中医骨伤科临床诊疗指南肩凝症（肩周炎）.pdf

中医骨伤科临床诊疗指南中医骨伤科临床诊疗指南 肩凝症 （肩周炎）肩凝症 （肩周炎） 1.1. 范围范围 本指南提出了肩周炎的定义、诊断、辨证及治疗建议 本指南适用于肩周炎的诊断和治疗 本指南适合中医骨伤科、中西医结合骨科、中医科、康复科、针灸科、推拿 科等相关临床医师使用 2.2. 术语和定义术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.12.1 定义定义 2.1.12.1.1 西医西医 肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis） ，简称肩周炎，系因肩关 节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，限制肩关节活动，引 起肩部疼痛、活动障碍的病征 1多由急性、慢性或长期劳损所致因多发生在 50 岁左右，故称“五十肩” ，因其主要特征为肩活动障碍，临床中又有“冻结肩” （Frozen shoulder） 、 “粘连性肩周炎” （Adhesive periarthritis of shoulder） 之称 2 2.1.22.1.2 中医中医 肩关节周围炎属于中医的“痹证”范畴因外伤劳损、气血不足及风寒湿邪 等侵袭肩部，致使经络不通、经气不利，血脉不能濡养筋骨，筋脉拘急而痛，并 以肩部长期固定疼痛，活动受限为主要表现的肢体痹病类疾病称为“肩痹” 3-4。

根据其临床表现和古代医籍的描述，可归属于“漏肩风” 、 “肩凝症”等 4 3 3诊断诊断 3.13.1 病史病史 引起肩周炎的病因尚不甚清楚，临床上发现与年龄、性别因素有关，该病多 发于中年以后，50 岁左右为发病高峰，女性高于男性 1，5, 6，右肩多于左肩，体 力劳动者多见，且该病的发生多与慢性劳损有关，患者可在无明显诱因的情况下 发病，亦可于外伤后引起Mcnab 认为与自身免疫有关 7；而糖尿病、甲状腺功 能亢进、心血管疾病等可增加罹患肩周炎的风险 7本病为自限性疾病，病程长 短不一，数月以至经年时间，炎症消退后，症状可自行缓解 3.23.2 临床表现临床表现 3.2.1 3.2.1 症状症状 （1 1）疼痛）疼痛：患者常以肩周疼痛不适，活动受限，夜间尤甚为主诉慢性起 病者开始症状轻微， 仅有肩部不适及钝痛， 活动多时痛甚； 少数患者可急性发病， 疼痛严重，夜间更甚，影响睡眠甚至无法入睡，不敢患侧卧位肩部受牵拉、震 动或碰撞后，可引起剧烈疼痛，且疼痛可向颈部及上肢部扩散 1 （2 2）关节活动障碍）关节活动障碍：肩关节各方向活动功能均可受限如手臂不能上举、 外展、内收、后伸、内旋、外旋活动等。

肩周炎严重程度及各期持续时间上，个 体间有很大差异，有的较短，有的持续数年，平均病程 23 年 1 3.2.23.2.2 体征体征 （1 1）压痛点：）压痛点：本病可在肩关节周围找到疼痛位置明确的压痛点压痛点广 泛，显性压痛点集中在肩胛骨背面三肌附着处，潜性压痛点分布于头颈背部，亦 可在肩峰下大结节及结节间沟处、前方的喙突、肩峰下肩袖间隙触及痛点 8有 时因并发上肢血液循环障碍或血管痉挛而出现手部肿胀、发凉，手指活动疼痛不 适等急性期因疼痛而不敢活动；慢性期关节粘连，肩关节主动或被动活动皆受 限肩部外展至一定程度有阻挡感,出现典型的“扛肩”现象，并可见肩胛肌、 冈上肌、冈下肌及三角肌等肩部肌肉萎缩 1 （2 2）运动功能障碍：）运动功能障碍：患者被动做肩关节上举、外展、内收、后伸、内旋及 外旋活动时可有不同程度的障碍 3.33.3 体格检查体格检查 该病的诊断当以体格检查为主，首先嘱患者肩部放松，活动肩关节，寻找局 部压痛点；再逐一对患者进行如下试验，以判断疾病轻重程度： 3.33.3. .1 1 肩关节活动度（肩关节活动度（ROMROM）评定）评定 9 患者取坐或站立位，放松肩部，上肢置于体侧，肘伸直，以肩峰为轴心上肢 分别做前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋、上举等 7 个方向的运动。

其正常 运动范围为：前屈：0180；后伸：060；外展：0180；内收： 045；内旋：070；外旋：090；上举：0180如患者 在某方向主动或被动活动受限，甚或自觉疼痛不适，则提示可能肩关节及其周围 组织有病变 3.33.3. .2 2 摸背或摸肩胛试验摸背或摸肩胛试验 1 为肩内收、内旋动作，即患者用手分别从同侧肩上方向后摸对侧肩上方向后 摸对侧肩胛上缘或用手从同侧肩下方向后摸对侧肩胛下缘， 来判断肩关节内旋外 旋功能是否正常 正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角轻度受限肘关节仅可屈 90，中 指能过背中线；中度达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线 3.3.33.3.3 摸耳试验摸耳试验 1 即患者肩臂上举，屈肘，手指从患侧耳朵向上，越过头顶去摸健侧耳朵，正 常情况下，手指可触及对侧耳垂如手指不能触及对侧耳部，或仅能触及部分耳 部，则为摸耳试验阳性，说明患者肩关节上举受限 3.43.4 辅助辅助检查检查 3.4.1 X3.4.1 X 线检查线检查 影像学检查一般无明显异常 8早期阴性，日久可显示肩峰、大结节骨质疏 松，囊样变，偶有肩袖钙化 1或可见骨质疏松 3.43.4. .2 2 磁共振（磁共振（MRIMRI）检查）检查 肩关节 MRI 检查可以确定肩关节周围结构信号是否正常，是否存在炎症，可 以作为确定病变部位，但需与 X 线或 CT 结合鉴别诊断 10。

3.53.5 鉴别诊断鉴别诊断 3.5.1 3.5.1 颈椎病颈椎病 本症与颈椎病常合并发生，或互为因果，颈椎病虽然有肩部疼痛，但肩关节 被动活动不受限，压痛点在颈椎旁；肩周炎主动被动活动皆疼痛，肩关节外旋、 外展活动时疼痛明显，且范围受限，臂丛神经痛上肢放射明显 1 3 3. .5.2 5.2 肩手综合征肩手综合征 此病为上肢植物神经功能异常引起的疼痛综合征， 是中风病常见的合并症之 一 11，多发于卒中后 3 个月内，早期以患侧肩关节疼痛、手指腕关节疼痛、活 动受限、肿胀，被动活动后剧痛为特征如治疗不当进入第二期，以皮肤与手的 小肌肉明显 萎缩或挛缩为特征，当进入第三期时手呈全部挛缩，皮肤与肌肉明 显萎缩，恢复很困难此病与 Sudeck 氏骨萎缩属于同一类病变，一般在损伤后 发生 12,13主要症状是肩、上肢及手部疼痛，运动障碍，伴血管运动障碍肢 体肿胀、浮肿、皮肤温度升高、发热、充血,手指喜取伸直位、被动屈曲出现明 显疼痛肩关节活动往往受限，但无局限性压痛可采用解热镇痛药和扩张血管 药物治疗同时加强患侧手功能的锻炼 3.53.5. .3 3 胸廓出口综合征胸廓出口综合征 胸廓出口综合征（ICD-10 编码：G54.003）是指臂丛神经炎、锁骨下动脉、 经脉在胸廓出口处受到颈肋或痉挛肥厚的前、 中斜角肌等的压迫而产生的血管或 神经的症候群。

多表现为臂丛神经炎受压症状，颈、肩臂麻木、疼痛、乏力，尤 以尺神经受累为主 Adson 试验阳性，肋锁压迫试验阳性，过度外展试验阳性 X 线检查可排除是否有颈肋、第 7 颈椎横突是否肥大、是否有锁骨及第 1、2 肋 骨畸形 12 3 3. .5.4 5.4 肩袖损伤肩袖损伤 肩凝症（又称肩周炎）患者的肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛，X 线片 示肩关节间隙窄，骨质疏松等肩袖损伤患者的肩部疼痛和肩关节活动障碍呈逐 渐加剧，主动和被动活动均受限二症均有肩关节疼痛及功能活动障碍的临床表 现，此外肩袖损伤患者亦可见患臂存在外展疼痛弧，Neers 征阳性，Hawkin 征阳性巨大肩袖撕裂者可有垂臂征阳性转动关节时可能有肩袖滑过骨面的 弹拨响声 14-16肩关节 MRI 诊断是此病诊断的“金标准” 3.53.5. .5 5 肱二头肌腱炎肱二头肌腱炎 肱二头肌腱炎（ICD-10 编码：M75.225） ，肱二头肌长头腱鞘炎也存在肩部 疼痛，以肩关节外展后伸这一动作时痛重为特征，关节外展、外旋运动受限，其 他方向运动并不受限肱二头肌长头肌腱炎有特殊的阳性体征，即肱二头肌抗阻 力试验阳性， 而肩周炎患者一般无此体征。

肩周炎有自愈倾向， 部分病人可自愈； 而肱二头肌长头肌腱炎无此特点 17 6 6. .分期分期 1，8,18,7 6.16.1 急性期急性期 是以肩部软组织大量浆液渗出为主要病理特征，临床多表现肩部剧痛，活动 明显受限特点是起病急骤，疼痛剧烈，肌肉疼挛，关节活动受限，并以夜间疼 痛加重为主要特征，肩周压痛范围广泛，外展受限明显，出现“扛肩”现象该 期病程一般持续 24 周X 线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松 6.26.2 慢性期慢性期 此期患者疼痛和关节粘连并重，虽炎症已基本消退，疼痛明显减轻，但肩袖 形成粘连，肩关节活动受限，以外展、外旋、后伸为甚，同时伴有肩部疼痛酸重 不适为主要特征的症状， 表现为关节僵硬， 梳头、 穿衣、 举臂托物均感动作困难， 严重影响日常生活该期病程一般持续 23 个月，年龄较大或病程较长者，可 持续数月乃至 1 年以上 6.36.3 缓解期缓解期 临床症状较轻，多有自愈倾向，肩关节隐痛或不痛，功能可恢复到正常或接 近正常病程一般持续 618 个月 7. 7. 中医辨证分型中医辨证分型 19 7.17.1 风寒湿阻证风寒湿阻证：肩部串痛，遇风寒痛甚，得温痛减，畏风恶寒，或肩部有沉重 感。

舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧 7 7.2.2 气滞血瘀气滞血瘀证：证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚舌暗或有瘀斑，舌苔白或 薄黄，脉弦或细涩 7 7.3.3 气血气血亏亏虚证：虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失 眠，四肢乏力舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉 8 8. .治疗治疗 8 8. .1 1 针灸疗法针灸疗法 8.1.18.1.1 治疗原则治疗原则：急性期：舒筋通络，祛瘀止痛；慢性期：疏解粘连，滑利关节； 恢复期：养血活血，通络止痛 8.1.8.1.2 2 取穴取穴：（推荐级别：C） 主穴主穴 24、25、26、27、40、41、59：肩髃、肩贞、肩髎、肩前、臑俞、阿是穴、合谷、外关 配穴配穴 20,21：手太阳经证加后溪、昆仑；手阳明经证加合谷、条口、三间；手少阳 经证加外关、阳陵泉、中渚；风寒重可加用风门、风池；湿重，可加用曲池、阴 陵泉穴；气滞血瘀加用足三里、行间、太冲；气血虚弱加足三里、气海 （推 荐级别：D） 8.1.38.1.3 治疗方法：治疗方法： 常用治疗方法有 5 个：毫针针刺，电针，温针灸，穴位注射，拔罐此外尚 有针刺运动疗法、经皮穴位电刺激、腹针、浮针、平衡针、火针等其他针刺疗法， 以及红外线（TDP）照射。

其中，急性期疼痛敏感且症状严重者，应以电针为主， 以缓解疼痛，毫针针刺局部刺激量不宜过重，远端取穴可强刺激以止痛同时结 合温针灸、穴位注射、拔罐、红外线照射慢性期疼痛感觉减弱，针刺刺激量可 重，治疗以温针灸为主，同时结合电针、穴位注射、拔罐、红外线照射等恢复 期如瘀滞较重则可采用刺络拔罐法以加强锻炼、调护，避免复发为基本原则 针刺治疗同时，患者需结合适度的功能锻炼患者可在早晚反复做外展、上 举、内旋、外旋、前屈、后伸、环转等功能活动，如“内外运旋” 、 “叉手托上” 、 “手拉滑车” 、 “手指爬墙”等动作（详见“预防调摄”部分） 毫针针刺毫针针刺（推荐级别：D） 22-23 常规穴位消毒后，采用无菌针灸针进行针刺，针刺方向及进针深度按照常规 刺法进行每次留针时间 30 min，每周 3-5 次，10 次为 1 个疗程 电针电针（推荐级别：C） 24-28 患者取侧卧位，暴露患侧肩膀，选用 1.52 寸毫针，常规消毒针刺部位， 快速进针，针刺方向为肩关节腔，小幅度提插捻转得气后，连接电针仪，将电刺 激仪一对电极接在痛点部位（肩前与肩髎或肩髃与臑俞，隔次交替使用） ，另一 对接在合谷与外关穴上，参数设为：连续波、高频（100Hz）刺激 10min 后转为 低频（2Hz）刺激 30min 或疏密波刺激 30min，强度肩关节局部为轻微刺激，以。