运营知识介绍川分运营服务部课件.ppt
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中新大东方人寿保险有限公司中新大东方人寿保险有限公司四川分公司运营服务部四川分公司运营服务部 目目 录录•运营概述•新契约和核保•客户服务•理赔•续期管理 新契约核保新契约核保 客户服务客户服务 续期服务续期服务 理赔服务理赔服务 运营工运营工作作 新新 契契 约约 核核 保保新契约新契约/ /核保的职责核保的职责: :快速、高效、准确地制作保险合同快速、高效、准确地制作保险合同最大限度地承保客户的投保申请最大限度地承保客户的投保申请合理控制运营风险合理控制运营风险推销新契约核保决定推销新契约核保决定 投保单审核、投投保单审核、投保单扫描、归档保单扫描、归档; ; 投保单录入、投投保单录入、投保单复核、保单打印、保单复核、保单打印、保单品质管控；保单品质管控；个个/ /银案件的核保（风险评估）银案件的核保（风险评估）；定点体检医院的管理；风险；定点体检医院的管理；风险管控（制度拟定、系统优化、管控（制度拟定、系统优化、产品核保建议、再保事务、核产品核保建议、再保事务、核保知识的培训和咨询、核保人保知识的培训和咨询、核保人指导等）。
指导等）新契约核保新契约核保 客客 户户 服服 务务 呼入业务呼入业务: :业务咨询业务咨询投诉受理投诉受理理赔报案理赔报案和地址变更和地址变更呼出业务呼出业务: :100%100%新契约回访新契约回访续期提醒续期提醒理赔回访理赔回访退信回访退信回访寿险公司为了满足客户不断变化的寿险公司为了满足客户不断变化的需求，维持契约的持续有效，就必需求，维持契约的持续有效，就必须提供各种服务，即通常所说的售须提供各种服务，即通常所说的售后服务，我们把寿险的售后服务称后服务，我们把寿险的售后服务称为契约保全，简称保全为契约保全，简称保全为您服务为您服务!40063688884006368888客户服务管理保全管理保全项目变更类给付类核保类其他 理理 赔赔工作要求工作要求确认我们的理赔是有依据的确认我们的理赔是有依据的. .确认我们赔付的金额是正确的确认我们赔付的金额是正确的. .确认我们的理赔金付给了正确的人确认我们的理赔金付给了正确的人树立公司市场口碑树立公司市场口碑创建高品质理赔团队创建高品质理赔团队理赔的宗旨:客观地落实客户应得的保障客观地落实客户应得的保障理赔的原则:恪恪 守守 信信 用用实实 事事 求求 是是公公 平平 合合 理理理 赔核赔调 查 理理 赔赔 服服 务务 须须 知知 -- -- 报报 案案 渠渠 道道报案渠道报案渠道报案报案: : 400-636-8888400-636-8888分公司柜面分公司柜面电子邮件电子邮件: :报案报案 后台后台续续 期期 管管 理理 续期服务续期服务保费管理保费管理个个人人业业务务渠渠道道、、银银行行保保险险渠渠道道、、经经代代（（中中介介））渠渠道道客客户户的的续续期期收收费费业业务务，，及及相相关关的的收收费费队队伍伍管管理理、、收收费费效效率率统统计计分分析析、、收收费费制制度度研研拟拟、、保保费费计计划划完完成成、、教教育育培培训训等等事项。
事项 Ø体检规则体检规则Ø一般投保规则一般投保规则目目 录录四川分公司（筹）主管《东方计划》培训四川分公司（筹）主管《东方计划》培训Ø职业篇职业篇Ø新契约流程新契约流程 一、新契约流程简介一、新契约流程简介 新契约流程图新契约流程图 二、一般投保规则二、一般投保规则 名词释义名词释义1 1、风险保额：、风险保额：2 2、体检保额：、体检保额：3 3、重大疾病保额、重大疾病保额： 一般规则之一般规则之保额限制保额限制Ø 同一被保险人累计重疾险保额不得超过同一被保险人累计重疾险保额不得超过100100万；万；Ø 同一被保险人累计永久完全残疾（ＴＰＤ）保额不得超过同一被保险人累计永久完全残疾（ＴＰＤ）保额不得超过200200万；万；Ø 最低保额：参见具体险种条款最低保额：参见具体险种条款 一般规则之一般规则之保额限制（续）保额限制（续）职业与保额：职业类别职业类别非意外险最高限额非意外险最高限额意外险最高限额意外险最高限额5 5 类类3030万元（含）万元（含）2020万元（含）万元（含）6 6 类类2020万元（含）万元（含）1010万元（含）万元（含） 一般规则之一般规则之保额限制（续）保额限制（续）特别约定：特别约定：根据中国保险监督管理委员会的规定根据中国保险监督管理委员会的规定, ,未成年人死亡保额累计不得超过人民币未成年人死亡保额累计不得超过人民币1010万元。
因万元因此，若被保险人此，若被保险人1818周岁前身故，本保险合同及其它保险合同累计给付死亡保额以上述金额为限，并周岁前身故，本保险合同及其它保险合同累计给付死亡保额以上述金额为限，并无息退还剩余保额所对应的已交保费无息退还剩余保额所对应的已交保费特殊人群特殊人群最高保最高保额额限制限制未成年人未成年人( (小于小于1818周周岁岁) )风险风险保保额额：：3030万（其中意外万（其中意外险险保保额额限限1010万）；重大疾病保万）；重大疾病保额额：：1515万万学生学生(18-25(18-25周周岁岁的无固定的无固定收入的全收入的全职职学生学生) )风险风险保保额额：：3030万（其中意外万（其中意外险险保保额额限限1010万）万）无无业业（离退休人（离退休人员员、无、无业业人人员员、下、下岗岗人人员员、家、家庭主庭主妇妇））风险风险保保额额：：3030万（其中意外万（其中意外险险保保额额限限1010万）万）孕孕妇妇风险风险保保额额：：3030万；若万；若怀怀孕七月以上、生孕七月以上、生产产一月以内不得投保意外一月以内不得投保意外险险以及短期以及短期险险, ,投保投保时时需提供需提供产产前前检查报检查报告或体告或体检检。
军军人人风险风险保保额额：：3030万万( (不包括文不包括文职军职军人人) ) 一般规则之一般规则之交单要求交单要求交单时所需提交的基本资料交单时所需提交的基本资料 投保书投保书 业务员报告书业务员报告书 银行自动转帐授权书银行自动转帐授权书 人身保险投保提示人身保险投保提示 存折存折/ /银行卡复印件银行卡复印件 投保人身份证复印件投保人身份证复印件 红利演示表（分红险）红利演示表（分红险） 利益演示表（万能险）利益演示表（万能险） 特别提示：特别提示：当被保险人为当被保险人为1 1周岁以下幼儿（含一周岁）周岁以下幼儿（含一周岁）时，投保时须提供出生医学证明或户口本复印件时，投保时须提供出生医学证明或户口本复印件 一般规则之一般规则之交单要求（续）交单要求（续）反洗钱法相关规定：反洗钱法相关规定： 单个被保险人当日投保保险费金额累计达到人民币单个被保险人当日投保保险费金额累计达到人民币现金现金2 2万元（含）万元（含）以上以上或或转账转账2020万（含）以上万（含）以上交单时还需提交的资料：交单时还需提交的资料： 投保人、被保险人、受益人身份证或户口复印件及关系证明。
投保人、被保险人、受益人身份证或户口复印件及关系证明 一般规则一般规则之拒保疾病之拒保疾病Ø癫痫、智力发育不全、脑外伤后遗症、精神科疾病如：癫痫、智力发育不全、脑外伤后遗症、精神科疾病如：痴呆、精神后遗症等；痴呆、精神后遗症等；Ø重度残疾，如：两肢以上断离、双目失明、手指缺失重度残疾，如：两肢以上断离、双目失明、手指缺失四指以上而从事危险工作者；四指以上而从事危险工作者；Ø慢性酒精中毒；慢性酒精中毒；Ø严重高血压；严重高血压；Ø严重肝病，如肝硬化、慢性活动性肝炎；严重肝病，如肝硬化、慢性活动性肝炎；Ø糖尿病控制不良及糖尿病合并并发症；糖尿病控制不良及糖尿病合并并发症； 一般规则一般规则之拒保疾病（续）之拒保疾病（续）Ø脑血管病，如脑梗塞、脑血栓、脑血管畸形、颅内动脉瘤等；脑血管病，如脑梗塞、脑血栓、脑血管畸形、颅内动脉瘤等；Ø高危妊娠；高危妊娠；Ø凡患有重大疾病条款中列明的任何一种重大疾病；凡患有重大疾病条款中列明的任何一种重大疾病；Ø吸毒、性病、艾滋病或吸毒、性病、艾滋病或HIVHIV阳性阳性；；Ø核保人审核后需要拒保的其他情况核保人审核后需要拒保的其他情况 契约调查及高额件财务资料要求契约调查及高额件财务资料要求Ø什么是契约调查？什么是契约调查？ Ø契调标准：风险保额契调标准：风险保额≥≥5050万万Ø对于未达上述标准的投保件，核保人员可视被保险人投保对于未达上述标准的投保件，核保人员可视被保险人投保的具体状况决定是否进行契约调查。
的具体状况决定是否进行契约调查Ø根据反洗钱法的相关规定：个险单件投保人保费大于根据反洗钱法的相关规定：个险单件投保人保费大于2020万万元以上，必要时需要了解投保动机、资金来源、公司规模元以上，必要时需要了解投保动机、资金来源、公司规模等情况；等情况； 三、体检规则三、体检规则 被被保保险险人人年龄年龄体检保额（万元） 体检保额（万元） 18—4018—40周岁周岁41—4541—45周岁周岁46—5046—50周岁周岁5151－－5555周岁周岁5656岁以上岁以上1≤SUM≤51≤SUM≤5免体检免体检免体检免体检免体检免体检免体检免体检A A5
该类情况须在投保单上扼要描述最接近的职业来确定职业代码与费率该类情况须在投保单上扼要描述其具体工作内容其具体工作内容 ，以供核保人员审核评估并确定最终的费率！，以供核保人员审核评估并确定最终的费率！ 理赔基础知识 理赔的定义理赔的定义 1、实现保障 2、规范经营 3、树立品牌 中新大东方理赔的服务特点中新大东方理赔的服务特点Ø对于资料齐全无需访查的简易案件，我们会在对于资料齐全无需访查的简易案件，我们会在24小时内结案；小时内结案；Ø医疗险无需调查的案件医疗险无需调查的案件5个工作日结案，需调个工作日结案，需调查核实的查核实的10个工作日结案；个工作日结案；Ø身故、重疾、残疾案件身故、重疾、残疾案件15个工作日结案个工作日结案Ø对于案件情形特别复杂的，最长不超过对于案件情形特别复杂的，最长不超过30日简易案件简易案件:理赔申请材料齐全,保险事故经过清晰,无需进行访查即可作出理赔结论，赔付金额在2000元以下的案件理赔服务标准理赔服务标准 Ø填写填写《《客户意见表客户意见表》》,我们会在收到该材料后我们会在收到该材料后3个工作日内回复您个工作日内回复您Ø可可E-mail至公司理赔信箱（至公司理赔信箱（),预约或联系公司预约或联系公司理赔人员理赔人员,我们会在我们会在3个工作日内回复个工作日内回复中新大东方理赔的服务特点中新大东方理赔的服务特点如果您对理赔结果有疑问如果您对理赔结果有疑问??理赔服务标准理赔服务标准 如实告知如实告知 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 等等 待待 期期 在客户首次投保或非连续投保本保险时， 条款规定在合同生效之日起某段时间内发生的保险事故，保险公司不承担保险责任，这个期限称之为等待期 续保或被保险人因意外伤害事故而导致的保险事故，无等待期 等待期的长短可因险种而异，常见为90天如我司的住院费用医疗保险A、顺鸿重疾提前给付等待期均为90天。
对于住院医疗险种，在等待期内发生的住院，无论是否延续至等待期后，均不承担保险责任 报案报案: :是被保险人及受益人的法定义务；是指保险标的出险后，报是被保险人及受益人的法定义务；是指保险标的出险后，报案人将该事故情况通知保险公司的行为案人将该事故情况通知保险公司的行为•主体主体：：保险金受益人、被保险人亲属、朋友、和保险事故的知保险金受益人、被保险人亲属、朋友、和保险事故的知情人、保险公司代理人．情人、保险公司代理人．•方式方式： ： 1．（）报案．（）报案:4006368888 2．．E-mail: 3. 柜面柜面•报案期限报案期限：：１．身故类：１个工作日内１．身故类：１个工作日内 ２．健康类：３个工作日内 ２．健康类：３个工作日内 注：报案期限是指权利人自知道保险事故发生之日起以工作日计算报报 案案 理赔所需资料理赔所需资料序号序号索赔类别索赔类别申申 请请 人人所需资料所需资料1身 故受益人/法定继承人/监护人1、基本资料2、居民死亡医学证明及火化证明3、被保险人户籍注销证明4、受益人身份证明和关系证明5、意外事故证明（意外身故）2残 疾被保险人/监护人1、基本资料2、残疾鉴定书3、意外事故证明（意外残疾）3重大疾病被保险人/监护人1、基本资料2、病历、诊断证明3、重疾诊断证明书（病理、特检报告）4住院/医疗被保险人/监护人1、基本资料2、病历、诊断证明3、住院费用收据原件、医疗费用清单5豁免保费被保险人/监护人1、身故请参阅序号12、残疾请参阅序号2且必须达到全残3、重大疾病请参阅序号3 理赔所需资料理赔所需资料1、基本资料包括：理赔申请书、保险合同原件、被保险人的身份证明、受益人账户号或银行卡号。
2、必要时，需提供其他能够确认保险事故性质、原因的证明材料3、如委托他人办理，需填写《理赔委托书》并提交委托人及受托人的身份证明，必要时需公证 目目 录录一、索赔时效一、索赔时效二、理赔调查二、理赔调查三、理赔特殊资料的获取三、理赔特殊资料的获取四、专业名词释义四、专业名词释义 索赔时效 索赔时效，即法律规定的保险金请求权存在的期间是指享有保险金请求权的人，就保险事故造成其保险利益的损失向保险人提出赔偿请求的最长期限 索赔时效是一种灭失时效，超过保险金请求权存在的期间，索赔时效会因为逾越时效而消灭 人寿保险的索赔时效：5年 人寿保险以外的其他保险的索赔时效：2年 理 赔 调 查1、调查的定义： 保险理赔调查是指保险人在面对保险索赔时，对客户陈述的事件和提交的材料运用合法的手段进行全面深入的调查核实，通过对投保、承保及保险事故发生的整个过程进行完整系列调查的企业经营行为理赔调查是理赔人员及其他有关人员为查明和证明理赔案件的事实而进行的调查活动 2、调查的意义： ①维护理赔的正确性和公正性； ②防范风险； ③提高理赔的效率和质量。
常见的调查案件•早期出险案件•属于责任免除事项•有保险欺诈、保险犯罪或责任免除可能•疑难案件•预计给付金额达到一定标准时•理赔人员认为应当调查的其他案件 调查的原则、时效调查的原则、时效一、原则： 实事求是与效率 遵守法律和保守秘密 成本—效益的原则二、调查时效 平均调查时效：5个工作日 疑难案件不超过25日（保险法规定结案时效≤30天） 特殊理赔资料的获取特殊理赔资料的获取1 1、死亡证明：、死亡证明： 若客户在医院死亡，由医院出具《居民医学死亡证明书》；若涉及刑事案件死亡，由公安机关出具死亡证明文件；若在家中死亡，未送医院抢救或报公安机关查证死亡原因，由户口所在的街道办事处（城镇居民）或村委会（农村人员）出具死亡证明文件 若客户失踪，需出具人民法院《宣告死亡判决书》但应注意其时限因导致失踪的原因不同而不不同： 意外事故——2年 非意外致下落不明——4年 战争——战争结束后2年 2、残疾鉴定、残疾鉴定 鉴定单位：由我司指定或认可的、具有司法鉴定资格的医院或专业鉴定机构出具 鉴定时点：保险事故发生后的第180日为准，但若残疾为肢体离断、眼球缺失等，无须待180日时再鉴定。
异议处理：若客户、公司对鉴定结论存有异议，可由双方认可的鉴定机构重新鉴定 残疾程度与保险金给付比例以条款规定为准（1998年中国人民银行制定），不在该表范围内的残疾不承担保险责任特殊理赔资料的获取特殊理赔资料的获取 特殊理赔资料的获取特殊理赔资料的获取3、意外事故证明、意外事故证明 客户发生意外事故时，应注意提醒客户准备“意外事故证明”材料，如意外车祸应向交警部门索要《交通事故责任认定书》；工伤应提供劳动部门出具的《工伤证明》；意外被打伤或遭抢劫受伤应提供110报警或警察的“事故证明”等4、门诊病历、住院证明、门诊病历、住院证明 客户在门诊就诊后应保存好由医生书写的门诊病历、处方及门诊费用收据；住院客户出院时应向主治医生索要出院记录、诊断证明，并在出入院处索要住院费用收据及住院费用明细表 特殊理赔资料的获取特殊理赔资料的获取5、重大疾病证明、重大疾病证明 重大疾病诊断证明包括病理报告、手术记录和CT、MRI、心电图、血液生化检验等诊断性很高的报告其中，病理报告存在手术日期、标本送检日期和报告日期，我们的条款规定，以送检日期为准。
重大疾病诊断证明书”或“医疗诊断证明书”，在诊断明确后，应提醒客户及时向主治医生索要，避免事后索要困难 专业名词释义专业名词释义1、不可抗辩条款：、不可抗辩条款： 保险法第十六条规定：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 专业名词释义专业名词释义2、弃权与禁止反言、弃权与禁止反言 保险法第十六条第六款规定：保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任 “弃权与禁止反言”原则是最大诚信原则中的一项重要内容，新保险法首次明确规定了该原则该原则适用于保险人已经知道其有解约权和抗辩权而明示或默示地表示放弃解约权和抗辩权的情形构成弃权必须符合两个条件：一是保险人必须知悉权利的存在（这里的“知悉”应理解为“保险人确切知情为准”），二是保险人须有明示或默示地意思表示。
禁止反言适用于保险人已经知道被保险人违反如实告知义务或者违反保证而明示或默示地向被保险人表示保险合同仍有强制力，被保险人不知其事实而信以为真地情形 专业名词释义专业名词释义3、受益人：、受益人： 由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人投保人、被保险人可以为受益人身故保险金受益人的受益权以被保险人死亡时受益人尚生存为条件，若受益人先于被保险人死亡，则受益权应回归给被保险人，或由投保人或被保险人另行指定新的受益人，而不能由受益人的继承人继承受益权 法定继承人：法定继承人：第一顺位：配偶、子女、父母第二顺位：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母 专业名词释义专业名词释义4、猝死、猝死 猝死系一临床综合征指平素看来健康或病情已基本恢复或稳定者，突然发生意想不到的非人为死亡大多数发生在急性发病后即刻至一小时内，最长不超过6小时者 其特点有三，①死亡急骤，②死亡出人意料，③自然死亡或非暴力死亡 专业名词释义专业名词释义5、恶性肿瘤、恶性肿瘤 经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内： （1）原位癌； （2）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病； （3）相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病； （4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）； （5）分期为期或更轻分期的前列腺癌； （6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤 专业名词释义专业名词释义6、急性心肌梗塞、急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50% 专业名词释义专业名词释义7、冠状动脉搭桥手术、冠状动脉搭桥手术 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术 冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内 8、主动脉手术、主动脉手术 指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。
主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管动脉内血管成形术不在保障范围内 专业名词释义专业名词释义9、定点医院：、定点医院： 指国家卫生机构认可的公立二级甲等（含）以上的医院在抢救生命的前提下，可在非定点医院进行抢救，待病情稳定后再转至定点医院进行治疗10、合理医疗费用：、合理医疗费用： 指住院所发生的符合保险单签发地社会医疗保险规定的赔付范围内的床位费、药品费以及其他费用，不包括农村合作医疗保险 备注：1、必须是住院期间发生的费用，门诊费用不在其内； 2、被保险人实际、合理且必要的支出； 3、未超出条款规定的给付限额 专业名词释义专业名词释义11、不合理住院：、不合理住院： 指被保险人未达到入院标准而办理入院手续，或已达到出院标准而不办理出院手续的情形；出入院标准按当地卫生部门规定的《病种质量管理标准》执行12、挂床：、挂床： 指被保险人非治疗需要，一次离开医院12个小时以上。
