动。

合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻(yóunì)的食物出院后平时生活饮食要有规律，注意保暖，避免感冒和咳嗽有吸烟史的病人注意戒烟，避免过度紧张和疲劳，一周后来院复查平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳等，但避免剧烈的运动谢谢第十五页，共15页。