2021推荐电风暴新认识课件.ppt

概念概念 心室电风暴（心室电风暴（VES） 又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、又称交感风暴、儿茶酚胺风暴、ICD电风电风暴、电风暴是由于心室电活动极度不稳定所暴、电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制的重要机制概念概念n2004年年Vema licaslan F等人提出这个概念等人提出这个概念n2006年年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南和心源性猝死预防指南首次对心室电风暴做首次对心室电风暴做出明确的定义出明确的定义：24h内自发内自发2次或次或2次以上的伴次以上的伴血流动力学不稳定的血流动力学不稳定的室速和或室颤室速和或室颤，间隔窦性，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群床症候群病因学病因学 电风暴可以发生在各种情况下：电风暴可以发生在各种情况下： 一、器质性心脏病一、器质性心脏病 二、非器质性心脏病二、非器质性心脏病 三、遗传性心律失常三、遗传性心律失常 四、四、 置入置入ICD后后一、器质性心脏病一、器质性心脏病 1、冠心病、冠心病 急性心肌梗死急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、稳定、陈旧性心肌梗死、稳定型或不稳定型心绞痛或冠状动脉痉挛等，其型或不稳定型心绞痛或冠状动脉痉挛等，其中中ACS的电风暴发生率高的电风暴发生率高. 2、高血压心脏病、高血压心脏病 3、扩张型心肌病扩张型心肌病 4、先天性心脏病先天性心脏病 二、非器质性心脏病二、非器质性心脏病 1、急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、嗜铬细胞瘤性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过严重危象、急性肾功能衰竭等，上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴。

血流动力学障碍或电解质失衡等可诱发电风暴二、非器质性心脏病二、非器质性心脏病 2、严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌严重的电解质紊乱和酸碱平衡失调可使心肌细胞处于电病理状态（如自律性增高、室颤阈细胞处于电病理状态（如自律性增高、室颤阈值降低等）、加剧原有的心肌病变和或增加某值降低等）、加剧原有的心肌病变和或增加某些药物（如洋地黄、受体兴奋剂、抗心律失常些药物（如洋地黄、受体兴奋剂、抗心律失常药物等）对心肌的毒性作用其中以重度血钾、药物等）对心肌的毒性作用其中以重度血钾、镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发电风暴镁过低或过高和重度酸中毒时极易诱发电风暴二、非器质性心脏病二、非器质性心脏病 3、精神心理障碍性疾病患者，在极度愤怒、精神心理障碍性疾病患者，在极度愤怒、恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过恐惧、悲痛、绝望等状态时，由于儿茶酚胺过度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经度分泌增加，冠状动脉痉挛或阻塞、自主神经功能严重失衡等可诱发电风暴功能严重失衡等可诱发电风暴三、遗传性心律失常三、遗传性心律失常n遗传性心律失常主要指原（特）发性离子通道遗传性心律失常主要指原（特）发性离子通道病等遗传性心律失常，包括原发性长病等遗传性心律失常，包括原发性长QT综合综合征、原发性短征、原发性短QT综合征、综合征、Brugada综合征、儿综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、家族茶酚胺敏感性多形性室速、特发性室速、家族性阵发性室颤、家族性猝死综合征等。

性阵发性室颤、家族性猝死综合征等n该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何该类心脏病的电风暴发生率高，可发生于任何时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生时间，但由于总体人数较少，故电风暴总发生人数少于心脏解剖结构异常性心脏病人数少于心脏解剖结构异常性心脏病四、四、 植入植入ICD后后 随着随着ICD/CRT-D植入数的增多，植入数的增多，ICD电风电风暴已成为心内科医生面临的重要和棘手的问题，暴已成为心内科医生面临的重要和棘手的问题，是是ICD较为常见的并发症较为常见的并发症 临床多种因素可以诱发和加重心脏电不稳临床多种因素可以诱发和加重心脏电不稳定性，从而促发电风暴发生，常见因素包括交定性，从而促发电风暴发生，常见因素包括交感神经活性增加、心肌缺血、心力衰竭、电解感神经活性增加、心肌缺血、心力衰竭、电解质紊乱、抗心律失常药物的停用或减量或药物质紊乱、抗心律失常药物的停用或减量或药物的副作用等的副作用等发病机制发病机制一、交感神经过度激活一、交感神经过度激活 在急性冠脉综合征发作、运动过程中、情绪波在急性冠脉综合征发作、运动过程中、情绪波动、心衰发作、围手术期等交感神经过度激活的情动、心衰发作、围手术期等交感神经过度激活的情况下，大量儿茶酚胺释放，改变了况下，大量儿茶酚胺释放，改变了细胞膜离子通道细胞膜离子通道的构型，使大量的构型，使大量钠、钙离子内流钠、钙离子内流，钾离子外流钾离子外流，引，引起各种心律失常，特别是恶性室性心律失常。

起各种心律失常，特别是恶性室性心律失常交感风暴机制交感风暴机制交感过度激活交感过度激活儿茶酚胺与受体结合儿茶酚胺与受体结合酶促反应酶促反应细胞膜离子通道构形改变细胞膜离子通道构形改变Na+、Ca2+内流内流 K+外流外流恶性心律失常恶性心律失常交感神经激活引起心室电风暴示意图交感神经激活引起心室电风暴示意图发病机制发病机制二、希浦系统传导异常二、希浦系统传导异常 希浦系统传导异常希浦系统传导异常参与了心室电风暴的形成，参与了心室电风暴的形成，起源于希浦系统的异位激动不仅能触发和驱动室速起源于希浦系统的异位激动不仅能触发和驱动室速/室颤，而且由于其逆向传导阻滞，阻止了窦性激室颤，而且由于其逆向传导阻滞，阻止了窦性激动下传，促使室速动下传，促使室速/室颤反复发作，不易终止房室颤反复发作，不易终止房室阻滞伴束支阻滞、室阻滞伴束支阻滞、H 波分裂、波分裂、HV间期间期170ms等等均为发生心室电风暴的电生理基础均为发生心室电风暴的电生理基础发病机制发病机制三、三、受体的反应性增高受体的反应性增高 受体介导的儿茶酚胺效应受体介导的儿茶酚胺效应在正常生理状态在正常生理状态虽然并不很重要，但在心衰和心梗的发展过程虽然并不很重要，但在心衰和心梗的发展过程中起着不可忽视的作用，可导致恶性室性心律中起着不可忽视的作用，可导致恶性室性心律失常。

肾上腺素可能通过失常肾上腺素可能通过受体激活，使心肌受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律复极离散度增加，触发室性心律发病机制发病机制四、其它因素引起心肌电活动异常四、其它因素引起心肌电活动异常n血钾、镁过低（或过高）血钾、镁过低（或过高） 和重度酸中毒和重度酸中毒n创伤、不适当运动、恐惧或焦虑等心理异常创伤、不适当运动、恐惧或焦虑等心理异常n某些药物如洋地黄、某些药物如洋地黄、受体激动剂、抗心律失常受体激动剂、抗心律失常药物等药物等心电图特征心电图特征n发生前常有窦率升高，单形、多源或多形性室性期前收缩增发生前常有窦率升高，单形、多源或多形性室性期前收缩增多，可呈单发、连发、频发，当偶联间期逐渐缩短时，可出多，可呈单发、连发、频发，当偶联间期逐渐缩短时，可出现现“R on T”致室速致室速/室颤，随后有室颤，随后有ST-T段改变，室性早搏可伴段改变，室性早搏可伴有有ST段呈段呈“巨巨R型型”抬高或抬高或ST段呈段呈“墓碑型墓碑型”抬高，缺血性抬高，缺血性ST段段可显著抬高或下移，可显著抬高或下移，T波较前增高或增深，新出现波较前增高或增深，新出现 U 波异常波异常等等n原发性（遗传性）病的表现更加明显，如原发性心电疾病可原发性（遗传性）病的表现更加明显，如原发性心电疾病可出现出现 QTC 间期更长或更短，间期更长或更短，Burgada 波、波、Epsilon 波或波或Osborn 波更显著等波更显著等预兆表现：预兆表现：心电图特征心电图特征n获得性离子通道病可出现获得性离子通道病可出现Niagara瀑布样瀑布样T波、波、T 波电波电交替、交替、U 波电交替等波电交替等n晕厥伴有室性期前收缩患者可合并三度房室传导阻滞晕厥伴有室性期前收缩患者可合并三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律、束支与分支阻滞或伴室性逸搏心律、束支与分支阻滞或HV间期延长、间期延长、H 波分裂等波分裂等预兆表现：预兆表现：心电图特征心电图特征 室速、室颤的心电图特点：室速、室颤的心电图特点： 1、室速室速/室颤反复发作，呈连续性，需药物干预或多次电复律。

室颤反复发作，呈连续性，需药物干预或多次电复律 2、反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势反复发作的时间间隔有逐渐缩短趋势 3、室速起始搏动的形态与室性早搏相似：室速多数为多形性、室速起始搏动的形态与室性早搏相似：室速多数为多形性、尖端扭转型，极易恶化为室颤尖端扭转型，极易恶化为室颤 4、室速频率极快，一般在室速频率极快，一般在250350次次/分左右室律不规则室律不规则 5、电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，室速、室颤电转复效果不佳，或转复后不能维持窦性心律，室速、室颤仍反复发作仍反复发作 6、静脉应用、静脉应用受体阻滞剂可有效终止室速、室颤发生受体阻滞剂可有效终止室速、室颤发生临床特点临床特点 1、发作性晕厥，是心室电风暴的特征性表现发作性晕厥，是心室电风暴的特征性表现 2、交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高，呼吸加快，心率交感神经兴奋性增高的表现，如血压增高，呼吸加快，心率 加速等 3、相关基础疾病相应的表现：相关基础疾病相应的表现： 缺血性胸痛；缺血性胸痛； 心功能不全、劳力性呼吸困难和体液潴留等；心功能不全、劳力性呼吸困难和体液潴留等； 电解质紊乱、颅脑损伤等相应症状；电解质紊乱、颅脑损伤等相应症状； 无器质性心脏病基础者，无器质性心脏病基础者， 多有焦虑等。

多有焦虑等 器质性心脏病者有相应的基础疾病的体征，器质性心脏病者有相应的基础疾病的体征， 如心脏增大，如心脏增大， 心脏杂音，心律失常等心脏杂音，心律失常等治疗治疗心室电风暴的治疗包括心室电风暴的治疗包括:n发作时的治疗发作时的治疗 n稳定期治疗稳定期治疗发作时的治疗发作时的治疗 1、电除颤和电复律、电除颤和电复律 电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首首要措施要措施，其中对于室颤、无脉搏型室速、极速型，其中对于室颤、无脉搏型室速、极速型多形性室速等更为重要在尽快转复心律后，必多形性室速等更为重要在尽快转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提须进行合理的心肺脑复苏治疗，以对重要脏器提供基础的血液供应供基础的血液供应发作时的治疗发作时的治疗2、纠正可逆性的因素纠正可逆性的因素 如药物不良反应、心肌缺血、电解质紊如药物不良反应、心肌缺血、电解质紊乱等发作时的治疗发作时的治疗3、药物治疗、药物治疗 抗心律失常药物的应用能有效协助电除颤抗心律失常药物的应用能有效协助电除颤和电复律控制心室电风暴的发作和减少心室电和电复律控制心室电风暴的发作和减少心室电风暴的复发。

风暴的复发 推荐应用药物为以下几种：推荐应用药物为以下几种： 受体阻滞剂、受体阻滞剂、胺碘酮、利多卡因胺碘酮、利多卡因发作时的治疗发作时的治疗 （1）首选药物为）首选药物为受体阻滞剂受体阻滞剂 2006年年ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗室性心律失常的诊疗和和SCD预防指南指出，静注预防指南指出，静注受体阻滞剂为治疗受体阻滞剂为治疗心室电风暴的唯一有效方法心室电风暴的唯一有效方法常用常用美托洛尔美托洛尔 受体阻滞剂作用机制受体阻滞剂作用机制:受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通道的异常，受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通道的异常，抑制抑制 Na+、 Ca2+内流增加及内流增加及 K+。