TIA与小卒中_课件.ppt

小卒中与小卒中与TIATIA 仙居县人民医院神经内科 朱育军 复发性脑卒中比例的国际间比较(2003) 男性 女性(%)27%27%WHO-MONICA中国北京卒中复发率27%，列世界第一 卒中二级预 防任重道远中国卒中再发率高中国卒中再发率高二级预防有待改进二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较 房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟地区中国加拿大构成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.52016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（ CARDs China ） 复发的危险性复发的危险性首次患病：近首次患病：近7070以上的病人可以独立生活以上的病人可以独立生活二次复发：有不到二次复发：有不到3030的病人可以独立生活的病人可以独立生活三次复发：三次复发：很少很少有病人可以存活有病人可以存活据统计，在我国：据统计，在我国：每每1 1个个中度以上致残的脑中风病人，往往需要中度以上致残的脑中风病人，往往需要2 2个以个以上上正常人护理方可生存；正常人护理方可生存；二级预防的重点？二级预防的重点？ 小卒中/TIA是卒中的重要先兆！更是卒中二级预防的最佳时机！缺血性脑血管病大卒中（major stroke, 一般NIHSS3分)致残性小卒中（minor stroke， 一般NIHSS3分非致残性仅遗留轻度神经功能缺损 TIA：短暂性脑缺血发作不遗留神经功能缺损什么是TIA? 什么是小卒中? TIATIA定义演变定义演变2010指南2006指南基于临床症状：“由局部脑组织损伤或视网膜缺血引起的短暂性神经功能障碍，临床症状持续时间小于1小时，且无梗塞”基于组织学定义：“由局部脑组织，脊髓，或视网膜缺血，无急性梗塞所引起的短暂性神经功能障碍”20062006指南指南2010指南临床症状持续少于1小时基于组织学定义20112011年年 TIATIA中国专家共识更新版中国专家共识更新版n n推荐采用推荐采用20092009年年ASAASA颁布的颁布的“ “组织学组织学” ”新概念新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：暂推荐采用以下定义：n n“ “脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍梗死的短暂性神经功能障碍” ” 20112011年年 TIATIA中国专家共识更新版中国专家共识更新版n n操作建议：操作建议： 1 1、从本质上来说，、从本质上来说，TIATIA和脑梗死是缺血性脑和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。

建议在急诊损伤这一动态过程的不同阶段建议在急诊时，对症状持续时，对症状持续 30min30min者，应按急性缺血性者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.54.5小时内应小时内应考虑溶栓治疗考虑溶栓治疗20112011年年 TIATIA中国专家共识更新版中国专家共识更新版 2 2、在有条件的医院，建议尽可能采用、在有条件的医院，建议尽可能采用DWIDWI作作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为据，诊断为“ “影像学确诊影像学确诊TIATIA” ”如有明确的如有明确的“ “急性梗死急性梗死” ”证据，则无论发作时间长短均不再证据，则无论发作时间长短均不再诊断为诊断为“ “TIATIA” ”对无急诊对无急诊DWIDWI诊断条件的医院诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于对于24h24h内发现相应部位内发现相应部位“ “急性梗死急性梗死” ”证据者，证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为诊断为脑梗死，未发现者诊断为“ “临床确诊临床确诊TIATIA” ”。

20112011年年 TIATIA中国专家共识更新版中国专家共识更新版 3 3、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用常规采用“ “组织学组织学” ”标准诊断不具有操作性，标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统数据的可比性和延续性，建议仍采用传统“ “24h24h” ”的定义进行诊断的定义进行诊断 小卒中的小卒中的“ “小小” ”指什么指什么? ?n n小血管病小血管病? ?n n不是不是, ,小血管病是病因学的概念，多种形式起病相对较缓小血管病是病因学的概念，多种形式起病相对较缓，多为慢性病程有些小血管病也可以有严重的神经功能缺，多为慢性病程有些小血管病也可以有严重的神经功能缺损损n n腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死? ?体积小？体积小？n n不全是不全是, ,病理及影像的概念小于病理及影像的概念小于15-20mm15-20mm深部缺血坏死灶深部缺血坏死灶. .腔梗可以有症状，也可以无症状有些多发的重要部位的腔腔梗可以有症状，也可以无症状有些多发的重要部位的腔梗同样会造成严重的功能障碍。

梗同样会造成严重的功能障碍n n无症状性卒中无症状性卒中/ /静止性卒中静止性卒中/ /亚临床卒中？亚临床卒中？n n也不是无症状是和有症状相对应的概念，指症状几乎难以也不是无症状是和有症状相对应的概念，指症状几乎难以察觉，非特异性偶然意外在影像学上发现病灶难以早期察觉，非特异性偶然意外在影像学上发现病灶难以早期得到治疗小卒中有症状，只是症状轻微，非致残性，可以得到治疗小卒中有症状，只是症状轻微，非致残性，可以早期发现并治疗早期发现并治疗n n危害小的卒中危害小的卒中? ?n n更不是更不是, ,“ “危害危害” ”侧重于预后的概念侧重于预后的概念. .小卒中短期内发生大小卒中短期内发生大卒中的风险超过了卒中复发风险从短期预后看，危卒中的风险超过了卒中复发风险从短期预后看，危害极大害极大n n小小” ”相对于相对于“ “大大” ”而言而言,minor vs major,minor vs major，侧重，侧重于神经功能损害程度的评价于神经功能损害程度的评价n n目前没有公认定义：新近观点倾向急性缺血卒中一种目前没有公认定义：新近观点倾向急性缺血卒中一种类型，有症状，但对功能影响小，非致残性类型，有症状，但对功能影响小，非致残性.NIHSS3.NIHSS60 60 岁岁 1 11 11 1血压血压SBP 140 SBP 140 或或 DBP90mmHg DBP90mmHg 1 11 11 1临床症临床症状状单侧无力单侧无力2 22 22 2不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 11 11 1症状持症状持续时间续时间60 min60 min2 22 22 210-59 min 10-59 min 1 11 11 1糖尿病糖尿病有有1 11 11 1双重双重TIATIA（7d7d）有有- -2 22 2影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%- - -2 2DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号- - -2 2总分总分0-70-70-90-90-130-13 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。

Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069ABCD2ABCD2与卒中复发风险与卒中复发风险Lancet. 2007;369:283-292以以ABCD2ABCD2评分分层为基础的急诊医疗评分分层为基础的急诊医疗模式，有助降低卒中发生风险模式，有助降低卒中发生风险Stroke. 2010;41:2601-2605长期风险评估长期风险评估-ESSEN-ESSEN评分评分ESSEN评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估TIA就诊门急诊接诊影像检查、风险评估(ABCD评分)入院治疗出院出院前ESSEN评分EssenEssen 3 3分分的高危患者年卒中复发率显著高于的高危患者年卒中复发率显著高于Essen3Essen10%10%n n房颤升高卒中卒中风险达房颤升高卒中卒中风险达5 5倍倍n n与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达与安慰剂相比，调整剂量华法林降低卒中风险可达64%64%，然而然而OACOAC治疗比较复杂治疗比较复杂n n对死亡率或血管性死亡没有影响对死亡率或血管性死亡没有影响n nASAASA与安慰剂相比，可以降低与安慰剂相比，可以降低AFAF患者的卒中风险达患者的卒中风险达22%22%n n氯吡格雷加氯吡格雷加ASAASA可以作为不能使用可以作为不能使用OACOAC的的AFAF患者的替代治患者的替代治疗疗卒中预防中房颤治疗的危险分层设计卒中预防中房颤治疗的危险分层设计CHADSCHADS2 2 评评分分治疗推荐意见治疗推荐意见0 0（低度（低度风险风险 或或脑脑卒中卒中发发生率生率1%/1%/年）年）阿司匹林阿司匹林75325mg/75325mg/天天1 1（低度（低度风险风险 或或脑脑卒中卒中发发生率生率1.5%/1.5%/年年）阿司匹林阿司匹林7525mg/7525mg/天天2 2（中度（中度风险风险 或或脑脑卒中卒中发发生率生率2.5%/2.5%/年年）华法林或阿司匹林华法林或阿司匹林3 3（高度（高度风险风险 或或脑脑卒中卒中发发生率生率5%/5%/年）年）华法林华法林4 4（极高风险或脑卒中发生率（极高风险或脑卒中发生率7%/7%/年年）华法林华法林TIA TIA 评估的评估的类推荐类推荐n nTIA TIA 患者应该优先推荐在症状发生患者应该优先推荐在症状发生24h24h内进行神经影像学内进行神经影像学评估，评估，MRIMRI包括包括DWIDWI是优先推荐的脑影像学诊断方法，如是优先推荐的脑影像学诊断方法，如果不能进行果不能进行MRIMRI，应该完善头颅，应该完善头颅CTCT检查（检查（class class ,LOE B ,LOE B）n n应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可应该常规进行非侵袭性的头颈部血管影像学检查，作为可疑疑TIATIA患者评估的一部分（患者评估的一部分（class class ,LOE A ,LOE A）n n非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的（非侵袭性的颅内血管检查对排除颅内狭窄是可靠的（class class ,LOE A ,LOE A）且当发现颅内狭窄）且当发现颅内狭窄- -闭塞病变时改变治疗是合闭塞病变时改变治疗是合理的。

对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造理的对于非侵袭性检查发现的异常病变需要通过导管造影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度影来准确诊断颅内狭窄的存在和程度n n可疑可疑TIATIA患者应该在发病后尽早评估（患者应该在发病后尽早评估（class class ,LOE B ,LOE B）TIA TIA 评估的评估的类推荐类推荐n n颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：颅外血管的最初评估可能包括以下任何一种：CUS/TCDCUS/TCD、MRAMRA、或、或CTACTA，取决于当地的可利用资源、专家意见以，取决于当地的可利用资源、专家意见以及患者的特征（及患者的特征（class class a ,LOE Ba ,LOE B）n n如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求如果在动脉内膜切除术之前只有非侵袭性检查，那么寻求2 2个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导个一致的非侵袭性检查结果是合理的；否则应该考虑导管造影术（管造影术（class class a ,LOE Ba ,LOE B）n n斑块特征和斑块特征和MESMES的探查作用尚。