儿童1型糖尿病患者营养支持治疗及护理进展综述 - 滁州市第二人民医院.doc

儿童1型糖尿病患者营养支持治疗及护理进展程 晋 瑞滁州市第二人民医院 邮编：239000摘要 目的：了解儿童1型糖尿病患者营养支持的治疗护理现状，为儿童1型糖尿病患者的治疗护理提供更多依据方法：对近十年国内外对儿童1型糖尿病患者的研究文献进行资料归纳，分析总结，形成较全面的对儿童1型糖尿患者营养支持治疗护理现状的综合论述结果：儿童1型糖尿病患者需要在总热量摄入、营养素配比、饮食的禁忌、不良摄食行为等方面予以科学的治疗护理及指导，将会有较好的临床效果，但在婴儿糖尿病营养治疗护理方面仍缺少相关报道关键词 儿童1型糖尿病；营养支持；治疗；护理 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平升高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起可分为1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM)、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病[1]儿童时期糖尿病绝大多数是1型糖尿病儿童糖尿病又称青少年糖尿病是指发生于儿童及青少年时期的糖尿病，糖尿病是严重威胁儿童健康的一种慢性全身性疾病付萍 满青青 张坚等研究发现：中国5-17岁儿童青少年糖尿病患病率为19％；其中城市为0.25％；农村为0.17％。

将调查对象分成三个年龄组，5-9岁(儿童)、lO-14岁(少年)、15-17岁(青年)，糖尿病患病率分别为0.10％、0.14％和0.39％，显示患病率随年龄增加呈上升趋势，但未见统计学差异(P>0.05)[2]随着T1DM患者比例的不断增加，临床上对儿童T1DM患者的治疗护理研究也不断发展笔者从T1DM患者营养支持方面入手，分析国内外对T1DM患者营养支持方面的治疗护理发展现状，总结归纳实用有效的营养支持治疗护理方法，为T1DM病人的康复提供更多的文献支持1 概述1.1 T1DM的病因 T1DM大部分是一种T淋巴细胞(T细胞)介导的器官特异性自身免疫性疾病，主要是由于体内胰岛细胞免疫性破坏，导致胰岛素绝对缺乏从而引起血糖持续升高[3] 大型临床流行病学调查DAISY显示遗传因素在T1DM发病机制中起重要作用但具有遗传背景的儿童并非最终都会发生糖尿病临床上T1DM观察到的发生可能与某种环境因素的诱发有关科罗拉多大学医学院免疫系及医疗系儿科学教授GeorgeEisenbarth博士认为应该是普遍存在而非少见的环境因素诱发了T1DM1.2 T1DM的诊断及临床表现1.2.1 诊断标准 糖尿病诊断标准根据中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[4]：有糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上以下任意一项：①随机血糖检测≥11.1 mmol/L；②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；③葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1 mmol/L。

无糖尿病症状者，需改日重复检查注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量减低(IGT)；只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖≥12.2 mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2 mmol/L1.2.2 临床表现 儿童T1DM临床特征与成人有别，表现在症状不典型，多为初次发病，婴儿糖尿病有明显增多的趋势，大约40%左右的病儿是以糖尿病酮症酸中毒急性起病临床上表现为腹痛、恶心、呕吐、呼吸深长、呼出气有酮味（一种烂苹果味），脱水、烦躁、嗜睡甚至昏迷儿童T1DM也常有不典型的隐匿起病表现，如夜尿增多或已经能够控制夜间排尿的儿童又出现遗尿多食病程长并且长期控制不良的糖尿病儿童可出现生长缓慢、身材矮小、肝肿大、智力落后等表现，称为糖尿病侏儒[1]1.2.3 T1DM的预后 儿童T1DM如未正规及时的治疗，不仅会影响儿童的生长发育，严重者可导致白内障、失明、酮症酸中毒等并发症，造成终身残疾或危及生命给家庭和社会造成很大的危害[5]通过系统性饮食行为干预，有利于控制血糖[6]。

糖尿病并发症和控制试验(DCCT)表明，严格控制血糖可预防T1DM并发症2 治疗2.1 T1DM的一般治疗2.1.1 胰岛素治疗 儿童T1DM一经确诊常需终身依赖外源性胰岛素替代治疗由于患儿胰岛残余B细胞数量功能有差异，胰岛素治疗要注意个体化[7]2.1.1.1 传统治疗 每日注射1～2次胰岛素，包括混合的短效和中效胰岛素，其目标包括无糖尿和高血糖引起的症状，尿酮体阴性，保持正常的生长发育和理想身体质量，无严重频繁的低血糖2.1.1.2胰岛素泵皮下持续泵入超短效胰岛素 胰岛素泵治疗可以快速控制血糖，使血糖接近正常水平，这不仅可以改善胰岛B细胞功能，更重要的是可以延缓与微血管病变相关的视网膜病变、肾病、神经病变，减少由于大血管病变所导致的心脑血管疾病的发病率和病死率[8]更有利于儿童生长发育2.1.2运动治疗 运动疗法是治疗糖尿病的重要手段之一儿童T1DM患儿病情稳定后都可以参加学校的各种体育活动对糖尿病的病情控制有很好的促进作用[9]注意事项：最好将胰岛素改为腹壁皮下注射，以免运动时吸收过快，易发生低血糖运动后易出现低血糖者，可于运动前有计划加用少量食品或适当减少胰岛素量。

运动时应注意选择合适的服装和鞋袜，运动后注意清洁卫生注意安全，对年龄较小的儿童，最好家长能够参与，即可给予照顾又能增加乐趣，更利于坚持[10] 2.1.3 心理治疗 儿童糖尿病为慢性代谢性疾病，冗长的病程不仅给患儿带来生理、心理改变的精神压力, 同时他们还要应对与同龄健康儿童一样来自学习、生活挑战带来的压力这些压力不利于疾病的治疗及康复故消除他们的消极悲观、恐惧心理，树立起战胜疾病的信心十分重要[11]2.2 T1DM的营养支持治疗 初发T1DM患儿和家庭应在诊断后病情稳定的情况下，应尽早开始糖尿病营养治疗（MNT）年幼儿童每3～6个月更新一次MNT方案，较大的儿童和青少年每6～12个月更新一次MNT方案[12]治疗目标为：①维持血糖、尿糖和血脂达到或接近正常值，防止酮症酸中毒和低血糖的发生，防止或延缓并发症的发生与发展；②供给营养充足的平衡膳食，保证正常生长和青春期发育，能与同龄儿童一样参加各种活动；③明确理解饮食治疗的要点及调配多样化饮食的方法，安排一日三餐；④实现理想的血脂和脂蛋白水平，维持正常的血压[13]2.2.1 T1DM的饮食治疗 饮食治疗是糖尿病治疗的最基本的措施，是一切治疗的基础。

饮食对糖尿病又有直接的影响，所以控制饮食对糖尿病治疗十分重要[14]T1DM的饮食治疗的基本原则为提供必要和充足的营养素摄入，满足正常生长发育所需，达到最佳血糖控制，预防血糖波动，减少并发症T1DM患儿饮食治疗的依从性不容乐观,主要与家长的认识误区有关，部分患儿家长存在着重胰岛素治疗，轻饮食控制的心态但儿童的可塑性强，一旦形成良好的饮食习惯，便可终生坚持，对疾病控制有利[15]2.2.1.1总热量摄入 儿童、青少年处于生长发育的高峰期，必须保证营养供给充足可以按照以下表（1）进行计算，随年龄增长及时进行调整表1 儿童和青少年糖尿病能量计算方法年龄能量需要0-12岁每日总热量：应供给充足，按照以下简单公式进行计算，随年龄增长及时调整：全日总热卡＝1000＋年龄×(70-100) ，决定70～100系数的因素，与年龄、胖瘦程度、活动量大小以及平日饮食习惯有关年龄较小的用量较大，较胖儿童热量给予较低，活动量大应适当增加热能摄入可以参考以下系数安排每日热能3岁以下为×95～100，4～6岁为×85～90，7～10岁×80～85，10岁以上×70～8012-15岁1500～2000kcal，12岁以后每年增加100kcal。

女性2000～2500kcal，2000～2500kcal，12岁以后每年增加200kcal男性29～33kcal/kg理想体重15-20岁女性29～33kcal/kg理想体重男性33～40kcal/kg理想体重2.2.1.2 碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50％～60％在膳食管理中，食品交换份和碳水化合物计数法是比较特别的D C C T 研究表明，各种膳食管理方法都可以成功完成膳食计划2002年起，糖尿病营养治疗中提到健康饮食条件下同等量蔗糖和淀粉对血糖的影响相似食品交换份法和碳水化合物计数法都有助于饮食的灵活性和个性化，为实现最佳血糖控制而准备食物交换份有8 个不同的交换组：谷类、薯类、肉类、奶类、水果、蔬菜、豆类制品、油脂、坚果类碳水化合物计数法来自1994年的A D A 营养建议指南指南认为，碳水化合物总量对血糖控制有更多的影响根据这个观点允许将包括蔗糖在内的所有碳水化合物都纳入膳食计划，对各年龄层患者提供灵活的饮食计划计算“碳水化合物”是美国儿童和青少年糖尿病患者最常用的膳食计划方法[16]2.2.1.3 蛋白质的摄入 根据患儿生长发育特点，要充分保证对蛋白质的需求。

一般要求每天2.0～3.0g/kg体重，占有总热能的20%，动物蛋白不低于蛋白质总量的33%～50%，并补充一定量豆类蛋白合并肾功能不全者，根据肾功能损害程度，每天按0.5～0.8g/kg体重供给[17]2.2.1.4 脂肪的摄入 膳食中脂肪所提供的能量应占总热能的25％～30％每日脂肪摄入量不能超过全日总热量的30％，以不饱和脂肪酸为主，每日胆固醇摄入量不超过300mg2.2.1.5保证维生素、微量元素的摄入 维生素、矿物质元素与糖尿病关系密切，尤其是补充维生素B1、维生素C、维生素B和维生素A等大量研究表明，儿童期钙摄入不足可增加骨质疏松、高血压及肥胖的发生风险每天摄人足量的钙可使肥胖发生的危险性降低，以牛奶钙为最好[18]铬与儿童近视密切相关由于体内缺铬，使胰岛素作用降低，糖的利用受限，致使血糖升高，引起渗透压改变，当眼球晶状体和眼房水渗透压发生改变时，会导致晶状体变凸，屈光度增加形成近视10～30岁时体内含铬量降低因此，要正确补铬，预防患儿近视发生[19]2.2.1.6水是人体赖以生存的基本要素 成人体重的60％，儿童体重的70％是由水组成的糖尿病患者不要限制饮水。

糖尿病人如果故意少喝水，就会造成血液浓缩，过多的血糖和血液中其它含氮废物无法排除，这样就可能引起严重的后果但对于肾功能不全，并伴有水肿的患儿，要另作考虑2.2.1.7 膳食纤维的摄入 芬兰的糖尿病预防研究中发现，在调整了性别、体重、体重改变、体育活动、餐后2小时的基线血糖以及摄入的营养素等因素后，膳食纤维仍然是糖尿病发病的保护性因素(风险比值HR=0.38)美国FDA基于保持通便和有助于将来预防某些慢性病的目的，推荐每天摄入膳食纤维20～35g；T1DM应该适量选用富含膳食纤维的食物，如粗杂粮、蔬菜[20]2.2.1.8 油和食盐的摄入 中国居民膳食指南(2007)指出：第5层塔顶是烹调油和食盐，每天烹调油不超过25g或30g，食盐不超过6g[21]3 T1DM的营养支持护理3.1 营养护理 李文伟等以通过儿童的抚养人进行抽查问卷调查，并在此基础上对存在不良饮食行为问题的儿童进行干预，结果显示合理的饮食行为干预可改善儿童的不良饮食行为[22]护士应与营养师联系，根据患儿病情、年龄、体重、活动量、食欲的不同制定相应的糖尿病饮食并按时配送3.1.1 饮食分配和餐次安排 饮食定时、定量、定餐并督促患儿吃完每餐所给食物，勿吃额外食品。