第四章输血管理医疗组 3.doc

十八、输血管理与持续改进评审标准评 价 要 点4.18.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术 规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理依据输血管理的法律、法 规和临床输血技术规范制 定输血管理文件医疗管理组）[C11•依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临 床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库检查相关法律法规、管理制度是否健全）2. 冇临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并 有活动记录检查输血管理委员会人员组成、工作职责、活动记录）3. 有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录检查相关培训和考核记录）4. 有“临床输血管理实施细则”和考核办法检査“细则”和考核办法）[B]符合“C” ,并1. 科室按照输血工作的相关管理耍求，开展质屋管理工作,对存在问题有改进措施 并得到落实检査方法：査看科室质量管理工作持续改进活动记录）2. 职能部门进行监督检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录[A]符合“B” ,并1 .输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率＞95%,并严格履职。

检查方法：现场询问；检查相关病历记录）2.有全院输血管理工作的沱期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制检查结果与级别符合：[C] [B] [A]得分：检査时间：再次检査结果：符合：[C] [B] [A]得分：检査时间：4.18.1.2医院有临床输血反应处理 规范和应急用血预案、采 集血标本等制度与流程， 并遵循医疗管理组）[C]1 •有临床输血相关具体制度与规范：（1） 有输血不良反应处理规范2） 有应急用血预案3） 有用血巾请流程，用血流程和输血管理流程4） 有采集血标本的流程检査科室资料明确医院、科室是否建立上述制度、规范）2.有相关制度、流程的培训与教育,并有记录检查方法：查看培训考核资料）[B]符合“C” ,并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主耍用血部门）按照制度和流程耍 求，共同落实输血管理相关制度检査方法：现场査看，査看相关资料）[A]符合“B” ,并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效检查结果与级别符合：[c] [B] [A]得分：检查时间：再次检査结果：符合：[C] [B] [A]得分：检查时间：4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

4.18.2.1输血科（血库）人员结构、 房屋设施和仪器设备均符 合规定要求医疗管理组）[C]1. 根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称2. 工作人员具备输血、检验、阪疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能 的培训和考核3. 工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍4. 房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫 生学要求,污染区与非污染区分开,至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、 储血室、发血室、相容性检测实验室，有必耍的消毒设施5. 必备皋本设备：2C、6C储血专用冰箱、-20C以下储血浆专用低温冰箱、2C"8CC 标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心 机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等6. 血液保存环境条件符合规定检査方法：现场査看）[B]符合“C” ,并1. 输血科・（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以 上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力检査方法：査看资质及工作经历）2. 建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用耍求》,业务区域与行政区 域分开，用房面积达到相关要求。

[A]符合“B” ,并输血科独立设置，人员数量符合规定耍求（人床比例为1:80-120或人与年发血量比1:1000U） 0检査结果与级别符合：【C】[B]【A】得分：检査时间：再次检査结果：符合:【C】[B] [A]得分：检查时间：十八、输血管理与持续改进评审标准评 价 要 点4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为4.18.2.2具备为临床提供24小时 供血服务的能力，满足临 床工作需要医疗管理组）[C]1. 与指定供血单位签订供血协议査供血协议）2. 有血液库存量的管理耍求，能24小时为临床提供供血服务査相关管理规定）3. 有应急保障（通信、人员、交通） （查血液应急保障制度）4. 无非法定渠道用血和口采、口供血的行为5. 有输血信息管理系统检査方法：现场査看）[B]符合“C”，并有急救用血的应急协调机制检查方法：查急救用血协调机制）[A]符合“B”，并従期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意程度检查结果与级别符合：[C] [B] [A]得分：检査时间：再次检査结果：符合：[C] [B] [A]得分：检査时间：4.18.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

4.1&3.1严格掌握输血适应证，用血合理医疗管理组）【C】1. 医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势2. 医务人员掌握输血适应证相关规圧，用血合理[B]符合“C”，并耿能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主 耍用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范耍求进行巒导检查，对存在问题督 促整改 （检査督导检査及评价整改资料）[A]符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血小请、用血适应证合格率、成分输血比例、口体输血率等）均达到相关标准査看评价指标，查阅病历）检査结果与级别符合：[C] [B] [A]得分:检查时间：再次检查结果：符合：【C】[B] [A]得分：检査时间：4.1&3.2开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床 合理用血医疗管理组）[B]符合“C” ,并3.输血科（血库）每月对医师合理用血情况进行评价检查方法：查看合理用血评价资料）检査结果与级别符合：[c] [B] [A]得分：检査时间：再次检査结果：符合：【C】[B] [A]得分=检査时间：4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度， 做好血液入库、贮存和发放管理。

4.18.4.1有用血申报登记、血液入 出库管理、血液核对、血 液贮存的制度医疗管理组）【C】1.有用血巾报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度， 服务项目经卫生行政部门核准1） 血液的出入库记录完整率为100%2） 供、受血者血型复查率为100%3） 血液有效期内使用率为100%4） 用血的巾请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整5） 临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需经输血科（血库）页师会诊， 由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）查血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度）2.使用检测技术为核准可适用的检测技术【B】符合“C” ,并科室能按照制度和流程耍求检査落实情况，对存在问题及时鉴改査看科室质量安全小组自査记录资料）检査结果与级别符合：[C] [B] [A]得分:检査时间：再次检查结果：符合：【C】[B] [A]得分：检査时间：十八、输血管理与持续改进评审标准评 价 要 点4.18.4开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度, 做好血液入库、贮存和发放管理4.18.4.2有输血前的检验和核对制 度，实施记录及时、规范, 并保存。

医疗管理组）检查结果与级别符合：[Cl [B] [A]得分:检査时间：再次检査结果：符合：[C] [B] [A]得分:检查时间：【C】1•有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存1） 凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建 议筛选不规则抗体C（2） 按照耍求规范开展输血前检验项冃：血型（包括RhD）交叉配血、输血感染 性疾病免疫标志物等指标査输血患者检验项目）（3） 交叉配血必须采用能检杳不完全抗体的介质或实验方法査交叉配血方法）（4） 血液发出后，受血者和献血血标本于2C〜6C保存至少7天检查方法：现场核查；看相关制度）[B]符合“C” ,并科室能按照制度和流程耍求检杳落实情况，对存在问题及时整改査看科室质量安全小组自査记录资料）【C】4.1&4.3医院有紧急用血预案，并 能得到落实医疗管理组）I. 医院有紧急用血预案，有具体保障措施查医院紧急用血预案及措施）（1）有紧急用血的应对预案文件2 ）有关键设备故障的应急措施2. 相关人员知晓本部门、本岗位的履职耍求检査方法：现场询回知晓情况） 【B】符合“C” ,并输血科（血库）能按照制度和流程耍求检査落实情况，并冇持续改进措施。

查看科室质量安全小组活动记录资料）检査结果与级别符合：【C】[B] [A]得分:检查时间：再次检查结果：符合：[C] [B] [A]得分:检査时间：4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良 反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范4.1&5.1有血液贮存质量监测规范 与信息反馈的制度★）（医疗管理组）【C】1. 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度查相关规范及制度）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档冇安全备份）查登记制度及记录簿）2. 使用血液存放环境符合规定，有监测记录1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显2 ）储血冰箱有不间断的温度监测与记录3） 血液保存温度和保存期符合耍求4） 贮血冰箱定期消毒，记录保存完整5） 贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整现场査看，査阅监测记录）3. 输血器械符合国家标准，“三证”齐全査输血器“三证”）4. 血袋按规泄保存、销毁，有记录査血袋保存、销毁记录）5. —次性输血耗材进行无害化处理，有记录[B]符合“C” ,并科室能按照制度和流程耍求，检查落实情况，对存在问题及时整改。

査看科室质量安全小组活动记录资料）检查结果与级别符合：[C] [B] [A]得分：检査时间：再次检査结果：符合：【C】[B] [A]得分=检查时间：十八、输血管理与持续改进评审标准评 价 要 点4.18.5开展血液质量管理监控，制。