全民健康之家庭医师.ppt

行政院衛生署中央健康保險局 99年家庭醫師整合性照護計畫 說明會,高屏業務組醫療費用二科 報告日期：99.03.12,壹、計畫內容說明 貳、最新訊息,大綱,99年家醫計劃內容,計畫經費來源,一、計畫預算來自西醫基層總額之專款專用部門別，不列入地區總額分配(未支用額度未能列入地區總額分配) 二、99年全年預算共11.15億元 三、99年計畫自第二季起實施，預算經費為11.15×3/4=8.36〈億元〉兩年內無違反全民健康保險特約及管理辦法第66至67條規定 1年內没有自動退出本計畫之記錄，没有經核定終止計畫合約或計畫不予續約之紀錄 應製作家庭會員權利義務說明書，告知本計畫內容及其權益、義務（含24小時緊急諮詢電話），民眾要求登記為會員不得拒絶 考量會員照護完整性，參與計畫院所或醫師如因故中途退出，則不予計算其計畫費用參與院所、醫師資格及基本要求-1,參與院所、醫師資格及基本要求-2,醫師參與本計畫執行期間應參與台灣家庭醫學醫學會認可之機構或團體所舉辦之家庭醫師訓練課程 具家庭醫學專科醫師資格至少完成8小時之行政管理教育訓練課程 內、外、婦、兒專科醫師需完成8小時行政管理教育訓練課程及24小時之家庭醫師專業教育訓練課程，並取得證明。

其他科別醫師除完成8小時行政管理教育訓練課程及24小時之家庭醫師專業教育訓練課程外，另應完成8小時全人醫療教育訓練課程 若於年度內未完成相關訓練之醫師，須退出本計畫，本局將追扣該醫師當年度之相關費用社區醫療群之組織運作-1,醫療群之組織運作型式： 以同一地區5至10家西醫診所組成，其中1/2以上醫師需具有內、外、婦、兒科或家醫科專科醫師資格或1/5以上醫師具有家醫科專科醫師資格 若聯合診所具有五位專任醫師以上，且結合該地區其他三家特約診所以上者，得共同參與本計畫，惟1家聯合診所限成立1個社區醫療群且所有醫師須加入同一社區醫療群社區醫療群之組織運作-2,社區醫療群之組成區域範圍，以以符合社區民眾同一鄉（鎮）、市（區）生活圈為原則，並由本局各業務組依實際情形認定 設立會員24小時緊急諮詢專線提供會員於緊急狀況發生時，能立即獲得醫療諮詢服務，此方式除可掌握病患最佳醫治時間外，並可進一步減少民眾就醫需求社區醫療群之組織運作-3,建立醫療照護品質提升及轉診機制： (ㄧ）基層診所醫師與1-2家特約醫院作為合作對象，並得至合作醫院開設共同照護門診（不限看其轉診對象） (二）基層診所醫師必須建立診所間平行轉診機制，並提出與合作醫院間之轉診及合作計畫(含括安排病人轉診、追蹤病人轉診至後送醫院治療結果，及病人轉回後之追蹤治療等），以及醫療品質提升計畫。

(三)基層診所醫師提供之共同照護門診，亦可以家戶會員病房巡診、個案研討與社區衛教宣導（須含用藥安全宣導）等代替社區醫療群之組織運作-4,成立計畫執行中心1.負責該計畫之申請、管理及監督成員之加入與退出、運作與協調及計畫經費之申請與分配為利有效使用資源，降低管理成本，各社區醫療群亦得於西醫基層總額支付制度執行委員會各區分會或各地區醫師公會內，成立聯合計畫執行中 2.協助處理轉介病人及個案管理安排轉診、追蹤轉診治療結果，及轉回後之追蹤治療，以提供適切、連續性醫療照護提供完整性、連續性之醫療，並提高用藥品質社區醫療群收案對象-1,、依全民健康保險申報門診醫療費用資料，擷取前一年西醫基層門診明細清單資料區分為有慢性病〈註1〉及無慢性病就醫之保險對象，並將需照護之名單〈註2〉，交付予參與本計畫之醫療群予以健康管理 二、參加本計畫之醫療群將由本局交付收案名單，全數收案；醫療群得於本局交付收案數額外再加收10%之個案數 三、保險對象不需登記或簽署同意為會員〈被照護對象〉，減少行政作業，將節省作業時間回歸於個案管理，以增進醫病關係社區醫療群收案對象-2,、本計畫所稱之慢性病個案，係指前一年全國就醫資料中，屬於行政院衛生署公告98種慢性病範圍，其曾門診就醫2次且平均用藥日數7天以上，或住院1次以上者。

二、將有慢性病者及無慢性病者依醫療費用各分為十等分位，有慢性病者選取最高之5組，及無慢性者選取最高之前1組，為本計畫之照護收案對象備註,管理登錄個案-1,、醫事服務機構須向本局上傳個案資料，未依本局規定完整登錄相關資訊，或經本局審查發現登載不實者，本局不予支付該筆費用，並依相關規定辦理〈登錄說明詳附錄〉 ※參與計畫之診所行文至中央健康保險局所轄分區業務組申請，待分區業務組核准後，始能登入本系統網址：http://10.253.253.242/idcportal/）傳輸會員資料 ※醫師進入中央健康保險局資訊網服務系統網頁後登入試辦計畫登錄系統後，點選病人管理選項，進行病患資料之登錄、維護及查詢事項管理登錄個案-2,二、醫療群需於計畫核可3個月內，將會員資料以批次經本系統上傳至健保資訊網服務系統VPN※收案期限設定3個月，對於資料登錄未完整之醫療群於3個月內補正資料/或不予支付 ※身分證字號有重複登錄情形，則第2筆資料無法輸入http://10.253.253.242/idcportal,試辦計畫,參與院所申請作業,99年家醫計畫支付方式-1,收案會員每人給付費用800元/年，經費撥付原則如下： 、個案管理費：每人給付250元/年〈執行內容包含資料建檔上傳、轉診、個案衛教宣導、個案研討及與合作醫院開辦共同照護門診〉。

二、照顧會員節省之醫療費用，每人上限550元/年(以群統計)： 實際醫療費用與預估醫療費用之70%(VC- AE) ：每人上限為385元/年社區醫療群登錄會員實際申報西醫門診醫療費用（AE）與以風險校正模式預估之西醫門診醫療費用（VC）之間差值回饋社區醫療（VC- AE ）99年家醫計畫支付方式-2,品質提升費用指實際醫療費用與預估醫療費用之30% ，依各醫療群會員指標達成情形分四級： (一)特優級：會員品質指標平均達成率≧90%，則品質提升費用提升至230元 (二)良好級：會員品質指標平均達成率介於89%～70%，則依原方案165元給付 (三)輔導級：會員品質指標平均達成率≦69%，則品質提升費用降為100元 (四)不支付：會員品質指標平均達成率≦60%則不予支付99年家醫計畫評核指標-1,評核指標及輔導指標,99年家醫計畫評核指標-2,99年家醫計畫評核指標-3,99年計畫評核、續約及輔導標準-1,評核期間以本計畫所訂指標執行之第1個月至第9個月計算為原則各項評核指標之評比及排序落於本局各分區業務組最低之5%醫療群數，則需接受本局各分區業務組輔導後符合續約標準者，始予續約社區醫療群品質指標平均未達60%續約標準不予續約者，應退出本計畫，1年內不得再加入計畫。

PS ：年度結束前提送執行報告（包含緊急諮詢專線之使用情形、計畫運作執行現況、計畫評核指標執行率與社區醫療群間的協調連繫情形、社區衛教宣導）至本局各分區業務組99年家醫計畫相關訊息,舉辦說明會：時間：99.3.12 下午1時30分 地點：本局高屏業務組11樓會議室 對象：98年參與醫療群之院所 受理計畫申請：99年3月20日前送交申請書※預計99年4月後，邀請98年未參加計畫之院所(醫師)加入本計畫高屏業務組於99年2月中旬前辦理6場「健保財務平衡暨相關業務宣導座談會」邀請於各縣市西醫基層醫師參加，另本局全球資訊網已建置完成 [健保國際比較] 宣導資料並分送署長開講光碟予各委員，請協助宣導特約院所網頁連結刊載及光碟播放請協助宣導健保財務平衡方案,,感謝聆聽 敬請指教,。