内科学：缺铁性贫血.ppt

缺缺铁性性贫血血(Iron Deficiency Anemia, IDA)SAA治疗方法和选择治疗方法和选择教学要求教学要求 1.掌握缺铁性贫血的实验室检查， 诊断 与鉴别诊断，治疗原则和方法 2.熟悉铁代谢，缺铁的原因和发病机制 及临床表现 3.了解发病情况和预防措施SAA治疗方法和选择治疗方法和选择教学内容教学内容 1.概念 2.流行病学 3.铁代谢 4.病因和发病机制 5.临床表型6.实验室检查7.诊断与鉴别诊断 8.治疗9.预防10.预后铁缺乏症铁缺乏症（（iron deficiency）） •贮存铁耗尽 iron depletion，ID•缺铁性红细胞生成 iron deficient erythropoiesis ， IDE•缺缺铁性性贫血血 iron deficiency anemia，IDA一、概念一、概念铁是人体必需的微量元素铁是人体必需的微量元素参与血红蛋白的合成和体内许多生物化学过程参与血红蛋白的合成和体内许多生物化学过程 概念：概念： IDA是体内贮存铁消耗殆尽，血红蛋白合成减少所致的小细胞低色素性贫血 注意：注意： IDA是一种症候群，不是一种疾病缺缺铁性性贫血，血，IDA二、流行病学二、流行病学•铁缺乏症是最常见的营养缺乏症铁缺乏症是最常见的营养缺乏症•缺铁性贫血是最常见的贫血缺铁性贫血是最常见的贫血 生理：婴幼儿、青少年、育龄妇女、妊娠或哺乳期 病理：胃大部切除，慢性失血铁的来源的来源Ø生理性来源：生理性来源：•衰老破坏的红细胞（铁重新利用）—主要来源•食物：动物性食物（肉、血、肝）铁吸收率高（20%） 植物性食物（木耳、海带）铁吸收率低（1-7%） Ø病理性来源：病理性来源：输血、铁剂治疗 三三 、铁的代谢、铁的代谢铁的吸收铁的吸收Ø部位：部位：以 Fe2+吸收主要在十二指肠和空肠上段吸收Ø影响铁吸收的因素影响铁吸收的因素：：•铁原子价数：原子价数：还原剂使Fe3+→Fe2+ Vit C•食物种食物种类：：胃酸、动物蛋白分解后的多肽、氨基酸 ↑ 植物性食物的磷酸盐、植酸盐、茶叶茶叶的鞣酸、咖啡咖啡的多酚、 蛋黄蛋黄中的磷蛋白↓•小小肠黏膜上皮黏膜上皮细胞胞调控：控：根据体内铁的储存和幼红细胞的生成状态对铁的吸收起调控作用 Ø体内体内铁的的总量：量：男性 50~55mg/Kg ，女性 35~40mg/KgØ体内体内铁分分为：： 功能状功能状态铁：： 约65%为血红蛋白 15%为转运铁、含铁酶和肌红蛋白 储存存铁：： 20%为储存铁:铁蛋白和含铁血黄素Ø 铁的分布和储存铁的分布和储存 铁参与血红蛋白合成铁参与血红蛋白合成血红素合成酶血红素合成酶血红素血红素珠蛋白珠蛋白血红蛋白血红蛋白 Fe 2+ →Fe 3+ 原卟啉原卟啉 铜蓝蛋白铜蓝蛋白正常人每日造血需要铁：正常人每日造血需要铁：20-25mg20-25mg主要来自主要来自衰老破坏的红细胞衰老破坏的红细胞铁摄入与排泄的平衡铁摄入与排泄的平衡Ø摄入：入：正常人需要从食物摄取铁 1-1.5mg/d 孕、乳妇 2-4mg/dØ再利用：再利用：　　衰老的红细胞破坏后血红素铁几乎全部被利用Ø排泄：排泄：　　正常人排铁＜1mg/d 主要是随皮肤和肠粘膜脱落粘膜脱落细胞胞(粪便便)丢失　　哺乳期：乳汁排铁1mg/d 月经失铁：每次月经平均失铁20-30mg四、病因和发病机制四、病因和发病机制（一）铁摄入不足（一）铁摄入不足•营养因素：营养因素： 饮食中缺乏足量的铁，牛乳喂养或食物结构不合理导致铁吸收和利用减少•生理需要量增加：生理需要量增加： 婴幼儿、青少年、月经、妊娠、哺乳病因病因（二）铁吸收障碍（二）铁吸收障碍•胃切除胃切除•胃酸过低胃酸过低•慢性腹泻慢性腹泻•小肠吸收不良综合征小肠吸收不良综合征（三）铁丢失过多和慢性失血（三）铁丢失过多和慢性失血•消化道慢性失血：消化道慢性失血： 溃疡、肿瘤、静脉曲张、钩虫病、服用阿斯匹林•月经过多月经过多•血红蛋白尿：血红蛋白尿： PNH、心脏人工瓣膜、行军性血红蛋白尿•其它：其它：咯血、鼻出血、多次献血、反复血透发病机制发病机制•红细胞内缺铁红细胞内缺铁→血红素合成障碍→血红蛋白生成减少→红细胞胞浆少、体积小→发生小细胞低色素性贫血贫血•组织缺铁组织缺铁→细胞中含铁酶和铁依赖酶活性降低 精神、体力、免疫力、发育、智力 粘膜、外胚叶组织病变四、临床表现四、临床表现•贫血的表血的表现:　　 症状：头晕、眼花、面色苍白、心悸、乏力　 体征：皮肤粘膜苍白、HR↑•组织缺缺铁的表的表现:　　 症状：发育迟缓、体力下降、智商低、易兴奋、 注意力不集中、烦躁、易怒　 体征：头发干枯脱落、指甲扁平、失光泽、 易碎裂•原原发病表病表现特殊表现特殊表现•吞咽困难或吞咽哽塞感（Paterson Kelly 或 Plummer- Vinson综合征）•勺状指（趾）甲—反甲•异食癖五、实验室检查五、实验室检查（一）血象（一）血象•小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血 MCV<80 f l，MCH<27pg，MCHC<32%•红细胞中心淡染区扩大红细胞中心淡染区扩大•网织红细胞：网织红细胞：正常或轻度增多•白细胞：白细胞：正常或轻度减少 钩虫病：嗜酸细胞↑•血小板：血小板：一般正常，重症儿童↓（二）骨髓象（二）骨髓象•增生活跃或明显活跃，•红系增生为主，中、晚幼红细胞增多•幼红细胞体积小，染色质致密，胞质少染色偏蓝，边缘不整齐，胞质发育迟于胞核（核老核老浆幼幼现象象）•粒系、巨核系基本正常•骨髓铁染色：细胞外铁减少或缺如 铁粒幼细胞<15%或消失 注意：骨髓小粒缺乏可染注意：骨髓小粒缺乏可染铁，是，是诊断缺断缺铁最可靠的指最可靠的指标 （三）生化检查（三）生化检查•血清铁 < 8.95μmol/L (50μg /dl) 总铁结合力 > 64.44 μmol/L (360 μg/dl) 注意注意:血清血清铁不是缺不是缺铁的灵敏指的灵敏指标• 运铁蛋白饱和度 < 15% 是缺铁性红细胞生成的指标 •血清血清铁蛋白蛋白< 12μg/L 反映缺反映缺铁较敏感的指敏感的指标 < 20μg/L 表示贮铁减少， < 12μg/L 表示贮铁耗竭•红细胞游离原卟啉 FEP > 0.9μmol/L全血 血液锌原卟啉 ZPP > 0.96μmol/L 全血 FEP/Hb>4.5μg/gHb六、诊断六、诊断（一）诊断步骤（一）诊断步骤 1、确定是否为缺铁性贫血 2、明确引起缺铁的原因（病因（病因诊断）断）病因诊断更重要！病因诊断更重要！原发病对患者的危害可能比贫血更严重原发病对患者的危害可能比贫血更严重（二）诊断标准（二）诊断标准1.缺缺铁 体内贮存铁消耗，符合以下任何一条： a. 血清铁蛋白<12μg/L b. 骨髓铁染色：铁粒幼细胞<10%或消失 细胞外铁消失2. 缺缺铁性性红细胞生成胞生成 红细胞摄入铁较正常少，Hb正常 符合缺铁的标准，同时具以下任何 一条： a. 运铁蛋白饱和度<15% b. FEP/Hb>4.5μg/gHb3.缺缺铁性性贫血血诊断断标准准 1.小细胞低色素性贫血：Hb、MCV、MCH、MCHC ↓ 红细胞中心淡染区扩大 2. 有缺有缺铁的原因和的原因和临床表床表现 3.血清铁<8.95μmol/L，总铁结合力>64.44 μmol/L 4. 运铁蛋白饱和度<15% 5. 骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞<15% 6. FEP/Hb > 4.5μg/gHb 7. 血清铁蛋白<12 μg/L 8. 铁剂治疗有效 符合第符合第1、、2条和条和3~8条中任何两条以上可条中任何两条以上可诊断断为IDA铁剂治疗性试验铁剂治疗性试验 口服铁剂（吸收障碍者肌注铁剂）后5~10天Ret升高，达4~10% 意意义：阳性者：阳性者对IDA有确有确诊价价值七、鉴别诊断七、鉴别诊断1.海洋性海洋性贫血：血： 遗传性珠蛋白生成障碍性贫血，家族史，血片见靶形红细胞2.铁粒幼粒幼细胞性胞性贫血血 红细胞铁利用障碍 两者均两者均铁高高负荷：荷：血清铁、运铁蛋白饱和度、血清铁蛋白、骨髓铁染色均增多↑ ↑ “1”血红蛋白电 泳异常，如HbF和HbA2升高 “2”骨髓大量环状铁粒幼细胞 3.慢性病性慢性病性贫血：血：慢性炎症、肿瘤等引起铁代谢异常 血清铁↓、总铁结合力↓ 铁蛋白↑、骨髓小粒可染铁↑4.转铁蛋白缺乏症：蛋白缺乏症：先天性或严重肝病、肿瘤继发 血清铁↓、 总铁结合力↓ 铁蛋白↓ 、骨髓小粒可染铁↓八、治疗八、治疗一、病因治一、病因治疗 注意 ： 这是IDA最重要的治疗！ a. 不去病因不能根治 b. 不能延误胃肠道肿瘤等严重疾病治疗二、二、铁剂治治疗（一）口服铁剂（首选方法）（一）口服铁剂（首选方法）制剂制剂规格规格含铁量含铁量用法用法硫酸亚铁0.3/片20%0.3 tid富马酸亚铁0.2/片33%0.2 tid琥珀酸亚铁（速力菲）0.1/片35%0.1 tid多糖铁复合物（力蜚能）0.15/胶囊46% 0.15 qd注意事项注意事项•黑便：铁的颜色•有胃肠道反应，餐后服可减轻•进食鱼、肉可促进吸收，乳、茶、咖啡可抑制吸收•疗效观察疗效观察 Ret在服药后5-10天达高峰，2周后 Hb 浓度上升，一般2月左右恢复正常•补充充贮存存铁：：Hb 恢复正常后，必须再服用铁剂4~6个月以补充贮存铁，目标：血清铁蛋白＞50μg/L口服铁剂无效可能因素口服铁剂无效可能因素•诊断错误•出血未纠正，出血量超过新生血量•患者未按医嘱服药•铁吸收障碍•其他疾病影响骨髓造血（二）注射铁剂（二）注射铁剂•右旋糖酐铁或山梨醇铁•所需所需总铁量量： [150－患者的血红蛋白浓度（g/L）]×患者体重（kg）×0.33•用法：用法：深部肌肉注射，首次剂量为50mg，无不良反应则次日起每日100mg，至总量完成注射铁剂副作用注射铁剂副作用•全身反应：全身反应：头痛、面部潮红、关节肌肉疼痛、发热、荨麻疹、低血压、恶心，甚至死亡等过敏反应•局部反应：局部反应：注射部位皮肤铁污染发黑、继发肿瘤、局部淋巴结肿大注射铁剂指征（严格掌握）注射铁剂指征（严格掌握）•不能耐受口服铁剂•有消化道疾病（溃疡性结肠炎、节段性肠炎等），口服铁剂使症状加重者•肠道铁吸收障碍者•失铁量超过肠道所能吸收的铁量 九、预防九、预防•卫生宣教•婴幼儿正确喂养•纠正偏食•重视月经病•妊娠、哺乳、胃切除等高危人群预防性补铁•积极防治原发病•推行铁强化食物十、预后十、预后取决于原发病能否根治小结小结•贫血和组织缺铁临床表现贫血和组织缺铁临床表现•血常规：血常规：小细胞低色素性贫血•生化：生化：血清铁、运铁蛋白饱和度、铁蛋白↓ 总铁结合力↑•骨髓骨髓铁染色：染色：细胞内、外铁↓•铁剂试验性治性治疗有效有效•鉴别：：海洋性、铁粒幼细胞性、慢性病性贫血•缺缺铁诊断断 + 病因病因诊断断•补铁治治疗 + 病因治病因治疗•首首选口服口服补铁•补充充储存存铁关注健康，远离贫血关注健康，远离贫血。