5.3.2处方点评制度和实施细则.doc

处方点评制度和实施细则 一、总 则 第一条 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促 进合理用药，保障医疗安全，根据 《药品管理法》、《执 业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规 范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度 第二条 处方点评依据卫生部《处方管理办法》、 《医院处方点评管理规范（试行） 》、《抗菌药物临床应 用指导原则》、《中国国家处方集》、《国家基本药物临 床应用指南》，海南省卫生厅《关于医疗机构开展处方点 评工作加强大输液、大处方、抗生素管理的通知 》等相关 法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用 的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、 药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的 问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用 的过程 第三条 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品 临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重 要手段 二、组织管理 第四条 处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委 员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施并负责培训 第五条 根据我院实际情况，在医院药事管理与药物治 疗学委员会领导下建立由我院药学、临床医学、临床微生物 学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方 点评工作提供专业技术咨询。

专家组成员如下： 组 长：羊金灵 副组长：李立东 万海良 成 员：张圣江 王 娟 陈铁民 叶杰阳 陈贤家 郭早霞 李 燕 王元英 第六条 医院药剂科成立处方点评工作组，负责处方点 评的具体工作处方点评工作组成员如下： 组 长：王元英 副组长：王孔科 成 员：薛志贤、郭贤圣、符湘茹、阮创文三、处方点评的方法与实施 第七条 根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊 疗量等实际情况，由处方点评工作组确定具体抽样方法和抽 样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的 1‰，且每月点评处方绝对数不应少于 100张；病房医嘱单 的抽样率（按出院病历数计）不应少于 1%，且每月点评出 院病历绝对数不应少于 30 份 第八条 处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随 机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件一）对门 急诊处方进行点评；病房用药医嘱的点评应当以患者住院病 历为依据，按照《住院用药点评工作表》（附件二）实施 综合点评 第九条 根据我院药事管理和药物临床应用管理的现状 和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特 定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、 肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用 及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进 行的专项处方点评。

（一）点评的重点范围 1、抗菌药物的应用; 2、辅助药物的应用； 3、静脉输液的应用；4、激素的应用； 5、点评周期内使用量前五位药物的应用； 6、点评周期内使用量前五位药物中使用量前五位医 师的用药情况； 7、单病种管理疾病的药物应用； 8、临床路径试点疾病的药物应用； 9、异常用药及其他 (二) 点评的重点内容1、处方（用药）权限的合法性、规范性；2、处方（医嘱）开具的规范性；3、药物使用的原则性、合理性、适宜性；4、超常用药的原因 第十条 医院处方点评委员会对处方点评工作组的点评 情况进行评定 第十一条 医院处方点评工作应坚持科学、公正、务实 的原则，有完整、准确的书面记录，并将点评结果通报临床 科室和当事人 第十二条 对点评结果有异议，由医院处方点评委员会 组织专家进行复议 四、处方点评的结果 第十三条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方 第十四条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处 方及超常处方 第十五条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范 或者字迹难以辨认的； （2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样 不一致的；（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审 核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师 签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （6）未使用药品规范名称开具处方的； （7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或 不清楚的； （8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不 清字句的； （9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量 使用未注明原因和再次签名的； （10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； （11）单张门急诊处方超过五种药品的； （12）无特殊情况下，门诊处方超过 7日用量，急诊 处方超过 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当 延长处方用量未注明理由的； （13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放 射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； （14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌 药物处方的; （15）中药饮片处方药物未按照 “君、臣、佐、使”的 顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

第十六条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜 处方： （1）适应证不适宜的； （2）遴选的药品不适宜的； （3）药品剂型或给药途径不适宜的； （4）无正当理由不首选国家基本药物的； （5）用法、用量不适宜的；（6）联合用药不适宜的； （7）重复给药的； （8）有配伍禁忌或者不良相互作用的； （9）其它用药不适宜情况的 第十七条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方： （1）无适应证用药； （2）无正当理由开具高价药的； （3）无正当理由超说明书用药的； （4）无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作 用相同药物的 五、点评结果的应用与持续改进 第十八条 药剂科应当会同医务科对处方点评小组提交 的点评结果进行审核，定期每月公布处方点评结果，通报不 合理处方；根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管 理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价， 提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会 报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止 损害发生 第十九条 医院药事管理与药物治疗学委员会应当根据 药剂科会同医务科提交的质量改进建议，研究制定有针对性 的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室 落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。

第二十条 处方点评结果将纳入相关科室及其工作人员 绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖罚制度 六、监督管理 第二十一条 对开具不合理处方的医师，采取教育培训、 批评、罚款等措施，每张处方罚款 10 元；对于开具超常处 方的医师按照《处方管理办法》的规定予以处理，一个考 核周期内 5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的， 应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚 第二十二条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行 用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，应当采取教育 培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，应当依法给予 相应处罚儋州市中医医院二0一五年七月五日。