消化道出血的诊断和治疗.ppt

消化道出血的诊断和治疗消化道出血的诊断和治疗上消化道出血的鉴别诊断上消化道出血的鉴别诊断 和处理原则和处理原则概￿￿￿￿念上消化道出血: Treitz 韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变下消化道出血: Treitz 韧带以下的消化道引起的出血上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%常见病因消化性溃疡 (十二指肠和胃) 33-51%食管和胃静脉曲张 23-33%Mallory-Weiss 综合征 3-10%胃或十二指肠出血性糜烂 1-19%血管瘤 0-7%肿瘤 1-5%胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血Dieulafoy溃疡溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血合并出血，内镜下钛铗夹闭止血27岁男性岁男性服用服用NSAIDs药物导致出血糜烂性胃炎药物导致出血糜烂性胃炎吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血胃底曲张静脉出血，胃底曲张静脉出血，内镜下硬化剂注射止血治疗内镜下硬化剂注射止血治疗临床表现临床表现v呕血与黑便呕血与黑便v失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭v血象变化血象变化v发热发热v氮质血症诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?上消化道出血的确立上消化道出血的确立Ø呕血和黑便呕血和黑便,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便血和粪便 的检查的检查Ø早期识别早期识别:直肠指诊直肠指诊Ø排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、 事物或药物事物或药物出血量的估计出血量的估计•粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞每日消化道出血＞5~10ml•黑便黑便 50~100ml •呕血呕血 250~300ml•出现全身症状出现全身症状 400~500ml•周围循环衰竭周围循环衰竭 ＞＞1000mlv最有价值最有价值的标准的标准:周围循环衰竭的临床表现周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和动态观察血压和心率心率出血是否停止出血是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:•反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪•周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗后无改善或波动•Hb\RBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高•补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高Ø出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;Ø既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大出血的病因出血的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选首选;推畅急诊胃镜检查推畅急诊胃镜检查(24~48hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影治治 疗疗原则原则: 抗休克抗休克,积极补充血容量积极补充血容量v一般的急救措施一般的急救措施:§禁食禁食,卧床休息卧床休息,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅§严密监测生命体征严密监测生命体征v积极补充血容量积极补充血容量:立即配血立即配血,输足量全血输足量全血q紧急输血指征紧急输血指征:§改变体位出现晕厥改变体位出现晕厥,血压下降＞血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞心率上升＞10次次/分分§收缩压＜收缩压＜90mmHg(或较基础下降或较基础下降25%)§Hb＜＜7g/L或或Hct＜＜25%治治 疗疗v止血措施止血措施q食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血 ------出血量大出血量大,再出血率高再出血率高,死亡率高死亡率高治治 疗疗Ø药物止血药物止血§血管加压素血管加压素(vasopressin)ü机制机制:收缩内脏血管收缩内脏血管,减少门静脉血流减少门静脉血流,降低门降低门静脉静脉 及侧枝循环压力及侧枝循环压力ü用量用量:0.2U/分持续静脉滴注分持续静脉滴注ü不良反应不良反应:腹痛腹痛,血压升高血压升高,心律失常心律失常,心绞痛心绞痛,心肌梗死心肌梗死ü建议建议:与硝酸甘油同时用与硝酸甘油同时用ü禁忌禁忌:有冠心病者有冠心病者 Ø药物止血药物止血§生长抑素生长抑素(somatostatin)ü机制机制:减少内脏血流减少内脏血流,减少奇静脉血流减少奇静脉血流ü优点优点:疗效确实疗效确实,无全身血流动力学改变无全身血流动力学改变ü缺点缺点:价格昂贵价格昂贵ü用量用量:•14肽天然生长抑素肽天然生长抑素:首剂首剂250ug静脉缓注静脉缓注, 继以继以250ug/h静脉滴注静脉滴注o 注意注意:该药半衰期短该药半衰期短,中断超过中断超过5分钟须再次首剂分钟须再次首剂§8肽生长抑素肽生长抑素:首剂首剂100ug静脉缓注静脉缓注, 继以继以25~50ug/h持续静脉滴注持续静脉滴注治疗治疗Ø气囊压迫止血气囊压迫止血治治 疗疗三腔二囊管三腔二囊管食管囊食管囊(35~45mmHg)胃囊胃囊((50~70mmHg)ü优点优点:止血确实止血确实ü缺点缺点:•痛苦痛苦•并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息, 食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失常等心律失常等)•早期再出血率高早期再出血率高v不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施Ø内镜治疗内镜治疗•硬化剂注射硬化剂注射•皮圈套扎皮圈套扎•硬化剂注射硬化剂注射+皮圈套扎皮圈套扎治治 疗疗ü优点优点:•止血确实止血确实•可有效防止早期再出血可有效防止早期再出血v是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段ü并发症并发症:局部溃疡局部溃疡,出血出血,穿孔穿孔,瘢痕狭窄等瘢痕狭窄等ü时机时机:大出血基本控制大出血基本控制,患者基本情况稳定患者基本情况稳定Ø外科治疗外科治疗•外科手术外科手术o适应症适应症:内科治疗无效内科治疗无效o应尽量避免应尽量避免•经颈静脉门体静脉分流术经颈静脉门体静脉分流术o尤其适用于准备肝移植的患者尤其适用于准备肝移植的患者治疗治疗v止血措施止血措施q非曲张静脉上消化道出血非曲张静脉上消化道出血 ------消化性溃疡胃最常见病因消化性溃疡胃最常见病因治治 疗疗ü抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌•H2受体拮抗剂受体拮抗剂•质子泵抑制剂质子泵抑制剂(优于优于H2受体拮抗剂受体拮抗剂)ü内镜治疗内镜治疗:活动性出血活动性出血;暴露血管的溃疡暴露血管的溃疡•方法方法:激光激光,热探头热探头,高频电灼高频电灼,微波微波,注射疗法注射疗法ü手术治疗手术治疗ü介入治疗介入治疗下消化道出血的诊断和下消化道出血的诊断和处理原则处理原则n n下消化道下消化道——空肠下段，回肠，结肠。

空肠下段，回肠，结肠n n临床特征临床特征——便血为主，呕血罕见便血为主，呕血罕见小肠出血常见的病因小肠出血常见的病因n n血管发育异常：急性,反复发作n n憇室：发生率为31％n n良性肿瘤：罕见小肠出血的辅助检查小肠出血的辅助检查n n小肠镜检查和胶囊内镜小肠镜检查和胶囊内镜 n n选择性肠系膜选择性肠系膜A A造影造影n nCTCT及术中内鏡检查及术中内鏡检查n nX X线钡餐检查线钡餐检查n n核素扫描核素扫描结肠出血常见的病因结肠出血常见的病因n n结肠癌结肠癌n n结肠憇室结肠憇室n n溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎n nCrohnCrohn氏病氏病n n痔疮痔疮结肠出血的辅助检查结肠出血的辅助检查n n纤维结肠镜检查（诊断率纤维结肠镜检查（诊断率7070％）％）n n钡灌肠检查钡灌肠检查n n肠系膜肠系膜A A造影造影16岁男性，跌倒岁男性，跌倒2天后出现大量血便，天后出现大量血便，APTT明显延长，明显延长，PT正常，内镜下见血肿破裂出血正常，内镜下见血肿破裂出血确诊：确诊：血友病甲血友病甲 。