核心制度培训记录学习资料.doc

白沙县人民医院内科医疗质量与医疗安全管理培训记录培训时间：2012-1培训地点：内科办公室主讲人：培训对象：内科全体医护人员培训主题：三级医师查房制度培训内容：三级医师查房制度一、科主任、主任(副)医师查房制度1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有主任（副）医师职称医生坚持查房2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平三、住院医师查房制度1、对分管病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查申请单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例 记录人：白沙县人民医院内科培训记录培训时间：2012-1培训地点：内科办公室主讲人：培训对象：内科全体医护人员培训主题：三级医师查房制度培训内容：二、主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有下级医师邀请应及时赶到，提出切实可行的处理措施，必要时进行晚查房4、对新入院病人必须在24小时内完成首次查房，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任或上级医师汇报6、对常见病、多发病和其他典型病例每周进行一次教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，及时发现问题和处理问题，严密观察治疗效果等8、检查下级医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字9、决定病人的出院、转科、转院等问题10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等方面的意见与建议，协助护士长搞好病房管理 记录人：白沙县人民医院内科培训记录培训时间：2012-2培训地点：内科办公室主讲人：培训对象：内科全体医护人员培训主题：会诊制度培训内容：会诊是根据患者病情诊断和治疗的需要，邀请相关专业人员协助进行诊治的医疗行为凡疑难病例，应及时申请会诊会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊、外请专家会诊及外派专家会诊申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片……等相关资料，填好会诊申请单 一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务人员参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

 二、科间会诊 1、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊者，首诊医师完成初步问诊、体检，写好病历及会诊目的，在病情允许的情况下，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊；如病情不稳，按首诊医师负责制相关规定处理会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人，转回邀请科室或再请其他有关科室会诊 记录人：白沙县人民医院内科医疗质量与医疗安全管理培训记录培训时间：2012-2培训地点：内科办公室主讲人：培训对象：内科全体医护人员培训主题：会诊制度培训内容：会 诊 制 度2、住院病人会诊院内科间会诊申请必须经本科主治（含主治）以上医师审批同意，通知医院总值班室，由医院总值班室统一调度申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，填写会诊申请单，并由主治医师签字担任会诊任务者，必须为本院主治（含主治）医师以上人员科室不得指派进修、研究生及未取得双证（医师资格证、医师执业证）的人员会诊接到会诊通知后，一般会诊在24小时内到达，急会诊应立即前往，10分钟内到达。

会诊医师到达时，主管病人医师应全程陪同进行，以便介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重会诊医师应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上如遇疑难问题或病情复杂时，应请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见 三、 全院会诊 主要是针对需要多科会诊的疑难病例由科主任（或主任医师）提出会诊目的和具体时间，并填写全院会诊申请单，报医疗部，由医疗部通知有关科室参加会诊人员应根据会诊目的做好充分准备会诊时医疗部派人参加，申请科室主任（或主任医师）主持，必要时由医疗部主任或分管院长主持，主治医师报告病历，住院医师或有关人员做好会诊记录会诊记录分别记入《会诊、病例讨论记录本》事后应将会诊记录整理，按照《山东省医疗护理文书书写规范》要求，单独立页，载入病历归档记录人：白沙县人民医院内科培训记录培训时间：2012-2培训地点：内科办公室主讲人：培训对象：内科全体医护人员培训主题：会诊制度培训内容：四、外请专家会诊外请专家会诊时，由申请科室科主任提出，经治科室负责向患者及家属说明会诊目的、费用等情况，在征得病人或其法定代理人同意并签字后，填写《院外会诊申请单》，报医疗部及分管院长，经批准同意后，方可邀请会诊。

其它事项同全院会诊五、外出会诊 外院邀请我院医师会诊，必须以书面形式向医疗部提出医疗部接到邀请后，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，及时通知相关专业科室，安排相应医师外出会诊会诊医师接到会诊任务后，填写《专家外出会诊审批表》，由科主任填写科室意见并签字，医疗部填写审核意见，带至邀请会诊单位，会诊结束后，邀请会诊单位填写意见，由会诊医师带回会诊医师为科主任的，还应填写《科主任离院请假单》，由业务分管院长签字批准后方可外出会诊任何科室或个人不得擅自外出会诊、手术凡未按规定办理者，医院还将按相关奖惩规定予以严肃处理；发生的一切争议、赔偿全部由责任者承担 记录人：白沙县人民医院内科培训记录培训时间：2012-3培训地点：内科办公室主讲人：培训对象：内科全体医护人员培训主题：疑难病例讨论制度培训内容：第一部分：疑难病例讨论制度凡遇疑难病例应进行讨论讨论分为本科和全院讨论两种形式全院讨论由科室提出申请，医疗部组织并派人参加视不同情况，讨论分别由邀请科室科主任或主任（副）医师、医疗部主任、院长主持一、讨论程序1、经治医师汇报病例；2、责任主治医师或科主任等补充说明；3、会诊医师查看病人； 4、医技科室讲解报告；5、临床医师从低年资到高年资讨论发言；6、主持人做归纳总结。

二、讨论记录讨论记录由经治医师在《疑难、危重、死亡病例讨论记录本》上书写，记录要如实、详细、准确讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持人及记录人签名讨论结束后，将上述讨论内容按《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历 记录人：白沙县人民医院内科医疗质量与医疗安全管理培训记录培训时间：2012-3培训地点：内科办公室主讲人：培训对象：内科全体医护人员培训主题：术前讨论制度培训内容：术前讨论制度术前讨论为手术前在科医师或主任（副）医师主持下，有关人员对手术相关工作所作的讨论患者手术之前，均要进行术前讨论一、讨论内容：包括术前诊断、手术指征、有无手术禁忌、术前患者状况、术前准备、拟实施手术方式、手术方案、麻醉方式、特殊用药和医疗器械设备、术中、术后可能出现的意外、并发症及预防应对措施、术后观察要点、注意事项、确定手术时间、手术医师及助手等并确定是否为特殊手术，若为特殊手术向医疗部报告并审批二、参加人员：根据病情需要，可组织医师、护士、麻醉医师、医技人员、临床药师、营养师等进行讨论，必要时医院领导和患方人员参加。

三、讨论程序：由经治医师汇报病情，临床医师从低年资到高年资讨论发言，相关科室人员发言，主持人归纳总结四、讨论记录：讨论时由经治医师负责记录，讨论完毕整理、书写成术前讨论记录要如实、具体记录每一位医师的发言内容及主持人和参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期等，最后由主持人审阅修改后签名术前病例讨论记录的内容格式应符合《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，归入病历五、术前病例讨论一般在术前l～3天内完成(急症手术应随时进行)讨论记录必须在手术前完成如手术关系到其他学科，必须通过医疗部请相关科室医师一起参加对重大、疑难、新开展等特殊手术，讨论后报医疗部批准、备案 记录人：潍坊市人民医院传染科医疗质量与医疗安全管理培训记录培训时间：2012-4培训地点：传染科三楼会议室主讲人：培训对象：传染科全体医护人员培训主题：危重患者抢救制度培训内容：危重患者抢救制度一、危重患者的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，并及时通知科主任或正（副）主任医师。

特殊患者或需多科协同抢救的患者，应报告医疗部，组织有关科室共同进行抢救工作二、对危重患者严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面涉及其它专业病伤者，由主治科室负责邀请有关专业科室参加 三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，无条件服从主持抢救工作者的医嘱，对抢救患者有益的建议，须提请主持抢救者认定后，方可用于抢救，不得以口头医嘱形式直接执行四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对。