历年考题(外科).doc

肝门脉高压的机制肝门脉高压的机制(1)后向性血流学说或称阻力学说：门静脉血液阻力增加，常是门静脉高压症的始动因素按阻力增加的部位，可将门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型 肝内型门静脉高压症又可分为窦前、窦后和窦型在我国，肝炎后肝硬化是引起肝 窦和窦后阻塞性门静脉高压症的常见原因由于增生的纤维索和再生的肝细胞结节挤压肝小叶内的肝窦，使其变窄或闭塞，导致门静脉血流受阻，门静脉压力也就随之增高其次是由于位于肝小叶间汇管区的肝动脉小分支和门静脉小分支之间的许多动静脉交通支，平时不开放，而在肝窦受压和阻塞时即大量开放，以致压力高的肝动脉血液直接反注入压力较低的门静脉小分支，使门静脉压力更增加常见的肝内窦前阻塞病因是血吸虫病肝硬化血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵，形成虫卵栓子，顺着门脉血流抵达肝小叶间汇管区 的门脉小分支，引起这些小分支的虫卵栓塞、内膜炎和其周围的纤维化，以致门脉的血流受，门脉的压力增高窦前阻塞到了晚期，也就继发地导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩肝星状细胞 (HSC)位于肝细胞与窦内皮细胞之间，并通过突起与它们紧密接触，肝脏受损后HSC 激活，分泌大量的细胞外基质，压迫肝窦，提高门静脉压力。

HSC 在肝硬化结节中沿窦内皮分布，在纤维间隔中围绕门静脉分支分布，它的收缩会带动纤维组织收缩，继而间接或直接影响血管直径，影响门静脉压力肝窦可能是引起血流阻力的主要部位，由于肝窦基底膜形成，肝窦毛细血管化， Disse 腔不同程度的扩大，使肝窦变窄，肝内血流阻力增加肝前型门静脉高压症的常见病因是肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫这种肝外门静脉阻塞的病人，肝功能多正常或轻度损害，预后较肝内型好肝后型门静脉高压症的常见病因包括BuddChiari 综合征、缩窄性心包炎、严重右心衰竭等2)前向性血流学说：也称高动力学说当门脉阻力增加时，侧支循环开放，随后血管舒张物质增加，如NO、胰高血糖素、前列环素、血管 活性肠肽等，导致内脏高动力循环和门脉血流量增加，门脉压又持续性升高前向血流学说和后向血流学说在门静脉高压症的形成中均发挥了作用其中60%是门脉阻力增加所致， 40%是内脏高动力循环引起前者是门静脉高压症的发病基础，后者是门静脉高压症持续存在的重要原因 *胃癌浸润转移机制胃癌浸润转移机制2000 年消化道肿瘤的辅助化疗途径及意义 血栓疾病的诊治原则 以乳腺癌为例，试述 PTNM 分期。

抗生素的应用原则 门脉高压血液流变学和病理生理学 门脉高压的发病机制目前尚未完全明确，通过大量的临床及实验研究，已形成两种主流理论，即“前向血流学说”和“后向血流学说”后向血流学说认为门脉高压的形成是由于门脉血管阻力（Rpv）增加，即门脉系统被动充血所致；前向血流学说认为门脉高压的始动因子是Rpv 增加，随着门脉侧支循环的形成，门脉压力（Ppv）下降，但接踵而来的肠系膜血管高动力循环及内脏主动充血，导致门脉血流量（Qpv）增加，后者决定了门脉高压的持续存在近年对其发病机制的研究取得了长足的进展，本文就此作一综述一) 门静脉阻力增加门脉阻力增加的因素可以是器质性的，不可逆的；也可以是功能性的，可逆转的但必须指出的是，在门脉阻力增加因素中器质性因素仍是主要的，而功能性因素则仅起促进作用1. 肝内血流循环障碍 2. 门体侧支循环的建立和开放3. 门脉系统血管动脉化4. 肝外门脉系统血栓形成(二）门脉血流量增加与高动力循环门脉高压时不仅存在肝脏及门脉系统血液循环紊乱，全身血流动力学变化亦非常显著主要特征是外周动脉扩张启动引起的高动力循环状态（HCS） 、外周血管阻力(PVR)、平均动脉压（MAP）下降、内脏血流量增加、血容量扩张以及心输出量和心脏指数（CI）增高、血压低、脉压差增大等。

高动力循环对门脉高压的持续起重要作用，而外周动脉扩张是高动力循环出现的主要原因，血浆容量增加亦为高动力循环产生的必要条件产生外周动脉扩张形成全身高动力循环状态并维持门脉高压持续存在的病理生理机制有：体循环扩血管物质增加，内源性缩血管物质的血管反应性降低，肝功能减退和 k+通道开放等1. 体循环扩血管物质增加2. 外周血管对缩血管物质敏感性降低3. 肝细胞功能减退与门体分流4. 高血容量5. K+通道开放总之，门静脉阻力和门静脉血流量增加是形成门脉高压的病理生理基础，阻力增加是始发因素，高血流量是维持门脉压力持续升高的重要因素前向性血流是门脉阻力增高达一定程度后所引起的病理生理现象而且高动力循环首先在门静脉系统中形成，然后随着病情的发展，侧支循环开放程度逐渐加重，出现全身性高动力循环目前，对其发病机制的研究正从细胞生物学和分子生物学方面深入，相信不久将揭示本病发病的实质2001 年Whipple 三联症三联症 Mizzi 综合症（好像是胆囊压迫胆总管）综合症（好像是胆囊压迫胆总管）休克指数休克指数 输血的并发症及处理输血的并发症及处理肝脏的应用解剖肝脏的应用解剖 肝脏是人体内最大的脏器,重 1200 克-1500 克,左右径约 25CM、前后径 15CM、上下径 6CM。

肝脏为不规则的楔形器官，分膈脏两面一）Couinand 分段三支主肝静脉将肝脏分为四部分三支主肝静脉和四支门静脉如双手的手指相互穿插，肝静脉主干和其属支走行于肝裂内肝脏被正中裂（contlie 线）分为左右半肝尾状叶（Ⅰ段）是一自主段，不依赖四个门静脉蒂和三支主肝静脉，它同时接受肝动脉和左右门静脉分支的供血，经肝短静脉注入下腔静脉左半肝被叶间裂分为内外两叶，左外叶被段间裂分为后（Ⅱ段）前（Ⅲ段）两段；内叶（Ⅳ段）分为上部（Ⅳa 段）和下部（Ⅳb 段一方叶） 右半肝被右叶间裂分为前后两叶，右前叶分为两部分，内侧的Ⅴ段和外侧的Ⅵ段；右后叶分为外侧的Ⅶ段和内侧的Ⅷ段二）第一肝门第一肝门包括：肝脏的横沟和肝蒂横沟的裂隙深而窄，长 2CM-7CM，宽 0.4-4.1CM，深 1CM-2.6CM，被方叶的后缘覆盖肝固有动脉、门静脉、肝管、神经和淋巴组织共同包于肝十二指肠韧带的右侧，构成肝蒂肝蒂的下段：胆总管位于右前方、肝动脉位于左前方、门静脉位于后方稍偏左，形成倒品字形在肝蒂上段，前方为左右肝管、中间为左右肝动脉、后方为左右门静脉，形成前中后结构就各管左右分支交汇点而言，肝动脉分叉点最低，门静脉居中，肝管最高。

1、肝固有动脉 是肝总动脉发出胃十二指肠后的直接延续，近肝门处分为左右肝动脉进入肝脏，肝内动脉走行弯曲、盘绕肝右动脉分出①胆囊动脉；②右前叶动脉；③右后叶动脉；④右尾状叶动脉肝左叶动脉分出①左内叶动脉；②左外叶动脉；③左尾状叶动脉肝固有动脉约 40%分出肝中动脉肝固有动脉正常占 51%-75.7%，变异占 21.3%-49% 肝固有动脉还可源于肠系膜上动脉，主动脉、胃右动脉和其它内脏动脉分支迷走的肝左、右动脉分别为 10%-14%和 12%-14%Michels 尸检 200 例，将肝动脉分为十型Hiatt 对 1000 例标本分析后，建议将 Michels 的分型归为五型：正常型、替代或副肝左动脉型、替代或副右肝动脉型、肝左和右动脉同时变异型和肝总动脉起源自肠系膜上动脉型2、门静脉 门静脉血液的分流现象：指来自肠系膜上静脉的血大部分经门静脉右支达肝右叶；来自肠系膜下静脉和脾静脉的血大部分经门静脉左支达肝左叶门静脉在肝门偏右处分为左右两支门静脉右支短而粗，长约 1CM-3CM，肝外可显露的部分短，分出：①尾状叶右段支，②右前叶支，③右后叶支，④胆囊旁门静脉分支 门静脉左支分出后，沿横沟向左至左纵沟后弯向前上方，进入肝实质。

门静脉左支干分为横部（2CM-4CM） 、角部（90 度-120 度） 、矢状部（1CM-2CM）和囊部，矢状部末端膨大为囊部门静脉左支分出：①尾状叶左段支，②左内叶支，③左外上段支，④左外下段支，⑤静脉导管小支和左叶中间支门静脉分为两支占 74%、三支占 21%左右独立分支占 5%偶尔可出现无分支变异，门静脉分叉缺如，呈襟状进入右肝，主干进入肝实质后向右然后向上走行，再以宽大的弯曲分支在肝实质深处进入肝左叶一般认为：门静脉右支的分支形式常可变异，而门静脉左支的分支比较恒定3、肝管 左右肝管的汇合点在方叶的后缘中部的椭圆形突起处，即方叶的正后方或稍偏右侧 0.5cm-1cm 处肝管两支型占 70%，非两支型占 30%，后者分为三支型、右后支独立合流型和左前支独立合流型4 级以上肝管在肝门处合流者占 1%，尾状叶肝管直接开口于总胆管占 1%右肝管长 0.8CM，接受右前、后叶肝管的胆汁引流，还接受 1-2 支尾状叶右段肝管的胆汁引流，变异较多，常见的有四型左肝管长约 1.6cm,由左内、外叶肝管汇合而成，还接受 1-2 支尾状叶左段的肝管的胆汁引流，变异较大，亦可分为四型4、胆囊三角（calots 三角） 由肝总管、胆囊管和肝脏下缘组成，90%的胆囊动脉、82%的右肝动脉、大多迷走右肝动脉和副肝管走行于内。

三）第二肝门位于肝脏的膈面顶部，是肝左、中、右静脉汇入下腔静脉处，多被肝组织覆盖，不易直接见到肝静脉主干肝静脉主干在肝实质内的范围约为距肝上下腔静脉 2CM 的范围内1、肝右静脉 直径 1cm-2.5cm，大多单独汇入下腔静脉右壁，有时为两支或三支分别汇入下腔静脉2、肝左静脉 由上下两支汇合而成入下腔静脉左壁约 40%的肝左、中静脉共干汇入下腔静脉，汇合点在镰状韧带的膈面附着点的直接延长线或略偏右侧，距肝表面的深度约 0.5-1cm，会合后干静脉长约 1CM3、肝中静脉 由左右两支组成，右支短粗，多单独开口于下腔静脉的左前壁4、肝浅静脉 包括左后和右后上缘支，走行于左右冠状韧带内，汇入肝左右静脉，亦可直接汇入下腔静脉四）第三肝门第三肝门是指 4-15 支肝短静脉分别汇入肝后下腔静脉前壁及两侧主要汇集尾状叶和右后叶的静脉血流五）肝脏的淋巴引流和神经分布1、淋巴引流 分深浅两层浅淋巴管位于肝被膜的深面，形成淋巴管网，与深淋巴管相通浅淋巴引流致：①肝左叶淋巴引流经贲门淋巴结注入胃上和胃胰淋巴结或直接注入腹腔淋巴结；②肝右叶、方叶和尾状叶淋巴引流致肝门区后入腹腔淋巴结；③肝左右叶膈面即镰状韧带附近及冠状韧带、三角韧带内的淋巴引流致膈淋巴结后汇入胸骨和纵隔前后淋巴结；④肝左右叶外侧部淋巴引流致腰淋巴结。

深淋巴引流：一部分沿肝静脉致膈淋巴结；一部分沿门静脉致肝门部淋巴结2、神经分布 主要由左右迷走神经，腹腔神经丛，右膈神经的部分纤维参与肝神经分布胆石症的并发症和处理（胆石症的转归？）胆石症的并发症和处理（胆石症的转归？）胃癌的综合治疗胃癌的综合治疗肿瘤热疗的定义为：用各种方法提高全身和/或肿瘤组织(局部)的温度，利用热作用及其继发效应来治疗恶性肿瘤建立在现代科学基础上的肿瘤热疗学于 20 世纪 60 年代初开始活跃起来，并取得了许多突破性的进展因为这个时期科学家们开始利用各种癌细胞和动物肿瘤实验模型来研究热疗治疗肿瘤的原理和方法， 为现代肿瘤热疗建立细胞和分子生物学基础；同时通过动物和临床实验寻找最佳的治疗条件和治疗方案大量体外实验和临床资料显示，肿瘤热疗虽然不能取代手术、化疗或放疗作为一种独立的肿瘤治疗方案，但它对于化疗、放疗和手术等肿瘤治疗手段具有明显的增效和补充作用正因为如此，肿瘤热疗近年来发展迅速，成为继手术、放疗、化疗和生物治疗之后又一重要的肿瘤治疗手段 肿瘤热疗可分为全身热疗、区域热疗和局部热疗后两种方法对机体的加温是区域性（加热范围占机体体积的 1/3-1/4）或局部的其优点在于可以使肿瘤组织局部温度达到 42.5℃以上，能在相对较短的时间内杀灭癌细胞。

其局限性在于，它们都不属于全身性的治疗手段，对于远处播散的转移瘤无法实施治疗；而且局部热疗就疗效而言，更适合于治疗浅表和体积较小的肿瘤 由于认识到恶性肿瘤是一种潜在的全身性疾病，局部或区域热疗对于深部肿瘤和处于亚临床期的肿瘤或转移瘤无能为力。