中小学生心理健康档案.doc

中小学生心理档案学校: 年 班姓名: 时间： 年 月 日学生心理档案1、基本情况姓名班级性别出生年 月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史2、家庭情况称谓姓 名年龄学历职业爱好与特长个性特点你对他（她）的喜爱程度喜爱较喜爱无所谓不喜爱父母继父继母养父养母是否独生子女居住环境好（ ）一般（ ）差 （ ）家庭气氛好（ ）一般（ ）差 （ ）经济状况（年家庭经济收入金额）3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢较喜欢一般不太喜欢不喜欢4、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力体育运动干部情况获奖情况影响 学生 个人 生活 重大 事件家庭成员死亡：父母离异与教师.同学关系紧张生活条件改变影响生活的重大挫折：其它5、困惑与烦恼班级心理记录地点： 时间： 班主任： 团体心理咨询记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束成 员 列 表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：咨询效果：咨询感悟：咨询员： 心理咨询记录（面询） 年 月 日自 时 分始， 时 分结束学生姓名班级性别 年龄咨询次数第 次备注咨询缘由：学生自述：初步分析：咨询过程：咨询员： 咨询效果：预约下次咨询时间：年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

咨询感悟：咨询员： 学校心理咨询室记录薄N:序号时间来访对象事由概述备注与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束教师姓名性别 学历 职业备注沟通事由：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间：年 ―月 日自 时 分始， 时 分结束沟通感悟：咨询员： 与家长沟通记录 年 月 日自 时 分始， 时 分结束家长姓名性别学历职业学生姓名班级性别年龄备注家长自述：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟通时间：年 月 日自 时 分始， 时 分结束沟通感悟：咨询员： 。