修订住院患者入院护理评估单(及附表格).docx

耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入科时间：1、入院方式 ：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他2、主诉 ：3、生命体征 ： T：℃P ：次 /分R：次 / 分BP:/mmHg4、患者神志 ：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷5、患者面色： □正常□苍白□黄染 □晦暗□其他假牙： □无□固定□活动6、饮食 ：□普食 □软食 □半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食7、排便 ：□正常 □便秘（ 1次 /日 辅助排便：□无□有）□腹泻（次 /日）□失禁□造瘘□其他8、排尿 ：□正常 □尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他9、患者皮肤情况 ：□完整□外伤 外伤部位：□其他异常□压疮 压疮部位：大小：[ 长 ×宽 ×深 /高（ cm)]10、安全风险评估 ：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失 □其他11、院外带入管道 ：□无 □有有请注明名称：12、既往史 ：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他13、过敏史 ： □无□有具体过敏原14、生活自理能力（ Barthel指数 ）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理15、跌倒危险因素量化评估（Morse 评分表）首次评分：分项目评 估分值评估分数跌倒史有25无0第二诊断有15无0家具30使用助行器拐杖/ 手杖/ 步行器15无/ 卧床 / 护士协助0静脉输液 /肝素锁有20无0缺失20步态虚弱10正常 / 卧床 / 不能活动0正确认识自我能力 ( 昏迷或绝对卧床）0智力状态忘记能力有限15总分备注： 10~24 分：轻度危险，每周评估一次；25~49 分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥ 50 分：高度危险，每天评估一次。

凡评估达到10 分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表）16、压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分表）：首次评分：分内容感 知潮湿活动能力移动能力营养摄入摩擦力和总1 / 9剪切力分完非轻未持非偶很卧局偶经完严轻严可摄摄有不潜不全常微受久常尔少床限尔常全重度重能入入存标准受在存受受受损潮潮潮潮不轮步步受受受不不适良在限危在限限限害湿湿湿湿起椅行行限限限足足当好险分数12341234123412341234123评估分值备注：评分在 15~18 分提示轻度危险；评分在 13~14 分提示中度危险；评分在 10~12 分提示高度危险；评分≤ 9分提示极度危险， 应立即进行难免压疮上报 18 分作为预测有压疮发生危险的诊断界值， 评分≤ 18 分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表） ；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表） 17、疼痛评估量表 疼痛部位：□面部表情疼痛量表0 2 4 6 8 10□ 没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛□文字描述评定量表（ VDS ）没有 轻度 中度 重度 疼痛非常 剧烈疼痛 疼痛 疼痛 疼痛 严重 疼痛疼痛程度：□没有疼痛 □轻度疼痛 □中度疼痛 □重度疼痛 □疼痛非常严重 □剧烈疼痛备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用 VDS 文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker 面部表情量表。

评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理18、患者自理能力（ Barthel指数评定量表）首次评分：分序项完全需部分需极大完全序项完全需部分需极大完全号目独立帮助帮助依赖评分目独立评分号帮助帮助依赖1进食1050—6控制1050—小便2洗澡50——7入厕1050—3修饰50——8床椅151050转移4穿衣1050—9平地151050行走5控制1050—10上下1050—大便楼梯患者及家属签名与病人关系评估日期及时间评估护士审核者耀州区人民医院跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录）科室： 床号 ： 姓名 ： 住院号：一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充）1. 保障环境安全： A. 帮助患者熟悉病区环境； B. 保持病房整洁无障碍物，光线明亮； C.病床刹车固定好； D.床边2 / 9桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E. 夜间时开启夜灯； F. 协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌 2.给患者 / 家属 / 陪伴讲解跌倒防范相关知识：A. 教会患者正确使用助行设备；B. 教会患者正确起坐方法；C. 指导患者排便 / 排尿； D. 指导患者正确服药； E. 指导患者穿着舒适鞋袜 （避免穿拖鞋、 胶底等易导致跌倒的鞋） ；F. 告知有中度及以上跌倒风险的患者24h 留陪伴； G. 床头卡挂防跌倒警示牌。

3. 密切观察病情 4. 评估结果告知护士长及主管医生 5. 其他二、跌倒防范动态评估及护理防范记录评 估Morse 评分干预计划及措施签 名日 期（各项目分及总和）注： 10~24 分：轻度危险，每周评估一次； 25~49 分：中度危险及属于跌倒高危人群者，每周评估两次；≥高度危险， 每天评估一次根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施相应的序号记录在表格中如“有新增措施则选择“ 5”，并在横线上写明具体措施50 分：1A”, 如第页耀州区人民医院压疮防治监控记录表（压疮危险病人护理记录）科室：床号 ：姓名：住院号：压疮预防及治疗措施： （根据病人的情况选择或补充）A 保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换B 保持皮肤清洁、干燥、及时清洗：E 给予减压用具F 局部贴透明贴3 / 9C 定时翻身G 加强营养，采取适当的营养支持措施D 给予气垫床H 其它评 估Braden 评分护士签名日 期干预计划及措施各项目分及总分。