不慎摔倒其左手臂卷入传动轴受伤调查报告.docx.pdf

企业名称贵州分公司氧化铝厂发生事故时间2006年 1 月 11日伤亡人数轻伤 1 人生产过程氧化铝生产直接经济损失7 万元间接经济损失1.5 万元事故经过：2006 年 1 月 11 日 7 时 50 分左右，沉降工段乙轮班槽上岗位沉降槽工文某（女）在交班前未按操作规程要求停车断电, 就对所负责的耙机进行擦拭维护（2#沉降槽处于空转运行状态） ， 且站在耙机大齿轮轮幅上擦拭维护， 因当天零点班 3#、4#沉降槽跑浑， 文某整个班都在调整槽子，精神状态不佳，在擦拭、维护设备时因头晕脚下踩滑不慎摔倒左手手中的破布缠在耙机涡轮减速机的联轴器高速转动的传动轴上，将其左手臂卷入传动轴造成左上肢受伤事故原因：1、直接原因：文某违反沉降槽工安全规程第九条“严禁在设备运行中擦洗运转设备”的规定，原本可以停下来维护的设备不停，相反站在运转的耙机上擦拭设备时摔倒左手手中的破布缠在耙机涡轮减速机的联轴器高速转动的传动轴上造成事故2、间接原因：（1） 、沉降槽耙机传动轴的安全罩为半封闭式，存在隐患2） 、班长余某、 工段长郭某对本班巡视检查力度不够，致使 2# 沉降槽 1 月 6 日至 1 月 11 日一直处于空转运行状态。

事故责任及处理情况：1、主要责任： 文某为沉降槽工， 自我安全防范意识淡漠， 违反“沉降槽工安全规程”第九条之规定“严禁在设备运行中擦洗运转设备”导致事故发生，应负主要责任 根据分公司安全环保考核制度 第 3.1.5规定，一次性扣事故的主要责任者文某1000 元2、次要责任：沉降乙班班长余某对当班现场巡视检查力度不够，不待本班其他人员交完班就离开岗位回到值班室，应负此次事故的次要责任根据分公司安全环保考核制度第3.1.6 规定，一次性扣事故事故的此要责任者余某800 元3、其他责任：车间第一安全责任人车间主任薛某、沉降工段段长郭某对沉降槽上耙机传动轴的安全罩所存在的隐患和2#沉降槽长时间处于空转运行的情况没引起足够的重视，对员工的安全教育力度不够，对操作人员在生产过程中执行安全规程情况监督不力，应负一定的管理责任根据分公司安全环保考核制度第3.1.7 规定，一次性扣事故其他责任者薛某、郭某各500 元4、根据分公司安全环保考核制度 第 1.1.3 规定，一次性扣沉降车间 1920 元防范措施：1、将此次事故通报全厂， 组织员工学习和讨论， 举一反三，吸取教训；强化生产操作岗位员工“操作规程”和“安全规程”的学习；加大现场隐患检查和违章考核力度。

2、 以三大规程和安全生产责任制为重点，加大对规章制度执行情况的检查和现场安全巡视检查力度, 消除所有传动部位的隐患，杜绝事故的重复发生3、立即对沉降槽上杷机的传动轴安全罩进行整改，加全密封安全罩企业名称贵州分公司碳素厂发生事故时间2006年 4 月 28日伤亡人数重伤 1 人生产过程碳素生产直接经济损失4 万元间接经济损失1 万元事故经过：2006年 4 月 28日约 19：30 分，碳素厂一焙烧车间3生阳极碳块编组机组（下简称3编组站）不能自动编块，电工雷某、陈某、王某三人一同到现场处理 陈某要求焙烧工李某手动控制编了一块生阳极后，设备仍不能自动控制（此时1#架上共编四块生阳极） 陈某要求焙烧工李某将设备转换开关置于自动控制下检查设备故障雷某进入3编组站遮栏内，左脚站在台车轨道上，右脚悬空，左手扶在台车上，右手遮挡 1#架尾端光电开关， 接着台车从西向东朝雷某移动， 台车轮压住雷某左足受伤事故原因：1、直接原因：雷某未认真执行检修工作属地管理原则，在未断开电源的情况下，擅自进入3编组站遮栏内从事检修作业，左脚站在台车轨道上，用右手遮挡3编组站 1#架尾端光电开关，导致台车行驶轮压伤雷某左足（ 1#架上编满七块， 1#架尾端的光电开关将感应到满块的信号，3编组站的台车将会自动运行编2#空架） 。

2、间接原因：（1）电工二班倒班工作组陈某、 王某未认真执行检修工作属地管理原则，未做好对雷某的安全管理2）检修车间主任凤某， 该车间新组建后未按照分公司 安全教育制度的规定组织雷某的车间、班组两级安全教育，属地管理原则未详细明确倒班电工安全负责人3）碳素厂设备副厂长陈某， 新组建的检修车间是其安全管理责任区，对安全管理责任区的安全监督管理不到位事故责任及处理情况：1、检修车间电工二班电工陈某、 王某，在检修车间成立前是一焙烧车间电工，按照属地管理原则应对处理一焙烧二厂房3编组站不能自动的检修安全工作负责，违反了碳素厂、检修车间的属地管理规定，陈某、王某对该事故的发生负有主要责任根据分公司安全环保考核制度附录二第 3.1.5 条的规定，对事故的主要责任者陈某、王某分别考核扣款 1500 元2、雷某对 3编组站设备及检修安全事项不熟悉，擅自进入3编组站遮栏内极不安全位置， 并用右手遮挡 3编组站 1#架尾端光电开关，导致置于自动控制下的台车从西向东行驶，违反了碳素厂、检修车间的属地管理和电工安全规程“作业前应将施工设备的电源断开”的规定，雷某对该事故的发生负有次要责任根据分公司安全环保考核制度附录二第 3.1.5 条的规定，对事故的次要责任者雷某考核扣款1000元。

3、检修车间主任凤某， 未按照分公司 安全教育制度 规定内容组织开展车间、班组两级安全教育，合并后员工不知道3编组站等新环境存在的危险因素及防范措施， 发生事故后救援人员也没有及时实施正确救援措施（第三次救援才成功） ，导致伤情进一步扩大， 违反了分公司安全生产责任制第4.7.6 条“对新调入员工，组织车间级和班组级安全教育”之规定，对该事故的发生负有其他责任根据分公司安全环保考核制度附录二第3.1.5 条的规定，对事故的其他责任者凤某考核扣款 500 元4、车间副主任张某， 分管车间安全工作， 未按照分公司 安全生产责任制第 4.9.3 条“协助行政一把手做好4.7.2 至 4.7.8 的安全生产管理工作”之规定，对该事故的发生负有其他责任根据分公司安全环保考核制度附录二第3.1.5 条的规定，对事故的其他责任者张某考核扣款 500 元5、 车间安全员林某， 碳素厂成立检修车间前是一煅烧车间安全员，未按照分公司安全教育制度 第 4.10.5 条“组织车间级、 班组级四级安全教育”之规定，对该事故的发生负有其他责任根据分公司安全环保考核制度附录二第3.1.5 条的规定，对事故的其他责任者林某考核扣款 500 元。

6、 检修车间是碳素厂设备副厂长陈某的安全管理责任区，凤某是该车间安全生产第一责任人，未认真履行安全生产责任制第4.2 条的规定，对该事故的发生负有其他责任根据分公司安全生产行政责任追究制度第 5.4 条关于重伤事故行政责任追究的规定应向分公司写出书面检查7、碳素厂 5 月份在册员工 2047 人，其中检修车间 318 人；厂级领导 6 人根据分公司安全环保考核制度附录二第1.1.2 条的规定，对事故责任单位考核扣款 （2053318）50（318-6）100117950元防范措施：1、 分公司安全环保部在分公司范围内通报该起事故，要求各单位、部室组织学习，吸取事故教训2、碳素厂应按照分公司 安全教育制度 的规定组织对厂内调动员工进行车间、班组安全教育，特别是车间安全管理制度3、 碳素厂检修车间应组织车间员工进行技能培训，详细明确检修车间倒班电工安全负责人4、碳素厂安环科应按照分公司 安全教育制度 的规定组织肇事安全教育。