含特殊药品复方制剂管理调查表.pdf

含特殊药品复方制剂管理调查表（零售、医疗机构）填报单位：采购环节供货单位资质档案物流配送货款结算到货确认方式（家）符合（家）不符合（家）直送（家）委托（家）邮寄（家）现金（家）非现金（家）随货同行发票签字反馈供货单位自制单反馈或者反馈市内市外市内市外市内市外市内市外市内市外市内市外市内市外市内市外市内市外市内市外采购环节（向供货单位提供授权采购人员委托书和结算货款银行账号或者银行卡（存折）复印件或者银行卡号码）储存环节（选择对应管理模式打√）销售环节提供未提供营业场所陈列摆放（选择对应管理模式打√）销售（调配）数量（选择对应情况打√）销售登记情况市内市外市内市外分库分区混放分区混放≥5 ＜5 2011 年 1 月-2012 年 7 月，购进退出（退货）供货单位业务员上门提取家次，业务员委托他人提取家次，配送车带回家次备注： 1、含特殊药品复方制剂指含可待因复方口服溶液、含麻黄碱类复方制剂、含地芬诺酯复方制剂三类，目前零售、医疗机构主要经营含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液，具体品种可查看附件《含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、含地芬诺酯复方制剂品种参考目录》；2、如存在现金交易行为，必须说明原因，并提出建议、意见。

请各单位仔细填写，市本级单位于2012 年 8 月 15 日前上报市食品药品监督管理局药品流通处，各县（市、区）单位请报当地药监局市区单位调查表可发电子邮箱lsscjd@ 或送市局 611 房间，发邮箱请注明单位名称，联系人：王权，联系：2686080，各县（市、区）请报当地药监局）含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、含地芬诺酯复方制剂品种参考目录序号药品名称1 氨酚伪麻片（Ⅰ）2 安嗽糖浆3 氨苯伪麻片4 氨酚氯雷伪麻缓释片5 氨酚氯汀伪麻片6 氨酚麻美干混悬剂7 氨酚麻美口服溶液8 氨酚麻美糖浆9 氨酚美芬伪麻分散片10 氨酚美伪麻片11 氨酚曲麻片12 氨酚伪麻滴剂13 氨酚伪麻分散片14 氨酚伪麻胶囊15 氨酚伪麻咀嚼片16 氨酚伪麻颗粒17 氨酚伪麻氯汀片18 氨酚伪麻美芬片19 氨酚伪麻美芬片（Ⅱ）20 氨酚伪麻美芬片（Ⅲ）21 氨酚伪麻那敏分散片22 氨酚伪麻那敏胶囊23 氨酚伪麻那敏咀嚼片24 氨酚伪麻那敏颗粒25 氨酚伪麻那敏泡腾颗粒26 氨酚伪麻那敏片27 氨酚伪麻那敏片（Ⅰ）28 氨酚伪麻那敏片（Ⅱ）29 氨酚伪麻那敏片（Ⅲ）30 氨酚伪麻那敏溶液31 氨酚伪麻片32 氨酚伪麻片（Ⅰ）33 氨酚伪麻片（Ⅱ）34 氨咖麻敏胶囊35 氨麻苯美片36 氨麻美敏口服溶液37 氨麻美敏片38 氨麻美敏片（ II）39 氨麻美敏片（Ⅲ）40 氨愈美麻分散片41 氨愈美麻片42 白纸扇感冒颗粒43 贝桔止咳糖浆44 贝敏伪麻胶囊45 贝敏伪麻片46 苯酚伪麻片47 苯海拉明伪麻黄碱胶囊48 鼻炎滴剂49 布洛伪麻分散片50 布洛伪麻干混悬剂51 布洛伪麻缓释胶囊52 布洛伪麻缓释片53 布洛伪麻混悬液54 布洛伪麻胶囊55 布洛伪麻颗粒56 布洛伪麻片57 布洛伪麻软胶囊58 茶碱麻黄碱胶囊59 茶碱麻黄碱片60 酚咖麻敏胶囊61 酚麻美敏混悬液62 酚麻美敏胶囊63 酚麻美敏咀嚼片64 酚麻美敏颗粒65 酚麻美敏口服溶液66 酚麻美敏片67 酚麻美软胶囊68 酚美愈伪麻分散片69 酚美愈伪麻口服溶液70 呋麻滴鼻液71 复方阿托品麻黄碱栓72 复方氨茶碱暴马子胶囊73 复方氨酚苯海拉明片74 复方氨酚甲麻口服液75 复方氨酚美沙糖浆76 复方氨酚愈敏口服溶液77 复方氨基比林茶碱片78 复方苯海拉明麻黄碱糖浆79 复方鼻炎膏80 复方茶碱甲麻黄碱片81 复方茶碱麻黄碱片82 复方茶碱麻黄碱糖浆83 复方茶碱片84 复方川贝精片85 复方胆氨片86 复方酚咖伪麻胶囊87 复方福尔可定口服溶液88 复方福尔可定糖浆89 复方甘草氯化铵糖浆90 复方甘草麻黄碱片91 复方枸橼酸喷托维林颗粒92 复方甲基麻黄碱口服液93 复方桔梗氯化铵糖浆94 复方桔梗麻黄碱糖浆95 复方桔梗麻黄碱糖浆（Ⅱ）96 复方桔梗枇杷糖浆97 复方桔梗远志麻黄碱片（Ⅰ）98 复方林非妥片99 复方氯雷他定缓释胶囊（ II）100 复方氯雷他定缓释片101 复方麻黄碱色甘酸钠膜102 复方麻黄碱糖浆103 复方枇杷氯化铵糖浆104 复方氢溴酸右美沙芬颗粒105 复方妥英麻黄茶碱片106 复方伪麻黄碱口服溶液107 复方盐酸甲麻黄碱糖浆108 复方盐酸麻黄碱软膏109 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊110 复方盐酸伪麻黄碱缓释颗粒111 复方愈酚麻黄糖浆112 甘草麻黄碱片113 蒿蓝感冒颗粒114 黄麻嗪胶丸115 甲麻芩苷那敏片116 桔远止咳片117 咖酚伪麻片118 咳立停糖浆119 咳痰清糖浆120 良园枇杷叶膏121 芦根枇杷叶颗粒122 氯雷氨酚伪麻缓释片123 氯雷他定伪麻黄碱缓释片124 氯雷伪麻缓释胶囊（Ⅰ）125 氯雷伪麻缓释胶囊（Ⅱ）126 氯雷伪麻缓释片127 麻黄碱苯海拉明片128 美酚伪麻片129 美敏伪麻咀嚼片130 美敏伪麻口服溶液131 美敏伪麻溶液132 美扑伪麻分散片133 美扑伪麻干混悬剂134 美扑伪麻胶囊135 美扑伪麻颗粒136 美扑伪麻片137 美羧伪麻胶囊138 美羧伪麻颗粒139 美息伪麻拉明分散片140 美息伪麻软胶囊141 美愈伪麻胶囊142 美愈伪麻颗粒143 美愈伪麻口服溶液144 那敏伪麻胶囊145 那敏伪麻片146 萘普生钠伪麻黄碱缓释片147 扑尔伪麻片148 祛痰平喘片149 散痰宁糖浆150 沙芬伪麻咀嚼片151 舒肺糖浆152 双分伪麻胶囊153 双扑伪麻分散片154 双扑伪麻颗粒155 双扑伪麻口服溶液156 双扑伪麻片157 苏菲咳糖浆158 痰咳清片159 特酚伪麻片160 特洛伪麻胶囊161 天一止咳糖浆162 伪麻那敏胶囊163 西替利嗪伪麻黄碱缓释胶囊164 西替伪麻缓释片165 息喘丸166 息咳糖浆167 消咳宁片168 小儿氨酚伪麻分散片169 小儿复方麻黄碱桔梗糖浆170 小儿化痰止咳冲剂171 小儿化痰止咳颗粒172 小儿化痰止咳糖浆173 小儿美敏伪麻口服溶液174 小儿清热止咳口服液175 小儿伪麻滴剂176 小儿伪麻美芬滴剂177 小儿止咳糖浆178 杏仁止咳糖浆179 盐酸奥昔非君片180 盐酸苯海拉明片181 盐酸甲氧那明片182 盐酸麻黄碱苯海拉明片183 愈酚甲麻那敏分散片184 愈酚甲麻那敏颗粒185 愈酚甲麻那敏糖浆186 愈酚伪麻口服溶液187 愈酚伪麻片188 愈美甲麻敏糖浆189 苑叶止咳糖浆190 镇咳宁滴丸191 镇咳宁含片192 镇咳宁胶囊193 镇咳宁颗粒194 镇咳宁口服液195 镇咳宁糖浆196 支气管炎片197 止咳祛痰颗粒198 止咳祛痰糖浆199 复方地芬诺酯片200 复方磷酸可待因口服溶液201 复方磷酸可待因溶液202 愈酚伪麻待因口服溶液203 可愈糖浆204 复方磷酸可待因糖浆205 复方可待因口服溶液206 愈酚待因口服溶液207 复方磷酸可待因溶液（Ⅱ）（进口品种）208 复方磷酸可待因口服溶液（III ） （进口品种）。