2017年1月病历质控分析.doc

2017年1月病历质控分析2017年1月份共收治病人 59 人，自动出院10例、死亡6例2017年1月份共归档病历16份，归档天数平均5.19天，7日归档率100%，3日归档率6.25%终末质控病历数16份，缺陷病历6份，缺陷率37.5％，无乙级及丙级病历终末质控病历缺陷汇总：病案号缺陷内容400838病程记录缺记录医师手签字396114病程记录未反应会诊意见及执行情况395946临时医嘱医生漏签字290831临时医嘱医生漏签字395936首页填写不规范（指书写有欠缺、缺项、漏项）400337书写有欠缺 本月病历书写内涵也有明显提高，但仍存在一些问题，总结如下，望各位医生参照改进：1. 运行病历中病程记录未及时打印及签名不及时现象突出；尤其是医嘱单中医师及执行者漏签名；上级医师查房记录中上级医师签名不及时；2. 病案首页中填写项目不规范，存在出院诊断不规范现象；3. 病程记录书写不完善，对输血、抗生素更换等记录不完善；4. 病历中存在丢失化验单问题；5. 转入病人入院记录、手术记录等打印、签字不及时完整；相关整改措施：1. 加大病历书写规范的学习，加强对住院医师的培训，严格控制病历质量；2. 三级医师负责制在病历中体现，上级医师要对年轻医师书写的病历及时进行审阅、修改、签字。

年轻医师对自己打印的病历文书要进行审核，需修改的要签名并注明日期，不得对上、下、左、右、日期等关键字进行更改，需重新打印 3. 病人出院（或死亡）后，出院前质控医师认真审核病历，做好质控，应当按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全、补充完善后签字质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分，在病历首页“质控医师栏”签字质控员应在患者出院2天内（死亡病例4天）将完善病历送交护理做好交接应提高3日归档率4. 继续加强对住院医师及新进员工的培训，对输血、抗菌药物、危机值、会诊等重点记录须强化培训进一步加强对病历内涵书写的质控 2017-02-04。