护士延续注册申请表.docx

附件 2护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1．本表供申请护士延续注册使用2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰3．本表的第1、2、3 项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构 填写，第5 项由注册机关填写4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1．申请人情况学 历学位健康状况毕业时间年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）邮政编码单位工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3．申请人签名4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意口 不同意口单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期 年 月 日护士执业注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰3．本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6 项由有关医疗卫 生机构填写，第7 项由注册机关填写4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照护士执业注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名王阳性另0民族出生日期年月日国籍身份证号通过护士执业资格考试时间考试成绩毕业学校辜制工血澀时緬鵬韻扛YKI申宜耐1硬换書土凿D$・P□显 □普礙换呈書■ £囚由咸幽迎曲ri?f3W密隔闕工紳可制工坏Y星申宙踽・乙附蜩[iS 煮回砂亦右旳 煮囚煮Sdf亦仝煮鸟职务工作类别参加工作时间年月日工作经历5．申请人签名6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）姓名性别出生日期近照体检单位章工作单位出生地民族即往病史家族史外甲状腺脊柱医师签字：淋巴四肢科肛门关节泌尿生殖器其它内科血压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其它胸部X线透视医师签字：心电图医师签字：转氨酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右左耳疾鼻及窦疾病咽喉其 它主（以下部分请在符合的项目上用“V”表示：）结果：1：健康或良好2： —般或较弱 3：有慢性病检（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“V”表示：）1.心血管病6.结核病2.脑血管病7•糖尿病结3.慢性呼吸系统病&神经或精神病4. 慢性消化系统病5. 慢性肾炎9.其它慢性病（具体）：果体检医院盖章主检医师签字：填写日期： 年 月 日注册机关意注册机关盖章见填报日期： 年 月 日注：1•表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2.体检后此表交注机关3.3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面附件 3护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士变更注册使用2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰3．本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫 生机构填写，第 7 项由注册机关填写4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1．申请人情况近期免冠照片姓 名性 另民 族出生日期年月日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间年 月曰护士执业 证书编号专业学习经历2．申请人原工作单位情况原工作单位名称地址原注册部门名称工作类别职务工作时间年月日至年 月 日3．申请人拟工作单位情况拟工作单位名称地址单位行政区划省（自治区/直辖市） 地区（市） 县（区）邮政编码联系拟工作科室技术职称拟工作类别职务4．申请人签名： 联系 ：5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）单位盖章填写日期 年 月 日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意聘用口 不同意口单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期：年 月 日。