北京市城市居民申请廉租住房家庭情况核定表(样表).doc

Ｌ 　 　 　 　　　 　 　 　　 　　 　 登记编号: 北京市都市居民申请廉租住房家庭状况核定表 　 　　 　 申请人姓名：　　　 　身份证件编号:户籍所在地:　　 　区(县) 　 街道(乡镇)　　 　 居委会 　 　 　　 　 街（胡　　同、小　区) 号(楼)　 　单元 室现居住地址:　 　区(县)　 街道(乡镇） 　居委会 　 　 　　　 　 街(胡 同、小 区)　　　号（楼)　 单元 　 室通讯地址： 　　 　 　 　　 　 　 　邮编:　　 　　 移动: 　　 　　 固定: 　 　 　 　　 北京市住房保障办公室印制填　　表 　说 　明一、核定表封面及表中第1-5页由申请家庭填写;第5－9页由申请家庭成员单位和街道办事处（乡镇政府)填写；第1０-1３页由街道(乡镇)、区（县）和市住房保障管理部门填写申请家庭成员较多,收入状况证明栏不够,可复印空白表后填写二、本表为配租廉租住房的家庭填写的专用申请审核表，申请人应具有北京市城乡常住户口,家庭人均住房使用面积、家庭收入和资产总额符合北京市廉租住房准入原则，由申请家庭按规定如实填写。

三、用蓝色或黑色钢笔或签字笔填写,笔迹工整,不得涂改表格填写一式三份四、封面中登记编号由工作人员统一填写,不需申请家庭填写五、申请人不具有完全民事行为能力,可推举家庭中一名具有完全民事行为能力的人员作为申请家庭申请人六、家庭成员住房状况证明由申请家庭成员和其她共居家庭成员的所在工作单位填写、盖章无工作单位的由户籍所在地街道办事处(乡镇政府)通过入户调查、邻里访问及信函索证等措施进行核定，并签订意见、盖章七、申请家庭成员收入状况应如实填写，在职人员交申请人所在单位核准盖章并签字；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位盖章签字；无工作单位的由户籍所在街道办事处(乡镇政府)通过入户调查、邻里访问及信函索证等措施进行核定,并签订意见、盖章申请家庭收入证明中“上年本人收入合计”为家庭成员申请配租廉租住房当月前12个月的可支配收入申请时家庭收入已超过规定的准入原则,管理部门不予受理八、申请家庭年收入核定意见由街道办事处(乡镇政府）负责核定填写九、特殊状况家庭认定:老人家庭是指申请家庭成员中至少有1人年满60周岁严重残疾人员家庭是指家庭成员中有市、区残联鉴定为重度残疾人员患有大病人员家庭是指申请家庭成员中有一人以上患有经医疗卫生部门拟定的特殊病种。

承租危房家庭是指申请家庭承租的住房经有资质的房屋安全鉴定机构鉴定为危险房屋面临拆迁的家庭是指申请家庭居住的房屋已列入区县建委(房管局)核发的拆迁许可证拟定的拆迁范畴内,并已在拆迁范畴内发布拆迁公示或已签订拆迁补偿合同十、收件日期为申请家庭按规定交齐多种材料的正式受理日期申 　请　 承 诺 书：申请家庭成员已知晓我市申请廉租住房的政策,本人及全体共同申请人乐意遵守国家和我市廉租住房管理有关规定,现申请配租廉租住房,我们已如实填写和申报有关材料,保证提供的所有材料真实有效若有弄虚作假、隐瞒家庭收入、住房和资产状况及伪造有关证明状况,批准按照有关的管理规定取消申请资格,退还已领取的租房补贴，或者退出廉租住房并补齐市场平均租金与廉租住房原则租金的差额,若情节严重批准按有关规定接受行政或刑事惩罚本人及全体共同申请人批准承诺若获得批准配租廉租实物住房,将按规定退出原住房或减少一种原则（差额）配租住房本人及全体共同申请人批准并授权,市、区（县)、街（乡)住房保障管理部门在审查资格条件时，向有关单位(如劳动、工商、税务、公安、金融等）和个人收集、比较及核对本人及家庭成员的信息资料；批准并授权拥有本人及家庭成员个人信息、资料的单位(部门）或个人，向有关审查管理部门提供本人及家庭成员的有关信息资料。

本人及全体共同申请人乐意严格遵守以上承诺,并承当违背承诺的责任和后果承诺人(申请人、共同申请家庭成员及监护人):①申请人签字:__＿__＿________＿＿＿＿　　　　 时间：____＿＿年____＿_月__＿___日②共同申请成员签字:_＿＿＿_＿______＿＿　 　 时间：___＿__年____＿＿月___＿_＿日③共同申请成员签字:＿____＿__＿_＿＿_＿　　　　时间:＿＿_＿__年＿＿____月_＿＿___日④共同申请成员签字:_＿＿________＿__ 　　时间:______年__＿__＿月_＿___＿日⑤共同申请成员签字:＿__＿_＿___＿____ 　　　时间：__＿＿_＿年＿_＿__＿月＿＿____日⑥监护人签字:___＿__＿＿__＿___＿_＿_ 　　 时间:______年__＿__＿月_＿____日申请家庭成员状况申请人及共同申请家庭成员与申请人关系姓名性别婚姻状况身份证件编号户口所在地工作学习单位月收入本人其她长期共居家庭成员与申请人关系姓　名性别婚姻状况身份证件编号户口所在地工作学习单位阐明:1.“申请人及共同申请家庭成员”申请家庭成员之间应具有法定的赡养、扶养或者抚养关系，涉及申请人及其配偶、子女、父母等。

2.“其她共居家庭成员”指与申请家庭同户籍且一年内有半年以上实际共同居住的亲属３.“与申请人关系”栏填写：之妻、之夫、之子、之女、之父、之母等4.“婚姻状况”栏填写:未婚、已婚、离婚、丧偶等5．“身份证件编号”栏填写：经公安机关进行升位解决后的18位身份证号(以户口簿为准)6．“户口所在地”栏填写:居民户口薄首页户口登记住址７.“工作学习单位”栏填写:工作学习单位全称,没有的填“无”８．“月收入”栏填写：申请人本人及共同申请家庭成员每月可支配收入申请家庭住房状况第一处房屋坐落使用面积m2产权人（单位)承 租 人房屋类型□成套楼房 □简易楼房 　□平房与否拆迁□是　 □否居住状况□直管公房　 　　　□自管公房　　 　□已购公房　　 □城乡私房□商品房 　　 □市场租住房 □集体土地房 　□其她第二处房屋坐落使用面积m２产权人(单位）承 租 人房屋类型□成套楼房　　 □简易楼房 　 □平房与否拆迁□是　　□否居住状况□直管公房 　 　□自管公房　 　　□已购公房 　 　 □城乡私房□商品住房　　 □市场租住房 　□集体土地住房　□其她个人产权房屋所有权证编号第一处房房权证　 字第 　　 　 号第二处房房权证　　 　 字第 　 号共居人口人住房使用面积 　 　 m２人均住房使用面积 　 　　 m2有无自建住房□无 　 □有间 　 m２阐明:１.申请家庭有多处住房应分别填写。

２．“房屋坐落”栏填写:有住房的填写房屋地址,无住房的填写现居住地址原住房已拆迁的,请填写被拆迁住房地址3．“产权人(单位）”栏填写:房屋所有权证上标明的产权人或房屋出租单位名称4．“房屋类型”“居住状况”“与否拆迁”栏填写：在属于该类别前的□打“√”,不属于该类别前的□打“×”5．“住房使用面积”栏填写:使用面积按《公有住房租赁合同》上标明的计租面积为准；私产住房以《房屋所有权证》上标明的面积÷１.333计算两处或两处以上住房的,使用面积合并计算6. “人均住房使用面积”栏填写:人均住房使用面积=按申请人户口所在地现居住住房面积÷其所在住房同一《租赁合同》或《房屋所有权证》下的长期共居户籍人口(共居人口在它处有住房除外）+申请家庭成员它处住房面积÷申请家庭人口7.“共居人口”栏填写：申请家庭成员与其她长期共居家庭成员数量之和申请家庭收入及资产状况与申请人关系姓名家庭资产状况(万元)房产价值(含拆迁所得）汽车价值有价证券存款(含钞票、借出款)投资(含股份)其她资产资产净值小计本人家庭合计汽车车牌号品牌型号购买时间申请家庭收入情况申请家庭成员上一年家庭收入是家庭成员的所有货币收入和实物收入的总和,涉及:1.工资、奖金、津贴、补贴及其她劳动收入 　 　　　 　2．离退休费及领取的各类保险金 　 ３．储蓄存款利息和股息红利所得 　 　 4.劳务报酬所得　 　 　 5.家庭出租或者变卖家庭资产获得的收入　　 　 　 　 　6．其他所得 　 申请家庭成员上一年支付个人所得税和多种社会保障费　 　 　 申请家庭人口人家庭年收入元家庭总资产净值万元阐明：1.家庭资产状况为申请人及共同申请人名下的资产，应如实填写,具体数额按估算的市值数额填写，如没有应填写“0”,房产拆迁所得按照《北京市住宅房屋拆迁货币补偿合同》中规定的拆迁补偿款与拆迁补贴费之和填写。

2.“汽车车牌号”栏填写:申请人和共同申请家庭成员名下有汽车的填写，没有的请填“无”３.“申请家庭人口”栏填写:申请人及共同申请家庭成员之和４.“申请家庭年收入”、“家庭总资产净值”栏填写:申请人与共同申请家庭成员个人年可支配收入、资产净值总和5．家庭年收入为家庭可支配收入，即家庭每年在支付个人所得税和多种社会保障费后所余下的实际收入申请家庭承租(拥有)原住房处置意见原住房与否腾退□腾退房屋 　 □不腾退与否含自建□是 　□否腾退住房地址产权人（单位)承 租　人申请人与私房产权人或房屋承租人关系□本人 □配偶 □父母　 □子女申请人签字产权人(单位)签字盖章承租人签字家庭成员住房状况证明　 　　同志,已（未)由本单位解决住房,或通过拆迁等解决住房住房地址：住房使用面积:　 　　 　 m　２负责人:联系: 　　　 　　 单位(街乡）盖章　 　　 　年　　月 　日 　同志，已（未)由本单位解决住房,或通过拆迁等解决住房住房地址:住房使用面积： 　 　 　 m ２负责人:联系: 　 单位（街乡)盖章　 　 　 　　 年 　月 日 同志，已(未)由本单位解决住房,或通过拆迁等解决住房。