《企业职工健康情况申报表》.docx
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企业职工健康情况申报表职工所在单位:（此表将作为解除医学观察的必备凭证，请务必字迹工整填写）各位职工，根据有关法律法规规定，为了你和他人健康，请如实 逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任姓名： 性别： 男 女 出生日期：年—月 日1. 证件名称： 证件号码： 户籍所在地（省、市、区） 2. 详细联系地址/家庭住址： 省 市 区（县）街道（乡镇）小区（村队） 室联系： 紧急联系人及： 3. 过去28天内居住日期、地点：4. 您现在是否罹患疾病？ 是 否5. 您是否有以下症状？发热体温最高体温—C 寒战 咳嗽 咳痰 咽痛 头 痛 鼻塞 流涕 肌肉酸痛 关节酸痛 乏力 胸闷 气促呼吸困难 腹泻 结膜炎其它症状： 6. 过去28天内，您是否与去过医院/动物园/野外环境，或与病人/病死动物俚予生动物有过密切接触？ 否 是： 7. 您是否有其它个人健康相关的申报情况？ 否 是： 8. 本人两周（14天）有（）无（）湖北、温州、南阳、杭州、广 州、深圳旅行史；9. 本人两周（14天）有（）无（）相关病例接触史我已阅读本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实职工签名： 日期:体温：C 医务人员签名：。
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