腹膜透析患者生活质量量表.doc

腹膜透析患者生活质量量表一、躯体生理功能1、 您有足够的精力应付日常生活？A总是 B经常 C有时 D很少 E从不2、 您的日常活动（如洗澡，穿衣，上厕所）是否受到限制？A毫无限制 B有些限制 C限制一般 D限制一般 E无法做 3、您的日常购物、买菜等活动是否受限？A毫无限制 B有些限制 C限制一般 D限制一般 E无法做4、 您起床后是否感到精力充沛？A总是 B经常 C有时 D很少 E从不5、 您需要进入睡眠状态的时间？A 0-10分钟 B 10-20分钟 C 20-30分钟 D 30分钟以上 E必须服用药物二、 疾病因素1、 您是否会皮肤干燥瘙痒A没有 B有一点 C中等 D严重 E很严重2、 您是否会手足麻木A没有 B有一点 C中等 D严重 E很严重3、 您是否会胸闷A没有 B有一点 C中等 D严重 E很严重4、 您是否会水肿A没有 B有一点 C中等 D严重 E很严重5、 您是否会腰部酸痛A没有 B有-点 C中等 D严重 E很严重 6、您是否会恶心、呕吐等胃肠道不适的症状A没有 B有一点 C中等 D严重 E很严重7、您是否会腿部不自主活动？A没有 B有一点 C中等 D严重 E很严重 8、 您是否会因为很多食物的摄入受到限制而感到难受?A不难受 B有一点难受 C中等难受 D难受 E很难受9、您因为需要控制饮水而感到难受？A不难受 B有一点难受 C中等滩受 D难受 E很难受10、您担心因为疾病您的外貌受到影响吗？A没有影响 B有一点影响 C中等影响 D影响较大 E影响很大11、您是否因为该病而不能集中精力学习或工作？A没有 B有一点 C中等 D严重 E很严重12、您因为腹膜透析导管外露而受到烦恼吗？A没有烦恼 B有一点烦恼 C中等烦恼 D烦恼较大 E烦恼很大13、您因为需要每天进行腹膜透析治疗或到定期门诊随访感到烦恼吗？A没有烦恼 B有一点烦恼 C中等烦恼 D烦恼较大 E烦恼很大14、腹膜透析影响您的外出旅行吗？A没有影响 B有一点影响 C中等影响 D影响较大 E影响很大三、心理状态1、您为您的健康状况而感到不安吗？A从不 B很少 C有时 D经常 E总是2、您担心未来疾病的恶化吗？A从不 B很少 C有时 D经常 E总是3、您因为疾病而心情烦闷吗？A从不 B很少 C有时 D经常 E总是4、您易与他人发生冲突吗？A从不 B很少 C有时 D经常 E总是5、您是否因为疾病而感到不公吗？A从不 B很少 C有时 D经常 E总是6、您因为疾病是否曾想结束自己的生命A从不 B很少 C有时 D经常 E总是7、您会情绪低落吗？A从不 B很少 C有时 D经常 E总是8、您感到自己是家人的负担吗？A从不 B很少 C有时 D经常 E总是9.您担心让他人知道您的疾病吗（如朋友、单位同事等）？A不担心 B有一点担心 C中等担心 D较担心 E很担心四、 社会角色和社会交往1、 您现在的工作或活动时间是否受到限制？A毫无限制 B有些限制 C限制一般 D限制较大 E无法做2、 您目前对工作种类的选择是否受到限制？A毫无限制 B有些限制 C限制一般 D限制较大 E无法做3、 您目前对部分活动的选择是否有所顾虑？A没有顾虑 B有一点顾虑 C中等顾虑 D顾虑较大 E顾虑很大4、 因为身体原因，您的工作能力会受到质疑吗？A没有受到质疑或没有工作 B受到一点质疑 C受到中等质疑 D受到较大质疑E 受到很大质疑5、 您认为您的社交是否受影响？A没有影响 B有一点影响 C中等影响 D影响较大 E影响很大6、 您的家庭生活是否受到影响？A没有影响 B有一点影响 C中等影响 D影响较大 E影响很大7、 腹膜透析治疗是否给您的家庭居住环境带来不便？A没有不便 B有一点不便 C中等不便 D较大不便 E很大不便五、 生活满意度 1、您对目前的生活质量满意吗？A很满意 B较满意 C —般满意 D较不满意 E很不满意2、您对目前的健康状况是否满意？A很满意 B较满意 C —般满意 D较不满意 E很不满意3、 您对自己日常做事能力是否满意？A很满意 B较满意 C 一般满意 D较不满意 E很不满意4、 您对自己的睡眠情况满意吗？A很满意 B较满意 C —般满意 D较不满意 E很不满意 5、您担心治疗费用无法承担吗？A不担心 B 一点担心 C中等担心 D较担心 E很担心 6、您对您的性生活感到困扰吗？A毫无困扰B 一点困扰 C中等困扰 D较困扰 E很困扰。