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某医院质量控制管理手册宁夏灵武市人民医院质=操纵管理手册科 室:年 度:填 表 说 明：1、本手册内容作为科室质量操纵管理工作质量考核根据，务必按时如实认真记录与填写2、有关数据要将原始资料妥善储存，以备查验3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善储存备查4、如遇医院质量操纵管理特殊情况需记录，可粘贴附页5、对科室质量操纵考核自查存在的问题，要科室质量操纵小组会议上做出小结，并提出整改措施与处罚意见6、科室组织的有关学习，要有讲义7、科室组织的考试要有试卷与成绩登记科室质量操纵小组构成组 长:成 员:科室质量操纵小组职责科室质量操纵小组是医疗质量管理体系的重要构成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人科室质控小组职责如下：一、各科室医疗质量操纵小组由科主任、护士长与其他有关人员3-5人构成二、在科主任的领导与院质控科的指导下负责本科室医、护质量操纵检查工作，每份终末病历由科主任与质控小构成员负责质控达标三、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识五、对各类医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。

六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任，并提出改进意见七、定期分析评判本科室各阶段医疗.、护理质量动态，总结归纳,对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会九、对住院病历进行归档前自查，各病区在不影响病历按时归档的前提下，根 据 病历书写基本规范与 灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准中的项目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正十、参加院质控办公室与院医疗质量管理委员会的会议，反映问题收集与本科室有关的问题，提出整改措施并组织实施科室质控护士职责一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况,制订、实施本科年度护理质控工作计划二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程与常规，严防差错、事故的发生四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程”落实自查科室护理管理质量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因与解决，并作好记录。

五、对护理病历书写质量进行环节与终末质量评估，及时反馈检查情况与时整改，每月总结上报护理部六、每月将检查问题向护士长反映，有针对性的对个人进行的指导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查、院级检查发现的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护理质量持续改进医务人员在医院质量操纵管理中的职责一、加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的各类规章制度、操作规程，以指导与规范医疗行为二、个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作与技能操作中要自觉执行质量标准与操作规范，实行质量自我检查，自我管理三、在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正四、医院的管理制度、技术规范务必自觉遵守灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准（1 0 0 分）病案缺 陷 内 容扣分标准扣分总计及原因1.医疗信息未填写（指空白首页）单项否决首2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报单项否决页3.血型或者H B s A g、H C V-A b、H I V-A b书写错误单项否决1 0分4.要紧诊断选择错误35.无科主任或者主（副主）任医师（主治医师、住院医师）签名26.门（急）诊诊断未填写17.门（急）诊诊断填写有缺陷0.5/项8.入院诊断未填写29.入院诊断填写有缺陷0.5/项1 0.出院诊断未填写21 1.出院诊断填写有缺陷0.5/项1 2.出院情况栏未填写或者填写缺陷0.5/项1 3.医院内感染栏未填写21 4.药物过敏空白或者填写缺陷21 5.非标准化书写 项1 6.无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）单项否决1 7.入院记录未在2 4小时内完成单项否决1 8.无主诉31 9.无现病史4入2 0.现病史描述有缺陷3院2 1.主诉与现病史不符2记2 2.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史 项录2 3.无体格检查42 0分2 4.体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征32 5.无专科检查32 6.专科查体记录有缺陷22 7.无初步诊断或者初步诊断有缺陷22 8.非标准化书写1/项病2 9.首次病程记录中无诊断根据、鉴别诊断与诊疗计划之一者单项否决程3 0.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决记31.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录单项否决录32.医师未在接班后24小时内完成交接班记录或者无交接班记录单项否决50分33.24小时内未完成转入、转出记录或者无转入、转出记录单项否决34.对危重症者不按规定时间书写病程记录单项否决35.疑难或者危重病例无科主任或者主（副）主任医师查房记录单项否决36.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见单项否决37.无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假肢）单项否决38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字单项否决39.非患者本人签字无授权书单项否决40.中等以上的手术无术前讨论记录单项否决41.新开展的手术及大型手术无科主任或者授权的上级医师签名确认单项否决42.手术患者无麻醉同意书或者麻醉同意书中无患者/家属、医师签字单项否决43.无麻醉记录单项否决44.无手术同意书或者手术同意书中无患者/家属、医师签字单项否决45.无手术记录单项否决46.手术记录无手术者签名或者未在术后24小时内完成单项否决47.无死亡抢救记录单项否决48.抢救记录未在抢救后6小时内完成单项否决49.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字单项否决50.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上单项否决51.自动出院或者放弃治疗无患者/家属签字552.无术前小结记录553.无手术前术者查看病人的病程记录554.无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录5/项55.手术记录内容有明显缺陷356.治疗或者检查不当357.无术后首次病程记录558.无阶段小结359.无会诊记录单260.病情变化时无分析、推断、处理及结果361.特殊检查结果无分析、推断、处理的记录262.未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明263.重要治疗未做记录或者记录有缺陷264.无上级医师常规查房记录365.操作无记录566.术后三天内无上级医师或者术者查房记录367.术后三天内无连续病程记录368.缺出院前一天病程记录269.缺出院前上级医师同意出院的记录270.非标准化书写1/项71.缺出院（或者死亡）记录单项否决72.未按时完成出院（死亡）记录单项否决出73.产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，性别有误单项否决院74.出院记录无要紧诊疗过程内容4记75.无治疗效果及病情转归内容2录76.无出院医嘱210分77.死亡记录死亡中时间不具体或者与医嘱、体温、病程记录、护理记录等不符278.死亡记录中死亡原因不明确279.非标准化书写1/项辅助检查5分80.缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告单项否决81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果182.检验报告单与医嘱或者病程不吻合者283.有创检查、治疗（手术）、输血前缺有关传染病检查结果（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等）3/项84.非标准化书写1/项基85.在病历中摹仿或者代替他人签名单项否决本86.缺整页病历记录造成病案不完整单项否决要87.涂改/伪造/拷贝病历单项否决求88.医嘱与病情不符2及89.病历不整洁（严重污迹、页面破旧）2医90.字迹潦草、不能确认2/处嘱91.未按规定使用蓝黑墨水或者碳素笔书写25分92.非标准化书写 项说 明（一）住院病历质量设百分制进行评价。

二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分2、选合格病历按照评估标准进行质量评分3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值如：病程记录部分总分值5 0分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：N90分为甲级病历；89 70分为乙级病历；69分下列为丙级病历灵武市医院处方点评细则及评分标准项目点 评 内 容备 注扣分及原因处方处方规格正确、各类处方区分明规 格确（5 分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年 龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2 分）2、临床诊断（5 分）无诊断扣5 分，诊断不规范扣2 分3、药名正规，字迹清晰（5 分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称务必使用国家规定的通 用 名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。

4、药物剂型清晰（5 分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称与剂型的中英文不得混用5、药物剂量、数量准确、清 晰（5 分）剂量应当使用公制单位：重 量 以 克（g）、毫克（mg）、微 克（Ug）、纳 克（ng）为单位；容量以 升 、毫 升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）6、用法正确，必要时向患者交待清晰（10 分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清的字句处方字迹清晰，不得涂改如有修改，务必在修改处签名处 方签 名1、具有处方权的医师签全名（5 分）通常应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签2、调配、核发人双签名（5 分）名两次）合 理用 药药品配伍正确，无重复用药、滥用药，无违反毒、麻药使用规定（15分）处方中所列药物务必与临床诊断有联系处方金额及药物不开大处方，每张处方不超过5种药品；每位患者每次不得超过3 张处 方（10分）每张处方不得超过5 种药品，不得超过7 日用量，急诊处方不得超过3 日用量；慢性病、老年病等特殊情况，处方用量可适当延长，医生务必注明理 由（疾病说明）。

抗菌药物合理应用如：1、使用抗生素无感染诊断；2、上呼吸道感染使用头电三代；3、联合使用抗生素无指征等（15）上呼吸道感染使用头抱三代记录医生的姓名、科室其 他如规定做皮试的药物处方注明皮试观察时间与结果等（5）总 分注：总分2 9 5分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计住院病历环节质量与时限基本要求一、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项二、入院记录：1 .要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录2 .通常项目填写齐全3 .主诉表达症状、部位、时间；能导出第一诊断4 .现病史务必与主诉有关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断有关资料5 .既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全6 .体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录7 .有专科或者重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息三、病程记录：1 .首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包含病例特点、初步诊断、诊断根据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分2 .日常病程记录要求：1).对病危患者每天至少记录一。