医学影像学：骨七-骨肿瘤与肿瘤样病变(1).ppt

1第十节第十节 骨肿瘤与肿瘤样病变骨肿瘤与肿瘤样病变(1) (1) 2良恶性骨肿瘤鉴别：良恶性骨肿瘤鉴别：1.1.生长情况：生长情况：良性 生长缓慢，不侵及邻近组织器官，可 压迫移位，无转移恶性 生长迅速，易侵及邻近组织器官， 常可发生转移32. 2. 局部骨质变化局部骨质变化良性 呈膨胀性骨质破坏，边界清晰、锐利， 骨皮质变薄、膨胀、连续性良好恶性 呈侵润性骨破坏，界限不清， 累及骨皮质，造成不规则破坏与缺损，可有肿瘤骨43.3.骨膜增生骨膜增生良性 一般无骨膜增生，骨膜新生骨不被破 坏恶性 多出现不同程度的骨膜增生，并可被 肿瘤侵犯破坏4.4.周围软组织变化周围软组织变化良性 多无肿胀或肿块影，如有肿块，边缘 清晰恶性 侵入软组织形成肿块，与周围组织分 界不清5二、成骨性肿瘤（一）骨瘤 （二）骨样骨瘤（三）骨母细胞瘤（四）骨肉瘤6（一）骨瘤（osteoma） 是较多见的良性骨肿瘤，发病率仅次于骨软骨瘤，起源于骨膜内层或骨内膜，只见于膜内成骨的骨骼。

肿瘤向骨外突出生长，表面坚硬覆有骨膜，切面与骨组织相似 向骨髓腔生长者，与正常骨质无明显分界，只有密度不同7【【病理病理】】致密(象牙)型--致密的骨质（板层骨），坚硬如象牙 疏松型--为松质骨占多数或全为松质骨 混合型是两者成分均存在8致密型松质型9【【临床表现临床表现】】 可发生于各年龄组，11-30岁多见，男多于女好发部位：颅骨，偶见股骨、胫骨等软骨化骨；其中多见于颅骨外板和鼻旁窦--额窦多见，次为颌骨等10症状和体征症状和体征 肿瘤本身常无症状,多为缓慢增大或不增大缓慢增大或不增大向外突出硬性肿块硬性肿块，见到局部畸形及触到骨性肿物 压迫症状： 向颅内生长骨瘤--头晕、头痛、癫痫、颅内高压 额窦、筛窦骨瘤--窦口堵塞，窦口堵塞，可有头痛及继发性炎症 眶内骨瘤--眼球突出、视力下障、运动障碍￿11【【影像学表现影像学表现】】1.X线、CT表现（1）颅骨骨瘤 致密型多见，常为单发；Ⅰ位于颅骨表面的，呈半球形或分叶状，均匀致密的小骨性突起，与骨板相连，基底骨皮质为正常骨皮质； Ⅱ位于颅内板生长的，板障增宽，内板可受压，但不引起板障膨胀及破坏； Ⅲ肿瘤可向颅内突入，但很少跨越骨缝1213（（2 2）副鼻窦骨瘤）副鼻窦骨瘤多见于额窦及筛窦，为致密型，多有蒂与窦壁相连，可向其他窦腔内生长，常为单发，类圆形或分叶状， 密度均匀，边缘光滑； 肿瘤较小时可无症状，长大可充满窦腔，引起阻塞性鼻窦炎，甚至可使窦壁隆起，形成畸形。

1415（3）位于四肢骨者：基底亦与皮质相连MRI表现：T1WI和T2WI均呈与骨皮质相同的低信号或无信号影，与宿主骨皮质无间隙存在；巨大者少量斑点状条带状中等T1T2信号16【【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】】 骨瘤经X线检查都可确立诊断，发生复杂部位的可经CT确诊，一般不需MRI检查；【鉴别】：1.骨岛，正常松质骨内骨小梁未被改建的残留部分，表现为骨内的致密影，边界清晰，与周围正常骨小梁相连；2.骨软骨瘤，多位于干骺端，背离关节生长，基底部宽，与正常骨皮质相连17（二）骨样骨瘤（二）骨样骨瘤(ostemoid osteoma) 本病原因不明,肿瘤组织主要是骨样组织及不典型的骨组织，肿瘤生长缓慢；【病理】 镜下：肿瘤本身称为“瘤巢”—由新生骨样组织组成，呈放射状并并伴有不同程度的钙化伴有不同程度的钙化——不同骨瘤，不同骨瘤，不形成成熟的板层骨；不形成成熟的板层骨； 瘤巢周围有反应性骨质硬化瘤巢周围有反应性骨质硬化——为成熟骨为成熟骨18【【临床表现临床表现】】1.好发年龄：30岁以下青少年2.好发部位：多见于胫骨和股骨3.症状和体征发病缓慢，疼痛是主要特征，夜间加重，服水杨酸钠药物疼痛可暂时缓解 ----为此病特点表浅部位者可有皮肤肿胀甚至红肿，类似炎症。

19【影像学表现】“瘤巢” 是本病的特征，诊断的依据 1.部位：⑴好发长管骨骨干骨皮质内 ⑵其次为长骨松质骨和骨膜下￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿⑶脊椎者多位于附件2.分型：根据瘤巢部位可分为皮质型、 松质型和骨膜下型203.瘤巢X线：破坏区为圆形或卵圆形透光区，长径多小于1.5CM，内可见钙化和骨化影；CT：破坏区为类圆形低密度灶，中央可见不规则钙化骨化影，周边为未钙化的肿瘤组织MRI：未钙化部分 T1WI低-中等信号、T2WI为高信号 增强扫描强化明显 钙化骨化部分 T1WI、T2WI为低信号骨膜下型：骨皮质的局限性凹陷，相应骨膜掀 起，并形成数量不等的骨膜新骨214.瘤巢周围骨硬化（1）皮质型：瘤巢周围广泛性皮质增厚， 近瘤巢明显，甚至掩遮瘤巢 骨外形增粗，髓腔变窄（2）松质型：周围仅有轻度骨硬化环带； 发生于末节指骨者可无骨质硬化 MRI：周围骨硬化多呈低信号225.周围软组织和骨髓较广泛水肿 CTCT：：相邻骨干髓腔密度增高，偶见局限肌肉密度减低； MRI：呈长T1长T2信号，并可有轻中度强化, 部分伴有相邻关节积液和滑膜炎症2324骨样骨瘤骨样骨瘤25262728【【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】】 对于疑诊患者，X线平片是有效的首选检查方法，对于较小病灶或复杂部位，CT检查会有所帮助。

MRI检查对于本病帮助不大鉴别：⑴疲劳性骨折：多有劳损病史，，有特定好发部位，可发现骨折线；⑵慢性骨脓肿：多位于干骺端，可有反复炎症症状，骨质破坏区较大，内无钙化及骨化29（三）骨母细胞瘤（三）骨母细胞瘤(osteoblastoma) 比较少见的骨肿瘤，发病率略高于骨样骨瘤其主要组织为血管丰富的骨样组织新生骨及大量骨母细胞，又称为成骨细胞瘤绝大多数为良性，少数为恶性或发生恶变病理】 镜下：见多量骨母细胞增生形成骨样组织和编织骨；恶性者或良性恶变者细胞体积较大，病理性恶性者或良性恶变者细胞体积较大，病理性核分裂像核分裂像30【【临床表现临床表现】】1.年龄和性别：男多于女，多在30岁以下2.部位：1/3位于脊椎，其次长管骨，手足 骨、骨盆和颅骨亦见3.症状和体征 局部疼痛不适，服用水杨酸类药物无效，无明显夜间疼痛—与骨样骨瘤不同； 相邻关节活动受限，脊椎者可有神经压迫症状；31【【影像学表现影像学表现】】1.部位脊椎多见于附件长管骨多位于骨干和干骺端2.肿瘤（1）局限性囊状膨胀性骨质破坏，呈中心 性或偏心生长，可单囊或多囊，破坏 区中心可位于骨皮质、骨膜下或松质 骨内32（（2 2）呈类圆形）呈类圆形与骨长轴一致，破坏区可有2-10cm大小，边界清楚边界清楚。

a.发生于脊椎椎弓根处，为絮状溶骨改变，呈不规则的囊状透光区 b.发生于扁骨的可见囊状边缘清晰的透光区3 3）早期多无钙化，随病程进展出现斑点状、索条）早期多无钙化，随病程进展出现斑点状、索条状状 ，钙化和骨化，并逐渐广泛和致密钙化和骨化，并逐渐广泛和致密4 4））MRIMRI：： 未钙化部分：未钙化部分：T1WIT1WI低低- -中等信号中等信号 T2WIT2WI为高信为高信 钙化部分：钙化部分：T1WIT1WI、、T2WIT2WI均为低信号均为低信号333.骨膜增生:可有少量4.周围不同程度骨质硬化： 多为硬化环，较骨样骨瘤轻，MRI多呈低信 号5.周围软组织和骨髓水肿： MRI--长T1长T2信号，并可有一定程度强化6.软组织肿块： 膨胀性骨壳可不完整，中断处可见边界清楚的软组织肿块3435363738T1WI+T1WI39【【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】】 骨母细胞瘤的X线表现差别较大，做出诊断有一定困难，对于有膨胀性、边界清晰而内部有钙化或骨化的病灶，特别发生于椎体附件者，应考虑到骨母细胞瘤。

40（四）骨肉瘤（osteosarcoma） 又称成骨肉瘤（又称成骨肉瘤（osteogenic sarcomaosteogenic sarcomaosteogenic sarcomaosteogenic sarcoma）））） 最常见的原发性恶性骨肿瘤最常见的原发性恶性骨肿瘤，约占骨恶性肿瘤的，约占骨恶性肿瘤的34%34%，，起源于骨间叶组织，以瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质为特征 按发生部位分为髓性骨肉瘤和表面骨肉瘤，前性骨肉瘤和表面骨肉瘤，前者最常见者最常见41【【病理病理】】1.大体：肿瘤呈灰红色，瘤骨区为暗红色，软骨区半透明，坏死灶为灰黄色，出血区为暗红色 镜下：主要成分为肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨，以及肿瘤性软骨及纤维组织2.分型： 肿瘤骨的多少可分为：成骨型、溶骨型和混合型423.转移：（1）主要为血行转移，最常见为肺转移，其次为骨转移（2）偶见淋巴结转移（3）跳跃性转移—特有的转移方式 位于原发灶同骨内或邻关节对侧骨内孤立性结节病灶43【临床表现】1.1.好发年龄：好发年龄：11-2011-20岁，岁，21-3021-30岁其次；岁其次；2.2.好好发发部部位位：：最最常常见见股股骨骨，，其其次次为为胫胫骨骨、、肱肱骨骨、、颌颌骨骨、、腓骨及骨盆；腓骨及骨盆；3.3.局部症状和体征：局部症状和体征： 局局部部疼疼痛痛常常见见，，初初为为间间歇歇性性，，后后为为持持续续性性，，夜夜间间明明显显 局部肿胀，可扪及肿块，质韧或硬，压痛；局部肿胀，可扪及肿块，质韧或硬，压痛； 局局部部皮皮温温增增高高，，后后期期静静脉脉显显露露或或怒怒张张，，邻邻近近关关节节活活动障碍动障碍疼痛、局部肿胀、运动障碍疼痛、局部肿胀、运动障碍——三大主要症状三大主要症状444.全身症状和体征： 多出现于晚期，包括发热、疲乏、进行性消瘦和恶病质5.化验检查： 血沉加快，贫血和碱性磷酸酶升高45【影像学表现】1.好发部位：长管骨干骺端，尤为股骨远端和胫骨近端多见。

基本X线表现】：（1）骨质破坏（2）肿瘤骨（3）软组织肿块（4）骨膜增生和Codman三角46骨肉瘤47（（1 1）骨质破坏）骨质破坏 多开始于干骺端松质骨，骨小梁中断或小斑片状、多开始于干骺端松质骨，骨小梁中断或小斑片状、大块状骨小梁缺损区，边界不清；大块状骨小梁缺损区，边界不清； 在皮质骨内，表现为筛孔状、虫噬样或细条状破坏在皮质骨内，表现为筛孔状、虫噬样或细条状破坏区，并可融合成大块状骨缺损区，并可融合成大块状骨缺损（（2 2））肿瘤骨肿瘤骨——诊断的重要依据诊断的重要依据出现于骨质破坏区和软组织肿块内，形态多样出现于骨质破坏区和软组织肿块内，形态多样①①云絮状：密度较低，边界模糊，是分化较差的瘤骨；云絮状：密度较低，边界模糊，是分化较差的瘤骨；②②斑斑块块状状或或象象牙牙质质样样：：密密度度较较高高，，边边界界清清楚楚，，多多见见于于髓腔内或肿瘤的中心部，为分化较好的瘤骨；髓腔内或肿瘤的中心部，为分化较好的瘤骨；③③针针状状或或放放射射状状：：细细长长的的骨骨影影，，大大小小不不一一，，边边界界清清或或模糊，彼此平行或辐射状，位于骨外软组织肿块内模糊，彼此平行或辐射状，位于骨外软组织肿块内。

48（3）软组织肿块 表示肿瘤已侵入骨外软组织，呈圆形或半圆形，边界欠清软组织内瘤骨是诊断本病的可靠征象（4）骨膜增生和Codman三角 呈单层、多层或不规则形；葱皮样和垂直短针样见于恶性肿瘤生长活跃区 新生骨膜被肿瘤破坏后，残存的周围相邻骨膜，即骨膜三角.4950分型分型: :根据骨破坏和肿瘤骨多少根据骨破坏和肿瘤骨多少（（1 1）成骨型）成骨型——硬化型：硬化型：A A 瘤骨为主瘤骨为主B B 骨破坏轻微骨破坏轻微C C 骨膜反应多为短针状骨膜反应多为短针状D D 病理骨折少见病理骨折少见E E 软软组组织织肿肿块块局局限限多多有有瘤骨瘤骨（（3 3）混合型）混合型 两者征象并存两者征象并存（（2 2）溶骨型：）溶骨型：骨破坏为主骨破坏为主瘤骨较少瘤骨较少骨膜反应多为层状骨膜反应多为层状病理骨折多见病理骨折多见软组织肿块多巨大软组织肿块多巨大515253545556【【CTCT表现表现】】：： 松质骨的斑片状缺损，密度不均匀，骨皮质虫蚀状改变； 能很好显示肿瘤与邻近结构的关系，显示肿瘤骨较平片敏感，CT值几十至数百Hu增强：肿瘤实质部分明显强化，与周围组织区分更清晰。

软组织肿块密度多不均匀，增强扫描多呈不均匀强化5758【MRI表现】： 大多数骨肉瘤是不均匀的稍长 T1长T2信号影；骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI上均为低信号； 但显示淡薄骨化或钙化能力远不及CT； 多方位、多序列成像，可以清楚显示肿瘤与周围正常结构肌肉、血管、神经等的关系5960股骨混合型骨肉瘤61【影像学评价】： 多数骨肉瘤凭X线平片可做出诊断； MR可更清楚显示肿瘤范围，指导手术治疗，是平片的补充； CT对发现细微的钙化和肿瘤骨最敏感，在显示肿瘤范围方面界于X线平片和MR之间62【鉴别诊断】 骨肉瘤与化脓性骨髓炎鉴别： 前者无急性发病，病变相对比较局限，无向全骨广泛蔓延的倾向可有肿瘤骨X线可确诊，通过MR可判定软组织受侵犯的范围及程度6364三、成软骨性肿瘤三、成软骨性肿瘤（一）骨软骨瘤（二）软骨瘤-（三）软骨母细胞瘤（四）软骨肉瘤65（一）骨软骨瘤(osteochondroma) 又称骨软骨性外生骨疣，是指在骨表面覆以软骨帽的骨性突出物，最常见的良性骨肿瘤，占全部骨肿瘤的17％ 起源于软骨内化骨的骨骼，包括骨及软骨组织，为骨端肌腱附着处的骨性突起。

可分单发性及多发性两种，单发者多见；多发性骨软骨瘤，又称遗传性多发性外生骨疣，为一种先天性骨骼发育异常66【【病理病理】】由骨性基底、软骨帽和纤维包膜三部分构成1.1.1.1.骨性基底骨性基底骨性基底骨性基底内为骨小梁和骨髓，可有残存软骨及钙化内为骨小梁和骨髓，可有残存软骨及钙化外被覆薄层骨皮质外被覆薄层骨皮质均与母骨相连续均与母骨相连续2.2.软骨帽软骨帽位于骨性基底顶部，为透明软骨随年龄增加厚度下降，成人可 完全消失镜下与正常干骺软骨相似，通过软骨化骨形成骨性基底673.3.纤纤维维包包膜膜：覆盖于软骨帽或骨性基底表面，有化生为软骨的潜力4.4.分型分型（1 1））单发性：常见（2）多发性：常染色体显性遗传， 易恶变68【【临床表现临床表现】】1.1.性性别别和和年年龄龄：儿童和青年人,10～25岁始来就诊,男多于女2.2.部部位位: :好发于四肢近关节处,以股骨下端和胫骨上端常见,约占50%,腓骨上，下端亦较常见,桡骨下端、肱骨上端、胫骨下端次之,亦可发生于躯干；693.3.症状和体征症状和体征： A.A.单发或多发的缓慢生长的骨性肿块；单发或多发的缓慢生长的骨性肿块； B.B.早期无症状，仅局部扪及一硬结节； C.C.肿瘤较大,可有轻度压痛和局部畸形,引引起起神神经压经压 迫症状迫症状, ,近关节可引起关节关节活动障碍； E.E.多发者可伴有肢体短缩或弯曲；多发者可伴有肢体短缩或弯曲； F.F.若肿瘤突然增长迅速及发生疼痛，应考虑恶变的可能。

70【【【【X X X X线、线、线、线、CTCTCTCT表现表现表现表现】】】】1.1.1.1.好发部位好发部位好发部位好发部位可发生于任何软骨化骨的骨骼，长骨干骺端最多见，可发生于任何软骨化骨的骨骼，长骨干骺端最多见，随生长可向骨干移行；随生长可向骨干移行；2. 2. 2. 2. 骨性基底骨性基底骨性基底骨性基底（（1 1）内为骨小梁、外被覆薄层骨皮质的骨性突起；）内为骨小梁、外被覆薄层骨皮质的骨性突起； 内可有小圆形透光区或斑点状钙化；内可有小圆形透光区或斑点状钙化； 均与母骨皮质和髓腔或松质骨相连续；均与母骨皮质和髓腔或松质骨相连续；（2）顶端呈半球状、圆锥状、菜花状或略膨大；呈半球状、圆锥状、菜花状或略膨大； 顶缘多为不规则的致密线；顶缘多为不规则的致密线；（（3 3）长管骨者多背离关节生长；）长管骨者多背离关节生长； 短管骨者多向着关节生长；短管骨者多向着关节生长；【影像学表现】713.3.软骨帽软骨帽 位位于于骨骨性性基基底底顶顶端端，，在在X X线线片片不不显显影影，，发发生生钙钙化化时可见点环状致密影；时可见点环状致密影； 扁扁骨骨和和不不规规则则骨骨肿肿瘤瘤钙钙化化数数量量较较大大，，可可掩掩遮遮相相对对较小的骨性基底；较小的骨性基底；4.4.相邻骨骼相邻骨骼： 可发生移位、压迫性吸收或畸形；可发生移位、压迫性吸收或畸形；727374多发性外生骨软骨瘤75765.5.恶变恶变：多为多发者，多见于骨盆，多为多发者，多见于骨盆， 征象包括：征象包括：（（1 1））生生长长缓缓慢慢或或停停止止生生长长的的肿肿瘤瘤，，突突然然生生长长加加速速并并伴有明显疼痛；伴有明显疼痛；（（2 2））软软骨骨帽帽增增厚厚，，长长骨骨者者厚厚度度超超过过2.0CM2.0CM或或突突然然出出现大量不规则钙化；现大量不规则钙化；（（3 3））钙钙化化软软骨骨帽帽密密度度变变淡淡，，边边界界不不清清，，部部分分区区域域钙钙化残缺或边缘模糊化残缺或边缘模糊（（4 4）母骨、相邻骨或骨性基底骨质破坏，边界不清）母骨、相邻骨或骨性基底骨质破坏，边界不清（（5 5）远隔转移病灶）远隔转移病灶77【【MRIMRI表现表现】】肿瘤形态特点与肿瘤形态特点与X X线、线、CTCT所见相同；所见相同；骨骨性性基基底底信信号号特特点点：：与母骨相连部分的信号一致；软骨帽软骨帽与透明软骨信号一致；7879【【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】】典型典型X X线征象：线征象：￿￿￿￿￿￿￿￿长管状骨干骺端带蒂或宽基底肿物，远离关节长管状骨干骺端带蒂或宽基底肿物，远离关节生长、内有与起源骨相延续的骨皮质和骨小梁的骨生长、内有与起源骨相延续的骨皮质和骨小梁的骨性突起。

性突起￿￿￿￿￿￿￿￿对于发生在解剖结构复杂的部位，需借助对于发生在解剖结构复杂的部位，需借助CTCT检检查；查；￿￿￿￿￿￿￿￿MRIMRI可直接显示肿瘤的软骨帽情况，对于判断可直接显示肿瘤的软骨帽情况，对于判断肿瘤的恶变有重要意义肿瘤的恶变有重要意义鉴别：骨旁骨瘤；表面骨肉瘤；鉴别：骨旁骨瘤；表面骨肉瘤；。