高原红细胞增多症与高红症和蛋白尿相关性的探讨.docx

    高原红细胞增多症与高红症和蛋白尿相关性的探讨    （2青海大学附属医院肾病科青海西宁810000）【Summary】长期缺氧使得高海拔地区居民血红蛋白代偿性增生，当红细胞过多的增生时造成高原红细胞增多症﹙highaltitudepolycythemia,HAPC﹚发生，对人体呼吸、血液、消化、泌尿等系统的脏器产生损害,影响人们的健康，对人们的生活造成妨碍高红症患者血中红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）升高，血液瘀滞、血流速度慢，进一步加重机体缺氧，当肾脏缺氧时，对肾小球滤过、肾小管重吸收功能均产生影响，久而久之会发生蛋白尿，蛋白尿的出现可反应高原红细胞增多症肾损害通过研究高红症患者血红蛋白水平与蛋白尿发生的关系，收集资料对高红症引起肾损害的严重程度的研究提供理论支持，并有利于医务工作者对高红症患者发生肾损害进行二级预防，并进一步指导高原红细胞增多症肾损害的诊治Keys】高原缺氧；高原红细胞增多症；血红蛋白升高；肾损害；蛋白尿R594.3A1007-8231（2017）27-0114-03高原红细胞增多症﹙highaltitudepolycythemia,HAPC﹚，简称高红症，是因为长期高原缺氧，人血红细胞代偿性过度增生而发生的一种慢性高原病[1]。

高原红细胞增多症时，过度增加的红细胞引发血液粘稠，血流速度缓慢，致使组织细胞缺氧缺血，有害代谢废物蓄积增加，损害人体呼吸、消化、血液、泌尿等系统，严重影响人们的健康生活，对于高红症的发生、危害、治疗的研究越来越引起学者的重视1.高原缺氧与高原红细胞增多症长期生活在高原缺氧环境中的人群，在缺氧刺激下，体内产生大量红细胞，过多的红细胞生成会的结果是血黏度增高，血流瘀滞，微循环阻力增加，组织细胞缺氧更严重，并引起头昏、头痛、气促、记忆力减退、乏力等临床症状[2]，即为高原红细胞增多症（HAPC）按照2004高原医学国际会议制定的标准，长期生活在高海拔地区的人，Hb升高至男性>210g/L，女性>190g/L，考虑诊断HAPC[3]白马康卓等人对拉萨和阿里地区人群HAPC的患病率和相关影响因素进行流行病学调查，发现海拔、性别和职业是高原红细胞增多症的影响因素[4]目前对于高红症的发生已从个体整体水平、器官水平，进一步趋向于分子学、基因学范畴研究表明，缺氧诱导因子（HIF）的表达与调控，对缺氧时促红细胞生成素EPO的生成有诱导、促进作用[5]，同时遗传因素、低氧诱导炎症因子、造血调控因子、细胞增殖与凋亡因子、激素等因素在高原缺氧条件下参与促进了促红细胞生成素分泌，通过各自的调控及互相作用，刺激红细胞生成，并促进红细胞成熟，导致红细胞增多症发生、发展。

在上诉因素作用下，机体在代偿阶段：RBC数量和Hb含量的增加，血液携带氧能力提升，改善了组织的供氧，这是机体应对缺氧的适应性改变；失代偿阶段：RBC、Hb、Hct显著增多，血液粘滞，使血流缓慢，运达组织细胞的氧供减少，结果反而使组织缺氧加重高原红细胞增多症患者血清学化验RBC、Hb、Hct明显增高，动脉血氧饱和度降低并有一系列临床表现张朝霞等人对生活在海拔3000m以上居民的调查结果表明，HAPC总患病率为3.78%，其中2116名调查对象中，HAPC患者共80人他们得出结论：HAPC患病率与海拔高度呈正相关、男性高于女性、中青年发病率偏高、高原移居人群高于世居人群、随劳动强度增加而升高[6]青海省是一个位于青藏高原上的多民族聚居的大省，截止到2015年，青海省常住人口数达588.43万，参照上述调查结果，高红症的发病人数不容小觑，因此研究高原红细胞增多症发生、危害、治疗具有重要的临床与实际意义2.缺氧及高原红细胞增多症对人体危害缺氧引发红细胞生成增加，过度增生则发生高原红细胞增多症，损害人体多个系统的多个脏器，对人体造成极大危害2.1呼吸系统高红症患者由于缺氧，患者通气功能下降，肺功能检查提示患者出现小气道阻塞及弥散功能降低[7]。

高红症患者血液瘀滞，增加深静脉血栓发生的风险，发生肺栓塞时危及生命多排CT肺动脉造影（multisliceCTpulmonaryarteryangiography，MSCTPA）技术可显示高红症肺栓塞患者肺动脉及其分支的狭窄、充盈缺损、相应栓塞区域的肺动脉高压、磨玻璃影等征象，还可通过断面及三维重建现象显示栓子[8]2.2血液系统陈伟红等人对HAPC患者血小板、凝血功能指标测定结果提示,生活在高海拔地区的居民,长期缺氧影响患者凝血功能，消耗体内凝血因子及血小板并影响血小板功能，且能引起纤溶亢进，体现在凝血酶时间（TT）、血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，血小板数量减少，患者不易形成血栓，容易发生出血[9]范爱莉等人的研究也得出相一致的结论[10]2.3循环系统高原红细胞增多症患者机体缺氧，血氧含量下降，小血管收缩、痉挛，外周循环阻力增高，缺氧引起的交感活性增高，心排血量增加，血压升高，进一步增加外周血管阻力患者往往表现出胸闷、心悸的不适症状此外，高红症患者由于慢性长期缺氧，血液粘度高，血流缓慢，血液高凝，微循环受阻，引起乳酸及其他酸性物质在血液内堆积,从而导致血栓形成[11]，同时缺氧又使血管内皮损伤，易造成血小板聚集，促使深静脉血栓形成[12]。

2.4消化系统高红症患者胃肠道缺氧导致有害代谢产物、毒素堆积，血管内皮细胞水肿、充血，胃肠道黏膜血供不足，进一步产生代谢废物，最终胃肠道黏膜缺血坏死，胃肠道功能紊乱，产生恶心、呕吐、纳差、腹胀、便血等消化道症状[13]研究表明，HAPC患者存在脂质代谢紊乱：血甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)血清含量增高，高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）、载脂蛋白A1(ApoA1)含量则降低，脂质代谢紊乱为动脉粥样硬化的高危因素[14]缺氧还可使血液瘀滞，肝细胞受损，肝细胞变性、坏死，引起肝功能异常，还可导致肝内脂质代谢异常，增加脂肪肝发生风险2.5泌尿系统肾脏对缺血、缺氧刺激敏感，在受到低氧刺激后，肾脏加速分泌EPO，刺激骨髓，加速红细胞的成熟，血液中RBC、Hb、Hct升高红细胞增多导致血流瘀滞，引起肾脏血液动力学明显改变，肾脏的皮质及髓质均受损，肾小球的内皮细胞基底膜、上皮细胞和肾小管功能也受影响，使肾小管系膜增生改变，局灶球形肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化，最后发生长期慢性肾脏损害[15]有对高红症患者肾脏病理类型的研究提示，红细胞增多症可导致局灶节段性肾小球硬化（Focalsegmentalglomerulosclerosisandmesangialsclerosis，FSGS）[16]。

有小样本的研究通过肾脏病理诊断提示HAPC合并蛋白尿时可影响患者引起临床症状及肾脏肾小球、肾小管组织病变HAPC伴有肾损害者会表现为慢性肾炎、慢性间质性肾炎或肾病综合征、无症状性蛋白尿等[17]罗朋立等人研究发现急性高原缺氧可造成肾小管重吸收功能损害，导致蛋白尿发生，随海拔升高，高原缺氧加重，近端肾小管损害加重[18]2.6此外，HAPC患者还可有视网膜损害、脂质代谢紊乱、脑梗塞、牙龈出血、鼻出血、脑缺血导致头痛、记忆力减退等临床表现3.红细胞增多与蛋白尿研究证明，肾小球毛细血管基膜增宽、细胞线粒体变性、肾小管上皮细胞内线粒体呈髓样改变，微绒毛排列紊乱，这是高原性肾损害及高原性蛋白尿发生的病理基础[19]高原红细胞增多症患者肾脏缺血缺氧，肾小球滤过、肾小管重吸收功能受损，加之肾血流量减少激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，肾小球动脉收缩、肾小球毛细血管球内压力升高，肾脏对尿蛋白的滤过增加、重吸收较少，产生蛋白尿[14]刘学光等人的临床病理资料中，十余例明确诊断为真性红细胞增多症（polycythemiavera，PV）患者，肾活检病理类型包括PV合并FSGS、合并IgA肾病（IgAN）、合并紫癜性肾炎、合并膜增生性肾小球肾炎（MPGN），患者24小时尿蛋白定量在1.2g～11.99g之间，其报道的一例PV合并膜增生性肾小球肾炎（MPGN）PV合并膜增生性肾小球肾炎（MPGN）患者，经抗血小板聚集、利尿、消肿等对症治疗后患者血常规化验恢复正常，患者蛋白尿水平明显下降[20]，反映了红细胞增多至引起肾损害时患者可能合并不同程度的蛋白尿。

因此尿蛋白化验可作为反映红细胞增多造成肾损害的指标4.高原红细胞增多症治疗目前对于高原红细胞增多症的治疗主要有氧疗、放血疗法、抗凝、抗血小板聚集、高压氧治疗、应用血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂降低肾小球内高灌注高压力、减轻蛋白尿、中药活血化瘀，从而减少血红细胞和血红蛋白含量，降低血液黏度，改善患者缺氧、循环瘀滞等症状，减轻对机体损害青海省位于中国最大、世界海拔最高的高原—青藏高原上，随着青海经济水平提高、科教文卫事业发展、交通设施建设及交通事业发展、丰富的自然资源的开发利用等各方面发展提高，青海省人口数量逐渐增多，也吸引了越来越多的人来到这里，为了守护这颗世界屋脊上璀璨明珠，保护人民的健康，高原红细胞增多症的早期诊断、尽早治疗对于人民健康有重要意义对高红症患者行血红蛋白和尿蛋白化验具有留取标本方便、经济、可行性高等优点，当检出高红症患者合并蛋白尿将有利于对高红症肾损害做出初步诊断通过搜集高原红细胞增多症患者的血红蛋白含量及肾脏损害的临床指标，以了解高原红细胞增多症时血红蛋白含量与肾脏损害的相关性，并进一步探索血红蛋白达到某一水平时临床就提示高原红细胞增多症已引起肾脏改变（以尿蛋白>0.5g/24h为肾损害标准），从而对高原红细胞增多症患者肾脏损害的发生进行一级和二级预防，并进一步指导高原红细胞增多症肾脏损害患者的治疗，改善红细胞增多症肾脏损害患者的预后。

因此，对高红症肾损害的防治将会产生重要意义Reference】[1]单增卓嘎，等.高原红细胞增多症的相关研究进展[J].西藏医药，2015，36（4）：82-85.[2]高亮，崔建华，马广全，等.大豆异黄酮对海拔5000ｍ以上高原红细胞增多症患者氧自由基代谢的影响[J].第三军医大学学报，2012，34：2528-2529.[3]第六届国际高原医学和低氧学术大会颁布.慢性高原病青海诊断标准-国际高原医学会慢性高原病专家小组[J].青海医学院学报，2005，26（1）：3-5.[4]白玛康卓，巴桑次仁，次仁央宗，等.不同海拔地区世居藏族人群高原红细胞增多症患病率的流行病学调查[J].第三军医大学学报，2016，38(3)：220-225.[5]McGlainDA,AbnelgasimKA,NouraieM,etal.DecreasedserumglucoseandglycosylatedhemoglobinlevelsinpatientswithChuvashpolycythemia:aroleforHIFinglucosemetabolism[J].JMolMed(Berl),2013.91(1):59-67.[6]张朝霞，赵兰君，等.青海海西地区高原红细胞增多症调查分析[J].现代预防医学，2010，37：2021-2022.[7]杨彩玲.30例高原红细胞增多症患者肺功能变化及分析[J].高原医学杂志，2010，20（3）：18-20.[8]国静静，孙艳秋.慢性高原病影像学研究进展[J].现代医药卫生，2016，32（10）：1506-1508.[9]陈伟红，杜辉，段晓霞，等.高原红细胞增多症175例凝血检验结果分析[J].中国中医药资讯，2010，2（28）：72.[10]范爱莉格桑罗布，等.慢性高原红细胞增多症凝血与纤溶活性动态平衡的研究[J].西藏医药，2015，36（3）：18-19.[11]NayakNC，RoyS，NarayananTK.Patholo。