产后甲状腺炎38例临床分析.doc

产后甲状腺炎产后甲状腺炎 3838 例临例临 床分析床分析作者：李丽芳,刘静芹,何晓蕊,王芹单位：河北省保定市第一医院【关键词】 产后甲状腺炎产后甲状腺炎(postpartum thyroiditis, PPT)是一种特殊类型的甲状腺炎［1］ 它是发生在产后的一种自身免疫性甲状腺疾病,可见于正常分娩或流产女性临床上易误诊为甲状腺功能亢进(甲亢)或甲状腺功能减退(甲减)现将我院 2000 年至2006 年收治的 PPT 38 例分析如下1 临床资料1.1 一般资料 38 例患者年龄 24～36 岁,平均年龄 29 岁为初产妇 36 例,流产者 2 例产后 1～3 个月发病 6 例,产后3～6 个月发病 22 例，产后 6 个月以后发病 10 例1.2 症状 38 例均主诉颈部增粗,主诉心悸、乏力、烦躁易怒、消瘦、大便次数增多等 28 例,主诉开始即表现颜面水肿、体重增加、怕冷、腹胀、便秘等 10 例全部病例既往体健，发病前均无类似症状出现1.3 体征 38 例患者均有双侧甲状腺肿大,其中Ⅰ度肿大 8例,Ⅱ度肿大 30 例质地中等,表面光滑,无结节及局部压痛,未闻及血管杂音心率100/min 28 例,有轻微手颤 10 例,有突眼表现 1 例,黏液水肿 3 例。

1.4 辅助检查 (1)血沉：均正常2)血常规：白细胞总数减低 2 例，淋巴细胞比例增高 6 例3)心电图：窦性心动过速28 例，窦性心动过缓 3 例4)甲状腺功能测定:28 例甲亢起病者促甲状腺激素(TSH)为(0.25 0.17)U /ml(正常值为 0. 3～5.0U/ml),其中 21 例为临床甲亢、7 例为亚临床甲亢(亚甲亢)10 例甲减起病者 TSH 为(54.8 27.2) U/ml,其中临床甲减 8 例、亚临床甲减(亚甲减)2 例28 例甲亢起病者中,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)18 例、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性; 10 例甲减起病者中,TPOAb、TgAb 阳性 7例38 例患者 TSH 受体抗体(TRAb)均阴性5)甲状腺彩色多普勒超声：甲状腺回声不均匀或低回声，血流量在正常范围6)肝、肾功能均正常7)甲状腺同位素扫描和甲状腺吸 131I率：2 例流产后甲状腺炎患者行甲状腺同位素扫描均呈现甲状腺浓聚放射性功能降低；甲状腺吸 131I 率降低由于多数患者产后哺乳,故未查甲状腺同位素扫描和甲状腺吸 131I 率1.5 治疗及随访 28 例表现为甲亢患者均给予心得安 30 mg/d 口服,治疗至症状好转停药;2 例患者因心悸明显，心得安60 mg/d 效果不佳，加用他巴唑 15 mg/d 口服，1 个月后渐缓解，血清甲状腺激素水平恢复正常，渐停药。

10 例表现为甲减患者给予优甲乐 12.5～100 g/d 口服,小剂量开始逐渐递增至症状好转,检查甲状腺功能至正常范围后继续维持治疗 1～2 个月,再逐渐减量至停药体征上 PPT 患者甲状腺有不同程度的缩小以后每 3 个月复查 1 次甲状腺功能随访发现:(1)甲亢起病者28 例:3～6 个月后,TSH 及 FT3、FT4 均正常 20 例；6 个月后转为甲减 8 例,按甲减组治疗方法给予继续治疗,3～6 个月后,FT3、FT4 及 TSH 维持在正常范围,其中 4 例停药后复查 3 次仍正常,4 例发展为持续性甲减,随访观察 1 年仍需服优甲乐25～50 g/d,维持甲状腺功能正常TPOAb、TgAb 转阴 14例2)甲减起病者 10 例:治疗 3～6 个月后,TSH 及 FT3、FT4维持在正常范围 10 例,其中停药后复查 3 次 FT3、FT4 及 TSH 仍正常 7 例,发展为持续性甲减 3 例,随访观察 1 年仍需服优甲乐50～100 g/d,维持甲状腺功能正常TPOAb、TgAb 转阴 4例2 讨论PPT 属 2C 型自身免疫性甲状腺炎, 即一过性自身免疫性甲状腺炎［2］ 。

实质上 PPT 是潜在的自身免疫性甲状腺炎在妊娠因素的影响下转变为显性甲状腺功能异常［3］ 典型病例表现为产后 1 年发生, 从甲亢到甲减的双相变化, 非典型病例也可以表现为甲亢或甲减单相变化部分 PPT 患者会发生永久性甲减［4］ PPT 诊断标准［5］为：(1)妊娠前无甲状腺疾病病史; (2)产后 6 个月内出现 TSH 异常;(3)TRAb 阴性根据FT3、FT4 水平是否异常,分为临床 PPT 和亚临床 PPT;根据 PPT病程中甲状腺功能异常的表现形式，PPT 可以分为甲亢甲减双相型、甲亢单相型、甲减单相型国外文献报道 3 个类型的发生率分别为 26%、38%、36%；PPT 2～5 年的随访研究显示25%～30% PPT 患者发生永久性甲减［6］ 本文临床 PPT 的 3 个亚型的比例分别是 21.1%(8/38)、52.6%(20/38)、26.3%(10/38),甲亢型高于国外报告,而低于国内报道［7］ ；甲减单相型少于国外及国内报告甲亢相改变多出现在产后 3 个月,甲减相出现在产后 6 个月,产后 1 年时仍遗留甲减者占 18.4%(7/38)，较国外报告低，而高于国内报道［5］ ，可能与随访时间短有关。

抗甲状腺自身抗体在本病发病机制中占有重要地位,主要包括 TgAb和 TPOAb［8］ 本文 28 例甲亢起病者中, 血清中 TPOAb、TgAb阳性 18 例 (64.3%);10 例甲减起病者中, 血清中 TPOAb、TgAb阳性 7 例(70%),而且产后 1 年时仍遗留甲减者血清中TPOAb、TgAb 阳性 100%,说明 PPT 患者血清中 TPOAb、TgAb 阳性与病情的严重程度相关所以在 PPT 的临床实践中,对于具有TPOAb、TgAb 双阳性的 PPT 患者，尤其是处于甲减相的 PPT 患者，应给予高度重视 ,需缩短复诊间隔PPT 具有自限性，多数病例呈一过性改变对于 PPT 甲亢患者，多数学者建议只需用心得安治疗，本组 28 例中采用心得安治疗 26 例，临床症状得到控制仅 2 例需加用他巴唑 15 mg/d口服，1 个月后渐缓解，血清甲状腺激素水平恢复正常，渐停药因 PPT 有增加发生永久性甲减的危险，应用他巴唑治疗应具体问题具体分析对于 PPT 甲减患者,应当定期监测甲状腺功能, 对持续性甲减患者给予甲状腺激素终身替代治疗临床上, PPT 易与 Graves 病、无痛性亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎混淆。

其鉴别如下：(1)PPT 甲亢期较 Graves 病症状轻, 无突眼和胫前黏液性水肿, TPOAb、TgAb 强阳性, TSH 受体抗体阴性; A IU 低于正常或正常, TRAb 阴性2)PPT 甲亢期与无痛性亚急性甲状腺炎的鉴别：二者均有轻至中度的甲状腺毒症表现, 一般无突眼与胫前粘液水肿; 约半数患者甲状腺呈中等程度肿大，不伴结节，且甲状腺无痛亦无触痛;FT3、FT4 均可呈中等程度的升高,TSH 受抑制;甲状腺摄 131I 率明显下降，尤其 24 h 摄 131I 率可在 3%以下;甲状腺同位素扫描呈现甲状腺浓聚放射性功能明显下降;彩超提示甲状腺内血流流速、流量无增加;约 2/3 患者甲状腺 TPOAb 增高PPT 多发生在流产或产后 1 年内，血沉正常，利于二者鉴别3)PPT 甲减期与桥本甲状腺炎伴甲减的鉴别主要依靠甲状腺细针穿刺活检术检查及随访二者的组织细胞学均有局灶性或弥漫性淋巴细胞浸润， PPT 可见塌陷、退变的滤泡, 约一半患者存在淋巴滤泡, 处于恢复期时可见滤泡破裂和增生, 没有桥本甲状腺炎特有的生发中心细胞和嗜酸性变由于约 20% 的 PPT 患者随访2～4 年后存在永久性甲减，因此, 应加强对孕产妇甲状腺肿大患者常规筛查 TSH、TPOAb。

由于高碘对 PPT 患者有一定的副作用［9］ ，应掌握补碘的适应证并加强监测，减少胎儿神经、精神永久性严重损伤的潜在危险，提高孕产妇生活质量参考文献】1 王玲，谭郁彬.细针抽吸细胞学检查对甲状腺疾病的诊断探讨：附 418 例分析.河北医药，2002，24：175177. 2 Larsen PR,Davies TF,Hay ID:et al.Williams Textbook of Endocrinology.9th ed,Philadelphia:WB Saunders,2003.432. 3 Amino N,Tada H,Hidaka Y.Postpartum autoimmune thyroid syndrome:a model of aggravation of autoimmune disease.Thyroid,1999,9:705713. 4 Lazarus JH.Thyroid disorders associated with pregnancy:etiology, diagnosis ,and management.Treat Endocrinol,2005,4:3141. 5 李晨阳,关海霞,李玉姝,等.产后甲状腺炎的前瞻性临床流行病学调查.中华内分泌代谢杂志,2005,21:99102. 6 Muller AF, Drexhage HA, Berghout A. Postpartum thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: recent insights and consequences for antenatal and postnatal care. Endocr Rev,2001,22:605630. 7 欧阳煜宏，李晨阳. 产后甲状腺炎 26 例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22：939940. 8 Lazarus JH. Prediction of postpartum thyroiditis. Eur J Endocrinol, 1998,139:1213. 9 李丹，李晨阳，滕卫平.产后甲状腺炎.中华妇产科杂志，2003，38：314315.申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。