肾上腺皮质激素类药.ppt

第第28章章 肾上腺皮质激肾上腺皮质激素类药素类药学习目标1 1、掌握糖皮质激素类药的作用、用途、不良反应掌握糖皮质激素类药的作用、用途、不良反应 2 2、熟悉糖皮质激素类药的药品名称、作用机制、、熟悉糖皮质激素类药的药品名称、作用机制、禁忌症、用药方法禁忌症、用药方法3 3了解糖皮质激素的体内过了解糖皮质激素的体内过程、抗炎机制；盐皮质激素的作用、用途；促皮程、抗炎机制；盐皮质激素的作用、用途；促皮质素及皮质激素抑制药质素及皮质激素抑制药重点、难点1、重点内容是糖皮质激素的作用、用途、不良反应2、难点是糖皮质的抗炎机制一 概述肾上腺皮质激素分为糖皮质激素，盐皮质激素和性激素三类，主要为糖皮质激素和盐皮质激素球状带球状带 15束状带束状带78网状带网状带7盐皮质激素盐皮质激素：醛固酮、去：醛固酮、去氧皮质酮氧皮质酮糖皮质激素糖皮质激素：氢化可的：氢化可的松、可的松松、可的松性性 激激 素素肾上腺皮质分泌的激素肾上腺皮质分泌的激素内内外外1. C1. C3 3酮基、酮基、 C C4~54~5双键、双键、C C2020羰基羰基——共同特点共同特点2.2.糖皮质激素糖皮质激素C C1717上有上有-OH-OH，，C C1111上有上有=O=O或或-OH-OH，，对糖代谢强，对水盐代谢弱，显著抗炎作用，对糖代谢强，对水盐代谢弱，显著抗炎作用，又称为又称为甾体抗炎药甾体抗炎药3.3.盐皮质激素盐皮质激素C C1717上无上无-OH-OH，，C C1111上无上无=O=O或有或有O O与与C C1818相联，对水盐代谢强相联，对水盐代谢强结构特点结构特点下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质肾上腺皮质糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短短反反馈馈长长反反馈馈(-)(-)(-)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素短效短效：氢化可的松、可的松：氢化可的松、可的松中效中效：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙：泼尼松、泼尼松龙、曲安西龙长效长效：倍他米松、地塞米松：倍他米松、地塞米松（抗炎最强）（抗炎最强）二二 .糖皮质激素类药品名称糖皮质激素类药品名称构效关系构效关系• A AB BC COOH20 20 c c o o21 CH2OHR3451711化学结构与构效关系化学结构与构效关系181.80%+1.80%+皮质激素转运蛋白皮质激素转运蛋白(CBG)(CBG)结合结合 10%10%＋白蛋白结合＋白蛋白结合 肝功能不良时肝功能不良时CBGCBG减少，游离型减少，游离型GCsGCs增多增多2.2.肝脏代谢：可的松肝脏代谢：可的松 氢化可的松氢化可的松 泼尼松泼尼松 泼尼松龙泼尼松龙严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松龙严重肝功能不全宜用氢化可的松或泼尼松龙生物半衰期长生物半衰期长三三 糖皮质激素的体内过程糖皮质激素的体内过程四、糖皮质激素类的作用1、抗炎作用：对炎症的不同阶段呈现不同作用；抗炎机制。

2 、抗免疫： 使免疫功能低下；抗免疫机制3 、抗毒作用：是指能提高机体对细菌内毒素的耐受力4、抗休克：对多种休克均有作用；抗休克的机制5、对血液及造血系统的影响：使血液中某些成分增多；使血液中某些成分减少6、对代谢的影响：影响糖、蛋白质、脂肪的代谢；影响水、电解质的代谢7、对中枢神经系统的影响：兴奋中枢神经系统8、对消化系统的影响：使胃酸及胃蛋白酶分泌增多①①抑制炎症因子，减轻炎症反应及组织损伤抑制炎症因子，减轻炎症反应及组织损伤②②稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDFMDF））形形成成③③扩张扩张痉挛血管痉挛血管，兴奋心脏，加强心肌收缩，兴奋心脏，加强心肌收缩④④提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力抗休克作用抗休克作用中枢神经系统中枢神经系统 提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、提高中枢的兴奋性，致欣快、激动、失眠、偶致精神失常和、癫痫发作、儿童惊厥偶致精神失常和、癫痫发作、儿童惊厥骨骼骨骼 骨质疏松骨质疏松 抑制成骨细胞活力减少骨中胶原蛋白含合抑制成骨细胞活力减少骨中胶原蛋白含合成成抗炎作用机制抗炎作用机制基因效应基因效应 GC+GC+胞浆内胞浆内GR GR 固醇类固醇类- -受体复受体复合物合物 细胞核细胞核 复合物复合物+ +糖皮质激糖皮质激素反应成分素反应成分( (＋＋GRE)GRE)或负性或负性GREGRE（（-GRE-GRE）） 基因转录基因转录 mRNAmRNA或相关蛋白质合或相关蛋白质合成增加或减少成增加或减少抗炎机制抗炎机制1.1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响①①诱导脂皮素诱导脂皮素1 1（（lipocortinlipocortin 1 1））合成，从合成，从而抑制而抑制PLAPLA2 2，，抑制抑制AAAA代谢及代谢及LTLT、、PGPG、、PAFPAF生成（与生成（与NSAIDNSAID的作用靶点不同）的作用靶点不同）②②抑制抑制NONO合成酶合成酶和和COX-2COX-2的表达的表达2.2.对细胞因子的作用对细胞因子的作用①①抑制多种炎性细胞因子的转录，抑制多种炎性细胞因子的转录，如如TNFTNF  IL-1IL-1、、 IL-2IL-2、、IL-6IL-6、、IL-8IL-8②②抑制粘附分子表达抑制粘附分子表达③③影响效应的发挥影响效应的发挥3.3.对炎性细胞凋亡的影响对炎性细胞凋亡的影响五、糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的大多数作用是通过与胞浆中的糖皮质激素受体结合而发挥作用的。

 mRNA (-)GCGCGRGC-GRAP-1细胞因子细胞因子合成合成炎症炎症-GREhsp90活化活化+GREmRNA (+)脂皮素脂皮素1(+)PLA2(-)炎症炎症六 糖皮质激素的用途1、替代疗法2、治疗某些严重感染3、治疗某些炎症后遗症4、治疗自身免疫性疾病5、治疗过敏性疾病6、治疗休克7、治疗血液病8、局部应用1.1.替代疗法：小剂量替代疗法：小剂量 急、慢性肾上腺皮质功能减退症急、慢性肾上腺皮质功能减退症 脑垂体前叶功能减退脑垂体前叶功能减退 肾上腺次全切除术后肾上腺次全切除术后2.2.严重感染或炎症严重感染或炎症A.A.严重急性感染严重急性感染 有效的抗菌药物有效的抗菌药物+ +皮质激素、皮质激素、大剂量短期大剂量短期治疗治疗病毒性感染不用病毒性感染不用B.B.防止某些炎症后遗症防止某些炎症后遗症 早期应用小剂量早期应用小剂量4.4.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病A.A.自身免疫性疾病自身免疫性疾病• 多发性皮肌炎多发性皮肌炎 首选首选•不单用，采用综合隔日疗法，从小剂量开始不单用，采用综合隔日疗法，从小剂量开始B.B.过敏性疾病过敏性疾病•主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GCsGCs辅助治疗辅助治疗C.C.器官移植排斥反应器官移植排斥反应•与与环胞素环胞素等免疫抑制剂合用等免疫抑制剂合用6 6、、抗休克治疗抗休克治疗感染中毒性休克感染中毒性休克 首选首选 在有效的抗菌药物治疗前提在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用下，及早、短时间突击使用大剂量大剂量过敏性休克过敏性休克 与首选药肾上腺素合用与首选药肾上腺素合用低血容量性休克低血容量性休克 补液补电解质，合用超大剂量补液补电解质，合用超大剂量7.7.血液病血液病•急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少症等减少症、血小板减少症等8.8.局部应用局部应用•一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等皮炎等•宜用宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松七 、糖皮质激素类药的不良反应1、长期大剂量应用引起的不良反应： ①类肾上腺皮质功能亢进综合征；②诱发或加重感染；③诱发或加重溃疡；④诱发高血压和动脉粥样硬化；⑤诱发骨质疏松和骨坏死；⑥诱发精神失常和癫痫；⑦引起肌肉萎缩。

2、停药引起的不良反应： ①药源性肾上腺皮质功能不全；②反跳现象；③停药反应不良反应不良反应1.1.长期大剂量应用引起的不良反应长期大剂量应用引起的不良反应（（1 1）类肾上腺皮质功能亢进综合征）类肾上腺皮质功能亢进综合征 脂类代谢和水盐代谢紊乱所致脂类代谢和水盐代谢紊乱所致（（2 2）消化系统并发症）消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜的保护作用护作用（（3 3）诱发或加重感染）诱发或加重感染 免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药（（4 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化（（5 5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等制生长发育等 促促Pr Pr 分解，抑合成，增加钙磷排泄分解，抑合成，增加钙磷排泄（（6 6）精神失常）精神失常 不良反应不良反应2.2.停药反应停药反应（（1 1）医源性肾上腺皮质功能不全）医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防病因、表现、机制、预防不良反应不良反应（（2 2）反跳现象）反跳现象 机制：长期大机制：长期大剂量使用剂量使用GSGS反反馈性地抑制垂馈性地抑制垂体－肾上腺皮体－肾上腺皮质轴致肾上腺质轴致肾上腺皮质萎缩所致。

皮质萎缩所致对激素依赖对激素依赖病情未完全控制病情未完全控制原病复发或恶化原病复发或恶化停药停药减量过快减量过快表现：恶心、呕表现：恶心、呕吐、乏力、低血吐、乏力、低血压、休克压、休克防治：缓慢停药，防治：缓慢停药，连续应用连续应用ACTH7ACTH7天天轻度轻度：：皮肤变薄皮肤变薄肌肉萎缩肌肉萎缩痤疮痤疮浮肿浮肿低血钾低血钾高血压高血压精神症状精神症状重度重度：：易于感染易于感染骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病消化性溃疡消化性溃疡动脉粥样硬动脉粥样硬化化停药反应停药反应糖皮质激素不良反应糖皮质激素不良反应脂肪重新分布，脂肪重新分布，形成向心性肥形成向心性肥胖胖八、糖皮质激素的禁忌证八、糖皮质激素的禁忌证病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病孕妇等症、严重高血压、糖尿病孕妇等•病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量1.1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 •用于严重中毒性休克及各种休克用于严重中毒性休克及各种休克•氢化可的松静滴，首剂氢化可的松静滴，首剂200-300mg200-300mg，，疗程疗程3-5d3-5d2.2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 •结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘•中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维持量，疗程量，疗程6 6－－1212个月个月九、糖皮质激素的用法与疗程九、糖皮质激素的用法与疗程 3.3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法 •垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术垂体前叶功能减退、肾上腺皮质次全切除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全•一般维持量，一般维持量，可的松可的松10-20mg/d10-20mg/d十、盐皮质激素类药1、药品名称：醛固酮、去氧皮质酮。

2、作用：影响水盐代谢3、用途：治疗肾上腺皮质功能不全十一、 促皮质素1、作用：促进肾上腺皮质分泌激素2、用途：治疗肾上腺皮质萎缩、功能不全等十二 、皮质激素抑制药的作用、用途米托坦使皮质萎缩、坏死，用于治疗皮质癌或皮质功能亢进十三 、总结肾上腺皮质激素以糖皮质激素应用得最多、最广，但不良反应也多，故应严格掌握适应症糖皮质激素中的大部分内容往往作为考点。