安全许可证延期范本.pdf

1 建筑业企业安全生产许可证申请资料 （ 延期 企业） 示 范 文 本 2 目 录 一、 延期 安全生产许可证资料编制说明 二、 建筑业企业安全生产许可证 延期 申请表及填报说明 三、 综合资料 1、 企业法人营业执照副本，企业资质证书 副本 （复印件） ； 2、 原安全生产许可证正、副本原件及复印件 ； 3、 安全生产管理委员会及安全生产管理机构成立文件； 4、 各级安全生产责任制目录及文件、安全生产规章制度目录及文件、操作规程目录及文件； 5、 主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）； 6、 本企业特种作业 人员名单及操作资格证书（复印件）； 7、 从业人员参加工伤保险有关证明； 3 申请安全生产许可证资料编制说明 4 1、企业及其法定代表人对申请资料的真实性和准确性负责 ， 企业 应自行完成申请资料 2、企业申请安全生产许可证需提供书面申请资料含《湖北省建筑施工企业安全生产许可证 延期申请表》（以下简称申请表） 、附件资料一套；申请表一式二份 （ 单独装订一份，附件资料内目录前装订一份 ） 。

《 湖 北 省 建 筑 施 工 企 业 安 全 生 产 许 可 证 延期 申 请 表 》（ 政务大厅栏 下载），资料按本说明规定的顺序进行装订 3、安全生产许可证申请资料初次接收单位负责核对企业提供的资料原件，原件由企业保存备查接收单位正式受理后，所有资料一律不得更换、修改、退还各级建设行政主管部门对企业申请安全生产许 可 证资料有质疑的，企业应当提供相关资料原件，必要时需配合相关部门进行调查 4、附件资料应按目录 四 （综合资料）的顺序排列装订，规格为 A4(210× 297mm)型纸，并有标明页码的总目录，逐页编写页码，装档案盒或档案袋，盒（袋）上应注明单位名称、申请时间、联系人、联系方式 5、申请资料必须数据齐全、填表规范、印鉴齐全、字迹清晰，复印件必须清晰、可辨 除签名外，均不得采用手工方式填写 5 建筑业企业安全生产许可证延期申请表及填报说明 6 申请编号： （ 由发证机关填写 ） 申请时间： （ 由发证机关填写 ） 建筑施工企业安全生产许可证 延期申请表 企业名称 ： ×××××××××（公章） 填报日期 ： ×××× 年 ×× 月 ×× 日 （按 实际报送 日期填写） 7 湖北省住房和城乡建设厅 制 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业 延期 申请安全生产许可证。

二、本表除企业法定代表人声明外，均要求使用计算机打印，不得涂改 三、申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一至第九部分由企业填写表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间企业应如实逐项填写，不得有空项如遇没有的项目请填写“无” 四、本表一律用中文填写，数字均 使用阿拉伯数字 五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸 六、本表所需附件材料请按编制说明中所要求的内容，列示目录依顺序用 A4 型纸单独装订成册 七、本表下载后用 A4 型纸打印，企业在申请时，需要交付验件材料中所涉及的所有证件、凭证和票据原件 8 企业法定代表人声明 本人 ××× （法定代表人） ××××××××××××××× （身份证号码） 郑重声明，本企业填报的《 建筑施工企业安全生产许可证申请表 》及附件材料的全部内容是真实的， 无任何隐瞒和欺骗行为 本企业 此次申请建筑施工企业安全生产许可证， 如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为， 本企业 和本人 愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名 ) ××× （企业公章） ×××× 年 ×× 月 ×× 日 一、企业基本情况 企业名称 按工商营业执照内容填写全称 注册地址（邮编） 按工商营业执照注册地址、注册地邮政编码填写 营业执照注册号 按工商营业执照 证书中的注册号填写 安全生产许可证号 鄂 JZ 安许证字 [×××× ] ×××××× 按原安全生产许可证书中的 编 号填写 取证时间 ××××年××月 ××日 联系 ×××× ××× -×××× 电子邮箱 按本企业在互联网上注册的常用 电子邮箱全称填写 职工年平均人数 ××× 人 资质类别及等级 主项资质 ××××包×级 按企业资质证书主项类别及等级填写 增项资质 1、××××包×级 2、××××包×级 按企业资质证书增项类别及等级填写 资质证书编号 A×××××××××××× × 按企业资质证书中的证书编号填写 9 二、企业主要负责人简况 法定代表人 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 董事长或 总经理 职称 ××× 专 业 ×××× 固定 ××× -××××× 移动 ×××××××× 安全生产考核 合格发证单位 按安全生产考核合格证书上发证单位填写 发证时间 ××××年××月××日 按证书上发证日期填写 证书编号 鄂建安 A[×××× ] ××××××× 按证书上的编号填写 证书有效期 ××××年××月××日 按证书上截止有效期填写 经 理 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 总经理 职称 ××× 专 业 ×××× 固定 ××× -××××× 移动 ×××××××× 安全生产考核 合格发证单位 按安全生产考核合格证书上发证单位填写 发证时间 ××××年××月××日 按证书上发证日期填写 证书编号 鄂建安 A[×××× ] ××××××× 按证书上的编号填写 证书有效期 ××××年××月××日 按证书上截止有效期填写 分管安全生产副经理 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 副 经理 职称 ××× 专 业 ×××× 固定 ××× -××××× 移动 ×××××××× 安全生产考核 合格发证单位 按安全生产考核合格证书上发证单位填写 发证时间 ××××年××月××日 按证书上发证日期填写 证书编号 鄂建安 A[×××× ] ××××××× 按证书上的编号填写 证书有效期 ××××年××月××日 按证书上截止有效期填写 10 三、项目负责人简况 序 号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 01 ××× 一级或二级、三级 按项目经理或建造师证书上 专业类别填写（例：建筑施工等） 按安全生产考核合格证书上发证单位填写 ××××年××月××日 按证书上发证日期填写 鄂建安B[×××× ] ××××××× ××××年××月××日 按证书上截止有效期填写 注： 项目负责人 是 指取得建筑施工企业项目 负责人安全生产考核合格证书和一、二建造师或项目经理资质证书的人员名单。

11 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 ××× 性别 × 最高学历 ××× 职务 副 经理 或部长 职称 ××× 专 业 ×××× 固定 ××× -××××× 移动 ×××××××× 安全生产考核 合格发证单位 按安全生产考核合格证书上发证单位填写 发证时间 ××××年××月××日 按证书上发证日期填写 证书编号 鄂建安 C[×××× ] ××××××× 按证书上的编号填写 证书有效期 ××××年××月× ×日 按证书上截止有效期填写 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 01 ××× 按安全岗位证书上专业类别填写（例：建筑施工等） 按安全生产考核合格证书上发证单位填写 ××××年××月××日 按证书上发证日期填写 鄂建安C[×××× ] ××××××× ××××年××月××日 按证书上截止有效期填写 注： 1、本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员 2、 企业安全 管理机构负责人 、 企业安全生产管理机构人员 是 指取得 《 建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 》 和 《 建设行业企业关键岗位培训合格证书 （安全员） 》 ，并由 企业设置的负责安全生产管理工作的独立职能部门的人员。

3、施工 现场 专职安全 生产 管理人员 是 指取得 《 建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书 》 和 《 建设行业企业关键岗位培训合格证书（安全员） 》 ，是 施工现场 专职安全 生产 管理人员 指项目 专职安全 生产 管理人员 12 五 、特种作业人员 简况 序 号 姓名 工种 特种作业操作资格证书 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 01 ××× 按特种作业操作资格证书上专业类别填写（例：架子工等） 按 特种作业操作资格 证书上发证单位填写 ××××年××月××日 按证书上发证日期填写 按 特种作业操作资格 证书上 证号填写 ××××年××月××日 按证书上截止有效期填写 注： 1、特种作业指在房屋建筑和 市政工程施工活动中，从事可能对本人、他人及周围设备设施的安全造成重大危害作业的人员，经有关部门考核合格，取得施工特种作业人员操作资格证书 ，例如：架子工、电工、电焊工等请 按类别填写 2、企业主要 负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员之间 13 不能重复持证 ，各类持证人员数量应满足要求 六、安全生产许可证延期审批情况 市州建设行政主管部门意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证颁发管理机关审批意见 负责人签字： （公章） 年 月 日 安全生产许可证正本、副本载明的内容 单位名称 单位地址 经济类型 主要负责人 发证日期 证书编号 证书有效期 年 月 日至 年 月 日 14 许可范围 建筑施工 建筑业企业安全生产许可证 延期综合资料 15 建筑业企业安全生产许可证 延期 综合 资料 企业名称： ××××××××× （公章） 填报日期： ×××× 年 ×× 月 ×× 日 （按 实际报送 日期填写） 填报日期： 年 月 日 16 目 录 一、 湖北省建筑施工企业安全生产许可证 延期 申请表； 二 、 企业法人营业执照副本，企业资质证书 副本（复印件）； 三、安全生产许可证正、副本原件及复 印件； 四、安全生产管理委员会及安全生产管理机构成立文件； 五 、各级安全生产责任制目录及文件、安全生产规章制度目录及文件、操作规程目录及文件； 六 、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）； 七 、本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）； 八 、从业人员参加工伤保险有关。